การตรวจร่างกาย (ตอนที่13)
ก. การตรวจร่างกายทั่วไป (ต่อ)
ในการสังเกตหน้าตาของคนไข้ นอกจากจะสังเกตลักษณะของหน้าและสีของหน้าดังที่ได้กล่าวถึงในฉบับก่อนแล้ว ถ้าต้องสังเกต “สีหน้า” ของคนไข้อีกด้วย
3.12 “สีหน้า” คือ การแสดงออกทางอารมณ์ที่หน้าตาของคนไข้ การแสดงออกทางอารมณ์ที่หน้าตาของคนไข้ จะช่วยในการวินิจฉัยโรคได้เป็นอย่างดี และช่วยให้การตรวจรักษาต่อไปถูกทางยิ่งขึ้น
ก. หน้าบูดหน้าบึ้ง แสดงว่าคนไข้กำลังไม่สบายใจ กำลังโกรธ เพราะถูกคนขัดใจ หรือเกิดความไม่สมหวัง (ความผิดหวัง) การตรวจรักษาต่อไป จึงควรจะสอบถามจะโดยทรงตรงหรือทางอ้อมก็ตาม ถึงสาเหตุที่ทำให้คนไข้ไม่สบายใจ และหากได้ช่วยแก้ไขได้
ถึงจะช่วยแก้หาสาเหตุไม่ได้เลย เช่น สามีไปมีภรรยาใหม่ อย่างน้อยการพูดคุยกับคนไข้ในเรื่องนี้ ก็จะช่วยให้คนไข้ได้ระบายความคับแค้นในจิตใจของตนออก ทำให้คนไข้สบายใจขึ้น
ข. หน้ากังวล หน้าเครียด หน้าหงุดหงิด หน้าเศร้า แสดงว่าคนไข้กำลังไม่สบายใจ เพราะห่วงหรือคิดหนักในเรื่องหนึ่งเรื่องใด หรือหลายเรื่องอยู่ เช่น เรื่องงาน เรื่องเงิน เรื่องครอบครัว หรือผิดหวังในเรื่องหนึ่งเรื่องใด
การตรวจรักษาต่อไป จึงควรจะสอบถามถึงสาเหตุที่ทำให้คนไข้ไม่สบายใจ และหาทางช่วยแก้ไขให้คนไข้ นอกจากนั้น ก็ควรจะพูดคุยให้กำลังใจ ให้คติสอนใจ และให้คนไข้ได้ขำขัน คนไข้จะได้รู้สึกสบายใจขึ้น อย่างน้อยก็ในขณะที่เรากำลังพูดคุย(ซักประวัติ) และตรวจร่างกายของผู้ป่วยอยู่
ค. หน้าเบื่อ “หน้าเซ็ง” แสดงว่า คนไข้กำลังเบื่อหน่าย ท้อถอยหรือหมดอาลัยตายอยาก ไม่มีกำลังใจที่จะต่อสู้กับอุปสรรคแห่งชีวิต เพราะเกิดความผิดหวังหรือไม่สมหวังในสิ่งที่ตนตั้งใจ
การตรวจรักษาต่อไป จึงควรจะสอบถามถึงสาเหตุที่ทำให้คนไข้เบื่อหรือเซ็ง และหาทางช่วยแก้ไขให้ ทำให้คนไข้เกิดกำลังใจ และมองเห็นช่องทางที่จะต่อสู้กับอุปสรรคต่าง ๆ อีก
ง. หน้าตื่น แสดงว่า คนไข้กำลังตกใจ กลัว หรือตื่นเต้น เพราะมีสิ่งหนึ่งสิ่งใดไปทำให้คนไข้เกิดความรู้สึกเช่นนั้น
การตรวจรักษาต่อไป จึงควรสอบถามถึงสาเหตุที่ทำให้คนไข้กลัวหรือตื่นเต้น เช่น ฝันร้าย คำพยากรณ์ ของหมอดู หรืออื่น ๆ แล้วหาทางปัดเป่าหรือทำให้ความกลัวหรือความตื่นเต้นนั้นคลายลง อาการเจ็บป่วยจึงจะดีขึ้นได้
จ. หน้าเฉย หรือสีหน้าไม่เข้ากับอารมณ์ แสดงว่าคนไข้เป็นโรคจิต(บ้า) หรือแกล้งทำ หรือเป็นโรคสั่นเมื่อว่าง (โรคพาร์กินสัน Parkinson’s disease) หรือ เป็นโรคแรงตกเร็ว (โรคมัยแอ๊สธีเนีย, Myasthenia gravis) จึงควรจะซักถามและตรวจร่างกายให้รู้ว่าคนไข้เป็นโรคอะไรแน่ นอกจากนั้น อาการหน้าเฉย อาจเกิดจากเส้นประสาทสมองเส้นที่ 7 เป็นอัมพาตทั้ง 2 เส้น ซึ่งนาน ๆ จึงจะได้พบสักครั้งหนึ่ง และในกรณีหลังนี้ ผู้ป่วยจะทำปากจู๋ ยิ้มหรือหลับตาให้สนิทไม่ได้
สีหน้าของคนไข้จึงมีความสำคัญที่จะต้องหัดสังเกต เพื่อนำมาใช้ในการวินิจฉัยโรคหรือปัญหาของผู้ป่วย และเพื่อนำมาใช้ในการตัดสินใจว่า ประวัติที่เราซักได้จากผู้ป่วยนั้น มีความเชื่อถือได้มากน้อยเพียงใด เช่น
ถ้าคนไข้บอกเราว่า “เจ็บท้องมากเหลือเกิน คุณหมอ” แต่สีหน้าและแววตาของคนไข้ยังดูสดชื่นเป็นปกติ ก็แสดงว่า คนไข้นั้นคงจะไม่เจ็บมากนัก หรืออาจจะไม่เจ็บเลยแต่แกล้งบอกเราว่า เจ็บ เป็นต้น
หรือถ้าคนไข้บอกเราว่า “ไม่ค่อยเจ็บหรอกครับ คุณหมอ” หรือ “เจ็บพอทนได้ครับ คุณหมอ” แต่แววตาสีหน้า และท่าทางของคนไข้แสดงความเจ็บปวด หรือเห็นคนไข้กัดฟันเป็นพักๆ (สังเกตได้ที่กล้ามเนื้อข้างแก้ม จะแข็งนูนเป็นสันตั้งแต่หน้าหูลงมาจนถึงมุมขากรรไกรล่าง เป็นพักๆ) ก็แสดงว่าคนไข้กำลังเจ็บมาก แต่คนไข้เป็นคนที่อดทนอย่างยิ่ง ซึ่งพบได้บ่อยในชาวบ้านที่เคยเผชิญกับความทุกข์ยากมาเป็นเวลานาน ความอดทนเช่นนี้ บางครั้งทำให้หมอที่ตรวจคนไข้ เข้าใจผิดไปว่าคนไข้ไม่เจ็บมาก หรือไม่เจ็บ ซึ่งอาจทำให้หมอวินิจฉัยโรคผิดได้
3.13 หน้าตาแสดงโรคต่าง ๆ เช่น
ก. โรคของต่อมธัยรอยด์ (ต่อมคอพอก) เช่น
ก.1 ต่อมคอพอกเป็นพิษ (thyrotoxicosis หรือ hyperthyroidism) จะทำให้หน้าดุ เพราะตาจะโปนโต (ตาถลน) เห็นตาขาวได้รอบตาดำ (คนปกติที่ลืมตาอยู่ จะไม่เห็นตาขาวรอบตาดำได้ เพราะเปลือกตาบนจะปิดส่วนบนของตาดำไว้) แก้วตา (รูม่านตา) จะขยายกว้าง ทำให้ตาวาวดุกว่าปกติ (ดูรูปที่ 1) ลักษณะตาโปนโตทั้ง 2 ข้างนี้ อาจพบได้ในโรคอื่นบ้าง แต่พบได้น้อยมาก ดังนั้น เมื่อเห็นคนหน้าตาดุ ๆ และตาโปนแววหน้ากลัว จึงต้องคิดถึงโรคต่อมคอพอกเป็นพิษเสมอ
ก.2 ต่อมคอพอกทำงานน้อยกว่าปกติ (myxedema หรือ hypothyroidism) จะทำให้หน้าฉุ ๆ ผิวหน้าดูพอง ๆ ฟุ ๆ และหยาบ ผมและขนคิ้วแลดูหลาบแห้ง และน้อย ขนคิ้วอาจร่วงมาก หนังตาหนา ทำให้ตาตี่แคบ (ลืมตาได้น้อย) เสียงแหบซ่า ลิ้นโตคับปาก (ดูรูปที่ 2) ลักษณะหน้า
แบบนี้ อาจพบได้ในคนที่เป็นโรคเรื้อรังนาน ๆ โดยเฉพาะ ถ้ามีสารผิดปกติเกิดขึ้น (amylodosis) แต่ถ้าพบหน้าแบบนี้ จะต้องคิดถึงต่อมคอพอกทำงานน้อยกว่าปกติก่อนเสมอ
( รูปที่ 2 หน้าฉุ ในโรคต่อมคอพอกทำงานน้อย )
แต่ถ้าต่อมคอพอกทำงานน้อยกว่าปกติตั้งแต่เกิด (cretinism) เด็กจะไม่เติบโตเท่าที่ควร ศีรษะจะใหญ่กว่าปกติ ตาห่างจากกันมาก หนังตาหนา ริมฝีปากหนา จมูกแบนหัก ลิ้นใหญ่คับปาก และยื่นออกมาจุกอยู่ที่ปาก นอกจากหน้าตาที่เปลี่ยนไปแล้ว รูปร่างลักษณะอื่น ๆ ก็เปลี่ยนไปด้วย เช่น ลำตัวสั้นและหนา ผิวหนังแห้งหยาบ ซีดเซียว ท้องโป่งยื่น, สะดือจุ่นหรือโป่งออกเป็นก้อน มือสั้น นิ้วมือสั้นและนิ้วทั้งห้ายาวเกือบเท่ากัน เสียงแหบ ปัญญาอ่อน และอาจจะหูหนวก หรือเป็นใบ้ด้วย (ดูรูปที่ 3)
( รูปที่ 3 หน้าตาและรูปร่างของเด็กที่ต่อมคอพอพทำงานน้อยมาตั้งแต่เกิด )
ข. โรคคนยักษ์เมื่อโต (acromegaly) ซึ่งต่างจากโรคคนยักษ์ (gigantism) เพราะโรคคนยักษ์นั้น เกิดจากต่อมใต้สมองสร้างฮอร์โมนแห่งความเจริญเติบโตออกมามากเกินไปตั้งแต่ก่อนวัยรุ่น (ก่อนแตกเนื้อหนุ่มแตกเนื้อสาว) ทำให้รูปร่างเจริญเติบโตเหมือนยักษ์ และมีหน้าตาปกติ
ส่วนโรคคนยักษ์เมื่อโตนั้น เกิดจากสาเหตุเดียวกัน แต่เกิดหลังวัยรุ่นแล้ว กระดูกส่วนใหญ่ไม่สามารถงอกยาวออกอีก จึงเติบโตในด้านใหญ่ ด้านกว้างมากกว่าด้านยาว ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ศีรษะ หน้าตา และมือ เท้ามากกว่าส่วนอื่น หน้าตาจะมีลักษณะคางใหญ่และยื่น ครึ่งล่างของหน้าดูใหญ่กว่าครึ่งบนรวมทั้งศีรษะ(ดูรูปที่ 4) ซึ่งเมื่อเห็นหน้าตาแบบนี้ จะต้องนึกถึง “โรคคนยักษ์ เมื่อโต” เสมอ
( รูปที่ 4 หน้าตาในโรคคนยักษ์เมื่อโต)
ค. โรคเลือด โดยเฉพาะโรคของเม็ดเลือดแดง ที่มีส่วนสีแดง (ฮีโมโกลบิน) ผิดปกติ ซึ่งในประเทศไทย เรามีมาก ที่เรียกกันว่า โรคธาลัสซีเมีย (Thalassemia) ในคนที่เป็นมาก ใบหน้าจะผิดปกติชัดเจน มีลักษณะแบบที่เรียกว่า หน้ามองโกล (mongoloid facies) โดยจะมีโหนกแก้มสูง ตาค่อนข้างเล็กยาว ตาทั้งสองห่างจากกันกว่าคนปกติ สันจมูกแบนราบ (จมูกหัก) ผิวหน้ามักจะขาวเหลือง เพราะซีดและเม็ดเลือดแดงแตกทำลายมาก เลยทำให้แลดูเหลือง (ตาเหลืองตัวเหลือง) ถ้าเป็นนาน ๆ ผิวหน้าจะคล้ำดำและซีดเหลือง นอกจากหน้าตาที่ผิดปกติแล้ว รูปร่างของคนที่เป็นโรคนี้จะแคระแกร็น เตี้ยกว่าคนในอายุเดียวกัน ท้องส่วนบนจะโป่ง เพราะตับโตและม้ามโต (ดูรูปที่ 5)
โรคนี้สืบทอดทางกรรมพันธุ์ แบบธรรมดาอย่างอ่อน (autosomal recessive) คือถ้าพ่อและแม่เป็นโรคนี้ ลูกทั้งหมดจะเป็นโรคนี้ แต่ถ้าพ่อหรือแม่เพียงคนใดคนหนึ่งเป็นโรคนี้โดยที่อีกคนหนึ่งไม่มีเชื้อนี้อยู่ จะไม่มีลูกคนใดเป็นโรคนี้เลย
ง. โรคกระดูกอ่อนไม่เจริญ (achondroplasia) ใบหน้าจะมีลักษณะสี่เหลี่ยมใบหน้าใหญ่เพราะศีรษะใหญ่ ดั้งจมูกหัก นอกจากนั้น รูปร่างจะเตี้ยแคระ ลำตัวใหญ่ แต่แขนขาสั้นและโค้งงอ ดั้งจมูกหัก เอวแอ่นไปข้างหน้า ทำให้สะโพก (ก้น) งอนไปข้างหลังมาก (ดูรูปที่ 1 และรูปที่ 2 ในเรื่อง “มาเป็นหมอกันเถิด” ใน”หมอชาวบ้าน” ประจำเดือนกุมภาพันธ์ 2523)
จ. โรคหน้าผี (ectodermal dysplasia) ใบหน้าจะมีการเจริญเติบโตผิดปกติ ทำให้มีลักษณะเหมือนหน้าผี (ดูรูปที่ 6) ผมบาง (ศีรษะอาจล้าน) เส้นอาจจะมีขนาดเล็ก บางและเปราะ หูอาจจะตึงหรือหนวก โรคนี้มีการถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ได้หลายแบบ อาจจะเป็นแบบธรรมดาอย่างแรง (autosomal dominant) หรืออย่างอ่อน (autosomal recessive) หรือแบบผ่านทางเชื้อเพศ (X-linked) ทำให้ใบหน้ามีลักษณะคล้ายกันแม้จะไม่ได้เกี่ยวดองเป็นญาติกันเลย
ฉ. โรคเอสแอลอี (systemic lupus erythematosus) ซึ่งจะมีผื่นแดงคล้ายรูปผีเสื้อที่บริเวณหน้า โดยส่วนที่เป็นตัวผีเสื้อ คือ ผิวหนังที่อักเสบแดงตรงบริเวณดั้งจมูก ส่วนที่เป็นปีกผีเสื้อ คือ ผิวหนังที่อักเสบแดงตรงบริเวณดั้งจมูก ส่วนที่เป็นปีกผีเสื้อ คือ ผิวหนังที่อักเสบแดงจรงบริเวณแก้ม หรือโหนกแก้มทั้ง 2 ข้าง (ดูรูปที่ 7)โรคเอสแอลอีเป็นโรคภูมิแพ้อย่างหนึ่ง ทำให้มีอาการปวดข้อ มีไข้ อาจจะมีอาการหน้าบวม เท้าบวม ผมร่วง หอบเหนื่อยชัก และหมดสติได้
( รูปที่ 7 หน้าตาคนไข้โรคเอสแอลอี )
ช. โรคลิ้นหัวใจตีบ โดยเฉพาะลิ้นไมตรัลตีบ (mitral stenosis) ถ้าเป็นมาก จะทำให้หน้าและริมฝีปากเขียว (เขียวในที่นี้ หมายถึงสีม่วงดำหรือม่วงคล้ำ) บริเวณโหนกแก้ม อาจจะมีฝ้าสีม่วง หรือสีคล้ำร่วมด้วย ซึ่งจะคล้ายกับฝ้าที่หน้าของหญิงตั้งครรภ์บางคน แต่ผิดกันตรงที่ฝ้าที่หน้าของหญิงตั้งครรภ์ จะมีสีออกไปทางสีน้ำตาล และหน้าตลอดจนริมฝีปากจะไม่เขียว นอกจากนั้น ฝ้าที่หน้าของหญิงมีครรภ์ จะจางหายไปเมื่อคลอดแล้ว
ซ.
โรคเรื้อน (leprosy) ทำให้ใบหน้ามีลักษณะแบบที่เรียกกันว่า หูหนาตาเล่อ ถ้าเป็นมาก ผิวหนังจะขรุขระ เป็นตะปุ่มตะป่ำ หูหนา คิ้วร่วงโคนคิ้วปูด หนังตาบวม ทำให้ตาเล็กแคบ อาจจะมีน้ำเหลืองไหลเยิ้ม ในส่วนที่เป็นแผล บางคนจะมีนิ้วมือนิ้วเท้ากุด และมีแผลน้ำเหลืองเยิ้มตามตัวด้วย (ดูรูปที่ 8)
3.14 หน้าตาแสดงภาวะผิดปกติต่าง ๆ เช่น
ก. ภาวะเส้นประสาทสมองเส้นที่ 3 พิการ ทำให้หนังตาตก ลืมตาข้างนั้นได้ยากภาวะนี้เกิดจากโรคหลายอย่าง ที่ทำให้เส้นประสาทสมองเส้นที่ 3 ได้รับการกระทบกระเทือน เช่น โรคแรงตกเร็ว (myasthenia gravis) ซึ่งอาจจะทำให้หนังตาตกทั้ง 2 ข้าง หรือตกข้างเดียวก็ได้ โพรงเลือดดำในสมองอักเสบ (cavernous sinus thrombo-phlebitis) ซึ่งจะทำให้หน้าข้างนั้นอักเสบแดง และบวมด้วย (ดูรูปที่ 9)
ข. ภาวะเส้นประสาทสมองเส้นที่ 7 พิการ ทำให้หน้าเบี้ยว นั่นคือ หน้าข้างที่พิการนั้น จะดูเรียบกว่าปกติ ไม่มีรอยย่นของผิวหนังเหมือนข้างที่ดี มุมปากของหน้าข้างนั้นจะตก ทำให้น้ำลายไหลออกมาทางมุมปากด้านนั้น ตาข้างนั้น อาจจะหลับได้ไม่สนิท ส่วนหน้าข้างที่ดี จะดูย่นและดูคล้ายจะดึงข้างที่เสียเข้าไปหาตัว หน้าตาจึงดูเบี้ยว ถ้าให้แยกเขี้ยวยิงฟัน หรือยิ้มหรือทำปากจู๋ หน้าข้างที่ดีเท่านั้น จะทำได้ ส่วนข้างที่เสียจะอยู่เฉยและจะถูกดึงไปโดยข้างที่ดีด้วย (ดูรูปที่ 10)
ภาวะนี้พบได้ในหลายโรคที่ทำให้เกิดการกดทับการทำลายหรือการอักเสบของประสาทสมองเส้นที่ 7
ค. ภาวะปัญญาอ่อน ซึ่งเกิดได้จากหลายโรค ทั้งที่เป็นกรรมพันธุ์ หรือโรคที่เกิดจากเชื้อโรค จากการขาดอาหารจากการชักบ่อย ๆ เพราะไข้สูงในวัยเด็ก และอื่น ๆ หน้าตาของคนปัญญาอ่อน อาจจะดูอ่อนหรือแก่กว่าอายุ แต่จะดูทึ่มหรือไร้เดียงสา ศีรษะอาจจะใหญ่ หรือเล็กกว่าปกติ หน้าผากอาจจะแคบ ตาเบิ่งหรือเหม่อมองโดยไม่เข้าใจความหมาย แววตาอาจจะกระด้างและเย็นชา ถ้าได้สังเกตดูสักพัก ก็จะเห็นอากัปกิริยาท่าทางที่ช่วยสนับสนุนภาวะปัญญาอ่อนได้
การฝึกสังเกตหน้าตาและลักษณะต่าง ๆ ให้แม่นยำ ดังตัวอย่างที่ได้นำมาแสดงไว้ในหัวข้อต่าง ๆ ถึง 14 หัวข้อ จะช่วยทำให้สามารถวินิจฉัยโรคได้รวดเร็วขึ้น และช่วยทำให้เป็นหมอที่สมบูรณ์ขึ้น เพราะแววตาและหน้าตาของคนไข้จะเป็นกระจกสะท้อนถึงจิตใจ ความไม่สบายใจ ความพอใจ ความกังวลใจ ฯลฯ ของผู้ป่วย ทำให้เราสามารถให้การดูแลรักษาได้ถูกต้อง เพราะการดูแลรักษาที่ดีนั้น จะต้องประกอบด้วยการดูแลรักษาทั้งทางกายและทางใจ ควบคู่ไปด้วยกันเสมอ