10. ภัยพิบัติจากกระสุนปืน
ภัยพิบัติจากกระสุนปืน (mass casualties from gunshot attack) คือ การบาดเจ็บล้มตายเป็นจำนวนมากจากการยิงกราดเข้าไปในฝูงชน ซึ่งอาจเป็นการยิงครั้งเดียว (ชุดเดียว) หรือหลายครั้ง (หลายชุด) หรือต่อเนื่อง เช่น ในเหตุการณ์ 14 ตุลาคม 2516, 6 ตุลาคม 2519 และ 17-20 พฤษภาคม 2535 ในประเทศไทย.
ในประเทศอื่นๆ ก็มีภัยพิบัติจากกระสุนปืนในเหตุการณ์อันเกี่ยวข้องกับการเมือง การศาสนา (เช่น การยิงถล่มมัสยิดแดงในปากีสถานในเดือนกรกฎาคม 2550) การศึกษา (เช่น นักศึกษายิงอาจารย์และนักศึกษาเสียชีวิตและบาดเจ็บเป็นจำนวนมากในสหรัฐอเมริกาหลายครั้ง) อาชญากรรม (ทั่วไป การก่อการร้าย ฯลฯ).
การบาดเจ็บจากกระสุนปืนเกือบทั้งหมดเป็นแผลทะลุ (penetrating wound) ซึ่งถ้าถูกอวัยวะสำคัญหรือทำให้เลือดออกมาก ผู้บาดเจ็บก็จะเสียชีวิต ยกเว้นกระสุนยางที่ยิงจากระยะไกลจะทำให้เกิดแผลฟกช้ำเป็นสำคัญ แต่ในระยะใกล้จะเกิดแผลทะลุและทำให้เสียชีวิตได้.
ลูกกระสุนที่วิ่งผ่านเนื้อเยื่อจะทำให้เนื้อเยื่อถูกอัด (tissue crush) เป็นรูหรือโพรงถาวร (permanent cavity) ตามทางที่กระสุนผ่าน และเนื้อเยื่อถูกเบียด (tissue stretch) ทำให้เกิดโพรงชั่วคราว (temporary cavity) รอบๆ ทางผ่านที่อาจจะหายไปถ้าเนื้อเยื่อของอวัยวะนั้นยืดหยุ่นได้มาก เช่น ผิวหนัง กล้ามเนื้อปอด ทำให้เกิดการบาดเจ็บน้อยลง.
แต่อวัยวะที่ยืดหยุ่นน้อย เช่น ตับ สมอง โพรงชั่วคราวจะใหญ่และไม่หายไป ทำให้การบาดเจ็บรุนแรงขึ้น โดยเฉพาะในสมองที่อยู่ในกะโหลกศีรษะ ซึ่งแรงดันในสมองจะเพิ่มขึ้นมาก ขนาดของโพรงชั่วคราวจะขึ้นกับความเร็วของลูกกระสุนขณะวิ่งผ่านเนื้อเยื่อนั้น ปืนสงครามและปืนที่ใช้ในการซุ่มยิง (sni-per attack) จะให้ความเร็วกระสุนปืนสูงกว่าปืนทั่วไป.
ก่อนเกิดเหตุ โรงพยาบาลควรจะได้เตรียมและซ้อมแผนเผชิญภัยพิบัติ (โดยทั่วไป) เป็นประจำ และเมื่อใดถ้ามีข่าวว่าจะมีการชุมนุมของคนจำนวนมาก โรงพยาบาลก็ควรจะตื่นตัวและเตรียมการ โดยประสานกับหน่วยงานต่างๆ เพื่อประเมินและคาดการณ์ไว้ล่วงหน้าว่าจะมีภัยพิบัติฝูงชนเกิดขึ้นได้มากน้อยเพียงใดและในรูปแบบใด (ดูภัยพิบัติฝูงชนในฉบับเดือนกันยายน 2550) และเตรียมโรงพยาบาลเพื่อพร้อมรับสภาวการณ์นั้นๆ.
ขณะเกิดเหตุ นอกจากการตั้งรับผู้บาดเจ็บที่โรงพยาบาลแล้ว การส่งผู้ชำนาญการคัดแยกผู้บาดเจ็บและชำนาญการกู้ชีพไปตั้ง "หน่วยรักษาพยาบาลฉุกเฉิน" ในจุดที่ปลอดภัยใกล้จุดเกิดเหตุ (โดยประสานกับตำรวจ/ทหารในจุดเกิดเหตุก่อน) จะช่วยรักษาชีวิตของผู้บาดเจ็บได้มากขึ้น และช่วยให้การส่งผู้บาดเจ็บกระจายไปยังโรงพยาบาลต่างๆได้ถูกต้องและเป็นระเบียบมากขึ้น.
แพทย์และพยาบาลไม่ควรเข้าไปในจุดเกิดเหตุ ที่ยังมีการยิงกันอยู่ ควรให้ฝ่ายตำรวจ/ทหาร หรือหน่วยหา-กู้-นำออก (หน่วยกู้ภัย) ที่ชำนาญในเรื่องนี้นำผู้บาดเจ็บมาส่งที่ "หน่วยรักษาพยาบาลฉุกเฉิน" และทำการคัดแยกและกู้ชีพที่หน่วยก่อนส่งต่อไปยังโรงพยาบาล.
ที่โรงพยาบาลควรประเมินขั้นแรก (primary survey) แล้วกู้ชีพก่อนตามด้วยการประเมินขั้นสอง (secondary survey) หารูกระสุนเข้าและออก ควรถอดเสื้อผ้าออก และตรวจหนังศีรษะ (ใต้ผม) ด้านหลัง รักแร้ ก้น และส่วนที่ชอบลืมตรวจอื่นๆ.
ผู้ป่วยที่ลูกกระสุนทะลุทรวงอกและอาการไม่ดี ควรรีบใส่ท่อระบายช่องอกด้านที่ผิดปกติหรือทั้ง 2 ด้าน ผู้ป่วยที่ลูกกระสุนทะลุเข้าช่องท้อง ควรผ่าเปิดช่องท้อง (exploratory laparotomy) ผู้ป่วยที่กระดูกหักจากลูกปืน ให้รักษาแบบกระดูกหักทะลุ (open fracture) เป็นต้น.
ผู้ป่วยเหล่านี้เป็นผู้ป่วยคดี ต้องเก็บหลักฐานต่างๆ เช่น ภาพรูกระสุนเข้าและออก เขม่าดินปืน หัวกระสุน (ที่ผ่าตัดออกได้) รูปใบหน้าและรอยสัก/ตำหนิต่างๆ ลายนิ้วมือและเอกซเรย์ฟันในผู้ป่วยที่เสียชีวิต เป็นต้น.
หลังเกิดเหตุ ควรดำเนินการตามแผนฟื้นฟูสำหรับโรงพยาบาลและชุมชนด้วย.
11. ภัยพิบัติจากระเบิด
การระเบิด (explosion) เกิดเมื่อของแข็งหรือของเหลวเปลี่ยนสภาพเป็นก๊าซอย่างรวดเร็วทำให้เกิดพลังงาน (แรงอัด/ดัน และความร้อน) ขึ้นอย่างมหาศาล (แรงดันอาจสูงถึง 150,000-4,000,000 ปอนด์ต่อตารางนิ้ว และอุณหภูมิ 2000-4000๐ซ.).
วัตถุระเบิด (explosives) คือสารเคมีที่เป็นสารประกอบหรือสารผสม ที่เมื่อถูกกระตุ้นด้วยความร้อน แรงกระแทก/เสียดสี/สั่นสะเทือน จะเกิดปฏิกิริยาเปลี่ยนสภาพเป็นก๊าซได้อย่างรวดเร็ว.
วัตถุระเบิดแรงต่ำ (low-order explosive, LOE) จะมีปฏิกิริยาช้า (มีความเร็วน้อยกว่าความเร็วเสียง) จึงมีลักษณะแบบการเผาไหม้อย่างรวดเร็ว (deflagration) เช่นพลุ ดอกไม้ไฟ บั้งไฟ.
วัตถุระเบิดแรงสูง (high-order explosive, HOE) บางชนิดจะมีปฏิกิริยาเร็วกว่าความเร็วของแสง จึงระเบิดรุนแรง (detonation) เช่น trinitrotoluene (TNT), diatomite + nitroglycerine (Dynamite), nitroglycerine + nitrocellulose (Blasting Gelatin), ammonium nitrate + fuel oil (ANFO), ammonium nitrate + สารอินทรีย์ + น้ำ (Water gel) ซึ่งหากนำมาทำให้ไวต่อการจุดระเบิดด้วยเชื้อปะทุ หรือด้วยวัตถุระเบิดแรงสูง ก็จะกลายเป็นวัตถุระเบิดชนิดเหลวหนืด (slurry explosive) ที่มีชื่อการค้าเช่น Powergel, Magnum ของใช้ในบ้านก็อาจระเบิดได้ เช่น ถังแก๊ส ถังดับเพลิง ถังออกซิเจนสำหรับผู้ป่วย หม้อน้ำร้อน เป็นต้น.
การบาดเจ็บจากระเบิด เกิดจาก
1. คลื่นระเบิด (blast wave) ทำให้เกิดการบาดเจ็บขั้นแรก (primary blast injury, PBI) เกิดจากแรงดันบรรยากาศที่กระแทกเข้าใส่จากการระเบิด (ดูภาพที่ 1-2) เป็นการบาดเจ็บแบบแรงกระแทก (blunt trauma).
ภาพที่ 1. การบาดเจ็บขั้นแรกจากระเบิด (primary blast injury, PBI).
ภาพที่ 2. ปัจจัยสำคัญ 4 อย่างที่มีอิทธิพลต่อการบาดเจ็บขั้นแรกจากระเบิด (PBI).
2. สะเก็ดระเบิด (shrapnel & debris) : ทำให้เกิดการบาดเจ็บขั้นสอง (secondary blast injury) จากสะเก็ดระเบิด และสิ่งอื่นที่ปลิวมาปะทะร่างกาย เป็นทั้งการบาดเจ็บทะลุและไม่ทะลุ (penetrating & blunt trauma).
3. ลมระเบิด (blast wind) ทำให้เกิดการบาดเจ็บขั้นสาม (tertiary blast injury) คือผู้ป่วยถูกลมระเบิดผลักให้ล้มลง หรือปลิวไปกระแทกกับกำแพง/ต้นไม้/ของแข็งอื่นๆ มีความแรงและความเร็วน้อยกว่าคลื่นระเบิดมาก. (ภาพที่ 3)
4. สิ่งอื่น เช่น ความร้อน ไฟ ควันระเบิด ตึกถล่ม ก๊าซพิษ (เช่น CO) ทำให้เกิดการบาดเจ็บขั้นสี่ (quarternary blast injury).
การบาดเจ็บขั้นแรก (PBI) เกิดจากคลื่นระเบิดที่ทำให้เกิดแรงดันสถิตสูงเกิน (static overpressure) ทำให้เกิดการบาดเจ็บจากแรงดัน (barotrauma) ที่มีผลต่ออวัยวะที่มีลมอยู่ เช่น หู (ดับ/แตก/ทะลุ) ปอด (แตก/รั่ว/ช้ำ/เลือดออก/เกิด systemic air embolism) กระเพาะลำไส้ (เลือดออก/ทะลุ) PBI อาจเกิดเฉียบพลัน (acute) หรือช้า (delayed) หลายชั่วโมงหลังระเบิด.
ภาวะแก้วหูทะลุจะเกิดก่อน PBI ปอดแบบเฉียบพลัน ถ้าแก้วหูไม่ทะลุ มักไม่เกิด PBI ปอดทั้งแบบเฉียบพลันและแบบช้า (การใส่เสื้อเกราะไม่ป้องกัน PBI ได้ แต่ป้องกันสะเก็ดระเบิดได้).
ระเบิดจะมีอันตรายรุนแรงมากขึ้น ถ้าแรงระเบิดสูงขึ้น อยู่ในตัวกลางที่หนาแน่นกว่า (เช่น ในน้ำ รัศมีมรณะ (lethal radius) จะประมาณ 3 เท่าของในอากาศ) อยู่ใกล้ (ความแรงระเบิดจะลดลงประมาณ 1/ระยะทาง3) อยู่ในที่ปิด (เช่น ในห้อง ในรถ ในอุโมงค์) เป็นต้น.
ก่อนเกิดเหตุ โรงพยาบาลเองมีวัตถุไวไฟ และสิ่งที่อาจระเบิดได้จำนวนมากเช่น ถังเชื้อเพลิง ถังแก๊ส ถังออกซิเจน หม้อไอน้ำอบ/นึ่งผ้าและเครื่องมือแพทย์ เป็นต้น จึงต้องดูแลและลดความเสี่ยงของสิ่งเหล่านี้ลงให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้.
ภาพที่ 3. การบาดเจ็บขั้นสามจากลมระเบิด (blast wind) แรงดัน (pressure) วัดเป็นเท่าตัวของ
แรงดันบรรยากาศความเร็ว (velocity) วัดเป็นเมตร/วินาที (m/s).
ส่วนแผนรับภัยพิบัติจากระเบิดนอกโรงพยาบาล จะคล้ายกับแผนรับภัยพิบัติจากการบาดเจ็บหมู่โดยทั่วไป และการประสานงานกับหน่วยความมั่นคงต่างๆ รวมทั้งการฝึกซ้อมร่วมกันเป็นประจำจะทำให้การเผชิญภัยพิบัติจากระเบิดมีประสิทธิภาพและประสิทธิผลเพิ่มขึ้น.
ขณะเกิดเหตุ สิ่งสำคัญที่สุดคือ ความปลอดภัยของผู้เข้าทำการช่วยเหลือผู้บาดเจ็บ หน่วยหา-กู้-นำออก (หน่วยกู้ภัย) ควรเข้าสู่จุดเกิดเหตุ หลังจากทหาร/ตำรวจได้จัดการ (เคลียร์) ให้จุดเกิดเหตุปลอดภัยจากระเบิดซ้ำ/ซ้อน และอันตรายจากตึกถล่ม ก๊าซพิษ สารเคมีรั่วไหล หรืออื่นๆ แล้ว และนำผู้บาดเจ็บออกมาล้างพิษในกรณีที่สงสัยว่าอาจเปื้อนสารพิษ แล้วจึงนำผู้บาดเจ็บส่ง "หน่วยรักษาพยาบาลฉุกเฉิน" ที่โรงพยาบาลส่งไปคัดแยกและตรวจรักษาขั้นต้นแก่ผู้บาดเจ็บในจุดที่ปลอดภัยและใกล้จุดเกิดเหตุ.
ผู้บาดเจ็บขั้นแรก (PBI) อาจไม่มีบาดแผล (ถ้าไม่ได้รับบาดเจ็บขั้น 2-4) และอาจไม่มีอาการอะไรมากในระยะแรก ดังนั้น ถ้าบุคคลนั้นอยู่ใกล้ระเบิดมากกว่าผู้บาดเจ็บที่มีอาการมากทั้งที่อยู่ไกลระเบิดมากกว่า ให้สงสัยว่าบุคคลนั้นน่าจะเกิด PBI และให้นั่ง/นอนพัก และคอยเฝ้าอาการอย่างใกล้ชิด การปล่อยให้บุคคลนั้นเดินไปมาหรือเดินออกกำลัง จะเกิดอันตรายรุนแรงขึ้น.
ผู้ที่เสียชีวิตทันทีหลังระเบิด เกิดจากการบาดเจ็บที่สมอง (เลือดออก) PBI ของปอดและกระเพาะลำไส้ และการบาดเจ็บที่ทรวงอก (แผลทะลุ/ไม่ทะลุ).
ผู้ที่รอดชีวิต เกิดจากการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง เช่น PBI ของหูและตา (แก้วหูทะลุ เลือดออกในหู/ตา) กระดูกหัก แผลทะลุ/ไม่ทะลุของอวัยวะที่ไม่อันตราย เป็นต้น.
ผู้ที่เสียชีวิตในระยะหลังมักเกิดจากการไม่คิดถึง PBI แบบช้า (delayed PBI) ของปอด/กระเพาะลำไส้ ผู้ป่วยเหล่านี้ในระยะแรกอาจไม่มีอาการ และอาจเข้าไปช่วยแบกหามผู้บาดเจ็บอื่น ทำให้ตนเองเป็นอันตรายร้ายแรงขึ้นในระยะหลัง.
หลังเกิดเหตุ ควรดำเนินการตามแผนฟื้นฟูสำหรับโรงพยาบาลและชุมชนด้วย.
สันต์ หัตถีรัตน์ พ.บ.
ศาสตราจารย์เกียรติคุณ มหาวิทยาลัยมหิดล