การทำ sentinel lymph node biopsy ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม
ภาพที่ 1
Q ผู้ป่วยเป็นมะเร็งเต้านมไปผ่าตัดที่โรงพยาบาลในกรุงเทพฯ บอกว่าตัดเต้านมไปและเอาต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ไปตรวจ 2 เม็ดแล้วไม่มีกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง ก็เลยสงสัยว่าทำไมไม่ต้องเอาต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ไปตรวจทั้งหมด
A ทำได้ครับ เรียกว่า sentinel lymph node biopsy เนื่องจากในปัจจุบันมีศึกษาพบว่า การกระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้นั้นจะเป็นไปในทิศทางที่แน่นอน กล่าวคือน้ำเหลืองจากทุก quadrants จะ drain ไปยังบริเวณ areola area ก่อนแล้วจึง drain ต่อไปยังรักแร้ (ภาพที่ 1). ดังนั้น ถ้าเราสามารถ ตรวจพบต่อมน้ำเหลืองต่อมแรกในรักแร้ที่เซลล์มะเร็งจะกระจายไปถึงและนำไปตรวจได้ ก็สามารถหลีกเลี่ยงการเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ทั้งหมดได้ถ้าต่อมนี้ไม่มีมะเร็งกระจายมาถึง ซึ่งจะทำให้ลดภาวะแทรกซ้อน ากการผ่าตัดนี้ เช่น แขนบวมหรือแขนชา จากการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ได้.
Q ถ้าต่อมแรกนี้มีมะเร็งกระจายมาถึงก็ไม่ต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้เหมือนกันใช่หรือไม่ครับ เพราะเราก็รู้แล้วว่ามีการกระจายไปถึงแน่ๆ
A ไม่ใช่ครับ ต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองออกทั้งหมด เพื่อให้ได้ staging ที่แน่นอน.
Q ทำได้ในผู้ป่วยทุกรายใช่หรือไม่ครับ
A ถ้าไม่มีข้อห้าม ก็ทำได้ทุกรายครับ ถือเป็น standard treatment แล้วในปัจจุบัน.
Q ข้อห้ามของการผ่าตัดวิธีนี้มีอะไรบ้างครับ
A กรณีที่เป็นข้อห้ามของการทำ sentinel lymph node biopsy ได้แก่
1. คลำต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ได้จากการตรวจร่างกาย.
2. ก้อนเป็น inflammatory breast cancer (T4).
3. ผู้ป่วยตั้งครรภ์.
4. ผู้ป่วยเคยได้รับการผ่าตัดเต้านมมาก่อน.
5. ผู้ป่วยเคยได้รับการผ่าตัดบริเวณรักแร้มาก่อน.
6. ผู้ป่วยได้รับเคมีบำบัดก่อนผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy).
ซึ่งกรณีเหล่านี้ทางเดินน้ำเหลืองมีการถูกทำลายหรืออุดตัน ทำให้เราไม่สามารถตรวจพบ sentinel lymph node หรือแม้ว่าจะตรวจพบได้ ต่อมนั้นก็อาจจะไม่ใช่ sentinel lymph node ที่แท้จริง.
Q แล้วเรามีวิธีหา sentinel lymph node ได้อย่างไรครับ
A มี 3 วิธีครับ
1. ใช้ isosulphane blue dye ฉีดเพื่อให้สีไป stain ที่ sentinel node.
2. ใช้ radio-isotope ฉีดเพื่อให้ไปจับที่ node แล้วใช้ gamma probe detect sentinel node.
3. Combined technique คือใช้ทั้ง 2 วิธี ร่วมกัน ซึ่งผู้นิพนธ์ก็ใช้วิธีนี้.
ส่วนตำแหน่งที่ใช้ฉีด ก็สามารถฉีดได้ทั้ง intratumor, peritumor และ subdermal.
Q วิธีนี้ทำแล้วมีข้อดีกว่าการเลาะต่อมน้ำเหลืองทั้งหมดอย่างไรครับ
A เนื่องจากเราเลาะต่อมน้ำเหลืองออกไปน้อย จึงลดโอกาสการเกิดแขนบวม, โอกาสการเกิด seroma และอาการชาบริเวณท้องแขน.
Q การผ่าตัดวิธีนี้ทำได้ทุกโรงพยาบาลหรือไม่ครับ
A คงต้องเป็นโรงพยาบาลที่มีพยาธิแพทย์เพื่อตรวจ frozen section ได้ ทำให้ศัลยแพทย์สามารถตัดสินใจในขณะผ่าตัดได้ว่าจะเลาะต่อมน้ำเหลืองทั้งหมดหรือไม่ครับ.
Q การผ่าตัดวิธีนี้มีค่าใช้จ่ายสูงหรือไม่ครับ
A ประมาณ 5,000-10,000 บาทครับ.
สรุป sentinel lymph node biopsy ปัจจุบันถือเป็น standard treatment ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งเต้านม สามารถทำได้ถ้าไม่มีข้อห้าม ทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสเกิด morbidity จากอาการแขนบวมหรือแขนชาน้อยลง.
บรรณาธิการ
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล
ผู้นิพนธ์
ยอดยิ่ง วาสุถิตย์ พ.บ., อาจารย์
ศัลยแพทย์ทั่วไป หน่วยศัลยศาสตร์ทั่วไป
สาย บี ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล