8. อัคคีภัย
อัคคีภัย หรือ "ไฟไหม้" (fires) หมายถึง ภาวะที่มีไฟลุกไหม้เป็นวงกว้าง จนเกิดอันตรายต่อสิ่งมีชีวิตและสิ่งแวดล้อม เช่น ไฟไหม้บ้าน/ร้านค้า/โรงงาน ไฟป่า ไฟที่เกิดจากอุบัติเหตุรถ/เรือ/เครื่องบิน ไฟจากก๊าซ/สารเคมี ไฟที่เกิดจากระเบิด ไฟที่เกิดจากไฟฟ้าช๊อต/ฟ้าผ่า เป็นต้น.
การบาดเจ็บจากอัคคีภัย อาจเกิดจากเปลวไฟ ควันไฟ ความร้อน แสงวาบ (flash) สารเคมี สิ่งของตกใส่ ตึกถล่ม และอื่นๆ.
แผลไหม้ (burns) ที่ผิวหนังมักเห็นได้ง่าย แต่ถ้ามีแผลไหม้หรือเขม่าบริเวณหน้า/จมูก/คอหอย หรือขนจมูกไหม้ ต้องคิดถึงแผลไหม้ในทางหายใจและปอดด้วย เพราะผู้ป่วยจะเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็วเพราะหายใจไม่ได้หรือไม่พอ ผู้ป่วยที่อยู่ในห้อง/อาคารที่ปิดหรือเมายา/สุรา หรือไม่รู้สึกตัวในบริเวณที่มีไฟไหม้ ต้องคิดถึงแผลไหม้ในทางหายใจด้วย.
ผู้ป่วยแผลไหม้ (burn patients) ถ้าเกิดภาวะช็อกภายใน 60 นาที ต้องหาการบาดเจ็บอื่นนอกจากแผลไหม้ เช่น เลือดตกใน (internal hemorrhage) หายใจล้ม ช็อกจากหัวใจหรือระบบประสาท เป็นต้น เพราะผู้ป่วยที่ช็อกจากการเสียน้ำและการติดเชื้อจากแผลไหม้จะเกิดภาวะช็อกหลัง 60 นาทีขึ้นไป.
ก่อนเกิดเหตุ : โรงพยาบาล โรงแรม และสถานที่ต่างๆ ที่มีห้องจำนวนมาก หรือทางเดินสลับซับซ้อน ควรมีป้ายบอก "ทางออก" และ "ทางหนีไฟ" ให้เห็นได้เด่นชัดในทุกส่วน และควร "ซ้อมหนีไฟ" เป็นครั้งคราวเพื่อให้แน่ใจว่า อุปกรณ์เตือนภัย ทางหนีไฟ การเคลื่อนย้ายผู้คนและอื่นๆ ใช้ได้ดีและมีประสิทธิภาพ.
โรงพยาบาลและสถานที่สาธารณะที่มีผู้คนจำนวนมากควรมีอุปกรณ์ดับไฟ ตั้งไว้ในที่เสี่ยงต่อการเกิดไฟไหม้ ในที่เห็นง่ายและหยิบใช้ได้สะดวก มีรูปและคำบรรยายง่ายๆ สั้นๆ กำกับการใช้อุปกรณ์เหล่านั้น และมีการตรวจตราหาความเสี่ยงต่อการเกิดไฟไหม้ รวมทั้งอุปกรณ์ต่างๆ ว่าพร้อมใช้อยู่เสมอ และควร "ซ้อมดับไฟ" ด้วยเป็นครั้งคราว.
บริเวณที่เสี่ยงต่อการเกิดไฟไหม้ เช่น ชุมชนแออัด ศาลเจ้า ครัวที่จุดธูปเทียนควรมีถังน้ำ อุปกรณ์ดับไฟ หรือสิ่งอื่นที่ใช้ดับไฟทันทีได้.
พื้นที่ที่อยู่ใกล้บริเวณไฟไหม้ซ้ำซาก รวมทั้งไฟป่า หรือไฟเผาทุ่งหญ้า ควรต้องมียามหรือสิ่งเตือนภัยล่วงหน้า หรือเตือนภัยทันทีเมื่อมีเปลวไฟหรือควันไฟเกิดขึ้น.
ขณะเกิดเหตุ : ในกรณีที่ไฟไหม้โรงพยาบาล ให้รีบเคลื่อนย้ายผู้ป่วยออกจากบริเวณนั้นโดยด่วนที่สุดตามแนวทางที่เคยซ้อมไว้ พร้อมกับการแจ้งขอความช่วยเหลือจากศูนย์ดับเพลิง และการช่วยกันดับเพลิงไปก่อน แล้วจึงจัดตั้ง "หน่วยรักษาพยาบาลฉุกเฉิน" ขึ้นในที่ปลอดภัยดังจะได้กล่าวต่อไป.
ในกรณีที่ไฟไหม้ที่อื่นและโรงพยาบาลได้รับแจ้งให้ออกรถไปช่วยเหลือ โรงพยาบาลอาจจะส่งรถพยาบาลฉุกเฉินขั้นต้น และขั้นสูงอย่างละ 1 คันเป็นอย่างน้อย ไปตั้ง "หน่วยรักษาพยาบาลฉุกเฉิน" ขึ้นในที่ห่างจากบริเวณไฟไหม้พอสมควร จนแน่ใจว่าปลอดภัย และอยู่ในที่ที่ผู้เจ็บป่วยฉุกเฉินจะถูกนำส่งได้สะดวก โดยมีหน่วยรักษาความปลอดภัยคอยกันคนที่ไม่เกี่ยวข้อง ("ไทยมุง") ให้ออกไปไกลๆ และช่วยดูแลรักษาความปลอดภัยให้แก่ผู้ปฏิบัติงานต่างๆ.
"หน่วยรักษาพยาบาลฉุกเฉิน" ทำหน้าที่เป็นศูนย์ติดต่อสื่อสารและสั่งการทางการแพทย์ การคัดแยกผู้ป่วย การรักษาพยาบาลเบื้องต้น และการส่งต่อผู้ป่วยไปสู่โรงพยาบาลต่างๆ ตามความเหมาะสม โดยประสานงานกับโรงพยาบาลนั้นๆ ให้ทราบล่วงหน้า และรายงานข้อมูลการบาดเจ็บและอื่นๆ ต่อ "ผู้บัญชาการของเหตุการณ์" (incident manager) และผู้อำนวยการโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้อง.
บุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่เคยได้รับการฝึกอบรมในการหา-กู้-นำออก โดยเฉพาะในกรณีอัคคีภัย ห้ามเข้าใกล้บริเวณไฟไหม้เป็นอันขาดและ ผู้ที่จะเข้าสู่บริเวณนั้นต้องเป็นบุคลากรในหน่วยหา- กู้-นำออก (หน่วยกู้ภัย) ที่ได้รับการฝึกอบรมในด้านอัคคีภัยมาแล้ว มีหมวกกันน็อก เสื้อกันไฟ หน้ากากและอุปกรณ์ช่วยหายใจ ขวาน ชะแลง เชือก และอื่นๆ.
บุคลากรเหล่านี้หรือประชาชนทั่วไปที่ประสบเหตุไฟไหม้ ต้องดำเนินการดังนี้ :
1. ตั้งสติ ควบคุมตนเองให้ได้ ไม่ให้ตกใจ/ตื่นเต้นจนทำอะไรไม่ถูก.
2. ป้องกันตนเองให้ได้ก่อน.
3. พยายามดับไฟ.
4. รีบนำผู้ป่วยออกสู่ที่โล่งโดยเร็ว ถ้าทำได้.
5. ดับไฟที่ไหม้เสื้อผ้าผู้ป่วย.
6. ถอดเสื้อผ้าที่ไหม้ออก.
7. ถ้าสงสัยเปื้อนสารเคมีให้ใช้น้ำล้างทั่วตัวผู้ป่วยมากๆ และนำตัวอย่างสารนั้นไปกับผู้ป่วย.
8. รีบส่งหน่วยรักษาพยาบาลฉุกเฉิน.
การคัดแยกผู้ป่วย ณ จุดเกิดเหตุ ตามหลักสูตร Advanced Burn Life Support ที่ American Burn Association (ABA) แนะนำคือ
1. สีแดง (ต้องดูแลรักษาทันที, immediate care) คือ
1.1 แผลไหม้ > 20% ผิวกายในผู้ป่วยอายุ 10-50 ปี หรือ
แผลไหม้ > 10% ผิวกายในผู้ป่วยอายุ < 10 หรือ > 50 ปี.
1.2 แผลไหม้ทางหายใจ (inhalation burns).
1.3 แผลไหม้สารเคมี (chemical burns).
1.4 แผลไหม้ไฟฟ้า (electrical burns).
1.5 มีการบาดเจ็บร้ายแรงอื่นร่วมด้วย.
2. สีเหลือง (รอได้บ้าง, delayed care) คือ
2.1 แผลไหม้ < 20% ผิวกายในผู้ป่วยอายุ 10-50 ปี หรือ แผลไหม้ < 10% ผิวกายในผู้ป่วยอายุ < 10 หรือ > 50 ปี.
2.2 แผลไฟไหม้ลึก (full-thickness burns) < 5% ผิวกาย.
2.3 แดดเผา (sunburn) หรือแผลไหม้ตื้น (first degree burn).
3. สีเขียว (บาดเจ็บเล็กน้อย) ไม่ต้องการการดูแลฉุกเฉิน.
4. สีดำ (เสียชีวิตแล้ว หรือรักษาไม่รอด).
การรักษาเบื้องต้น :
1. ผู้ป่วยที่สงสัยแผลไหม้ในทางหายใจ เพราะติดอยู่ในที่ปิด (ในตึก ในห้อง) ที่ไฟไหม้ หรือมีแผลไหม้/เขม่าบริเวณหน้า/จมูก/คอหอย หรือขนจมูกไหม้ ให้ใส่ท่อหลอดลมคอแต่เนิ่นๆ โดยเฉพาะถ้าเสียงแหบ หายใจมีเสียงครืดคราด (stridor) หรือหายใจลำบาก เพราะถ้ารอจนคอหอยบวมแล้วจะใส่ยากหรือไม่ได้ แล้วรีบส่งโรงพยาบาล.
2. ผู้ป่วยที่แผลไหม้กว้าง/ลึก โดยเฉพาะกลุ่ม "สีแดง" หรือช็อก ให้น้ำเกลือโดยเฉพาะ lactated Ringer's solution (LRS) ขณะนำส่งโรงพยาบาล.
3. ผู้ป่วยที่เจ็บปวดมาก ควรฉีดยาแก้ปวดให้.
4. ใช้ผ้าสะอาดคลุมบริเวณที่มีแผลไหม้ และถอดแหวน สร้อยคอ เข็มขัด นาฬิกา และสิ่งอื่นที่ อาจรัดอวัยวะต่างๆ ที่จะบวมขึ้น และอาจจะอมความร้อนไว้.
5. ใช้ความเย็นประคบ ถ้าทำได้ เพื่อลดความเจ็บปวด และความลึกของแผลไหม้ แต่ระวังอย่าให้เกิดภาวะอุณหภูมิต่ำ (hypothermia).
6. บันทึกสิ่งตรวจพบ : สภาพทั่วไป ความรู้สึกตัว สัญญาณชีพ ขนาดและความลึกของแผลไหม้ การบาดเจ็บอื่นๆ รวมทั้งการรักษาและการเปลี่ยน แปลงของอาการต่างๆ ขณะนำส่งโรงพยาบาล.
ขนาดของแผลไหม้ :
1. ใช้กฎ "เก้า" (rule of nines) โดยพื้นผิวรอบศีรษะและคอ ~ 9%, รอบแขนแต่ละข้าง ~ 9%, รอบมือแต่ละข้าง ~ 1%, ลำตัวด้านหน้า ~ 18%, ลำตัวด้านหลัง ~ 18%, รอบขาแต่ละข้าง ~ 18%, ฝีเย็บ ~ 1% ซึ่งในเด็กจะต่างไปบ้าง (ดูภาพที่ 7) และในเด็กเล็กโดยเฉพาะทารก กฎ "เก้า" จะผิดพลาดได้มาก ให้ใช้ข้อ 3.
2. ใช้ขนาดของฝ่ามือและนิ้วมือของผู้ป่วย ซึ่งมีพื้นผิว ~ 1% ในการวัดขนาดแผลไหม้.
3. ใช้ Lund and Browder diagram ในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลแล้ว และต้องการทราบขนาดแผลไหม้ที่ถูกต้องมากขึ้น (ดูภาพที่ 8).
ความลึกของแผลไหม้ : แบ่งเป็น 4 ระดับ
1. ลึกหนึ่ง (first-degree burns) หรือแผลไฟไหม้ตื้น (superficial burns) ซึ่งผิวบริเวณนั้นจะเป็นสีแดงและปวดแสบปวดร้อน แต่ไม่มีตุ่มพอง (blister) เพราะบาดเจ็บเฉพาะส่วนผิว (epidermis).
2. ลึกสอง (second-degree burns) หรือแผลไหม้กลาง (partial-thickness burns) ซึ่งผิวบริเวณนั้นจะแดงจัด ชื้น และมีตุ่มพอง เพราะ บาดเจ็บทะลุส่วนผิว (epidermis) ลงไปสู่ผิวชั้นล่าง (dermis) จะเจ็บปวดมากเมื่อสัมผัสโดยเฉพาะเมื่อตุ่มพองแตก เมื่อกดสีผิวจะจางลง และกลับแดงใหม่อย่างรวดเร็วเมื่อหยุดกด.
3. ลึกสาม (third-degree burns) หรือแผลไหม้ลึก (full-thickness burns) ซึ่งผิวบริเวณนั้นจะไหม้เกรียม หรือเป็นจ้ำ ซีด เหลือง น้ำตาล หรือแดงที่กดแล้วสีไม่ซีดจางลง ผิวมักแห้ง มัน (waxy) และแน่นเหมือนหนังแห้ง เพราะการบาดเจ็บเกิดขึ้นกับผิวหนังทุกส่วนทั้งหมด (epidermis, dermis และ dermal appendages).
ภาพที่ 7. กฎ "เก้า" (rule of nines) ในการอนุมานขนาดของแผลไหม้ (เส้นประในรูปคือขอบเขตที่ใช้แยกส่วนต่างๆ ออกจากกัน) (ข้อควรระวัง : ขนาดของแผลไหม้ที่ใช้ในการคำนวณหาปริมาณของน้ำเกลือที่จะชดเชยให้ผู้ป่วย จะไม่นับขนาดของแผลไหม้ตื้น หรือแผลไหม้ลึกหนึ่งเข้าไปรวมด้วย).
4. ลึกสี่ (fourth-degree burns) หรือแผลไหม้ทะลุผิว (subdermal burns) ลึกลงไปถึงเนื้อใต้ผิว (subcutaneous tissues) กล้ามเนื้อ กระดูก และส่วนอื่น ซึ่งผิวหนังบริเวณนั้นจะไหม้เกรียมแห้งแข็งเหมือนหนังแห้งและไม่มีความรู้สึก.
ที่โรงพยาบาล เมื่อผู้ป่วยถูกส่งมาถึงห้องฉุกเฉิน จะต้องซักประวัติจากผู้ป่วย และผู้นำส่งในเรื่องไฟไหม้ในที่ปิดหรือที่โล่ง อะไรเป็นเชื้อเพลิง มีสารเคมีอันตรายด้วยหรือไม่ ถูกไฟไหม้นานไหม มีการระเบิดร่วมด้วยหรือไม่ มีไฟช็อตร่วมด้วยหรือไม่ ผู้ป่วยหมดสติหรือมีการบาดเจ็บอย่างอื่นหรือไม่ เป็นต้น.
แล้วจึงตรวจตามสูตร A B C D E (Airway & C-spine, Breathing, Circulation, Disability และ Exposure-environment) ให้ละเอียด และแยกผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่มตาม American Burn Association (ABA) ดังนี้
1. แผลไหม้รุนแรง (Major Burns) คือ
1.1 แผลไหม้ลึกสอง หรือแผลไหม้กลาง (partial-thickness burns) > 25% พื้นผิวร่างกายในกลุ่มอายุ 10-50 ปี หรือ > 20% ในอายุ < 10 ปี หรือ > 50ปี.
1.2 แผลไหม้ลึกสาม หรือแผลไหม้ลึก (full-thickness burns) > 10% พื้นผิวร่างกายในทุกกลุ่มอายุ.
1.3 แผลไหม้บริเวณมือ/เท้า/หน้า/ฝีเย็บ (perineum).
1.4 แผลไหม้บริเวณข้อสำคัญๆ (major joints).
1.5 แผลไหม้รอบแขนหรือขา.
1.6 แผลไหม้ในทางหายใจ.
1.7 แผลไหม้จากไฟฟ้า (electrical burns).
1.8 แผลไหม้ที่ร่วมด้วยกระดูกหักหรือการบาดเจ็บรุนแรง.
1.9 แผลไหม้ในทารกและคนชรา.
1.10 แผลไหม้ในผู้ป่วยที่เสี่ยงสูง.
ผู้ป่วยแผลไหม้รุนแรงควรได้รับการส่งตัวเข้าหออภิบาลผู้ป่วยแผลไหม้ (specialized burn unit).
2. แผลไหม้ปานกลาง (Moderate Burns) คือ
2.1 แผลไหม้กลาง 15-25% พื้นผิวร่างกายในกลุ่มอายุ 10-50 ปี หรือ 10-20% ในอายุ < 10 ปี หรือ > 50 ปี.
2.2 แผลไหม้ลึก < 10% พื้นผิวร่างกายในทุกกลุ่มอายุ.
ผู้ป่วยแผลไหม้ปานกลางควรรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล.
3. แผลไหม้เล็กน้อย (Minor Burns) คือ
3.1 แผลไหม้กลาง < 15% พื้นผิวร่างกายในกลุ่มอายุ 10-50 ปี หรือ < 10% ในอายุ < 10 ปี หรือ > 50 ปี.
3.2 แผลไหม้ลึก < 2% พื้นผิวร่างกายในทุกกลุ่มอายุที่ไม่มีการบาดเจ็บอื่น.
ผู้ป่วยแผลไหม้เล็กน้อยอาจรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้.
การรักษาอื่นๆ ให้ดูในตำราทั่วไป.
ภาพที่ 8. การอนุมานพื้นผิวร่างกายที่ถูกไฟไหม้/ลวก โดยใช้ Lund and Browder diagram ซึ่งจะคิดเป็นร้อยละของพื้นผิวร่างกายทั้งหมด แปรเปลี่ยนตามอายุเป็นปี (ตัวเลขคือ ร้อยละของพื้นผิวร่างกาย ส่วนตัวอักษรในรูป ให้ดูตามตารางข้างล่าง).
หลังเกิดเหตุ : ควรดำเนินการตามแผนฟื้นฟูภัยพิบัติสำหรับโรงพยาบาลและชุมชนด้วย.
สันต์ หัตถีรัตน์ พ.บ.
ศาสตราจารย์เกียรติคุณ มหาวิทยาลัยมหิดล