การบรรจุก๊าซผิดชนิดโดยบรรจุ CO2 แทน N2O ใช้กับผู้ป่วยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
ถาม ดิฉันทำงานอยู่โรงพยาบาลชุมชนขนาด 90 เตียง แพทย์ทำผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง under GA พบว่าช่วง induction และ intubation ราบรื่นดี หลังได้รับยาประมาณ 8-10 นาที sodalime เปลี่ยนเป็นสีม่วงทั้ง chamber ผู้ป่วยมีหน้าแดง pulse เร็ว จึงปิดยาดมสลบ ให้ O2 100% ตลอด ให้ดม narcotic relaxant และ off ET tube ได้ หลังเสร็จการผ่าตัดทดลองเปิดไนตรัสร่วมกับออกซิเจนอีกครั้งพบว่า sodalime เปลี่ยนสีอีกครั้ง (เปลี่ยนใหม่แล้ว) จากการตรวจสอบพบว่า เพิ่งเปลี่ยนถังไนตรัสออกไซด์ ดิฉันสงสัยว่าน่าจะมีสาเหตุจากการบรรจุก๊าซผิดชนิด และคิดว่าเป็น CO2 และอยากเรียนถามว่า มีวิธีการทดสอบก่อนใช้งานอย่างไร และมีวิธีการตรวจรับ N2O อย่างไร.
สมาชิก
ตอบ จากเหตุการณ์ที่เล่ามามีความเป็นไปได้ว่าเกิดจากการบรรจุก๊าซผิดชนิด โดยบรรจุ CO2 แทน N2O ซึ่งถ้าโรงงานบรรจุก๊าซไม่ได้มาตรฐาน อาจมีความผิดพลาดได้ การตรวจรับก๊าซทั้ง 2 ชนิด เป็นการรับน้ำหนัก และแรงกดดันกลุ่มเดียวกัน จึงไม่สามารถแยกแยะได้ แต่ถ้าการบรรจุทำตามมาตรฐาน compressed gas ถัง N2O จะเป็นสีน้ำเงิน และถัง CO2 เป็นสีเทา.
อย่างไรก็ตาม แนะนำการตรวจสอบก่อนใช้กับผู้ป่วยเมื่อผ่าน flowmeter หรือ machine ดมยาทำได้ 2 วิธี คือ
1. ผ่านก๊าซลงในน้ำปูนใส จะทำให้น้ำปูนใสขุ่นตามปฏิกิริยา
Ca(OH)2 + CO2 ⇒ CaCO3 + H2O
2. ถ้ามี capnograph (ET-CO2) อาจผ่านก๊าซให้เครื่องอ่านก็จะทราบค่า CO2 ได้เลย (ซึ่งไม่ควรอ่านค่าได้ เมื่อเปิด O2 หรือ N2O ผ่านโดยไม่มีผู้ป่วยหายใจเข้า system)
กรณีที่เกิดขึ้นนี้เป็นการป้องกัน และแก้ปัญหาความผิดพลาดขณะการใช้งานเฉพาะจุดปฏิบัติเป็นการป้องกันที่ปลายเหตุ ขอแนะนำให้ทำเรื่องแจ้งผู้รับผิดชอบตามลำดับชั้น เพื่อทำให้เกิดการควบคุมคุณภาพให้ได้มาตรฐานทั่วถึงกันทั้งประเทศ จึงจะเป็นการช่วยผู้ป่วยไม่ให้มีความเสี่ยงต่อชีวิตได้ในภาพรวม.
ประสาทนีย์ จันทร พ.บ.
รองศาตราจารย์ ภาควิชาวิสัญญีวิทยา
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
ความเหมาะสมในการใช้ Premarin®, Provera®, Primolute-N® กับผู้ป่วย
ถาม ขอเรียนถามเกี่ยวกับความแตกต่าง ของ Premarin®, Provera®, Primolute-N® ว่า แต่ละชนิดเหมาะกับผู้ป่วยในกรณีใดบ้าง เช่น ทำ TAH ร่วมกับ BSO ก่อนอายุ 45 ปี, ทำแต่ BSO ก่อนอายุ 45 ปี หรือทำตั้งแต่ยังสาวอยู่ ควรให้ฮอร์โมนทดแทนชนิดใด, ในวัยทองควรให้ฮอร์โมนทดแทนชนิดใดกรณียังมีมดลูกอยู่.
สมาชิก
ตอบ Premarin® (conjugated estrogens) เป็นเอสโตรเจนชนิดธรรมชาติ ที่มีสูตรโครงสร้างแบบสตีรอยด์.
Provera® (medroxy progesterone acetate) เป็นโปรเจสโตเจนชนิดสังเคราะห์ ที่มีสูตรโครงสร้างทางเคมี อยู่ในกลุ่มอนุพันธ์ pregnane มีคาร์บอน 21 อะตอม.
Primolute-N® (norethisterone) เป็นโปรเจสโตเจนชนิดสังเคราะห์เป็น estrane proges togens มีสูตรโครงสร้างทางเคมีอยู่ในกลุ่มอนุพันธ์ androstane หรือ 19-Nortestosterone มีคาร์บอน 19 อะตอม.
Hormone replacement therapy (HRT)
เป็นการให้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยที่อยู่ในวัยหมดประจำเดือนหรือวัยทอง ควรให้ในรายที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้นเช่น กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการทาง vasomotor เช่น hot flashes และ sweat, psychological symptoms, urinary symptoms, genital symptoms โดยที่ไม่มีข้อห้ามต่อการให้ HRT เช่น hepatic disease, cardiovascular disease, DVT เป็นต้น.
กรณีที่ผู้ป่วยทำผ่าตัด TAH+BSO ก่อนอายุ 45 ปี
เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีมดลูกแล้ว สามารถให้ Premarin® เป็นฮอร์โมนทดแทนชนิดเดียว ไม่จำเป็นต้องให้โปรเจสโตเจนร่วมด้วย (ในรายที่มีมดลูกการให้โปรเจสโตเจนร่วมด้วยจะเป็นการป้องกันภาวะ endometrial hyperplasia และ CA endometrium). ปัจจุบันนิยมให้ dose ขนาดต่ำๆ ไว้ก่อน เช่น ให้ Premarin® ขนาด 0.3 มก. กินวันละครั้ง แล้วติดตามอาการของผู้ป่วยเพื่อปรับขนาดของยาให้เหมาะสม. ให้ได้นานเท่าไร โดยทั่วไปจะให้ไปจนถึงอายุประมาณ 50 ปีซึ่งเป็นวัยที่หมดประจำเดือนโดยธรรมชาติ. ถ้าจะให้ต่อไปก็ไม่ควรให้นานเกิน 10 ปีนับตั้งแต่เริ่มต้นให้ HRT เนื่องจากจากการศึกษาพบว่าการให้ HRT เป็นเวลาเกิน 10 ปีจะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด CA breast.
กรณีที่ทำผ่าตัด BSO ก่อนอายุ 45 ปี หรือตั้งแต่ยังสาว
ผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังมีมดลูกอยู่ ดังนั้นการให้ HRT ควรให้ Premarin® ร่วมกับ Provera® ในลักษณะการเรียงเม็ดยาเลียนแบบฮอร์โมนที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติหรือที่เรียกว่าแบบ sequential โดยให้ Provera® ใน second half เป็นเวลา 12 วัน ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมีประจำเดือนเป็น regular cycle ทั้งยังเป็นการป้องกันภาวะ endometrial hyperplasia และ CA endometrium.
ผู้ป่วยวัยทองที่ยังมีมดลูกอยู่
ผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็มีความจำเป็นต้องให้ทั้ง Premarin® ร่วมกับ Provera® แต่แนะนำให้ในลักษณะ combined คือ ให้ร่วมกันทั้ง Premarin® และ Provera® ทุกวัน เช่นให้ Premarinา วันละ 0.3 มก.ร่วมกับ Provera® วันละ 2.5 มก. การให้ในลักษณะดังกล่าว ผู้ป่วยจะไม่มีประจำเดือนซึ่งมักจะเป็นสิ่งที่สตรีวัยทองต้องการอยู่แล้ว.
สำหรับยาที่มีใช้อยู่ในปัจจุบันจะจัดเรียงเม็ดเป็น package ลักษณะคล้ายกับ package ของยาเม็ดคุมกำเนิดสะดวกต่อการใช้ มีการเรียงเม็ดยาทั้งในลักษณะ sequential หรือ combined แต่อาจจะมีราคาแพงขึ้น ส่วน Primulute-N® ไม่ได้นำมาใช้รักษาผู้ป่วยในกรณี HRT เนื่องจากยาดังกล่าวมี potency สูงมากเกินความจำเป็น ประกอบกับมีฤทธิ์ และอาการข้างเคียงของ androgen สูง โดยทั่วไปจะนำมารักษาผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่อง DUB หรือมีภาวะเลือดออกผิดปกติในสตรีวัยเจริญพันธุ์.
แสงชัย พฤทธิพันธุ์ พ.บ.
ศาสตราจารย์
ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
บรรณาธิการ
สุรางค์ เจียมจรรยา พ.บ.
ศาสตราจารย์, ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล