"อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์" ฉบับที่ผ่านมา ได้นำเสนอความพยายามของนักวิชาการสาธารณสุขผู้ปฏิบัติงาน ณ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครปฐม ในการดูแลสุขภาพที่เกี่ยวเนื่องกับการประกอบอาชีพของเกษตรกรในพื้นที่รับผิดชอบ โดยมีกลยุทธ์หลักคือ การ "สู้ด้วยข้อมูล" กล่าวคือ ทำการเก็บข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับการเพาะปลูกของเกษตรกร การใช้สารเคมีทางการเกษตร พฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคขณะทำงาน และอาการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้น เพื่อเป็นฐานในการคิดกิจกรรมดูแลสุขภาพ และต่อมาในเวลาไม่นานนัก ผู้เขียนได้มีโอกาสรับฟังการนำเสนอผลการดำเนินงานของนักวิชาการอีกท่านหนึ่ง ซึ่งมีความสนใจในกิจกรรมที่คล้ายคลึงกัน และเห็นว่าน่าจะเป็นประโยชน์ต่อการดูแลสุขภาพเกษตรกร จึงจะขอนำเสนอเป็นภาคต่อจากบทความชุดที่แล้ว.
คนเบื้องหลัง
คุณเนรมิตร เมธาชัยวิวัฒน์ เป็นนักวิชาการสาธารณสุข ปฏิบัติงานที่สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดน่าน มากว่า 2 ทศวรรษแล้ว และประมาณต้นปีพ.ศ. 2549 ได้รับมอบหมายให้รับผิดชอบงานอาชีวอนามัยของจังหวัด.
ถึงแม้จะเป็นงาน "ใหม่" แต่คุณเนรมิตรก็มีแนวทางในการทำงานที่น่าสนใจ กล่าวคือ ให้ความสำคัญกับประเด็น อาชีวอนามัยของเกษตรกรและแรงงานนอกระบบมากกว่ากลุ่มพนักงานโรงงานอุตสาหกรรม เนื่องจากเป็นกลุ่มผู้ประกอบอาชีพเกือบทั้งหมดของจังหวัด และเน้นการสร้างศักยภาพเจ้าหน้าที่ในการดูแลกลุ่มประชากรในเขตรับผิดชอบของตนเอง โดยปรับวิธีการทำงานจากการเก็บข้อมูลเพื่อการจัดทำรายงาน เป็นการนำข้อมูลมาออกแบบการดูแลสุขภาพกลุ่มเกษตรกรตามสถานการณ์ของแต่ละพื้นที่ ภายใต้โครงการ "หนึ่งอำเภอ หนึ่งตำบล" และกำหนดให้ต้องมีทีมงานร่วมกันระหว่างพยาบาลวิชาชีพของโรงพยาบาลกับนักวิชาการจากสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) และสถานีอนามัย (สอ.) 1 แห่งจากแต่ละอำเภอ. เมื่อใกล้สิ้นสุดปีงบประมาณ คุณเนรมิตรก็ได้จัดเวทีให้เจ้าหน้าที่สถานีอนามัยตัวแทนจากทุกอำเภอมานำเสนอผลการดำเนินงาน พร้อมไปกับการเสริมความรู้ที่จำเป็นสำหรับการดำเนินงานต่อไป.
คนเบื้องหน้า
เจ้าหน้าที่คนแรกที่นำเสนอ มาจากโรงพยาบาลบ้านหลวง ซึ่งนำเสนอด้วยภาพยนตร์สั้นประมาณ 10 นาที มีข้อความสำคัญที่ต้องการสื่อให้ถึงผู้ชมว่า เกษตรกรรู้ว่าการใช้สารเคมีเป็นอันตรายต่อสุขภาพ แต่การปรับพฤติกรรมของเกษตรกรเพียงอย่างเดียวไม่อาจส่งผลให้เกษตรกรเลิกใช้สารเคมีได้ เนื่องจาก "เป็นปัญหาวิถีชีวิต" กล่าวคือ เกษตรกรมักอ้างถึงความจำเป็นที่ต้องใช้สารเคมี ดังคำพูดของเจ้าของไร่ข้าวโพดที่นำเสนอในภาพยนตร์ว่า "ใช้มือถอนหญ้าไม่ทัน มันเยอะ เลยต้องใช้สารเคมี". นอกจากนั้น ยังสะท้อนอีกความคิดเห็นที่น่าสนใจว่า "การเจาะเลือดตรวจหาระดับเอนไซม์ acetylcholinesterase อาจพบความผิดปกติน้อย เพราะเกษตรกรใช้ยาฆ่าวัชพืชเป็นหลัก" ทั้งนี้เนื่องจากยาฆ่าวัชพืชที่นิยมใช้ คือ ยาฆ่าหญ้าหรือไกลโฟเสด ซึ่งมีกลไกการเป็นพิษต่างจากยาฆ่าแมลงกลุ่มออร์กาโนฟอสเฟตหรือคาร์บาเมตที่มีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ และได้จบการนำเสนอว่า "ปัญหาการใช้สารเคมีทางการเกษตร ควรเป็นนโยบายหลักและเร่งด่วนของประเทศ จะได้มีการบูรณาการ และมีความจริงจังมากกว่านี้".
ทีมงานต่อมาเป็นสถานีอนามัยในเขตอำเภอนาน้อย ซึ่งเริ่มการนำเสนอด้วยแผนที่อำเภอซึ่งมาจากอินเทอร์เน็ต1 แสดงให้เห็นพื้นที่ทำการเกษตรของตำบล. จากนั้นได้สรุปการดำเนินงานของตำบลนี้เกี่ยวกับการเจาะเลือดตรวจระดับเอนไซม์ ซึ่งพบว่าเกษตรกรที่ระบุว่าตนเอง "ไม่ใช้สารเคมี" บางคนกลับมีระดับเอนไซม์ต่ำกว่ากลุ่มที่ใช้สารเคมี และผู้นำเสนอได้สรุปว่า ถ้าเป็นไปได้ ปีต่อๆ ไป จะต้องศึกษาต่อเพื่อหาปัจจัยมาอธิบายว่าเกิดจากอะไร.
เจ้าหน้าที่จากอำเภอสองแคว ได้นำเสนอเน้นกระบวนการทำงานกับชุมชนที่เรียกว่า "คืนข้อมูลให้ชุมชน" กล่าวคือ การใช้ข้อมูลการเจ็บป่วยที่มีจำนวนมากเป็นจุดตั้งต้นในการจัดเวทีพูดคุยเพื่อก่อให้เกิดความตระหนักในกลุ่มประชากร ที่สำคัญ เจ้าหน้าที่ได้ผลิตน้ำ EM เองและแจกจ่าย ชักชวนให้เกษตรกรใช้จุลินทรีย์ชีวภาพในการปลูกข้าวโพด การปลูกผักปลอดสารพิษและการทำครีมหน้าเด้ง.
ทีมงานจากอำเภอท่าวังผาเน้นการลดการใช้สารเคมีคล้ายคลึงกับอำเภอสองแคว คือ แนะนำให้เกษตรกรใช้ปุ๋ยหมักชีวภาพแทนการใช้ปุ๋ยเคมี และใช้เครื่องตัดหญ้าร่วมกับการไถกลบ เพื่อทดแทนการใช้ยาฆ่าหญ้า. อย่างไรก็ตาม เจ้าหน้าที่สรุปว่า เกษตรกรยังไม่นิยมเปลี่ยนเท่าใดนัก โดยเฉพาะการใช้ปุ๋ยหมักด้วยเหตุผลที่ว่า "ปุ๋ยหมักเห็นผลช้ากว่าสารเคมีเยอะ เพราะเน้นการปรับโครงสร้างดิน (ซึ่งต้องใช้เวลานานมาก-ผู้เขียน)".
เจ้าหน้าที่สาวสวยคนแรกของวันนั้นมาจากอำเภอเวียงสา ซึ่งเริ่มการนำเสนอว่า "ผลเลือดดูแล้วซ้ำซาก จึงต้องอาศัยการศึกษาสถานการณ์การใช้สารเคมี เพื่อย้อนไปดูสาเหตุของความเสี่ยงต่อสุขภาพ". ข้อมูลจากการสอบถามเกษตรกร 254 รายในอำเภอพบว่า ร้อยละ 56 ของเกษตรกรซื้อสารเคมีจากร้านค้าในตลาด ขณะที่อีกร้อยละ 22 ซื้อจากหน่วยงานของธนาคารเพื่อการเกษตรซึ่งราคาต่ำกว่า เหตุที่ไม่ไปซื้อสารเคมีที่ถูกกว่า ก็เพราะที่ตั้งของจุดขายอยู่ไกลจากหมู่บ้านมากเกินไป. นอกจากนั้นยังพบว่ามีการใช้สารเคมีเคลือบเมล็ดพันธุ์กันเชื้อรา เรียกว่า "อะลาคอร์" ที่ไม่ใช่ออร์กาโนฟอสเฟตเป็นจำนวนมาก ซึ่งไม่สามารถตรวจพบภาวะเสี่ยงด้วยวิธีตรวจเอนไซม์ ตามปกติได้. ที่สำคัญ เจ้าหน้าที่พบว่าเกษตรกรกลุ่มตัวอย่างใช้จ่ายเกี่ยวกับสารเคมีทางการเกษตรเฉลี่ย 302 บาทต่อครัวเรือนต่อปีหรือคิดเป็นเม็ดเงิน 76,700 บาทต่อปีต่อทั้งตำบล.
ถึงแม้เจ้าหน้าที่จากอำเภอเชียงกลางจะใช้กระบวนการคล้ายกับหลายอำเภอที่กล่าวมาแล้ว คือ การใช้ปุ๋ยหมักแทนปุ๋ยเคมี การแปลผลระดับเอนไซม์ด้วยความระมัดระวัง และการคืนข้อมูลให้ชุมชน. แต่ประเด็นที่แตกต่างชัดเจน คือ การตั้งเป้าหมายว่า เกษตรกรควรได้รับคำแนะนำให้ใช้ชีวิตร่วมกับสารเคมีกำจัดศัตรูพืชอย่างปลอดภัย แทนการลดการใช้ เพราะเป็นไปได้ยากมาก. นอกจากนั้น ทีมงานจากอำเภอนี้ยังพบว่ากลุ่มเกษตรกรที่มีโอกาสสัมผัสสารเคมีมากที่สุดและมีระดับเอนไซม์ต่ำชัดเจน คือ กลุ่มเกษตรกรพันธะสัญญา ซึ่งรับวัตถุดิบและกระบวนการผลิตมาจากบริษัทแม่ ทำให้ต้องฉีดพ่นยาและเก็บผลผลิตตามกำหนดเวลา ไม่อาจหลีกเลี่ยงไปใช้สารชีวภาพแทนสารเคมีหรือรอการเก็บผลผลิตในระยะที่สารเคมีมีระดับปลอดภัยแล้ว.
เจ้าหน้าที่คนหนึ่งที่นำเสนอได้น่าสนใจ คือ เจ้าหน้าที่จากสถานีอนามัยบ่อเกลือ "ดิฉันอยู่คนเดียวที่สถานีอนามัย ไม่สามารถใช้แบบสอบถามในการเก็บข้อมูลสุขภาพเกษตรกรได้. สิ่งที่ทำได้ คือ สร้างกระบวนการแก้ไขปัญหาไปเลย" กล่าวคือ ให้คำแนะนำง่ายๆ ว่าคนที่ตรวจเลือดพบว่ามีระดับเอนไซม์ ต่ำกว่าปกติ ไม่ควรไปทำงานในไร่ที่มีการใช้สารเคมีจำนวนมาก. การนำต้นรางจืดซึ่งมีจำนวนมากมายในพื้นที่มาทำเป็นเครื่องดื่มให้เกษตรกรดื่มเวลามาตรวจคัดกรองที่สถานีอนามัย และการแนะนำให้ใช้เกลือเม็ดหว่านเพื่อฆ่าหญ้าแทนการใช้สารเคมี.
เจ้าหน้าที่อำเภอนาหมื่นได้เพิ่มกิจกรรมการเก็บตัวอย่างน้ำไปตรวจหาระดับสารเคมีปนเปื้อน โดยอาศัยคำแนะนำในการเก็บตัวอย่างจากเภสัชกรของโรงพยาบาลนาหมื่น และส่งตัวอย่างไปตรวจที่ห้องปฏิบัติการของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์.
นอกจากเจ้าหน้าที่เหล่านี้แล้ว ยังมีการนำเสนอผลงานจากอีก 5 อำเภอซึ่งมีแนวทางการทำงานคล้ายกับที่กล่าวมาแล้ว และคุณเนรมิตรยังได้เชิญตัวแทนจากสำนักงานเกษตรจังหวัด ศูนย์วิจัยปาล์มน้ำมันน่านของกรมวิชาการเกษตรและสำนักงานท้องถิ่นจังหวัดมาร่วมอภิปรายแนวทางการลดการใช้สารเคมีของเกษตรกรในจังหวัด ซึ่งได้ข้อสรุปว่า กระทรวงเกษตรฯมุ่งหวังจะใช้กระบวนการพัฒนาและรับรองคุณภาพผลิตภัณฑ์ที่เรียกว่า GAP2 เป็นกลไกในการลดการใช้สารเคมี โดยจัดให้มีข้อกำหนดสำหรับผลผลิตทางการเกษตรที่สำคัญและเป็นสินค้าออก เช่น ลิ้นจี่ ลำใย ส้ม มะขาม ทั้งนี้ การที่เกษตรกรผู้ปลูกจะได้ใบรับรอง จะต้องไม่มีการใช้สารเคมีจำนวน 96 ชนิดซึ่งครอบคลุมทั้งปุ๋ยและสารกำจัดศัตรูพืชต่างๆ ขณะที่ท้องถิ่นจังหวัดเห็นว่าการลดการใช้สารเคมีเป็นส่วนหนึ่งของการพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชน ซึ่งองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นควรจัดสรรงบประมาณสนับสนุนกิจกรรมทางเลือกของการใช้สารเคมีต่างๆ ที่กล่าวมาแล้ว.
ปัจจัยความสำเร็จ
ผู้เขียนได้แอบตั้งคำถาม 2 ข้อในระหว่างที่ฟังการนำเสนอ คือ บทบาทของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเกี่ยวกับการลดการใช้สารเคมีของเกษตรกรควรเป็นอย่างไร และควรมีการสนับสนุนเชิงนโยบายอย่างไรให้ประสบความสำเร็จในการดำเนินงานของพื้นที่.
จากการนำเสนอของเจ้าหน้าที่ เห็นได้ว่า
• ทุกสถานีอนามัยเห็นตรงกันว่าการตรวจคัดกรองระดับเอนไซม์ในเลือดเกษตรกรอาจไม่สะท้อนสถานการณ์การสัมผัสสารเคมี เนื่องจากพื้นที่จังหวัดน่านเหมาะแก่การปลูกข้าวโพด ซึ่งต้องใช้ยาฆ่าหญ้าและยาเคลือบเมล็ดพันธุ์ มากกว่ายากำจัดศัตรูพืชกลุ่มออร์กาโนฟอสเฟต นอกจากนั้น ยังพบมีเกษตรกรจำนวนมากที่ผลการตรวจคัดกรองตรงข้ามกับพฤติกรรมการใช้สารเคมี.
• เจ้าหน้าที่ส่วนมาก เน้นการแก้ปัญหาการใช้สารเคมี ได้แก่ การแนะนำให้ใช้สารชีวภาพหรือทางเลือกอื่นๆ เช่น การใช้เกลือ การให้ดื่มสมุนไพรขจัดพิษสารเคมี ซึ่งไม่แน่ใจนักว่าจะได้ผลดีหรือไม่.
• เจ้าหน้าที่บางคนใช้การตรวจวัดสิ่งแวดล้อม (การตรวจคุณภาพน้ำ) มาประกอบการตรวจระดับเอนไซม์ในเลือด ขณะที่บางคนใช้แบบสอบถามในการเก็บข้อมูลการสัมผัสอย่างละเอียด.
ซึ่งทำให้เห็นว่า ทิศทางของกิจกรรมที่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขทำนั้น ถูกกำหนดจากภารกิจการตรวจคัดกรองเอนไซม์ในเลือด ซึ่งอาจไม่ค่อยมีประสิทธิภาพในการแยกแยะกลุ่มเสี่ยงนัก แต่ภารกิจนี้ ก็ได้ทำให้เจ้าหน้าที่ได้เกิดความคิดในการหาข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำการ "ประเมินความเสี่ยงต่อสุขภาพ" ให้ชัดเจนมากขึ้น. ขณะเดียวกัน ผลการตรวจคัดกรองที่อาจไม่มีประสิทธิภาพนี้ ทำให้เจ้าหน้าที่ได้เห็น "ขนาด" ของปัญหาและตัดสินใจหาวิธีจัดการกับปัญหา แม้จะไม่แน่ใจในประสิทธิภาพของวิธีการอีกเช่นกัน.
นั่นคือ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขระดับตำบลเหล่านี้ ควรได้รับการสนับสนุนจากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดให้มีเวทีนำเสนอและแลกเปลี่ยนความคิดเช่นเวทีนี้ และควรเป็นเวทีให้นักวิชาการมาร่วมเพิ่มเติมองค์ความรู้หรือสนับสนุนเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพในการประเมินและจัดการกับความเสี่ยงต่อสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการใช้สารเคมีทางการเกษตรให้ด้วย.
สุดท้าย นโยบายระดับกระทรวง ควรจะให้ชัดเจนมากขึ้นว่า ควรจะ ลด ละ หรือเลิก ใช้สารเคมีทางการเกษตร เพื่อเป็น "ธงนำ" ในการดำเนินกิจกรรมต่างๆของเจ้าหน้าที่ผู้ใกล้ชิดประชาชนเหล่านี้.
เนรมิตร เมธาชัยวิวัฒน์ B.P.H., M.Sc.
in Healtheconomics, นักวิชาการสารธารณสุข,
สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดน่าน
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพ
และสิ่งแวดล้อม, กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข
E-mail address : [email protected]