ตัวอย่างผู้ป่วยรายที่ 67
เดือนมิถุนายนของทุกปี จะเป็นช่วงที่มีแพทย์รุ่นใหม่เข้ารับการศึกษาอบรมเป็นแพทย์ประจำบ้านในสถาบันฝึกอบรมต่างๆ จึงเป็นธรรมดาที่จะมีผู้ป่วยแออัดในห้องฉุกเฉินและในห้องตรวจโรคอื่นๆ ของสถาบันฝึกอบรมเหล่านั้น เพราะแพทย์ที่เพิ่งเข้ามายังไม่คุ้นกับระบบและวิธีการในสถาบันที่แตกต่างกันไป และมักจะเป็น " มือใหม่หัดขับ" ด้วย
เมื่ออาจารย์มาตรวจเยี่ยมผู้ป่วยพร้อมกับแพทย์ประจำบ้าน และแพทย์ฝึกหัดในตอนเช้า ก็ได้ยินเสียงร้องเรียกดังลั่น
ผู้ป่วย : " หมอ... หมอ... ผมอยากกลับบ้าน "
อาจารย์ : " สวัสดีครับ เดี๋ยวผมถามแพทย์เจ้าของไข้เขาก่อนนะครับว่าคุณเป็นอะไรและจะกลับบ้านได้มั้ย"
ผู้ป่วย : " กลับได้สิครับ ผมหายดีแล้ว "
อาจารย์จึงหันไปถามแพทย์ประจำบ้านว่า ผู้ป่วยเป็นอะไร
แพทย์ประจำบ้าน : " ผู้ป่วยเป็นชายไทยคู่ (คู่หมายความว่า แต่งงานแล้วและภรรยายังมีชีวิตอยู่) อายุ 58 ปี มาโรงพยาบาล เมื่อวานนี้ด้วยอาการหอบเหนื่อยและบวมครับ ผู้ป่วยเป็นโรคหัวใจรูมาติกมาหลายปีแล้วครับ มีลิ้นหัวใจตีบและรั่วอยู่ 2 ลิ้น ได้รับการรักษามาตลอด แต่ ผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ จึงได้แต่กินยาบรรเทาอาการเรื่อยมา
2 วันที่ผ่านมา ผู้ป่วยเริ่มรู้สึกเหนื่อยมากขึ้น และเท้าเริ่มบวม อาการเป็นมากขึ้นๆ ผู้ป่วยจึงมาโรงพยาบาล เมื่อวานนี้ การตรวจร่างกายก็พบว่าชีพจรไม่สม่ำเสมอและ ช้า ประมาณ 40 ครั้ง/นาที ความดันเลือด 100/70 หายใจเร็ว หลอดเลือดดำที่คอเต้นถึงคางในท่านั่ง เท้าบวม 2 ข้าง ปอดมีเสียงเปรี๊ยะๆ (crepitations) ที่ส่วนล่างทั้ง 2 ข้าง หัวใจโตและมีเสียงฟู่ (murmurs) ของลิ้นหัวใจไมทรัลตีบและรั่ว (mitral stenosis and regurgitation) และลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ (aortic stenosis)
จึงให้การวินิจฉัยว่า ผู้ป่วยเป็นภาวะหัวใจวาย (หัวใจล้ม, congestive heart failure) จากลิ้นหัวใจตีบและรั่ว ได้ให้การรักษาด้วยการฉีดยาขับปัสสาวะให้และผู้ป่วยก็ได้ปัสสาวะออกมาเป็นจำนวนมาก อาการก็ดีขึ้นแล้วครับ "
อาจารย์ : " แล้วอะไรเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะหัวใจล้มกำเริบล่ะหมอ "
แพทย์ประจำบ้าน : " ก็ผู้ป่วยมีโรคหัวใจรูมาติกและมีลิ้นหัวใจตีบและรั่วอยู่ 2 ลิ้นครับ "
อาจารย์ : " โรคหัวใจรูมาติกและลิ้นหัวใจตีบและรั่วเป็นสาเหตุเดิม (underlying cause) ซึ่งผู้ป่วยคงเป็นมาหลายสิบปีแล้ว และขณะนี้ก็กินยาคุมอาการอยู่
แต่การที่ผู้ป่วยมีอาการกำเริบขึ้น เราต้องหาสาเหตุ ที่ทำให้อาการกำเริบ (precipitating cause) จะได้รักษาให้ถูกต้องมากขึ้น และป้องกันไม่ให้เกิดอาการขึ้นมาอีก"
แพทย์ประจำบ้าน : " ผู้ป่วยไม่มีไข้ ไม่มีการติดเชื้อกินอาหารและยาตามปกติ ไม่ได้ทำงานหนักอะไร และไม่ได้เดินทางไกลอะไรครับ "
อาจารย์ : "แปลว่า หมอคิดว่าไม่มีสาเหตุที่ทำให้อาการ ของผู้ป่วยกำเริบ "
แพทย์ประจำบ้าน : " ครับ "
อาจารย์จึงหันไปถามผู้ป่วย
อาจารย์ : " ก่อนที่อาการของคุณจะกำเริบขึ้นใน 2 วันนี้คุณไปกินอะไรแปลกๆ ทำอะไรแปลกๆ หรือคุณคิดว่าอะไรน่าจะเป็นสาเหตุที่ทำให้อาการของคุณกำเริบขึ้น "
ผู้ป่วย : " ก็ไม่เห็นมีอะไรนี่ครับ ผมก็ทำงานตามปกติ กินอาหารและยาตามปกติ ไม่มีอะไรแปลกใหม่เลย อ้อ เมื่อสัปดาห์ก่อน ผมหยุดยาขับปัสสาวะไป เพราะเห็นว่ากินมานานแล้ว แต่ผมก็ไม่เคยปัสสาวะลำบากหรือไม่ปัสสาวะและหยุดกินยาขับปัสสาวะแล้วก็ยังปัสสาวะได้ดี ผมก็เลยหยุดยานั้นไป "
อาจารย์ : " ครับ คุณหยุดยาขับปัสสาวะไป แต่คุณยังดื่มน้ำเท่าเดิม น้ำจึงสะสมในร่างกายของคุณวันละเล็กละน้อย จนในที่สุดมันก็ท้นเขื่อน (หัวใจล้ม) จึงท่วมปอดของคุณ ทำให้คุณเหนื่อย ท่วมขาของคุณ ทำให้ขาและเท้าของคุณบวม ที่เราเรียกว่าหัวใจล้มนี่แหละ ครับ
เพราะฉะนั้น ครั้งหน้าถ้าคุณจะหยุดยา เปลี่ยนยา ลดยาหรือเพิ่มยา กรุณาปรึกษาหมอเจ้าของไข้ของคุณก่อน จะได้ไม่ต้องเกิดอาการกำเริบ ทำให้ทรมานมากๆ"
ผู้ป่วย : "ครับ ทรมานจริงๆ ตอนหายใจลำบาก เดินเพียงไม่กี่ก้าวจะเข้าห้องน้ำก็เหนื่อยแล้วต่อไปผมจะปรึกษาคุณหมอก่อนจะหยุดยาหรือเปลี่ยนยาครับ"
อาจารย์ : " ก็ควรจะเป็นเช่นนั้น นอกจากที่คุณหยุดยาขับปัสสาวะเป็นสาเหตุที่ทำให้อาการกำเริบแล้ว ยาหัวใจที่คุณกินมานานหลายปีก็คงสะสมกันอยู่ในร่างกาย ของคุณมากเกินไป จนทำให้หัวใจของคุณเต้นช้ากว่าปกติ คุณหมอเขาจะหยุดยาหัวใจของคุณไว้ก่อน จนกว่าหัวใจของคุณจะกลับมาเต้นเป็นปกติ จึงจะให้คุณกินยาหัวใจอีกครั้ง"
ผู้ป่วย : " ขอบคุณครับ แล้วผมจะกลับบ้านได้หรือยัง "
อาจารย์ : "ถ้าคุณเข้าใจดีแล้วว่า อะไรทำให้อาการของคุณกำเริบ และคุณจะดูแล ตัวเองไม่ให้อาการกำเริบอีก คุณก็น่าจะกลับบ้านได้แล้ว ประเดี๋ยวคุณหมอเขาจะปรึกษากับหมอเจ้าของไข้คุณก่อนให้คุณกลับบ้านนะครับ
แต่การรักษาที่เราให้คุณในห้องฉุกเฉินนี้เป็น การรักษาปลายเหตุเท่านั้นนะครับ เพราะคุณก็รู้อยู่แล้วว่าสาเหตุที่สำคัญที่ ทำให้คุณไม่สบายคือ ลิ้นหัวใจตีบและรั่ว ถ้าคุณไม่ผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจที่พิการออก ภาวะหัวใจล้มจะเกิดขึ้นได้ง่าย เมื่อคุณกินอาหารเค็มหรือรสจัด กินน้ำมาก ทำงานหนัก หรืออื่นๆ
ดังนั้น คุณควรปรึกษาหมอเจ้าของไข้ของคุณให้ทราบถึงผลดีผลเสียของการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ถ้าหมอเจ้าของไข้เขาคิดว่าการผ่าตัดจะเป็นประโยชน์ต่อคุณมากกว่าโทษ ก็ควรทำตามคำแนะนำนั้น เพราะยิ่งทิ้งไว้นานยิ่งแก่ตัว ยิ่งผ่าตัดลำบาก และลิ้นหัวใจมันจะตีบและรั่วเพิ่มขึ้นได้"
การรักษาโรคส่วนใหญ่เป็นการรักษาปลายเหตุ หรือเป็นการรักษาตามอาการ ถ้าแพทย์ไม่สนใจที่จะถามหาสาเหตุที่ทำให้อาการของผู้ป่วยกำเริบขึ้น แล้วแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงสาเหตุ ที่ทำให้อาการกำเริบ ผู้ป่วยก็จะไม่รู้ ทำให้เกิดอาการกำเริบบ่อยๆ ได้
ในปัจจุบัน ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลมากขึ้น แพทย์มีเวลาพูดคุยกับผู้ป่วยแต่ละคนน้อยลง จึงไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริงที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการป่วยหรือทำให้อาการกำเริบขึ้น ได้แต่รักษาอาการที่กำเริบเท่านั้น และผู้ป่วยไทยก็ไม่ค่อยกล้าถามแพทย์เกี่ยวกับเรื่องการดูแลโรคภัยไข้เจ็บของตนโดยตนเองด้วย