จุดบกพร่องที่พบบ่อยที่สุดในการทำเวชปฏิบัติ ก็คือการสื่อสารกับผู้ป่วย. ภายใต้ภาระงานล้นมือที่มีเวลาตรวจผู้ป่วยเพียงไม่กี่นาที เรามักไม่มีโอกาสได้สื่อสาร (อธิบายแนะนำ) ให้ผู้ป่วยมีความกระจ่างเกี่ยวกับโรคที่เป็นและการปฏิบัติตัวต่างๆ. หรือในกรณีที่มีโอกาสพูดคุยกับผู้ป่วย ก็มักเป็นการสื่อสารแบบทางเดียว คือ พยายามสอนให้รู้และขู่ให้กลัว ดังตัวอย่างต่อไปนี้
= กรณีที่1 ผู้ป่วยความดันเลือดสูงระยะรุนแรงปานกลาง ผู้รักษาจะบอกกล่าวถึงภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่ตามมาในระยะยาว รวมทั้งย้ำเน้นว่าเป็นโรคที่ไม่แสดงอาการ ต้องหมั่นมาตรวจตามนัดอย่างต่อเนื่อง. แต่ผู้ป่วยก็ยังคงขาดนัด และจะมาตรวจเมื่อมีอาการปวดศีรษะเท่านั้น จึงได้รับยาไม่สม่ำเสมอ และคุมความดันไม่ได้. เมื่อผ่านไป 10 ปี ผู้ป่วยก็ตายด้วยโรคหัวใจวายเฉียบพลันจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย.
= กรณีที่ 2 ผู้ป่วยเบาหวาน ให้ยารักษาเป็นเวลาแรมปีแล้วก็ยังควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ ผู้รักษาก็แนะนำให้ปรับพฤติกรรมเรื่องอาหารและการออกกำลังกาย แต่ผู้ป่วยก็ยังไม่ปฏิบัติตาม. เมื่อเห็นว่าผู้ป่วย " ดื้อ " ผู้รักษาก็ขู่ว่าเดี๋ยวถูกตัดขา เดี๋ยวเป็นไตวายต้องฟอกเลือด เดี๋ยวเป็นโรคหัวใจหรือไม่ก็อัมพาต. แต่ผู้ป่วยก็ยังคุมเบาหวานไม่ได้ จนผู้รักษาเหนื่อยหน่าย จึงยื่นคำขาดว่า ถ้าไม่ยอมปรับพฤติกรรมก็ไม่อยากจะให้การรักษาอีกต่อไป.ผู้ป่วยเข้าใจว่าหมอไม่รับรักษาแล้ว จึงหนีไปหาหมอที่อื่น.
=กรณีที่ 3 ผู้ป่วยมีพฤติกรรมสูบบุหรี่จัด ผู้รักษาจึงเตือนให้ผู้ป่วยเลิกบุหรี่ โดยอธิบาย (กึ่งขู่) ให้ทราบถึงโทษภัยของบุหรี่. แต่ผู้ป่วยก็ยังไม่ยอมเลิก จนผู้รักษาเลิกให้ความสนใจในเรื่องนี้ไปในที่สุด.
=กรณีที่ 4 ผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อม ผู้รักษาก็บอกกล่าวให้ผู้ป่วยทราบว่า ต้องหลีกเลี่ยงท่านั่งงอเข่า ลดน้ำหนัก หมั่นบริหารเข่า อย่าซื้อยากินเอง. แต่ผู้ป่วยก็ไม่ได้ทำตาม มิหนำซ้ำยังไปซื้อยาสตีรอยด์ (ลูกกลอน) กินเองตามคำบอกเล่าของเพื่อนบ้านเนื่องเพราะกินแล้วรู้สึกหายดังปลิดทิ้ง ก็กินยานั้นต่อเนื่องไปเรื่อยๆ จนกลายเป็นกลุ่มอาการคุชชิงตามมาในที่สุด.
กรณีเหล่านี้ แสดงถึงความล้มเหลวของการให้สุขศึกษาที่ใช้หลัก " สอนให้รู้ ขู่ให้กลัว ". หลักการให้สุขศึกษานี้ตั้งอยู่บนพื้นฐานที่คิดว่า ผู้ป่วยขาดความรู้ (เมื่อเสริมความรู้ ผู้ป่วยก็จะทำตาม) และผู้ป่วยมีความกลัว (เมื่อขู่ให้กลัว ก็จะยอมปรับพฤติกรรมโดยดี). วิธีนี้อาจได้ผลสำหรับบางคน แต่ส่วนใหญ่มักจะล้มเหลว เนื่องเพราะพฤติกรรมของคนเราขึ้นกับปัจจัยอีกมากมาย ไม่ใช่เรื่องของความรู้หรือความกลัวเพียงอย่างเดียว. ซ้ำร้าย ถ้าผู้รักษาใช้ลูกขู่ โดยขาดท่าทีที่ผู้ป่วยยอมรับ (เช่น ยังไม่มีความสัมพันธ์ที่ดีเป็นพื้นฐาน ผู้รักษาใช้ท่าทีและวาจาแข็งกร้าว) ก็จะสร้างความไม่พอใจแก่กันและกัน. มีผู้รักษาหลายท่านปฏิเสธที่จะให้การรักษาผู้ป่วยต่อไป และมีผู้ป่วยหลายรายพาลโกรธและหนีไปหาหมอคนอื่น หรือขาดการรักษาไปเลย.
เราจะคุ้นเคยและมีความถนัดในการรักษาโรคเฉียบพลันที่อาศัยแต่เทคโนโลยี (เช่น ยา การผ่าตัด) เป็นพื้นฐาน แต่เมื่อต้องเกี่ยวข้องกับปัญหาด้านพฤติกรรม การใช้เทคโนโลยีเพียงประการเดียวย่อมได้ผลไม่มาก จำเป็นต้องใช้หลักพฤติกรรมศาสตร์มาประกอบ จึงจะได้ผลเต็มที่.
ในการปรับพฤติกรรมผู้ป่วย จะต้องอาศัยวิธีการในการให้คำปรึกษาแนะแนว (coun-selling) ซึ่งผู้รักษาจะต้องสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วย และมีเวลาพูดคุยแลกเปลี่ยนจนเข้าใจมุมมองของผู้ป่วย (รวมทั้งญาติ) ทั้งในด้านความคิด (idea) ความรู้สึก (feeling) และความคาดหวัง (expectation) ที่มีต่อปัญหาการเจ็บป่วย หนทางการเยียวยารักษา และการบริการที่ได้รับ รวมทั้งจะต้องเข้าใจในบทบาทหน้าที่ (function) ของผู้ป่วยในครอบครัวและสังคม. นอกจากนี้ยังจะต้องเข้าใจในวิถีการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย, สภาพครอบครัว, การได้รับการสนับสนุนจากครอบครัว (family support) และสังคม (social support), ปัญหาและอุปสรรคในการแสวงหาบริการ (เช่น การเงิน การเดินทาง ความสะดวก) และ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (ทำไมควบคุมอาหารไม่ได้ ทำไมยังต้องสูบบุหรี่ต่อไป ทำไมต้อง ซื้อยาลูกกลอนมากินเอง).
เมื่อเข้าใจสภาพปัญหาของผู้ป่วยดังกล่าว จึงจะสามารถให้คำแนะนำและหาวิธีการช่วยเหลือให้ผู้ป่วยเกิดแรงจูงใจและสามารถค่อยๆ ปรับพฤติกรรมให้ดีขึ้นจนเป็นที่พึงประสงค์ในที่สุด.
อุปสรรคใหญ่ที่ไม่อาจทำเวชปฏิบัติอย่างสมบูรณ์แบบนี้ได้ ก็คือ ผู้รักษาขาดทักษะกับเวลา. เรื่องของทักษะเป็นเรื่องไม่ยากเกินจะฝึกปรือได้. แต่เรื่องของเวลา ถ้าเป็น โรงพยาบาลที่แบกภาระผู้ป่วยมากเกินก็ยากที่ผู้รักษาจะเจียดเวลามาทำตรงนี้ได้. ทางออก ก็คือ จะต้องส่งต่อให้ทีมงานทำแทน โดยสร้างทีมให้คำปรึกษาแนะแนวและทีมเยี่ยมบ้าน เพื่อสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ และทำความเข้าใจในสภาพปัญหาของผู้ป่วยอย่างรอบด้าน.
ข้อสำคัญ ผู้รักษากับทีมงานจะต้องประสานงานอย่างใกล้ชิด แลกเปลี่ยนข้อมูล และ ร่วมกันวางแผนแก้ปัญหาของผู้ป่วย จึงจะสามารถปรับพฤติกรรมของผู้ป่วยได้จริง.
(รองศาสตราจารย์ นายแพทย์สุรเกียรติ อาชานานุภาพ)