หญิงอายุ 30 ปีมาด้วยอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ล้ม ขณะที่เธอกำลังตั้งครรภ์โดยอายุครรภ์ประมาณ 24 สัปดาห์ เมื่อถึงโรงพยาบาลภายหลังเกิดเหตุไม่นานพบว่าผู้ป่วยมีอาการปวดท้องเล็กน้อยและยังคงรู้สึกว่าทารกในครรภ์ดิ้นดีอยู่.
แรกรับตรวจพบว่าสัญญาณชีพปกติและผู้ป่วยมีอาการปวดทั่วท้องเล็กน้อย นอกจากนี้การวัดอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ก็เป็นปกติ. แพทย์ที่ห้องฉุกเฉินได้จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคงทับซ้ายและปรึกษาสูตินรีแพทย์ให้ร่วมดูแลรวมทั้งรับผู้ป่วยไว้ เฝ้าดูอาการต่อเนื่อง. หลังจากเฝ้าดูอาการนาน 24 ชั่วโมงในหอผู้ป่วยแล้วพบว่าอาการปกติดี สูตินรีแพทย์ จึงอนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ในที่สุด.
อภิปราย
การตั้งครรภ์ทำให้สรีรวิทยาและกายวิภาคเปลี่ยน แปลงจนอาจทำให้อาการและอาการแสดงเปลี่ยนไปในขณะได้รับบาดเจ็บ. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การรักษาและดูแลจึงแตกต่างจากหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ การดูแลต้องคิดถึง 2 ชีวิตคือ มารดาและทารกในครรภ์.
หญิงที่มีอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ขึ้นไปจะมีมดลูกค่อนข้างโตซึ่งในท่านอนหงายผู้ป่วยอาจเกิดอาการหน้ามืดเป็นลมหรือความดันเลือดตกเพราะมดลูกไปกดทับหลอดเลือดดำ inferior vena cava ที่เรียกกันว่า supine hypotensive syndrome. ดังนั้นในผู้ป่วยรายนี้ซึ่งมีอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ แพทย์ที่ห้องฉุกเฉินจึงแนะนำให้ผู้ป่วยนอนตะแคงทับซ้ายตั้งแต่แรกและตรวจวัดสัญญาณชีพทั้งของมารดาและทารกในครรภ์ไปพร้อมกัน แล้วปรึกษาสูตินรีแพทย์ให้ร่วมดูแลรวมทั้งรับผู้ป่วยไว้เฝ้าดูอาการต่อเนื่อง.
หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับอุบัติเหตุ
หญิงอายุระหว่าง 10-50 ปีเมื่อได้รับบาดเจ็บแพทย์ควรตรวจหาว่ามีภาวะตั้งครรภ์หรือไม่เสมอ การตั้งครรภ์ทำให้สรีรวิทยาและกายวิภาคเปลี่ยนแปลง ไป จนมีนัยยะสำคัญต่อลักษณะทางคลินิกและแนวทางการดูแลรักษาดังกล่าวแล้ว.
กายวิภาคและสรีรวิทยาในหญิงตั้งครรภ์
กายวิภาค
เมื่ออายุครรภ์ 12 สัปดาห์ขอบบนของมดลูกเริ่มอยู่เหนือช่องกระดูกเชิงกรานเล็กน้อยแล้วขยายมาอยู่ตรงระดับสะดือเมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ และอยู่บริเวณขอบล่างของกระดูกทรวงอกเมื่ออายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์. ในช่วง 2 สัปดาห์ก่อนคลอด มดลูกจะอยู่ต่ำลงมาเล็กน้อยเนื่องจากศีรษะของทารกเริ่มเข้ามาอยู่ในช่องกระดูกเชิงกราน ในขณะที่มดลูกขยายใหญ่ขึ้นก็จะทำให้ลำไส้ถูกดันขึ้นไปอยู่ส่วนบนของช่องท้องมากขึ้น ดังนั้นถ้าช่องท้องถูกกระแทกก็มักจะกระทบกระเทือนต่อมดลูกและทารกในครรภ์มากกว่าลำไส้ได้.
ระหว่าง 3 เดือนแรกของอายุครรภ์ มดลูกยังคงอยู่ภายในอุ้งเชิงกราน แต่เมื่ออายุครรภ์ 4-6 เดือนมดลูกจะโตจนเลยขอบอุ้งเชิงกรานโดยมีทารกลอยตัวอยู่ในน้ำคร่ำของมดลูก ซึ่งถ้าได้รับการกระทบกระเทือนก็อาจทำให้น้ำคร่ำนี้รั่วออกมาในกระแสเลือด จนอุดตันหลอดเลือดได้หรือก่อให้เกิด DIC (disseminated intravascular coagulation) แก่มารดา.
ช่วงท้ายของอายุครรภ์ ศีรษะของทารกจะเข้าไป อยู่ในอุ้งเชิงกราน ดังนั้นถ้ากระดูกเชิงกรานหักในช่วงเวลานั้นก็จะทำให้ศีรษะของทารกได้รับบาดเจ็บง่าย นอกจากนี้รกอาจลอกหลุดออกจากมดลูกจนเกิด abruptio placenta ได้ ทำให้มารดาเสียเลือดอย่างมากจนทำให้หลอดเลือดที่เลี้ยงมดลูกหดตัวและทารก ขาดออกซิเจนเป็นผลตามมาทั้งที่สัญญาณชีพของมารดายังคงปกติก็ได้.
ระบบการไหลเวียนของเลือดในร่างกายของหญิงตั้งครรภ์
ปริมาณสารน้ำในหลอดเลือดจะเพิ่มขึ้นจนกระทั่งคงที่เมื่ออายุครรภ์ 34 สัปดาห์ แต่เนื่องจากปริมาณเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นน้อยกว่าปริมาณสารน้ำในหลอดเลือดจึงทำให้เกิดภาวะเลือดจางขึ้นได้เล็กน้อย ในอายุครรภ์ท้ายๆ จะพบมีความเข้มข้นเลือด =31-34% เท่านั้น ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์อาจเสียเลือดประมาณ 1,200-1,500 มล. ก่อนที่จะเริ่มมีอาการแสดงของการขาดสารน้ำ แต่ทารกจะมีหัวใจเต้นเร็วขึ้นก่อนมารดาแสดงอาการขาดน้ำ.
เมื่ออายุครรภ์ >10สัปดาห์จะพบมีปริมาณ cardiac output เพิ่มขึ้น 1-1.5 ลิตร/นาที อันเกิดจากปริมาณสารน้ำในร่างกายเพิ่มขึ้นรวมทั้งหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกและรกขยายตัว ท่านอนหงายจะทำให้มดลูกกดทับลงบนหลอดเลือดดำ inferior vena cava จนทำให้ปริมาณเลือดไปเลี้ยงร่างกาย (cardiac output) ลดลงไป 30% เพราะเลือดจากขาไม่สามารถไหลกลับสู่หัวใจได้ (ดังภาพที่ 1) ในที่สุดอาจพบมีความดันเลือดตกที่เรียกว่า supine hypotensive syndrome เหตุการณ์นี้สามารถพบได้ในอายุครรภ์ >4 เดือนขึ้นไป.
สำหรับอัตราการเต้นของหัวใจจะเพิ่มประมาณ 10-15 ครั้ง/นาทีซึ่งภาวะหัวใจเต้นเร็วนี้ต้องแยกออกจากภาวะขาดสารน้ำร่วมด้วยหรือไม่.
สำหรับความดันเลือดในหญิงตั้งครรภ์นั้นพบว่า อายุครรภ์ 4-6 เดือนจะเริ่มมีความดันเลือดลดลงประมาณ 5-15 มม.ปรอท ส่วนเมื่อใกล้คลอดนั้นพบว่า ความดันเลือดจะเพิ่มจนกลับสู่ระดับปกติได้.
คลื่นไฟฟ้าหัวใจจะเป็น left axis deviation ประมาณ 15 องศา นอกจากนี้ยังพบมี inverted T waves ใน lead III, AVF และ precordial lead.
ระบบการหายใจ
Minute ventilation จะเพิ่มในหญิงตั้งครรภ์ อันเป็นผลจากปริมาณโปรเจสเตอโรนในเลือดเพิ่มขึ้นทำให้เพิ่ม tidal volume จนอาจพบ PaCO2 ลดลงเหลือ 30 มม.ปรอท ดังนั้นถ้าหญิงตั้งครรภ์มี PaCO2 35-40 มม.ปรอท อาจบ่งถึงว่ามีการหายใจล้มเหลวได้ กะบังลมที่ยกสูงขึ้นจะลด residual volume และทำให้พบมี lung markings เพิ่มขึ้นได้ในภาพถ่ายรังสีทรวงอก เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์มีการใช้ออกซิเจน เพื่อเผาผลาญพลังงานให้แก่ร่างกายมากขึ้น ดังนั้นขณะได้รับบาดเจ็บจึงควรให้ออกซิเจนดมเพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนให้แก่หญิงตั้งครรภ์ด้วย.
ส่วนประกอบของเลือด
จำนวนเม็ดเลือดขาวจะเพิ่มขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ โดยอาจพบมีปริมาณเม็ดเลือดขาว 15,000/มม.3 หรือมีปริมาณ 25,000/มม.3 ในช่วงคลอดลูก ระดับไฟบริโนเจนและสารกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดอาจเพิ่มขึ้น จนทำให้ PTT (partial thromboplastin time) และ PT (prothrombin time) สั้นลง ปริมาณสาร แอลบูมินในเลือดต่ำ 2.2-2.8 กรัม/ดล. และ Serum osmolarity ประมาณ 280 mOsm/L.
ระบบทางเดินอาหาร
กระเพาะอาหารย่อยได้ช้าจึงมักมีอาหารค้างอยู่ในกระเพาะนาน ดังนั้นควรใส่สายสวนเพื่อดูดเศษอาหารที่ค้างทิ้งเพื่อป้องกันการสูดสำลักเข้าปอด สำหรับลำไส้มักถูกดันขึ้นไปอยู่ส่วนบนของช่องท้องแต่ตำแหน่งของม้ามและตับยังคงไม่เปลี่ยนแปลง.
ระบบการทำงานของไต
เลือดไปเลี้ยงไตมากจึงมีการกรองของเสียที่ไตมากพบว่า ระดับ BUN และ Cr ต่ำลงไปครึ่งหนึ่งของค่าปกติ นอกจากนี้พบมีน้ำตาลกรองออกมาทางปัสสาวะมาก กรวยไตและท่อไตจะโป่งพองขึ้นเนื่องจาก มดลูกโตไปกดทับ พบว่ามดลูกมักกดทับท่อไตข้างขวาจนทำให้พบอุบัติการณ์ของท่อไตและกรวยไตข้างขวาโป่งบ่อยกว่าข้างซ้าย.
ระบบต่อมไร้ท่อ
ต่อมใต้สมองมีขนาดใหญ่ขึ้นและมีน้ำหนักมากขึ้นร้อยละ 30-50 ถ้ามีความดันเลือดตกก็อาจทำให้ ต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland) ขาดเลือดจนไม่สามารถทำงานได้.
ระบบกล้ามเนื้อ
ในอายุครรภ์ >7 เดือน รอยต่อของกระดูกหัวหน่าว (symphysis pubis) แยกห่างมากขึ้นประมาณ 4-8 มม. รอยต่อ sacroiliac joint ก็แยกห่างมากขึ้น ซึ่งทำให้ยากต่อการแปลผลภาพถ่ายรังสีของช่อง เชิงกราน.
ระบบประสาท
ในอายุครรภ์ท้ายๆ อาจพบ eclampsia ได้ซึ่งมาด้วยอาการชัก อันจำเป็นต้องแยกจากสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดชักได้เช่น บาดเจ็บที่ศีรษะ เป็นต้น. สำหรับอาการของ eclampsia ประกอบด้วยอาการชัก ความดันเลือดสูง hyperreflexia ปัสสาวะมีโปรตีนและแขนขาบวมร่วมกันได้.
ลักษณะการบาดเจ็บ
1. บาดเจ็บจากการกระแทก
ผนังหน้าท้องมดลูกและน้ำคร่ำช่วยลดแรงกระแทกไปสู่ทารกในครรภ์ แต่ทารกอาจได้รับผลกระทบจากรกลอกตัวได้ การคาดเข็มขัดนิรภัยในรถช่วยป้องกันมารดาไม่ให้พุ่งออกนอกรถจนเป็นอันตราย แต่ถ้าคาดเข็มขัดในตำแหน่งสะโพกที่สูงเกินไปนี้อาจกดรัดจนมดลูกฉีกขาดได้ การคาดเฉพาะเอวก็กดรัดมดลูกโดยตรงจนทำให้มดลูกฉีกขาดหรือรกลอกตัวได้ การคาดเข็มขัดนิรภัยทั้งไหล่และสะโพกจะลดการเกิดอันตรายต่อทารกได้ ดังภาพที่ 2.
2. บาดเจ็บจากถูกแทง
มีโอกาสแทงถูกมดลูกที่โตมากในช่องท้องได้ มากขึ้น การประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บนั้นพบว่ารอยละ 80 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีความดันเลือดตก มักพบทารกเสียชีวิตตั้งแต่ในครรภ์บ่อย การได้รับบาดเจ็บเล็กน้อยก็อาจทำให้รกลอกตัวจนกระทั่งทารก เสียชีวิตในครรภ์ได้ ในช่วงแรกควรรักษามารดาก่อนแล้วการรักษาทารกในครรภ์เป็นลำดับต่อมา.
การประเมินเบื้องต้น
มารดา
แพทย์ควรประเมิน A-B-C-D ถ้ากระดูกสันหลังไม่ได้รับบาดเจ็บควรให้มารดานอนตะแคงทับซ้ายเพื่อไม่ให้มดลูกกดทับหลอดเลือดดำ inferior vena cava เพื่อป้องกันความดันเลือดตก นอกจากนี้พบว่า มารดามีปริมาณสารน้ำเพิ่มขึ้นในร่างกายดังนั้นมารดาต้องเสียเลือดไปในปริมาณมากก่อนจะเกิดความดันเลือดตกหรือชีพจรเต้นเร็ว แต่ทารกจะแสดงภาวะมีหัวใจเต้นเร็วเนื่องจากขาดเลือดก่อนเสมอ การรักษาความดันเลือดตกจึงควรเลือกให้สารน้ำเข้าสู่หลอดเลือดอย่างรวดเร็วก่อนการใช้ยากระตุ้นหัวใจหรือยาทำให้หลอดเลือดหดตัวเพราะจะทำให้หลอดเลือดไปเลี้ยงมดลูกหดตัวได้ง่ายและทารกขาดเลือดได้.
ทารก
มดลูกฉีกขาดจะทำให้มารดาปวดท้อง ท้องแข็ง (guarding and rigidity) และ rebound tenderness ร่วมกับความดันเลือดตกได้ นอกจากนี้อาจคลำได้อวัยวะต่างๆ ของทารกทางหน้าท้องของมารดาหรือคลำขอบบนของมดลูกไม่ได้เป็นต้น. ภาพถ่ายรังสี อาจพบว่าทารกอยู่ในท่าผิดปกติหรือพบ free intraperitoneal air การรักษาต้องผ่าเปิดช่องท้องโดยทันที.
มารดาที่รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae) จะมาด้วยเลือดออกทางช่องคลอด (พบได้ร้อยละ 70 ของผู้ป่วย) มีอาการปวดท้อง มดลูกบีบตัวถี่ขึ้นหรือเมื่อแตะหน้าท้องจะพบว่ามดลูกหดตัวทุกครั้งที่เรียกว่า uterine irritability ในอายุครรภ์ท้ายๆ แม้ได้รับบาดเจ็บเล็กน้อยก็อาจเสี่ยงต่อการ เกิดรกลอกตัวมากขึ้น (ดังภาพที่ 3) อัลตราซาวนด์อาจช่วยในการวินิจฉัยโรคได้.
การตรวจอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์เป็นการตรวจที่ไวต่อการวินิจฉัยอาการผิดปกติเบื้องต้นในมารดาและทารกในครรภ์. Doppler สามารถฟังเสียงหัวใจเต้นในทารกตั้งแต่อายุครรภ์>10 สัปดาห์ขึ้นไป อัตราหัวใจเต้นในทารกปกติ 120-160 ครั้ง/นาที.
Secondary assessment
แพทย์สามารถส่งตรวจคอมพิวเตอร์ของช่องท้อง, ultrasound FAST หรือเจาะช่องท้องเพื่อใส่ น้ำตรวจ (diagnostic peritoneal lavage, DPL) ถ้าทำ DPL ก็ควรเจาะช่องท้องในตำแหน่งที่สูงกว่าสะดือ.
ถ้ามดลูกมีการบีบตัวบ่อยขึ้น แพทย์ควรสงสัยว่าอาจอยู่ในภาวะใกล้คลอดหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด ถ้าตรวจภายในพบมีน้ำคร่ำในปากช่องคลอดที่มี pH 7-7.5 ก็ควรสงสัยว่ามีถุงน้ำคร่ำแตกรั่ว นอกจากนี้แพทย์ควรตรวจภายในเพื่อดูท่าของทารกในครรภ์ว่าอยู่ในระยะใกล้คลอดหรือไม่.
