Q : PSA คืออะไร
A : PSA เป็น glycoprotein ชนิดหนึ่ง เรียกว่า serine protease ถูกค้นพบครั้งแรกในปี พ.ศ. 2513 มีขนาดน้ำหนักประมาณ 34 kilodalton ซึ่งผลิตมาจากเซลล์เยื่อบุผิวของ prostate gland และพบได้เฉพาะใน prostatic tissue ไม่ว่าจะเป็น normal, benign, malignant และใน prostatic fluid นอกจากนี้ยังพบมากที่ seminal vesicle มีหน้าที่ทำให้น้ำอสุจิละลายตัว โดยจะมีค่าสูงมากในน้ำอสุจิ แต่ในเลือดหรือ serum จะมีค่าปกติที่ 0-4 ng/มล. โดยค่าของ serum PSA ถูกนำมาใช้เป็นประโยชน์ในแง่ของ tumor maker มาตั้งแต่ประมาณปี พ.ศ. 2523.
Q : ทำไมต้องส่งตรวจ PSA
A : ในปัจจุบันการตรวจ serum PSA สามารถช่วยในการค้นหาผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมาก ทั้งในแง่การวินิจฉัยโรค และการติดตามผลการรักษา โดยมีข้อมูลว่าการส่งตรวจ serum PSA จะช่วยให้สามารถตรวจพบผู้ป่วยในระยะเริ่มต้นของมะเร็งต่อมลูกหมากที่ยังเป็น localized disease ได้ดีกว่าการใช้วิธีอื่น ซึ่งทำให้อัตราการรอดชีวิตหลังการรักษาเพิ่มสูงขึ้น มีรายงานว่าอัตราการรอดชีวิตที่ 10 ปี ในกลุ่มที่ยังเป็นโรคเฉพาะที่สูงถึงร้อยละ 75 เมื่อเทียบกับในรายที่มีการกระจายในยังอวัยวะอื่นจะมีอัตราการรอดชีวิตที่ 10 ปี เพียงร้อยละ 15.
อย่างไรก็ดี การส่งตรวจ serum PSA เป็นเพียงเครื่องมือหนึ่งในการวินิจฉัยโรคมะเร็งต่อมลูกหมากเท่านั้นจึงต้องใช้ประกอบกับการตรวจมาตรฐานอื่นๆ ด้วยซึ่งได้แก่
1. DRE หรือ Digital Rectal Examination หรือการตรวจทางทวารหนัก.
2. TRUS หรือ Transrectal ultrasono graphy.
3. Biopsy หรือการตัดชิ้นเนื้อในตำแหน่งที่สงสัยไปตรวจทางพยาธิวิทยา.
ประโยชน์ในการส่งตรวจหลังการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากด้วยการผ่าตัดที่เรียกว่า radical prostatectomy โดยทั่วไประดับ serum PSA จะลดลง อย่างรวดเร็วภายใน 1-3 เดือนหลังผ่าตัด ถ้าเป็น การรักษาโดยการฉายแสงหรือการใช้ฮอร์โมนระดับ PSA จะลดลงช้ากว่า เป็นประมาณ 3-6 เดือนหลังรักษา ถ้ามีการเพิ่มของ serum PSA หลังระยะเวลาเหล่านี้จะบ่งถึงการกลับเป็นซ้ำ (recurrence) ของโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก.
Q : PSA screening ควรทำในคนทั่วไปหรือไม่
A : ในประเทศสหรัฐอเมริกา US-FDA ได้ยอมรับให้การส่งตรวจ serum PSA ร่วมกับการทำ DRE เป็นมาตรฐานหนึ่งในการให้การวินิจฉัยโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก และเป็นการตรวจคัดกรอง (screening test) ในบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากซึ่งได้แก่
อายุมากกว่า 50 ปี ซึ่งสามารถเบิกจ่ายค่าตรวจจากระบบประกันสุขภาพของประเทศสหรัฐอเมริกาหรือ medicare ได้ด้วย.
หรือมีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากควรเริ่มทำที่อายุ 40 ปี.
ในประเทศไทยยังไม่มีมาตรฐานการคัดกรองโรคนี้ชัดเจน อาจเนื่องจากอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งต่อมลูกหมากในคนไทยยังต่ำกว่าประเทศทางตะวันตกมาก และยังไม่มีการศึกษาจุดคุ้มทุนในการส่งตรวจ เหล่านี้ในคนไทย อย่างไรก็ดีถ้าจะมีการตรวจคัดกรองดังกล่าว อาจใช้แนวทางเดียวกับของทางประเทศสหรัฐอเมริกาได้.
Q : การแปลผล PSA
A : เนื่องจาก serum PSA นั้นเป็น prostate- specific ไม่ใช่ cancer-specific จึงสามารถพบค่า serum PSA สูงได้ในหลายภาวะ ได้แก่ การอักเสบของต่อมลูกหมาก (prostatitis) ต่อมลูกหมากโต (benign prostatic hypertrophy) และในมะเร็งต่อมลูกหมาก (prostate cancer) ดังนั้น ระดับที่สูงขึ้นของ serum PSA จึงไม่ได้หมายความว่า ผู้ป่วยเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากเสมอไป และนอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากจำนวนหนึ่ง (ร้อยละ 20) มีค่าของ serum PSA อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ ค่า serum PSA นี้ไม่เท่ากันในแต่ละเชื้อชาติและค่า serum PSA นี้ก็ไม่เท่ากันในคนปกติในแต่ละช่วงอายุ โดยอายุมากขึ้น จะมีค่าปกติสูงขึ้นกว่าเดิมได้ เช่น อายุ 70 ปี ถ้าค่าไม่เกิน 6.5 ng/มล. ยังถือว่าปกติ สำหรับค่าปกติตามกลุ่มอายุแบ่งได้ดังนี้
อายุ 40-49 ปี 2.5 ng/มล.
50-59 ปี 3.5 ng/มล.
60-69 ปี 4.5 ng/มล.
70-79 ปี 6.5 ng/มล.
นอกจากนี้ยังมีแพทย์บางกลุ่มอาศัยการแบ่งระดับของ serum PSA ละเอียดขึ้นกว่าเดิมเป็น
ค่า 0-2.5 ng/มล. Low
ค่า 2.6-10 ng/มล. Slightly elevated
ค่า 10-19.9 ng/มล. Moderately elevated
ค่า > 20 ng/มล. Significantly elevated
ในประเทศสหรัฐอเมริกามีคำแนะนำในการตรวจคัดกรองเกี่ยวกับ serum PSA ดังนี้
ผู้ที่ตรวจพบค่า serum PSA > 2.5 ng/มล. ควรตรวจซ้ำทุกปี
ผู้ที่ตรวจพบค่า serum PSA < 2.5 ng/มล. ควรตรวจซ้ำทุกสองปี
สิ่งสำคัญในการใช้ serum PSA จึงมักต้อง อาศัยการเจาะตรวจซ้ำและพบว่ามีการเพิ่มระดับ serum PSA ขึ้นเรื่อยๆ เป็นตัวยืนยัน ก่อนจะมีการตรวจเพิ่มเติมต่อไป.
Q : ข้อจำกัดของการใช้ PSA
A : False-positive test มีการศึกษาพบว่าค่าปกติทั่วไปของ serum PSA คือ < 4 ng/มล. นั้นอาจมีผลบวกเท็จ (false-positive) ได้ถึงร้อยละ 65 (ผู้ป่วยที่มีค่า serum PSA สูง แต่ไม่ได้เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก) จึงเป็นเหตุผลที่ไม่แนะนำให้ใช้ค่า serum PSA แต่เพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมาก. นอกจากนี้ false-positive test ยังมีผลให้เกิดการทำหัตถการ เช่น การทำ prostate biopsy ซึ่งก็ถือว่าเป็น invasive procedure โดยไม่จำเป็นโดยสถิติพบอุบัติการณ์ของมะเร็งต่อมลูกหมากประมาณร้อยละ 25-30 ของผู้ที่มาทำ prostate biopsy เนื่องจากมีค่า serum PSA สูง.
Benefit of detection มีผู้ที่คัดค้านการทำ การคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยการใช้ค่า serum PSA โดยมีเหตุผลว่า การวินิจฉัยมะเร็งต่อมลูกหมากได้ด้วยวิธีนี้จะพบมะเร็งในระยะแรก และมีขนาดเล็กเนื่องจากลักษณะของมะเร็งต่อมลูกหมากเองเป็น slow-growing tumor การวินิจฉัยได้ก่อนอาจไม่ช่วยทำให้อัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงมากนัก อย่างไรก็ดีเหตุผลข้อนี้คงต้องอาศัยการศึกษาเพิ่มเติมถึง cost-benefit ในระดับกลุ่มประชากรที่มีขนาดใหญ่.
False-negative test หมายถึงค่า serum PSA ยังปกติ ถึงแม้จะมีมะเร็งต่อมลูกหมากอยู่ ภาวะนี้พบได้ประมาณร้อยละ 20 โดยอธิบายได้ว่าค่า serum PSA นั้นมีความสัมพันธ์กับ tumor volume และ extent ของโรค ในรายที่ก้อนมะเร็งยังมีขนาดเล็ก และยังไม่มีการกระจายออกนอกต่อมลูกหมากจึง อาจตรวจพบค่า serum PSA ปกติได้.
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล