ชายไทยอายุ 60 ปี มาห้องฉุกเฉิน เนื่องจากหายใจหอบเหนื่อย อ่อนเพลีย กินได้น้อย หลังจากกลับมาจากเที่ยวประเทศทิเบต เมื่อ 4 วันก่อน. โดยวันแรกไปเที่ยวที่ระดับความสูงประมาณ 1,000 ฟุต จากระดับน้ำทะเล อาการทั่วไปปกติดี. วันที่ 2 ไปเที่ยวที่ระดับความสูงประมาณ 3,000 ฟุต เริ่มมีอาการคลื่นไส้อาเจียน เวียนศีรษะเล็กน้อย ไม่มีบ้านหมุน เพลียและเหนื่อยมากขึ้น ไม่เจ็บหน้าอก ถ่ายเหลว 1 ครั้งไม่มีมูกเลือดปน นอนราบได้ ไปพักรักษาอาการที่โรงพยาบาลในทิเบต 1 คืน ได้รับออกซิเจนและน้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ. หลังออกจากโรงพยาบาล ยังมีอาการเหนื่อยเพลีย คลื่นไส้อาเจียน จึงกลับไปรักษาตัวอีกครั้ง อาการไม่ดีขึ้น จึงเดินทางกลับประเทศไทยและมาตรวจที่โรงพยาบาลทันที. ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นเบาหวานมา 10 ปี ควบคุมน้ำตาลโดยการกินยาลดน้ำตาล ได้แก่ glibenclamide (5 มก.) 1 เม็ด เช้า-เย็น และ metformin (500 มก.) 1 เม็ด เช้า-เย็น ซื้อยากินเอง ไม่สูบบุหรี่และไม่ดื่มสุรา ไม่แพ้ยาใดๆ เดิมแข็งแรงดี ระหว่างเดินทางไปทิเบตได้ใช้ยาปรับความดันอากาศที่บริษัททัวร์จัดให้ ลักษณะเป็นหลอดดูด วันละ 2 ครั้งใน 2 วันแรกของการเดินทาง.
ภาพที่ 1. ภาพรังสีทรวงอก (CXR) ของผู้ป่วย.
ตรวจร่างกาย พบว่า ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีไข้ หายใจเร็ว 24 ครั้ง/นาที ชีพจร 92 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 130/80 มม.ปรอท, O2 saturation (room air) 92% หลอดเลือดดำบริเวณคอโป่งพอง ไม่ซีด ไม่เหลือง ต่อมน้ำเหลืองไม่โต เสียงหัวใจปกติ ฟังปอดได้ยินเสียง fine crepitation ทั้งสอง ข้าง ตับและม้ามไม่โต ขาบวมกดบุ๋ม 1+ ทั้งสองข้าง ระบบประสาทปกติดี.
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC : Hct 38.4%, WBC 13,900/mm3, N 84%, L 11%, M 5%, Platelet 393,000/mm3
BS= 358 mg/dL, Na 127 mmol/L, K 5.37 mmol/L, Cl 94 mmol/L, HCO3 14 mmol/L
Arterial blood gas ขณะ on O2 canula 3 LPM : pH 7.520, pCO2 31.3, pO2 100.1, HCO3 25.7
CXR : cardiomegaly,bilateral interstitial infiltration with Lt pleural effusion, EKG : normal
Echocardiogram : moderate to marked hypokinesia of mid-apical anterior wall, normal LV systolic function LVEF 53.8%, mild diastolic dysfunction, no significant valvular abnormality
Cardiac enzyme : normal
สรุปปัญหาและการดำเนินโรค
ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการคลื่นไส้อาเจียน เวียนศีรษะ เหนื่อยเพลีย ไม่เจ็บหน้าอก หลังจากเดินทางไปประเทศทิเบต ซึ่งภูมิประเทศเป็นที่สูง โดยอาการเกิดขึ้นหลังจากผู้ป่วยเดินทางขึ้นที่สูงมากกว่า 1,000 ฟุตภายใน 1 วัน (rapid ascend) และอาการเป็นมาก ขึ้นและคงอยู่เป็นเวลา 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล. ตรวจร่างกายพบว่ามีหลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง หายใจเร็ว ฟังปอดมีเสียง fine crepitation ทั้งสองข้าง มีการลดลงของ O2 saturation (room air) 92% ทำให้คิดถึงภาวะปอดบวมน้ำเนื่องจากที่สูง ในผู้ป่วยรายนี้ ได้ตรวจค้นหาสาเหตุเพิ่มเติมของภาวะปอดบวมน้ำ โดยส่งตรวจ CXR (ภาพที่ 1) พบว่ามีภาวะน้ำท่วมปอดจริง และคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบว่าปกติ (ภาพที่ 2) ผล echocardiogram มีผนังหัวใจด้านหน้าของห้องซ้ายล่างเคลื่อนไหวลดลง และ cardiac enzyme อยู่ ในเกณฑ์ปกติ ซึ่งเมื่อได้ประวัติของการเกิดอาการสัมพันธ์กับการเดินทางไปที่สูงและมีการเปลี่ยนระดับความสูงอย่างรวดเร็ว. อาการของผู้ป่วยรายนี้จึงน่าจะเกิดจากภาวะปอดบวมน้ำเนื่องจากที่สูงมากกว่า เมื่อผู้ป่วยกลับมายังประเทศไทย ซึ่งอยู่ในระดับความสูงปกติของผู้ป่วย และได้รับการรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยให้ออกซิเจน และควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด โดยไม่ได้รับยาขับปัสสาวะ อาการของผู้ป่วยก็ดีขึ้นเป็นลำดับ ทุเลาเหนื่อยหอบจนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลได้.