แพทย์ควรรับผู้ป่วยที่มีอาการเหล่านี้ไว้เฝ้าระวังอาการผิดปกติกล่าวคือ มีเลือดออกทางช่องคลอด มีอาการปวดท้อง มี uterine irritability ความดันเลือดตก อัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์เปลี่ยนแปลง หรือมีลักษณะถุงน้ำคร่ำแตกรั่ว เป็นต้น
การรักษา
ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดหรือน้ำคร่ำรั่วไปอุดตันหลอดเลือดสามารถกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดอุดตัน ทั่วร่างกาย (DIC) แพทย์จะตรวจพบระดับ fibrinogen ในเลือดของหญิงตั้งครรภ์ < 250 มก./ดล. และปริมาณเกล็ดเลือดต่ำ การรักษาควรรีบทำแท้งและให้ส่วนประกอบต่างๆ ของเลือดชดเชย.
นอกจากนี้ถ้ามารดามีเลือดกรุ๊ป Rh-negative เมื่อมีลูกเป็นเลือดกรุ๊ป Rh-positive ก็อาจเกิด ภาวะเลือดไม่เข้ากันของมารดากับลูก เนื่องจากเลือดกรุ๊ป Rh-positive เพียง 0.01 มล. อาจปนเปื้อนในร่างกาย มารดา ซึ่งพบว่าร้อยละ 70 ของมารดาจะเกิดอาการจากการที่เลือดไม่เข้ากันระหว่างมารดาและ ลูกได้ซึ่งต้องให้การรักษาด้วยการฉีด Rh immuno-globulin เข้าหลอดเลือด ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ที่มีเลือดกรุ๊ป Rhnegative เมื่อได้รับบาดเจ็บบริเวณมดลูก ก็ควรรีบให้ Rh immunoglobulin เข้าหลอดเลือดภายใน 72 ชั่วโมงเพื่อป้องกันภาวะนี้.
การมีหลอดเลือดมาเลี้ยงมดลูกมากขึ้นทำให้ เมื่อเกิดกระดูกเชิงกรานหักก็อาจมีเลือดไหลเซาะใน retroperitoneam ในปริมาณมาก.
การป้องกันและรักษาภาวะความดันเลือดต่ำที่พบใน supine hypotensive syndrome ก็ควรแนะนำให้ผู้ป่วยนอนตะแคงทับซ้ายหรืออาจใช้เครื่องมือต่างๆ ช่วยให้ผู้ป่วยนอนตะแคงทับซ้ายได้ดังนี้
1. การใช้เตียงนอนตะแคง ดังภาพที่ 4, 5, 6.
2. การใช้มือช่วยดันมดลูกไปทางซ้าย ดังภาพ ที่ 7.
การผ่าท้องคลอดฉุกเฉิน (perimortem cesa-reansection)
ถ้าอาการของมารดาไม่คงที่จะทำให้ทารกในครรภ์มีอันตรายสูง ถ้ามารดาอยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้น อาจ ต้องตัดสินใจผ่าท้องคลอดฉุกเฉินภายใน 4-5 นาที หลังมารดามีหัวใจหยุดเต้นจึงอาจพอจะช่วยทารกในครรภ์ได้.
สรุป
หญิงที่มีอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ได้รับอุบัติเหตุ รถจักรยานยนต์ล้มมายังโรงพยาบาล แรกรับพบว่ามีอาการปวดท้องเล็กน้อย แพทย์ได้ให้การรักษาเบื้องต้นด้วยการแนะนำให้ผู้ป่วยนอนตะแคงทับซ้ายเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดภาวะมดลูกไปกดทับหลอดเลือดดำ inferior vena cava จนเกิดความดันเลือดตกที่เรียกกันว่า supine hypotensive syndrome อันพบได้ในท่านอนหงายของหญิงที่มีอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ขึ้นไป การดูแลหญิงตั้งครรภ์ต้องทำการประเมินความปลอดภัยทั้งของมารดาและลูกในครรภ์ นอกจาก นี้สรีรวิทยาและกายวิภาคที่เปลี่ยนแปลงไปของหญิงตั้งครรภ์ก็ทำให้อาการบาดเจ็บและการรักษาแตกต่าง จากคนทั่วไปอีกด้วย.
เอกสารอ้างอิง
1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support For Doctors. In: Trauma in Women. 7th edition. American College of Surgeons; 2004. p. 275-82.
รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ.,อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล