หากกล่าวถึงปัญหาเรื่อง "ญาติขอรับยาแทน" แพทย์หลายคนคงเคยประสบปัญหานี้ และส่วนใหญ่ก็มักจะ จ่ายยาเดิม (Repeat medication; RM) กลับไป ปรากฏการณ์นี้ไม่ใช่สิ่งที่ควรมองข้าม เพราะพบได้แม้กระทั่งระดับสากล ดังจะเห็นได้จากระบบการจัด กลุ่มอาการและปัญหาสุขภาพที่พบได้ในเวชปฏิบัติปฐมภูมิ (The International Classification of Primary Care-2nd Edition ; ICPC-2)1 มีการจัดแยกแยะองค์ประกอบที่ 6 ของกระบวนการรักษาพยาบาล (Process of care, Component 6- Referrals and other reasons for encounter) ไว้เป็นรหัสที่ -65 Encounter/Problem initiated by other than patient/provider ซึ่งบ่งบอกว่า ปรากฏการณ์ที่ญาติมารับยาแทนเป็นปัญหาพบบ่อยในเวชปฏิบัติปฐมภูมิ ที่อาจมีปัญหาสุขภาพอื่นซุกซ่อนอยู่ และอาจเป็นปัญหาใหญ่กว่าแพทย์ที่คิด รวมทั้งไม่สมควรได้รับการรักษาเพียงแค่ "จ่ายยาเดิม" ดังกรณีศึกษาต่อไปนี้
กรณีศึกษา
หญิงอายุ 32 ปี มาขอรับยาแทนมารดา โดยให้ประวัติว่า มารดาป่วยเป็นโรคกระเพาะ และเดินทางมาโรงพยาบาลลำบาก จึงมาขอรับยาแทนผู้ป่วย นอกจากนี้ยังต้องการยาลดไข้ ยาแก้ปวดเมื่อย ยาหยอดตา ยาลดน้ำมูก ยาแก้ไอ และยาวิตามินบำรุง เนื่องจากมารดาเป็นหวัดบ่อยร่วมกับปวดเมื่อยตามตัวเป็นประจำ จากการให้ประวัติดังกล่าวทำให้แพทย์รู้สึกรำคาญ เพราะมาขอซื้อยาเสมือนเป็นร้านขายยา จึงรีบๆจ่ายยาไป
ใน 1 เดือนต่อมา ญาติก็กลับมา ขอรับยาเดิมอีก โดยมารับยาลักษณะนี้ต่อกันเกือบทุกเดือน ติดกันประมาณ 5 ครั้ง จนกระทั่งการขอรับยาครั้งสุดท้ายทำให้แพทย์อารมณ์เสียที่ผู้ป่วยไม่เคยมาตรวจ รักษาด้วยตนเอง แต่ให้ญาติมาเอายาแทนตลอด
แพทย์จึงซักถามรายละเอียดจากญาติถึงสาเหตุ ที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถมารับการรักษาด้วยตนเอง ได้ ญาติเล่าว่า ผู้ป่วยขยับตัวไม่ได้ ข้อติด เนื่องจากเคยถูกฟ้าผ่าทำให้ตาก็มองไม่เห็น มานานประมาณ 20 ปี จึงมาโรงพยาบาลลำบาก
จากข้อมูลดังกล่าวทำให้แพทย์จัดทีมซึ่งประกอบด้วยแพทย์และพยาบาลไปเยี่ยมบ้าน
ผลการเยี่ยมบ้าน
บ้านผู้ป่วยเป็นเพิงไม้โย้เย้ ขนาดประมาณ 3 x 3 ตารางเมตร ลักษณะเป็นห้องเดี่ยว ฝาบ้านผุเป็นรูจำนวนมาก ภายในบ้านมีมุ้งขาดๆกางอยู่กลางบ้าน ใต้ถุนบ้านเป็นน้ำคลำ ส่งกลิ่นเน่าเหม็นคละคลุ้งไปทั่วบริเวณบ้านล้อมรอบไปด้วยกองขยะ
ผู้ป่วยเป็นหญิงชราวัย 70 ปี นอนอยู่ปลายมุ้ง ขาสองข้างติดในท่างอเหมือนนอนตั้งขาอยู่ แขนซ้ายติดในท่างอวางอยู่บนท้อง แต่แขนขวายังใช้งานได้. สิ่งที่ทำให้ทีมเยี่ยมบ้านรู้สึกแปลกใจ คือ สีหน้ายิ้มแย้มกล่าวทักทายแขกที่มาเยี่ยมบ้าน และพยายามเขยิบตัวถัดพื้นเข้ามาหา ทั้งๆที่ตาขุ่นมัวทั้งสองข้างนั้นมองไม่เห็น แต่ยังพยายามฟังเสียงว่าผู้เยี่ยมมาจากทิศใด
ลูกสาวเล่าว่า บิดาเสียชีวิตมานาน 30 ปี มารดา ถูกฟ้าผ่าเมื่อ 20 ปีก่อน ขณะกำลังทำนา หลังจากถูกฟ้าผ่า ผู้ป่วยขยับตัวไม่ได้และตามัวจนมองไม่เห็น ผู้ป่วยมีบุตร 3 คน ลูกสาวคนโตเป็นผู้ดูแลมารดา มาตลอด ลูกอีกสองคนย้ายไปอยู่ที่อื่น และไม่ได้ติดต่อกลับมาอีก
ลูกสาวคนโตแต่งงานแล้ว มีลูก 2 คน อายุ 11 ปี และ 6 ปี ทั้งหมดอาศัยอยู่ในบ้านเดียวกัน ลูกเขยเมาเป็นประจำและไม่ค่อยอยู่บ้าน จะกลับบ้านเมื่อต้องการเงิน ถ้าไม่ให้ ทั้งลูกสาวและลูกๆก็จะถูกลูกเขยทำร้าย จนต้องให้เงินทุกครั้ง
ปัจจุบันลูกสาวทำงานเก็บขยะขายและรับจ้างเป็นลูกจ้างรายวัน ทุกกลางวันต้องกลับมาป้อนข้าวผู้ป่วย เพราะผู้ป่วยตามองไม่เห็น ลูกสาวจึงไม่สามารถทำงานรับจ้างประจำได้ เวลาขับถ่าย ผู้ป่วยจะใช้วิธีเขยิบออกนอกมุ้งและถ่ายลงไปตามร่องของพื้นบ้าน ลูกสาวและหลานชายคนโตจะช่วยเช็ดให้ หลานชายคนโตออกไปจับปลามาขายเกือบทุกเย็น เพื่อช่วยหาเงิน และซื้อขนมมาฝากผู้ป่วย จากการจับปลาทำให้หลานชายมีแผลอักเสบที่เท้า ไปรักษาที่สถานีอนามัยเป็นประจำ
เมื่อแพทย์พยาบาลเห็นสภาพผู้ป่วยและความเป็นอยู่ รู้สึกสงสารมาก อยากให้ความช่วยเหลือหลาย อย่าง แต่ไม่รู้ว่าควรทำอะไรเป็นสิ่งแรก จึงถามผู้ป่วยว่า "ถ้าหมอช่วยคุณยายได้ คุณยายอยากให้หมอ ช่วยอะไรมากที่สุดคะ" ผู้ป่วยยิ้มและตอบทั้งน้ำตาว่า "ยายอยากมองเห็นหน้าหลานสักครั้ง เพราะไม่เคยเห็นหน้าหลานทั้งสองคนเลย"
วิเคราะห์ปัญหาสุขภาพองค์รวม
1. Blinded, physically disabled and bedbound elder.
2. Family violence : wife abuse, child abuse, elder neglect.
3. Caregiver burden.
4. Family of Poverty.
การดูแลช่วยเหลือแบบองค์รวม
1. Blinded, physically disabled and bedbound elder
การดูแลผู้สูงอายุที่มีร่างกายพิการผิดรูป ตาบอด นอนติดเตียง สามารถทำได้หลายประการ ขึ้นกับการประเมินสภาพทางคลินิกว่าเกิดจากสาเหตุอะไร อยู่ระยะไหน และจะสามารถฟื้นฟูกลับมาทำหน้าที่ได้มากน้อยเพียงใด การช่วยเหลือจึงประกอบด้วย
1.1 ตรวจร่างกายอย่างละเอียดเพื่อค้นหาภาวะแทรกซ้อนจากความพิการ เช่น แผลกดทับ กระดูกหักจากพลัดตกหกล้ม
1.2 ประสานนัดตรวจตากับจักษุแพทย์ โดยปรึกษาถึงความจำเป็นในการรักษา หากผู้ป่วยมองเห็นก็น่าจะสามารถดูแลตนเองได้ดีขึ้น ซึ่งจะช่วยลดภาระของญาติ
1.3 ประสานขอรถพยาบาลพร้อมเปลเคลื่อนย้ายเพื่อนำผู้ป่วยมาตรวจกับจักษุแพทย์
1.4 ประสานนัดตรวจกับนักกายภาพบำบัด เพื่อประเมินภาวะข้อติด และจัดโปรแกรมกายภาพ บำบัดที่เหมาะสมกับผู้ป่วย จากการประเมินพบว่า ขาขวาที่ติดน่าจะได้รับการผ่าตัด จึงจะพอเดินได้อีกครั้ง รวมทั้งสอนทำกายภาพแขนซ้ายและขาซ้ายให้พอใช้งานได้และไม่ปวด ซึ่งญาติเต็มใจร่วมมืออย่างดี.
1.5 ประสานนักสังคมสงเคราะห์และผู้นำชุมชน เรื่องจัดซ่อมแซมบ้านและสิ่งแวดล้อม เพื่อให้ถูกสุขอนามัย ปลอดภัยสำหรับทุกคนในบ้าน ทั้งยังไม่เป็นที่แพร่เชื้อโรคหรือสิ่งปฏิกูลลงสู่สิ่งแวดล้อมของ ชุมชน
2. Family violence :
เนื่องจากเป็นครอบครัวที่ยากจนและขาดโอกาสทางสังคมหลายด้าน ทำให้ทั้งเด็ก สตรี และคนชราในบ้านนี้มีความเสี่ยงที่จะถูกกระทำรุนแรงได้หลายรูปแบบ คือ
♦ Wife abuse ภรรยาถูกสามีเอาเปรียบ ต้องเป็นคนหาเงินเข้าบ้าน เมื่อหามาได้ก็ถูกกรรโชกทรัพย์ (Economic abuse) เมื่อไม่ให้เงินก็จะถูกคุกคามและทำร้ายร่างกาย (Intimidation and Physical abuse) การทำร้ายลูกๆ (Using children) ก็เป็นอีกรูปแบบหนึ่งของการทำร้ายภรรยา เพราะทำให้ภรรยาต้องยินยอมทำตามคำสั่งเพื่อปกป้องลูก
♦ Child abuse ในกรณีที่มีภรรยาถูกกระทำรุนแรง ลูกๆในบ้านก็จะมีความเสี่ยงในการถูกกระทำด้วยเช่นกัน เช่นในกรณีนี้ ถูกพ่อขี้เมาทำร้ายร่างกาย (Physical abuse) ลูกคนโตซึ่งยังอยู่ในวัยเรียนต้องรับผิดชอบหาเงินเลี้ยงคนในบ้าน (Parentified child) เนื่องจากพ่อไม่ทำงาน ยายพิการ และแม่หาเงินไม่พอ ซึ่งจัดเป็นลักษณะที่เด็กถูกทารุณ ประเภทหนึ่ง คือ เด็กได้รับการเลี้ยงดูที่ไม่เหมาะสม (Child neglect/Poor parenting) และพ่อขี้เมาก็มีความเสี่ยงที่จะดุด่าเด็ก (Verbal abuse) เป็นประจำ
แนวทางในการดูแลปัญหาภรรยาและลูกถูกทำร้าย คือ
- ซักถามรายละเอียดและปัจจัยกระตุ้นของสถานการณ์ความรุนแรง
- ประเมินความปลอดภัยของสมาชิกแต่ละคน
- ให้โอกาสลูกสาวและหลานๆได้ระบายความทุกข์และเสริมสร้างความเชื่อมั่นในตนเองว่าไม่ใช่ความผิดของตนและไม่สมควรได้รับความรุนแรงดังกล่าว
- ประเมินความสามารถในการช่วยเหลือตนเองของสมาชิกในบ้าน หากเกิดกรณีรุนแรงอีก พบว่าผู้ป่วยมีเบอร์เพื่อนที่สามารถติดต่อให้ที่พักฉุกเฉินได้ และยังมีเพื่อนบ้านที่อยู่ติดกันคอยช่วยเหลือดูแล
♦ Elderly abuse
แม้ว่าในกรณีศึกษานี้ดูเหมือนว่า ทั้งลูกสาว และหลานช่วยกันดูแลผู้ป่วยสูงอายุที่พิการอย่างเต็มที่เท่าที่ทำได้ แต่เนื่องจากต้องทอดทิ้งให้ผู้ป่วยอยู่ตามลำพังทั้งที่ช่วยตนเองไม่ได้ อาจจัดเป็นการดูแลผู้สูงอายุอย่างไม่เหมาะสมได้ (Elder mistreatment or neglect) แม้จะไม่มีเจตนาทอดทิ้งก็ตาม
แนวทางในการแก้ไขปัญหาคือ
- ติดต่อเพื่อนบ้านที่อยู่ติดกันเพื่อสลับกันมาช่วยดูแลในช่วงที่ญาติไม่อยู่บ้าน
- ติดต่อผู้นำชุมชนเพื่อช่วยประสานงานหาอาสาสมัครชุมชนช่วยกันเอื้อเฟื้อดูแลสมาชิกชุมชนที่ช่วยเหลือตนเองไม่ได้
- ประสานงานกับหน่วยสังคมสงเคราะห์ในการจัดหาอาชีพที่เหมาะสมให้ลูกสาว โดยไม่ต้องไปทำงานไกลบ้าน
3. Caregiver burden
ในกรณีนี้ลูกสาวต้องรับภาระหนักตามลำพัง โดยต้องดูแลผู้ป่วยซึ่งช่วยเหลือตนเองไม่ได้ ต้องละทิ้งงานมาป้อนข้าวผู้ป่วยช่วงกลางวัน ต้องหาเลี้ยงครอบครัว และอบรมวินัยลูกวัยเรียนทั้งสองคน ทำให้ไม่สามารถทำงานประจำที่มีรายได้ดีกว่านี้ ลูกสาวจึงรู้สึกเหนื่อยล้าและทุกข์หนักกับภาระที่มีอยู่.
แนวทางการแก้ไขปัญหา คือ
3.1 ทำการรักษาเยียวยาผู้ป่วยให้มีสภาพ ที่ช่วยเหลือตนเองได้มากขึ้น เช่น ผ่าตัดตา กายภาพบำบัด
3.2 ให้กำลังใจ ชมเชยที่ลูกสาวทำความดีอย่างต่อเนื่องมาตลอด มีความเข้มแข็ง แต่อย่างไรก็ตามควรหาเวลาพักผ่อนและดูแลตนเองบ้าง
4. Family of Poverty
ครอบครัวที่มีความยากจนจะมีกลไกครอบครัวที่แตกต่างจากครอบครัวโดยทั่วไป เนื่องจากเกิดมาท่ามกลางการขาดโอกาสหลายด้าน ทั้งด้านการเงิน อาชีพ การศึกษา และอื่นๆ ทำให้ปรับตัวที่จะอยู่กับความขาดแคลนต่างๆมาตั้งแต่ต้น หากแพทย์พยาบาล เอามาตรฐานความเป็นอยู่ของตนไปปรับแก้ให้ครอบครัวที่ยากจน จะพบกับความรู้สึกที่หมดหนทางช่วยเหลือ เนื่องจากเสมือนเต็มไปด้วยปัญหาด้านต่างๆ จนไม่รู้จะแก้ปัญหาใดก่อนหลัง
การใช้คำถามง่ายๆ เช่น "ถ้าหมอช่วยได้ อยากให้หมอช่วยอะไรบ้าง" จะทำให้ค้นพบสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการความช่วยเหลือตามลำดับความสำคัญก่อนหลัง
แนวทางการแก้ไขปัญหา คือ
4.1 ออกใบรับรองความพิการให้ผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสิทธิ์เพิ่มเติมในการรับเงินทดแทน
4.2 ประสานกับนักสังคมสงเคราะห์เพื่อหาวิธีช่วยเหลือลูกสาวผู้ป่วยให้หารายได้เพิ่มและการขอรับเงินทดแทนความพิการ
ผลการติดตามผู้ป่วย
หลังการผ่าตัดตา ผู้ป่วยสามารถมองเห็นได้ดี ลุกนั่งและกินอาหารเองได้ ผู้ป่วยเล่าให้ฟังว่า "ในช่วงหนึ่งสัปดาห์ก่อนผ่าตัดตา นอนไม่หลับเลย เพราะมัวแต่คิดภาพไปว่า ขณะนี้หลานๆและลูกสาวมีหน้าตาอย่างไรกันบ้างแล้ว ขอบคุณแพทย์และบุคลากรทุกคนที่เหมือนให้ชีวิตป้าอีกครั้ง" และในทุกวันนี้ลูกสาวของผู้ป่วยก็ไม่ถูกสามีทำร้ายอีกแล้ว เพราะชุมชนช่วยกันดูแล
บทสรุป
การที่ญาติมารับยาแทน (Encounter initiated by the third person) เป็นปัญหาที่แพทย์ทุกคนอาจจะพบบ่อย จนละเลยการค้นหาสาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยมารับการรักษาเองไม่ได้ ในบางรายญาติอาจมารับยาแทนเป็นปีๆ โดยที่แพทย์ไม่เคยเห็นหน้าผู้ป่วยเลยสักครั้ง
แพทย์บางคนอาจคิดว่าไม่สมควรที่จะเข้าไปยุ่งเรื่องส่วนตัวหรือซักไซ้ไล่เลียงประวัติต่างๆของผู้ป่วย แต่เป็นการสมควรแล้วหรือที่จะให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยแต่บนหน้ากระดาษเวชระเบียน แล้วจ่ายยาไปตามคำบอกเล่าของญาติ โดยไม่ได้ประเมินผู้ป่วยด้วยตนเองสักครั้ง
หากญาติมารับยาแทนเป็นครั้งคราว อาจพออนุโลมได้ แต่หากญาติมารับยาแทนเป็นประจำ แพทย์คงต้องเอะใจและค้นหาสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเข้าไม่ถึงบริการได้ด้วยตนเอง (Poor access to health care) เพราะความเป็นแพทย์ไม่ได้จำกัดอยู่แต่ภายในสถานพยาบาล และแพทย์ทำอะไรได้มากกว่าสั่งการรักษาด้วย "RM"
เอกสารอ้างอิง
1. WONCA International Classification Committee (WICC). International Classification of Primary Care [ICPC-2]. 2nd ed. New York : Oxford University Press, 2005:46.
วิภาวี กิจกำแหง พ.บ. อาจารย์, ว.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ. ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
- อ่าน 9,764 ครั้ง
พิมพ์หน้านี้