ความหมาย
เจ็บ ในที่นี้หมายถึง อาการปวด เจ็บ จุก แน่น หนัก แสบ เสียว เสียด เหนื่อย อึดอัด หายใจไม่ออก หรือ อาการไม่สบาย (discomfort) อื่นๆ.
อก ในที่นี้หมายถึง ส่วนของร่างกายตั้งแต่ส่วนต่อกับลำคอจนถึงชายโครงทั้ง 2 ข้าง และบริเวณข้างเคียง.
ฉุกเฉิน ในที่นี้หมายถึง เกิดขึ้นเฉียบพลัน/กะทันหัน และ/หรือ ทำให้เกิดความทุกข์ทรมาน ความพิการ และ/หรือ ความตายได้ ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ทันท่วงที ซึ่งจะรู้ได้อย่างรวดเร็วในระยะแรกโดย
1. การซักประวัติที่รวดเร็วและตรงประเด็น เกี่ยวกับรายละเอียดของอาการ และสาเหตุที่น่าจะทำให้เกิดอาการ.
2. การตรวจร่างกายอย่างรวดเร็ว เช่น ลักษณะทั่วไป (ความรู้สึกตัว การบาดเจ็บ ฯลฯ), ทางหายใจ (A = airway), การหายใจ (B = breathing), การไหลเวียน (C = circulation) เช่น ชีพจร ความดันเลือด เวลาเลือดฝอย (capillary filling time), ความผิดปกติอื่น (D = disability).
ถ้าผู้ป่วยมีประวัติการบาดเจ็บ เช่น อุบัติเหตุจราจร ตกจากที่สูง ถูกยิง/แทง/ตี จนความรู้สึกตัวผิดปกติ หายใจผิดปกติ ชีพจร/ความดันเลือด/เวลาเลือดฝอยผิดปกติ มีบาดแผลทะลุผ่านผนังอก และ/หรือ ผนังอกยุบหรือยอบแยบ ให้ถือว่าฉุกเฉิน และต้อง รีบตรวจรักษาทันที.
ถ้าผู้ป่วยไม่มีประวัติการบาดเจ็บ แต่อาการ เจ็บรุนแรง จนความรู้สึกตัวผิดปกติ เหงื่อท่วมตัว หน้าซีดตัวเย็น การหายใจผิดปกติ และ/หรือ มีประวัติเกี่ยวกับโรคหัวใจขาดเลือด เบาหวาน ความดันเลือดสูง หรือโรครุนแรงอื่นๆ ให้ถือว่าฉุกเฉิน และต้องรีบตรวจรักษาทันที.
สาเหตุ
สาเหตุที่พบบ่อยที่ทำให้เกิดอาการเจ็บอกฉุกเฉิน
ก. การบาดเจ็บ (trauma) อาจแบ่งเป็น
ก.1 แผลทะลุ (penetrating wounds)เช่น ถูกแทง ถูกยิง โดนสะเก็ดระเบิด หรืออื่นๆ ที่ทะลุผิวหนังเข้าไป แต่มักจะไม่เป็นอันตรายมากถ้าไม่ทะลุเยื่อหุ้มปอดชั้นนอก (parietal pleura) เข้าไปภายใน ถ้าทะลุเยื่อหุ้มปอดชั้นนอกเข้าไปภายในมักทำให้เกิด
(1) ลมในช่องอก (pneumothorax) ซึ่งอาจเป็นรูเปิด (open pneumothorax) ทำให้ลมวิ่งเข้าออกได้ หรือลมดันในช่องอก (tension pneumothorax) ถ้าลมวิ่งเข้าชองอกทางเดียว.
(2) เลือดในช่องอก (hemothorax).
(3) เลือดและลมในช่องอก (hemopneumothorax).
(4) ปอดและ/หรือกะบังลม ทะลุ/ฉีกขาด.
(5) หัวใจและ/หรือหลอดเลือดในอก ทะลุ/ฉีกขาด.
(6) เลือดในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (hemopericardium).
ก.2 การกระแทก (blunt trauma) เช่นถูกตี/เตะ/เหยียบ/กระทืบ อกกระแทกกับของแข็งในอุบัติเหตุต่างๆ ถ้าไม่รุนแรงก็เพียงทำให้เกิดเพียง การชอกช้ำของผนังอก ถ้ารุนแรงมักทำให้เกิด
(1) กระดูกซี่โครง/ไหปลาร้า/หน้าอก หัก.
(2) อกรวน (flail chest).
(3) เลือดและลมในช่องอก (hemopneumothorax).
(4) ลมดันในช่องอก (tension pneumothorax).
(5) ปอดและ/หรือกะบังลม ฉีกขาด.
(6) หัวใจและ/หรือหลอดเลือดในอกฉีกขาด.
(7) เลือดในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (hemopericardium).
(8) หลอดเลือดถูกอุดด้วยฟองอากาศ/ไขมัน (air/fat embolism).
ข. ไม่ใช่การบาดเจ็บ (non-trauma) อาจแบ่งตามอวัยวะ/ระบบที่ทำให้เกิดอาการได้ตามตารางที่ 1 หรือแบ่งตามลักษณะอาการเป็น
ข.1 เจ็บตื้น (somatic or chest wall-pleuritic pain) เป็นการเจ็บที่ผนังอก ตั้งแต่ผิวหนังเข้าไปจนถึงเยื่อหุ้มปอดชั้นนอก (parietal pleura) เช่น
(1) เจ็บกระดูก/ข้อต่อ : costosternal syndrome, costochondritis (Tietze syndrome), precordial catch syndrome, xiphodynia, slipping rib syndrome.
(2) เจ็บประสาท : งูสวัด radicular syndrome.
(3) เจ็บกล้ามเนื้อ/ตะคิว : fibromyalgia, cramps.
(4) เจ็บเยื่อหุ้มปอด : เยื่อหุ้มปอดอักเสบ ปอดอักเสบ ลม/น้ำในช่องอก หลอดเลือดปอดถูกอุด (pulmonary embolism).
(5) เจ็บเยื่อหุ้มหัวใจ : เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ.
ข.2 เจ็บลึก (visceral pain) เช่น
(1) เจ็บหัวใจ : จากการขาดเลือด (angina : stable, unstable, atypical), จากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute myocardial infarction,AMI), จากลิ้นหัวใจโป่ง (mitral valve prolapse).
(2) เจ็บเยื่อหุ้มหัวใจ : เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ.
(3) หลอดเลือดเอออร์ตาปริ (aortic dissection).
(4) หลอดอาหาร (esophagus) : แตก (rupture) หดเกร็ง (spasm) กรดไหลย้อน (reflux) เป็นต้น.
(5) ภาวะเจ็บร้าวจากที่อื่น : กระดูกคอทับเส้นประสาท ตับอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ ถุงน้ำดีอักเสบ นิ่วในถุง/ท่อน้ำดี เป็นต้น.
อาการ
ก. การบาดเจ็บ จะทำให้เกิดอาการจากการ เจ็บบาดแผล การฟกช้ำ กระดูกหัก/แตก/เคลื่อน การฟกช้ำ/ฉีกขาด/รั่ว ของอวัยวะภายใน เช่น ปอด หัวใจ หลอดเลือด ทำให้หอบเหนื่อย เสียเลือด ช็อก เป็นต้น.
ข. ไม่ใช่การบาดเจ็บ
ข.1 อาการเจ็บตื้น มักเป็นอาการเจ็บจี๊ด/เสียว/แสบ/แสบร้อน/แปล๊บปล๊าบ ยิ่งอยู่ตื้นเท่าใดยิ่งชี้จุดกดเจ็บได้ชัดเจน อาการจะเป็นมากขึ้นเวลาไอ/จาม/บิดตัว "งูสวัด" ในระยะแรกที่ยังไม่มีผื่นหรือ ตุ่มพอง จะวินิจฉัยยาก แต่ก็เป็นอาการเจ็บตื้นเช่นเดียวกัน และเป็นไปตามแนวประสาทเลี้ยง (dermatome).
ข.2 อาการเจ็บลึก มักเป็นอาการปวดแน่น จุก เสียด แสบ หนัก รัด อึดอัด หายใจไม่ออก หรือบอกไม่ถูก (คล้ายว่ากำลังจะตาย) ไม่เป็นมากขึ้นเวลาไอ/จาม/บิดตัว ขอบเขตบริเวณที่เจ็บค่อนข้างกว้าง และบอกได้ไม่ชัดเจน (ใช้ปลายนิ้วชี้ไม่ได้) ในบริเวณที่บอกว่าเจ็บจะกดไม่เจ็บ เป็นต้น.
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค
ภาวะเจ็บอกจากการบาดเจ็บ มักจะวินิจฉัยได้โดยง่าย จากการเห็นบาดแผล รอยฟกช้ำ และประวัติของการบาดเจ็บ แต่ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว และไม่มีประวัติ การวินิจฉัยอาจจะยากโดยเฉพาะใน กรณีที่บาดเจ็บจากการกระแทก (blunt trauma) ที่ไม่มีรอยฟกช้ำให้เห็นจากภายนอก หรือ แพทย์มัวแต่ไปสนใจกับการบาดเจ็บในที่อื่นที่เห็นได้ชัดกว่า เช่น แขนขาหัก จนลืมดูว่าอวัยวะภายในร่างกายได้รับ การบาดเจ็บด้วยหรือไม่.
ดังนั้น จึงต้องติดตามประเมินผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และอย่างสม่ำเสมอ โดยเฉพาะถ้ามีประวัติการบาดเจ็บที่รุนแรง ในกรณีที่สงสัยไม่ควรให้ผู้ป่วยกลับบ้าน ควรเฝ้าดูอาการอย่างน้อย 6-12 ชั่วโมง ถ้าอาการทรุดลง ต้องรีบตรวจและประเมินสภาพผู้ป่วยใหม่ทันที เพื่อทำการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม หรือให้การวินิจฉัยเพิ่มเติม หรือเปลี่ยนการวินิจฉัย เพื่อการรักษาพยาบาลที่ถูกต้องเหมาะสมต่อไป.
อนึ่ง ภาวะเจ็บอกจากการบาดเจ็บ อาจเกิดจากโรคประจำตัวหรือโรคอื่นที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการ"วูบ" (หมดสติ ควบคุมตนเองไม่ได้ ล้มลง) จนเกิดอุบัติเหตุขึ้น เช่น อุบัติเหตุรถชนกับสิ่งอื่น ตกบันไดหรือตกจากที่สูง จนได้รับบาดเจ็บบริเวณอก แต่ผู้ป่วย จำเหตุการณ์ "วูบ" ก่อนเกิดอุบัติเหตุไม่ได้ แพทย์อาจสนใจแต่การบาดเจ็บ จนลืมตรวจหาสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการบาดเจ็บนั้น.
ส่วนภาวะเจ็บอกที่ไม่ใช่การบาดเจ็บ ที่มักเป็นปัญหาในปัจจุบัน คือ ภาวะเจ็บหัวใจจากการ ขาดเลือด (ischemic cardiac pain หรือ angina) ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย คือ การวินิจฉัยว่า "เป็นภาวะเจ็บหัวใจ" จากการขาดเลือด และ "ไม่ใช่ภาวะเจ็บหัวใจ" จากการขาดเลือด ทำให้การตรวจต่างๆ และการรักษาผิดทางด้วย สิ่งที่จะช่วยลดข้อผิดพลาดลงได้ คือ ประวัติ (ดูตารางที่ 2 ประกอบ)
ประวัติที่ทำให้คิดว่า น่าจะไม่ใช่อาการเจ็บหัวใจจากการขาดเลือด เช่น
(1) เจ็บจี๊ดๆ แปล๊บๆ แบบเป็นเร็วหายเร็วภายใน 1-2 นาที.
(2) ค่อยๆ เจ็บมากขึ้นๆ ช้าๆ (ไม่เจ็บมากที่สุดภายใน 1-2 นาทีหลังเริ่มเจ็บ).
(3) เจ็บมากขึ้นเวลาหายใจ ไอ จาม หรือบิดตัว.
(4) เจ็บเวลานอนหรือนั่งเฉยโดยไม่เจ็บเวลาออกกำลังกาย.
(5) เจ็บนานกว่า 1-2 ชั่วโมง โดยไม่มีอาการรุนแรงอื่น.
(6) ใช้ปลายนิ้วชี้จุดที่เจ็บได้ชัดเจน และกดเจ็บ.
(7) เวลาเจ็บ ชอบนอนพัก (นอนราบ) มากกว่านั่งหรือนั่งพิง.
(8) เวลาเจ็บ ยังทำงานต่อไปได้โดยไม่เป็นอะไร.
ส่วนประวัติที่ทำให้คิดว่า น่าจะใช่ อาการเจ็บหัวใจจากการขาดเลือด เช่น
(1) เจ็บแน่น (คล้ายถูกรัด ถูกทับ จนหายใจไม่ออก) และคงอยู่นานกว่า 1-2 นาที.
(2) เจ็บทันที และเจ็บสุด (เจ็บมากที่สุด) ภายใน 1-2 นาที.
(3) เจ็บเวลาเครียดทางกาย (ออกกำลัง) หรือทางใจ (โกรธ ตื่นเต้น ฯลฯ).
(4) เมื่อเจ็บจะหยุดพัก (หยุดสิ่งที่ทำอยู่) ทันที.
(5) หายเจ็บเมื่อหยุดพัก อมยาหรือพ่นยาไนโตรกลีเซอรีนหรือไอโซซอร์ไบด์ ล้วงคอให้อาเจียน หรือกลั้นหายใจแล้วเบ่ง.
(6) เจ็บที่กลางอก (ทั้งหน้าและหลัง) หน้าหัวใจ ชายโครง ไหล่ แขนด้านใน คอ และ/หรือกรามทั้ง 2 ข้าง เป็นบริเวณกว้างที่ไม่มีขอบเขตชัดเจน.
(7) อาการเจ็บไม่สัมพันธ์กับการหายใจหรือบิดตัว และกดไม่เจ็บ.
(8) มีปัจจัยเสี่ยง เช่น อายุ เพศ พันธุกรรม เบาหวาน ความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง เป็นต้น.
เนื่องจากการตรวจร่างกายและการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในภาวะเจ็บหัวใจ มักจะปกติ และการตรวจ cardiac enzymes จะปกติ การวินิจฉัยภาวะเจ็บหัวใจจึงใช้ประวัติเป็นสำคัญ ถ้าไม่แน่ใจ ควรให้ไนโตรกลีเซอรีนหรือไอโซซอร์ไบด์ อมใต้ลิ้นไปก่อน แล้วดูการตอบสนอง ถ้าหายเจ็บอกใน 5 นาที น่าจะใช่อาการเจ็บหัวใจ (แต่อาจจะไม่ใช่ก็ได้ เช่น อาการ จาก esophageal spasm ก็หายจากการอมไนโตรกลีเซอรีนได้ เป็นต้น จึงต้องดูอาการและอาการแสดงอื่นๆ ด้วยในการวินิจฉัยแยกโรค).
ส่วนอาการเจ็บอกจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หลอดเลือดปอดถูกอุดเฉียบพลันและเอออร์ตาแยก (ดูตารางที่ 3) มักมีอาการรุนแรง และมักมีความผิดปกติในการตรวจร่างกาย คลื่นไฟฟ้าหัวใจ และ/หรือเอกซเรย์ปอด ซึ่งสามารถทำและแปลผลได้รวดเร็ว การวินิจฉัยและการรักษาจึงไม่ค่อยผิดพลาด.
อาการเจ็บผนังอก มักผิดพลาดเพราะไม่ได้ถามประวัติ และตรวจร่างกายให้ตรงกับจุดกดเจ็บ
อาการเจ็บหน้าอกจากปอดและเยื่อหุ้มปอดอักเสบ มักจะไม่ผิดพลาด เพราะมีอาการไอและอาการเจ็บที่เปลี่ยนตามการหายใจ และตรวจร่างกาย/เอกซเรย์อกพบความผิดปกติ.
ส่วนอาการเจ็บอกจากโรคประสาท พบได้บ่อย และสร้างความยุ่งยากได้มากๆ โดยเฉพาะในคนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือมีปัจจัยเสี่ยงอยู่ ถ้าไม่แน่ใจ ให้รักษาแบบภาวะเจ็บหัวใจไปก่อน แล้วคอยสังเกตอาการโดยไม่ให้ผู้ป่วยรู้ตัว จะสามารถแยก "ภาวะเจ็บหัวใจที่คิดไปเอง" กับ "ภาวะเจ็บหัวใจจริงๆ" ได้ เพราะคนที่ "เจ็บหัวใจจากการคิดไปเอง" จะเผลอทำสิ่งที่คนเจ็บหัวใจจริงๆ จะไม่ทำ เช่น กินอาหารอย่างเอร็ดอร่อย พูดคุยกับญาติอย่างครื้นเครง เป็นต้น.
ภาวะเจ็บอกอันตรายที่พบบ่อยแสดงไว้ในตารางที่ 4.
การตรวจรักษา :
ภาวะเจ็บอกจากการบาดเจ็บที่อันตราย ควรให้การตรวจรักษาดังนี้
1. การปฐมพยาบาล : เช่น
1.1 ปลอดภัยไว้ก่อน เช่น เคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากจุดอันตรายก่อน โดยเคลื่อนย้ายอย่างระวังในกรณีที่สงสัยกระดูกคอ/หลังหัก, ล้างพิษออกจากตัว ผู้ป่วยให้หมดก่อน โดยระวังตนและผู้ช่วยไม่ให้ถูกพิษ.
1.2 ห้ามเลือด ปิดแผลทะลุเข้าช่องอก ตรึงด้ามมีด/ไม้/เหล็ก/สิ่งอื่นที่แทงคาผนังอกไว้ไม่ให้เคลื่อนไหวหรือหลุดออก ตรึง/ดามแขน/ขา/คอ/หลังที่สงสัยว่าหัก เป็นต้น.
1.3 ช่วยโล่งทางหายใจและช่วยหายใจ ถ้าทำได้โดยผู้ทำการช่วยเหลือจะไม่ได้รับอันตราย (ไม่ควรกู้ชีพหรือปั้มหัวใจในที่เกิดเหตุ เพราะผู้ป่วยบาดเจ็บที่หัวใจหยุดในที่เกิดเหตุมีโอกาสรอดน้อยมากหรือไม่รอด ยกเว้นถ้าสามารถแก้สาเหตุที่ทำให้หัวใจหยุดได้ทันท่วงที เช่น การผ่าตัดเพื่อห้ามเลือดหรือระบายลม/เลือดออกจากช่องอก/ช่องเยื่อหุ้มหัวใจได้ทันที ซึ่งมักจะทำได้ในห้องฉุกเฉิน).
2. การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยบาดเจ็บสู่ห้องฉุกเฉินหรือห้องผ่าตัดโดยเร็วที่สุด เพื่อแก้สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยช็อก/หายใจไม่ได้ หรืออื่นๆ โดยการให้น้ำเกลือ/เลือด ใส่ท่อช่วยหายใจ/ท่อระบายลม/เลือดออก จากช่องอก/ช่องเยื่อหุ้มหัวใจ เป็นต้น.
3. การเสถียร (stabilization) สัญญาณชีพ (vital signs) ต่างๆ เพื่อให้ผู้ป่วยดำรงชีพอยู่ได้ เพื่อการผ่าตัดรักษาสาเหตุหรือการตรวจรักษาอื่นๆ ต่อไป.
4. การเฝ้าดูแลอย่างใกล้ชิด โดยการประเมินผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง และการปรับเปลี่ยนการรักษาตามสภาวการณ์ที่เปลี่ยนไปได้ในทันที เป็นต้น.
ภาวะเจ็บอกที่ไม่ใช่การบาดเจ็บ ควรให้การตรวจรักษาดังนี้
1. การปฐมพยาบาล (ดูแผนภูมิที่ 1) โดยให้ ผู้ป่วยนั่ง/นอนพักในท่าที่ผู้ป่วยสบายที่สุด ปลอบขวัญและให้กำลังใจ เพื่อให้ผู้ป่วยสงบกายและใจลง ถ้ามีออกซิเจน ก็ให้ดมออกซิเจนไว้ก่อน แล้วจึงซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างรวดเร็วและตรงประเด็น เพื่อแยกว่าเป็นภาวะ "เจ็บตื้น" (เจ็บผนังอกหรือ เยื่อหุ้มปอด) หรือ "เจ็บลึก" (เจ็บภายใน) ดังกล่าวไว้ในหัวข้อสาเหตุและอาการแล้ว.
2. ขั้นตอนการตรวจรักษาภาวะ "เจ็บตื้น" (ดูแผนภูมิที่ 2) ซึ่งจะแยกออกเป็นภาวะ/โรค ต่างๆ ที่พบบ่อยตามอาการ อาการแสดงและการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ แล้วให้การรักษาตามอาการและสาเหตุของภาวะ/โรคนั้นๆได้ตามตำราแพทย์ทั่วไป.
3. ขั้นตอนการตรวจรักษาภาวะ "เจ็บลึก" (ดูแผนภูมิที่ 3) ซึ่งแยกออกเป็นภาวะ/โรค ต่างๆ ที่พบบ่อยตามอาการ อาการแสดง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ แล้วให้การรักษาตามอาการและสาเหตุของภาวะ/โรค นั้นๆ ได้ตามตำราแพทย์ทั่วไป.
สรุป
ภาวะเจ็บอกฉุกเฉินเป็นภาวะที่พบบ่อยในห้องฉุกเฉิน ส่วนที่เกิดจากการบาดเจ็บมักวินิจฉัยได้ง่าย และให้การรักษาหรือการผ่าตัดไปตามพยาธิสภาพของการบาดเจ็บนั้น แต่ส่วนที่ไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บ ควรแยกเป็นภาวะ "เจ็บตื้น" และ"เจ็บลึก" เพื่อให้การตรวจรักษาเป็นขั้นตอนที่รวดเร็วไม่เยิ่นเย้อหรือครอบจักรวาล ป้องกันความผิดพลาดที่พบบ่อยและลดระยะเวลาและค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยลง รวมทั้งลดความแออัดของผู้ป่วยในห้องฉุกเฉินลงได้ด้วย.
เอกสารอ้างอิง :
1. Tintinalli JE. Editor. Emergency Medicine : a comprehensive study guide. 6th edition. New York : McGraw-Hill; 2004. p. 333-359, 510-512, 1547-1601.
2. American College of Surgeons : Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctor, ATLS. 7th edition. Chicago : American College of Surgeons; 2005.p. 11-130.
3. Braunwald E et al. editors. Harrison's Manual of Medicine. 15th edition. New York : McGraw-Hill; 2002.p. 1-8.