ภาพที่ 2. คลื่นไฟฟ้าหัวใจของผู้ป่วย (ECG) เป็นดังภาพซึ่งมีผลปกติ.
ภาวะปอดบวมน้ำเนื่องจากที่สูง (high attitude pulmonary edema)
เป็นรูปแบบของภาวะปอดบวมน้ำที่มิได้มีสาเหตุจากหัวใจ (noncardiogenic pulmonary edema) ซึ่งอาจทำให้เสียชีวิตได้หากมิได้นึกถึงภาวะนี้. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะปอดบวมน้ำในที่สูงได้แก่อัตราเร็วของการขึ้นที่สูง ภาวะร่างกายของแต่ละบุคคล ระดับของการออกกำลังกาย และอุณหภูมิที่เย็นลง ผู้ที่มีความผิดปกติของหัวใจและปอดจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะดังกล่าวมากขึ้น โดยปกติภาวะนี้มักจะเกิดเมื่อเดินทางขึ้นที่สูงอย่างรวดเร็ว ระดับความสูงจากน้ำทะเลมากกว่า 12,000-13,000 ฟุต (3,600-3,900 เมตร) แต่ในบางรายสามารถเกิดภาวะนี้ที่ระดับความสูงจากน้ำทะเลน้อยกว่า 8,000 ฟุต (2,400 เมตร) ได้.
ภาวะปอดบวมน้ำเนื่องจากที่สูง เกิดได้ทั่วโลก โดยจะพบอุบัติการณ์สูงสุดในฤดูหนาว ส่วนใหญ่มักจะเกิดในคนอายุน้อยที่สุขภาพแข็งแรงเช่น นักปีนเขาและนักสกี. เด็กสามารถเกิดภาวะนี้ได้ง่ายกว่าผู้ใหญ่ อาการจะเกิดอย่างค่อยเป็นค่อยไปในเวลาเป็นชั่วโมงหรือเป็นวันโดยอาจจะมีกลุ่มอาการ acute mountain sickness (AMS) นำมาก่อนหรือไม่ก็ได้ และภาวะนี้สามารถเกิดซ้ำได้เมื่อเดิน ทางไปที่ความสูงระดับเดียวกัน.
อาการที่พบส่วนใหญ่คือ ระยะแรกจะไอแห้งๆ ต่อมามีเสมหะเป็นฟอง หายใจเร็วไม่สัมพันธ์กับการออกแรงและไม่ดีขึ้นเมื่อพัก หายใจหอบเหนื่อย ส่วนอาการนอนราบไม่ได้หรือไอเป็นเลือดพบได้ไม่บ่อย อาการหอบเหนื่อยอาจจะเป็นมากขึ้นจนเสียชีวิตได้ โดยทั่วไปอาการหอบเหนื่อยจะดีขึ้นเมื่อลงจากที่สูง ตรวจร่างกายจะพบว่า ผู้ป่วยหายใจเร็ว หายใจลำบาก เขียว หลอดเลือดดำบริเวณคอโป่งพอง อาจมีไข้ได้สูงถึง 38.5oซ.ฟังปอดจะได้ยินเสียง fine crepitation โดยระยะแรกจะฟังเสียงได้ที่ชายปอดด้านขวา และเมื่ออาการเป็นมากขึ้นจะได้ยินเสียงผิดปกติที่ปอดทั้งสองข้าง.
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การวินิจฉัยภาวะปอดบวมน้ำเนื่องจากที่สูง อาศัยประวัติและการตรวจร่างกาย (clinical diagnosis) และการวินิจฉัยแยกโรคเป็นหลัก การส่งตรวจเพิ่มเติมที่ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยได้แก่
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก พบว่าหัวใจมักมีขนาดปกติ ในผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อยอาจพบเพียง patchy infiltration ที่บริเวณปอดกลีบขวาล่าง แต่ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจะพบ diffuse interstitial infiltration ที่ปอดทั้งสองข้าง.
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ อาจจะพบ sinus tachycardia, right ventricular strain, right axis deviation, right bundle-branch block และ P-wave abnormalities.
Arterial blood gas พบว่ามีภาวะพร่องออกซิเจน (hypoxemia) และภาวะ respiratory alkalosis โดยทั่วไปไม่พบภาวะ respiratory acidosis.
การรักษา
การให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย จะทำให้อาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว นอกจากนี้ควรนำผู้ป่วยลงสู่พื้นที่ต่ำและพักผ่อนเพียงพอ (absolute bed rest) อาการมักจะดีขึ้นและเป็นปกติภายใน 48-72 ชั่วโมง อาจพิจารณาเคลื่อนย้ายผู้ป่วยโดยใช้ portable hyper-baric chamber ซึ่งจะช่วยบรรเทาอาการของผู้ป่วย ได้อย่างรวดเร็ว. การใช้ยา เช่น nifedipine จะใช้ใน กรณีที่ไม่สามารถให้ออกซิเจนหรือเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ลงสู่ที่ต่ำได้ โดยให้ 10 มก.อมใต้ลิ้น. ข้อควรระวัง คือ ภาวะความดันโลหิตต่ำ การให้ positive end expiratory pressure ทางหน้ากากเพื่อช่วยในการแลกเปลี่ยนแก๊สชั่วคราว การใส่ท่อหายใจและใช้เครื่องช่วย หายใจรวมทั้งการใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือดปอด (pulmonary arterial catheterization) มักไม่จำเป็นสำหรับยาต้านจุลชีพควรพิจารณาให้เมื่อมีภาวะติดเชื้อร่วมด้วยเท่านั้น.
การป้องกัน
การเดินทางขึ้นที่สูงอย่างช้าๆ เป็นวิธีป้องกันที่ดีที่สุด ไม่ควรเปลี่ยนแปลงระดับความสูงมากกว่า 1,000 ฟุตต่อวัน เมื่อถึงความสูงจากระดับน้ำทะเล 8,000-10,000 ฟุต.
ผู้ป่วยที่มีประวัติเคยมีภาวะปอดบวมน้ำเนื่องจากที่สูง ควรจะลงสู่พื้นที่ราบอย่างรวดเร็วเมื่อเริ่มมีอาการผิดปกติเกิดขึ้น การใช้ยาเพื่อป้องกันการเกิดภาวะนี้ ได้แก่ nifedipine, beta-agonists ขนาดสูง เช่น salmeterol ในผู้ป่วยที่มีภาวะปอดบวมน้ำซ้ำๆหรือเกิดภาวะนี้ที่ระดับความสูงต่ำกว่า 8,250 ฟุต (2,500 เมตร) ควรตรวจค้นเพิ่มเติม เพื่อหาความผิดปกติทางหัวใจ ปอด อื่นๆที่อาจมีร่วมด้วย เช่น intracardiac หรือ intrapulmonary shunt, ลิ้นหัวใจผิดปกติ และภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง.
สรุป
ภาวะปอดบวมน้ำเนื่องจากที่สูง (high altitude pulmonary edema : HAPE) สามารถวินิจฉัยจากประวัติและการตรวจร่างกาย โดยผู้ป่วยจะมีอาการหายใจหอบเหนื่อยเมื่อขึ้นที่สูงอย่างรวดเร็ว. การรักษา ได้แก่ การให้ออกซิเจน, นำผู้ป่วยลงสู่พื้นราบอย่างรวดเร็ว และควรให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะนี้แก่ผู้ที่เกี่ยวข้องกับที่สูง เช่น นักปีนเขา นักสกี และนักท่องเที่ยว รวมทั้งวิธีการป้องกันคือ การขึ้นที่สูงอย่างช้าๆ ส่วนการใช้ยาเช่น nifedipine และ salmeterol ในการป้องกันอาจจะช่วยได้บ้าง.
เอกสารอ้างอิง
1. Hackett HP, Roach CR. High altitude illness. N Engl J Med 2001;345(2):107-14.
2. Voelkel NF. High-altitude pulmonary edema. N Engl J Med 2002;346(21):1606-8.
3. Sartori C, Allemann Y. Duplain H. Salmeterol for the prevention of high altitude pulmonary edema. N Engl J Med 2002;346(21):1631-16.
4. Oelz O, Maggiorini M, Ritter M. Prevention and treatment of high altitude pulmonary edema by a calcium channel blocker. Int J Sports Med.1992 Oct;13 (Suppl 1):S65-8.
5. Rosen MJ. High altitude disease in adults. www.uptodate.com [2]. October;2006.
สุภมาศ ดีแจ่ม พ.บ.
แพทย์ประจำบ้าน
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ. อาจารย์
รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ. อาจารย์
หน่วยเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล