ตัวอย่างผู้ป่วย
ผู้ป่วยหญิงอายุ 63 ปี มีโรคประจำตัวคือ ความดันเลือดสูง, ไขมันในเลือดสูง และหลอดเลือดหัวใจตีบ มาพบแพทย์ที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการพูดไม่ได้ 12 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล. อาการเกิดขึ้นกะทันหันขณะรับประทานอาหาร โดยที่ระหว่างมีอาการผู้ป่วยสามารถเข้าใจเรื่องที่ผู้อื่นคุยได้ทั้งหมดแต่ไม่สามารถพูดโต้ตอบได้ ผู้ป่วยมีอาการเช่นนี้อยู่นาน 15 นาที หลังจากนั้นก็กลับมาพูดได้เป็นปกติ. ผู้ป่วยเคยมีอาการพูดไม่ได้แบบนี้เมื่อ 1 เดือนก่อนและ 2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลรวมทั้งหมด 2 ครั้ง ซึ่งอาการก็หายเป็นปกติได้เอง. ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติการบาดเจ็บทางสมองมาก่อน แรกรับจากการตรวจร่างกาย ทั้งระบบประสาทและระบบอวัยวะอื่นๆ พบว่า อยู่ในเกณฑ์ปกติ. แพทย์ที่ห้องฉุกเฉินคิดถึงว่า อาการพูดไม่ได้ชั่วคราวนี้อาจเกิดจากกลุ่มอาการสมองขาดเลือด ชั่วคราวที่เรียกว่า transient ischemic attack (TIA) ดังนั้น แพทย์เวรจึงพิจารณาส่งผู้ป่วยไปตรวจคอมพิวเตอร์สมอง. ผลจากการตรวจคอมพิวเตอร์สมองพบว่า มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชนิดเฉียบพลัน (acute subdural hematoma) ซึ่งมีความกว้างของชั้นเลือดวัดจากขอบในของกะโหลกศีรษะถึงกลีบเนื้อสมอง ขนาด 1.7 ซม.ที่บริเวณเนื้อสมองกลีบ parieto-frontal ด้านซ้าย ดังภาพที่ 1 แพทย์เวรจึงได้ส่งปรึกษาศัลยแพทย์ระบบประสาทเพื่อพิจารณา รักษาด้วยการผ่าตัดต่อไป.
อภิปราย
ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการพูดโต้ตอบไม่ได้ แต่ฟังผู้อื่นพูดแล้วเข้าใจและสามารถทำตามคำสั่งได้อย่างถูกต้อง อันเป็นลักษณะความผิดปกติของการทำงานของระบบประสาทที่เรียกว่า motor aphasia. อาการพูดไม่ได้นี้เป็นอยู่ไม่กี่นาทีก็สามารถหายเป็นปกติได้ ดังนั้น เมื่อแพทย์ตรวจร่างกายแรกรับจึงไม่พบความผิดปกติของระบบประสาทแต่อย่างใด. อาการผิดปกติของระบบประสาทที่เป็นอยู่ไม่นานแล้วหายเป็นปกติได้เองภายใน 24 ชั่วโมงเช่นนี้มักเข้าได้กับภาวะสมอง ขาดเลือดชั่วคราว (TIA) อีกทั้งผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดตีบตันในสมองหลายประการ เช่น เป็นผู้สูงอายุ มีโรคประจำตัวคือ โรคความดันเลือด สูง โรคไขมันในเลือดสูง และโรคหัวใจขาดเลือดเหล่านี้เป็นต้น. นอกจากนี้ ผู้ป่วยรายนี้มีอาการผิดปกติของระบบประสาทแบบเดียวกันนี้เกิดขึ้นถึง 2 ครั้งภายใน 1 เดือนและหายเป็นปกติได้เองทุกครั้ง.
ดังนั้น จากลักษณะป’จจัยเสี่ยงร่วมกับอาการแสดงเหล่านี้จึงยิ่งสนับสนุนให้แพทย์คิดถึงว่ามีโอกาสเป็นโรคสมองขาดเลือดชั่วคราวมากขึ้น. แพทย์เวร ได้พิจารณาทำการสืบค้นเพื่อวินิจฉัยโรคด้วยการส่งตรวจคอมพิวเตอร์สมอง ต่อมาผลคอมพิวเตอร์สมองพบว่า มีภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชนิดเฉียบพลัน (acute subdural hematoma) อันสามารถอธิบายสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีการทำงานของระบบประสาทผิดปกติเช่นนี้ได้. ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเช่นนี้มักเกิดจากการที่ผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ แต่จาก การซักประวัติในผู้ป่วยรายนี้ไม่พบว่าได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะแต่อย่างใดมาก่อน. อย่างไรก็ตาม การพบเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองจากคอมพิวเตอร์สมองถือเป็น การวินิจฉัยโรคที่ชัดเจนของภาวะนี้ ดังนั้น แพทย์เวรจึงส่งผู้ป่วยปรึกษาศัลยแพทย์ระบบประสาทต่อไป ซึ่งทางศัลยแพทย์ระบบประสาทได้รับปรึกษาปัญหาใน ผู้ป่วยรายนี้แล้วให้ความเห็นว่า สามารถนัดมาพิจารณา ผ่าตัดเอาเลือดออกจากเยื่อหุ้มสมองได้ในภายหลัง ศัลยแพทย์ระบบประสาทจึงอนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านและนัดมาดูอาการอีกครั้งในอีก 1 สัปดาห์.
ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง (spontaneous subdural hematoma )
Subdural hematoma คือ ก้อนเลือดที่สะสมอยู่ระหว่างเยื่อหุ้มสมองชั้น dura กับเนื้อสมอง ซึ่งพบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ. การรักษาภาวะนี้ทำโดยผ่าตัดเอาก้อนเลือดที่กดทับเนื้อสมองออก อย่างไรก็ตาม มีรายงานพบอัตราตายจากการผ่าตัดได้ถึงร้อยละ 40-60. ผู้ป่วยที่มีอาการทางสมองรุนแรงจากภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง เช่น Glasgow Coma Score ประมาณ 3 มักมีโอกาส เสียชีวิตได้มากถึงร้อยละ 90 การมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองในผู้ป่วยที่มีอายุ > 50 ปีก็พบมีโอกาสเสียชีวิตมากกว่าในผู้ป่วยที่มีอายุ 10-30 ปี.
พยาธิสรีรวิทยา
ภาวะนี้เกิดได้จากหลายสาเหตุ โดยมากมักเกิดจากการได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะจนเกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดดำ (bridging vein) ซึ่งรับเลือดจากผิวของเนื้อสมองแล้วทอดไปยังแอ่งเลือดดำ dural sinuses ที่อยู่ใต้เยื่อหุ้มสมอง dura เมื่อ bridging vein ฉีกขาดก็จะทำให้มีเลือดออกสะสมอยู่ใต้เยื่อหุ้มสมองชั้น dura อันทำให้พบก้อนเลือดใต้เยื่อหุ้มสมองได้บ่อยในบริเวณสมองส่วน frontotemporal region. อย่างไร ก็ตาม มีโอกาสที่จะเกิดก้อนเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองจากการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงได้ร้อยละ 20-30 โดยบริเวณที่เลือดแดงไหลออกมาสะสมเป็นก้อนเลือด มักเป็นบริเวณใต้เยื่อหุ้มสมองแถวกลีบสมองส่วน temporoparietal.
ระบาดวิทยาและสาเหตุ
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ การได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ ซึ่งมักสัมพันธ์กับอุบัติเหตุทางรถยนต์ การตกจากที่สูง และการถูกทำร้ายร่างกาย. ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของภาวะนี้ ได้แก่ สมองฝ่อ, ติดสุราและมีประวัติได้รับบาดเจ็บหลายครั้ง, ผู้สูงอายุ, เพศชาย, ประวัติมีการใช้ยาละลายลิ่มเลือดจนทำให้ระดับ PTT ratio > 2 หรือ INR > 4, โรคเลือดออกผิดปกติชนิด hemophilia เป็นต้น.
อุบัติการณ์ของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองพบได้เพียงร้อยละ 2.6 ส่วนสาเหตุอื่นๆ ที่ก่อให้เกิดภาวะนี้ได้บ้างแต่ไม่บ่อย เช่น หลอดเลือดโป่งพองในสมอง (aneurysm), arteriovenous malformation (AVM), เนื้องอกของสมองชนิด meningioma, มะเร็งแพร่กระจายมาที่เยื่อหุ้มสมอง dura (dura metasta-ses), การทำร้ายร่างกายในเด็ก (child abuse), การให้ยาละลายลิ่มเลือดในโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด, การเสพติดยาโคเคน เป็นต้น.
ชนิดของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง
แบ่งได้ 3 ชนิดโดยแบ่งตามเวลาของการเกิด อาการและอาการแสดง ได้แก่
1. ระยะเฉียบพลัน (acute SDH) ผู้ป่วยมักมีอาการหลังเกิดอุบัติเหตุ 24 ชั่วโมง โดยมากผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการหมดสติ หรือมีการเปลี่ยน แปลง ของระดับความรู้สึกตัวอย่างชั่วคราว ที่เรียกว่า lucid interval ซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 50-70 ส่วนอาการอื่นๆ ที่อาจพบได้อีกก็อาจเป็นอาการปากเบี้ยว แขนขาอ่อนแรง รูม่านตาผิดปกติหรืออาการของเนื้อ สมองบวมเหล่านี้เป็นต้น.
2. ระยะรองเฉียบพลัน (subacute SDH) อาการเกิดขึ้นในช่วง 24 ชั่วโมงแรกจนถึง 2 สัปดาห์ ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการปวดศรีษะ มีระดับความรู้สึกตัวลดลง หรืออาการแขนขาอ่อนแรง.
3. ระยะเรื้อรัง (chronic SDH) มักมีอาการภายใน 2 สัปดาห์หรือนานกว่านั้น พบว่าร้อยละ 45 ของผู้ป่วยมักมาด้วยอาการแขนขาอ่อนแรง และพบได้ถึงร้อยละ 50 ของผู้ป่วยอาจมาด้วยมีการเปลี่ยน แปลงของระดับความรู้สึกตัวหรือสับสน ผู้ป่วยบางรายอาจมาด้วยอาการหลงลืม หรือจำไม่ได้ว่าเกิดอุบัติเหตุอะไรขึ้นก็ได้.
การวินิจฉัยโรค
ส่วนใหญ่แพทย์สามารถวินิจฉัยภาวะนี้ได้จากการส่งตรวจคอมพิวเตอร์สมอง ซึ่งภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแต่ละชนิดจะแสดงลักษณะภาพที่ต่างกันในคอมพิวเตอร์สมอง กล่าวคือ ในระยะเฉียบพลัน จะเห็นเงาเลือดออกเป็นสีขาวรูปพระจันทร์เสี้ยวไปตามขอบสมอง ส่วนในระยะรองเฉียบพลันและเรื้อรัง จะเห็นเงาเลือดมีสีใกล้เคียงกับเนื้อสมองหรือสีดำกว่าเนื้อสมอง ทั้งนี้เกิดจากการที่ฮีโมโกลบินของเม็ดเลือดแดงมีการสลายตัว. อย่างไรก็ตาม รูปร่างของก้อนเลือดก็ยังคงเว้าเป็นรูปพระจันทร์เสี้ยวรอบๆ ผิวสมองอยู่ดี ส่วนมากคอมพิวเตอร์สมองจะตรวจพบว่ามีภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองต่อเมื่อมีชั้นของเลือดออกหนามากกว่า 5 มม. แต่ถ้าชั้นของเลือดออกหนาน้อยกว่า 3 มม. ก็ควรส่งตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็ก ไฟฟ้าแทน (MRI) จึงจะสามารถให้การวินิจฉัยภาวะนี้ได้. นอกจากนี้ คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมองยังสามารถตรวจพบเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองในกรณีที่มีเลือดออก อยู่ระหว่างสมอง 2 ซีก หรือบริเวณสมองส่วน tentorial ได้ดีกว่าคอมพิวเตอร์สมองอีกด้วย. สำหรับกรณี ที่แพทย์สงสัยว่าอาจมีสาเหตุอื่นๆ ที่ก่อให้เกิดภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองได้ เช่น หลอดเลือดโป่งพองในสมองหรือ arteriovenous malformation (AVM) แพทย์ก็ควรส่งตรวจด้วยการฉีดสีดูหลอดเลือดในสมอง (angiography) เพื่อหาสาเหตุให้แน่ชัดต่อไป.
การรักษา
แพทย์ควรทำการซักประวัติและตรวจร่างกายของผู้ป่วยอย่างละเอียด รวมทั้งควรประเมินการรู้สึกตัวด้วย Glasgow Coma Score (GCS) เมื่อสงสัยว่ามีภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองก็ควรส่งตรวจ ด้วย คอมพิวเตอร์สมองทุกรายเพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรค. สำหรับการรักษาแบ่งเป็น 2 วิธีคือ การผ่าตัดและการรักษาแบบประคับประคอง. การผ่าตัดมีข้อบ่งชี้ว่าควรพิจารณาทำในรายที่มีชั้นเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองหนามากกว่า 10 มม. และก้อนเลือดนั้นมีการกดเบียด ร่องกลางของสมองให้เคลื่อนไปจากตรงกลาง (midline shift) มากกว่า 5 มม. นอกจากนี้ ถ้าผู้ป่วยมีระดับการรู้สึกตัวแย่ในระดับ GCS น้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 หรือรูม่านตาขยายโตมากก็ควรรีบตัดสินใจผ่าตัดในทันที.
สรุป
ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง เป็นภาวะที่พบ บ่อยจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ ซึ่งมีอาการและอาการแสดงหลากหลาย ตั้งแต่หลงลืม ปวดศีรษะ มีความผิดปกติทางระบบประสาทส่วนต่างๆ ไปจนรุนแรงถึงขั้นหมดสติได้. การรักษามีทั้งให้การผ่าตัดหรือรักษาแบบประคับประคองก็ได้ ในรายที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด พบว่ามีอัตราตายได้ถึงร้อยละ 40-60. อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยที่รวดเร็ว และให้การรักษาที่รีบด่วนจะทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสหายกลับสู่ภาวะปกติมากขึ้น.
เอกสารอ้างอิง
1. McBride W, Brock DG. Subdural hematoma : Etiology, Clinical features, and diagnosis. Up to date Last literature reviews for version 16.1, 1-12.Available from : URL:http://www.uptodate.com/online/content/topic.do [3]? topicKey= cva_dise/20857&selectedTitle= 2~81&source=search_result.
2. Heegaard WG, Biros MH. Head. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, Adams J, et al. Rosen’s Emergency Medicine : Concepts and clinical practice, 6th edition, Volumn I : Mosby Elsevier Press; 2006. p. 375-7.
3. Kirsch TD, Lipinski CA. Head injury. In : Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine : A comprehensive study guide, 6th edition : The McGraw-Hill Companies, Inc Press; 2004. p. 1378.
4. Denny CJ, Schull MJ. Headache and facial pain. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine : A comprehensive study guide, 6th edition : The McGraw-Hill Companies, Inc Press; 2004. p. 1567-8.
5. Carley S, Wallmann P. Does a normal CT scan rule out a subdural haemorrhage ? Emerg Med J 2001; 18:271-3.
6. Utsunomiya A, Narita N . Spontaneous occipital subdural hematoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71:127.
7. Murakami M, Morikawa K, Matsuno A, Kaneda K, Nagashima T. Spontaneous Intracranial Hypotension Associated with Bilateral Chronic Subdural Hematoma (case report). Neurol Med Chir ( Tokyo ) 2000; 40:484-8.
8. de Brito henriques JG, Filho GP, Henriques KSW, Fonseca LF, da Melo RP, da Silva MC, Malheiros JA. Spontaneous acute subdural hematoma contralateral to an arachnoid cyst. Arq Neuropsiquaiatr 2007; 65: 1034-6.
9. Raj K, Namit S, Mahapatra AK. Idiopathic chronic subdural hematoma, The Indian Journal of Pediatrics 2007; 11:1046-104.
10. Agrawal D, Mahapatra AK. Spontaneous subdural hematoma in a young adult with hemophilia. Neurology Indian : Short reports 2003; 51:114-5.
11. Jain V, Singh J, Sharma R. Spontaneous concomitant cranial and spinal subdural haema-tomas with spontaneous resolution. Singapore Med Case Report J 2008; 49:e53-e58.
12. Glenn A. Tung, Monica Kumar, Randal C. Richardson, Carole Jenny and William D. Comparison of Accidental and Nonaccidental Traumatic Head Injury in Children on Noncontrast Computed Tomography. Pediatrics 2006; 118:626-33.
13. Koerbel A, Ernemann U, Freudenstein D. Acute subdural haematoma without subarachnoid haemorrhage caused by rupture of an internal carotid artery bifurcation aneurysm : case report and review of literature. The British Journal of Radiology 2005; 78:646-50.
พัชยา สรรพอาสา พ.บ.,
รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ.,อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล