การระบาดของโรคไอกรน ที่ชุมชนแออัดอำเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี :เมื่อกระบวนทัศน์ของวิทยาศาสตร์ การแพทย์ และระบาดวิทยาถูกท้าทาย

บทความนี้เป็นประสบการณ์การสอบสวนการระบาดของโรคไอกรนของผู้เขียนเมื่อครั้งเป็นแพทย์ประจำบ้าน ในโครงการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน สาขาเวชศาสตร์ป้องกัน แขนงระบาดวิทยา ที่กองระบาดวิทยา (ชื่อเดิมของสำนักระบาดวิทยา) กระทรวงสาธารณสุข. ประเด็นทางด้านการแพทย์และระบาดวิทยา เช่นการที่โรคที่พบน้อยลงจากผลของการรณรงค์ให้วัคซีนกลับมาเป็นปัญหาใหม่ (reemerging disease) ทำให้บุคลากรทางการแพทย์ขาดประสบการณ์ในการวินิจฉัยและการรักษาผู้ป่วย หรือความสำคัญของการเฝ้าระวังโรคและการสอบสวน การระบาดเพื่อควบคุมโรคไม่ให้การระบาดกระจายไปในวงกว้างนั้น. ท่านผู้อ่านคงสามารถหาอ่านได้จากแหล่งข้อมูลต่างๆ รวมทั้งบทความอื่นๆ ในชุด "25 ปี FETP" ผู้เขียนจึงจะไม่กล่าวซ้ำมากนักในที่นี้ แต่จะขอกล่าวถึงประเด็นอื่นอีก 2-3 ประเด็นที่มีความสำคัญไม่น้อยไปกว่ากัน.

การระบาดของโรคไอกรน : การอุบัติซ้ำของโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน
หลายท่านอาจลืมไปแล้วว่า โรคไอกรนเคยเป็นโรคที่พบได้บ่อย และเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการตายในเด็ก จนเคยได้ชื่อว่าเป็น "Baby killer" โดยเฉพาะในระยะก่อนที่จะเริ่มมีการรณรงค์ให้วัคซีนทั่วโลก มีผู้ป่วยประมาณ 45 ล้านคนต่อปี มีผู้ป่วยเสียชีวิตจากโรคนี้ประมาณ 400,000 คนต่อปี อัตราป่วยตาย (case-fatality rate) จากโรคนี้ในประเทศกำลังพัฒนาอาจสูงถึงประมาณร้อยละ 15. สำหรับประเทศไทยมีผู้ป่วยโรคนี้ลดลงเรื่อยๆ ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2531 ก่อนจะมีการระบาดใหญ่อีกครั้งในช่วงต้นปี พ.ศ. 2549 ที่ผ่านมา.

ปลายปี พ.ศ. 2543 มีรายงานว่ามีผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคไอกรน 1 รายเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล แห่งหนึ่งในจังหวัดนนทบุรี และมีผู้ที่มีอาการคล้ายกันอีกหลายรายในชุมชนเดียวกันกับผู้ป่วย. กองระบาดวิทยา ศูนย์ควบคุมโรคติดต่อทั่วไปเขต 1 สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนนทบุรี และสำนักการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลนครนนทบุรี ได้ร่วมกันเป็นคณะสอบสวนการระบาด เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคและการระบาด หาลักษณะทางระบาดวิทยาของการระบาด หาสาเหตุ แหล่งโรค การแพร่กระจาย ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค และหาแนวทางในการควบคุมป้องกันการระบาด.

คณะสอบสวนการระบาดได้ทบทวนข้อมูลจากรายงานระบบการเฝ้าระวังโรคของกองระบาดวิทยา พบผู้ป่วยโรคไอกรนรายสุดท้ายของจังหวัดนนทบุรีใน ปี พ.ศ. 2538 แต่ไม่มีรายงานการสอบสวนโรค ขณะที่จากรายงานการสอบสวนโรค พบผู้ป่วยโรคไอกรนรายสุดท้ายในปี พ.ศ. 2539 โดยวินิจฉัยโรคจากอาการทางคลินิก ไม่มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการยืนยัน และไม่มีการรายงานในระบบการเฝ้าระวังโรค.

คณะสอบสวนการระบาดได้ไปที่โรงพยาบาล เพื่อพบกับผู้ป่วยรายแรกที่ได้รับรายงาน แต่แพทย์ให้กลับบ้านไปแล้ว. จากข้อมูลในเวชระเบียนพบว่า ผู้ป่วยรายนี้เป็นเด็กหญิงอายุ 4 ปี 6 เดือน เริ่มมีอาการไอ เจ็บคอ 16 วันก่อนเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ในระหว่างนั้นไปรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกที่ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลนครนนทบุรี และโรงพยาบาล 6 ครั้ง ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ ได้ยาปฏิชีวนะในกลุ่ม penicillin ampicillin และ cephalosporin. ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไอกรนจากลักษณะทางคลินิก และได้ยาปฏิชีวนะ erythromycin ในวันที่ 3 ที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล.

ฟังแต่ไม่ได้ยิน : โรคกับความเจ็บป่วย
คณะฯ ได้ติดตามไปที่ชุมชนที่ผู้ป่วยรายนี้อาศัย อยู่ ซึ่งเป็นชุมชนแออัดขนาด 140 กว่าหลังคาเรือน มีประชากร 536 คน อยู่ห่างจากถนนใหญ่ประมาณ 200 เมตร อยู่ห่างจากสถานบริการสาธารณสุขที่ใกล้ที่สุด คือศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลนครนนทบุรี ประมาณ 500 เมตร และอยู่ห่างจากกระทรวงสาธารณสุขประมาณ 1 กิโลเมตรเท่านั้น. ชุมชนนี้ตั้งอยู่ริมคลองซึ่งมีน้ำเน่าเสีย มีทางเดินในชุมชนเป็นสะพานไม้และทางเดินปูน. พวกเราได้ไปเยี่ยมที่บ้านของผู้ป่วยซึ่ง เป็นบ้านไม้ชั้นเดียวใต้ถุนสูง สภาพทรุดโทรม ในละแวกบ้านมีที่ว่างเป็นลานเล็กๆ ที่เด็กๆ ชอบมาเล่นกัน. เด็กหญิงผู้ป่วยรายนี้เป็นลูกคนโต มีน้องชาย 1 คน พ่อของผู้ป่วยเรียนจบชั้นประถมปีที่ 6 ทำงานเป็น คนงาน รายได้ประมาณ 10,000 บาท/เดือน แม่ไม่ได้เรียนหนังสือ ไม่ได้ทำงาน.

จากการสอบถามคนในชุมชน พบว่ามีเด็กอีกหลายคนที่มีอาการป่วยคล้ายกัน หลายคนได้รับวัคซีนไม่ครบตามเกณฑ์ ประกอบกับลักษณะทางกายภาพของชุมชนที่อยู่กันอย่างแออัด น่าจะเป็นปัจจัยในการทำให้การระบาดขยายไปในวงกว้าง. คณะฯ จึงได้อธิบายถึงความจำเป็นในการแยกโรคเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อไปสู่คนอื่นในชุมชน ด้วยการพาผู้ป่วยกลับไปนอนโรงพยาบาลอีกครั้งจนกว่าจะพ้นระยะติดต่อ พ่อแม่ของผู้ป่วยเข้าใจและเห็นด้วย แต่ให้ยายเป็นคนตัดสินใจ.

ยายบอกกับพวกเราว่าไม่ให้ไปนอนโรงพยาบาล แล้ว หลายคนในคณะของเราผลัดกันไปคุยกับยาย แต่จนแล้วจนรอดยายก็ยังยืนยันคำเดิม สุดท้ายยายบอกว่า "ยายไม่เชื่อหมอพวกนี้หรอก มันจะไปรู้อะไร ยายเลี้ยงลูกเลี้ยงหลานมาตั้งกี่คนแล้ว". ประโยคสั้นๆ ประโยคนี้อาจจะทำให้หลายคนรู้สึกคันยิบๆ ในใจ แต่เมื่อเราพยายามกลั้นใจฟังต่อ ยายก็เล่าว่า "หลานคนนี้เคยเป็นไข้ ไอ ขี้มูกไหล ไปคลินิกของเทศบาล หมอบอกว่าเป็นหวัดอีกไม่กี่วันก็หาย ได้ยามากินตั้ง 3-4 วันมันก็ยังไม่หาย ยายเลยพาไปโรงพยาบาล หมอตรวจแป๊บเดียว ไม่ว่าอะไร ให้ยาแก้ไข้มาอีกไม่กี่เม็ด กลับมาถึงบ้านเลยเป็นหนักทีนี้ ไม่ยอมกินข้าวกินปลา วันรุ่งขึ้นยายเลยพาไปคลินิกหมอ...(ขอสงวนนาม) หมอแกเก่ง ตรวจนิดเดียวก็รู้ว่าเป็นหวัด ให้ยากลับมากินที่บ้าน รุ่งขึ้นอีกวันมันก็หายดีวิ่งเล่นได้". ยายบอกอีกว่าเคยเห็นเด็กหลายคนเป็นแบบนี้ "ลูกยายตอนเล็กๆ ก็เป็นหลายคน ไม่เห็นเป็นอะไรเลย" (ตอนหลังยายเล่าว่าเคยมีลูกคนหนึ่งเสียชีวิตตั้งแต่เด็กๆ ด้วยโรคไอกรน) "เที่ยวนี้ทีแรกก็ไม่อยากให้นอนโรงพยาบาลหรอก หมอให้นอนโรงพยาบาลแล้วก็ไม่เห็นมาดูแล ยายจะอยู่เฝ้าหลานก็ไม่ยอม แล้วแต่ละคนก็ทำท่ารังเกียจหลานชั้น ทำอย่างกับว่าเป็นตัวอะไร". ถ้าเราฟังและได้ยินประโยคที่ยายพูด (และไม่ได้พูด) สิ่งเหล่านี้ก็กลายเป็นปริศนาธรรม.

สิ่งที่ยายกำลังบอกพวกเราก็คือ ไอ้ "โรค" ร้ายแรงของพวกหมอๆ ทั้งหลายที่ทั้งขู่ทั้งปลอบยายเนี่ย มันไม่ใช่เรื่อง "จริง" ถึงจะจริงมันก็ไม่ใช่โรคของหลานยาย ความทุกข์ยากจากประสบการณ์ต่างๆ ที่ยายเคยประจักษ์มาต่างหากคือ "ความเจ็บป่วย" อัน น่าสะพรึงกลัวในความเป็นจริงของยาย-ก็ได้ยินมากับหู เห็นมากับตาอย่างนั้น จะมีอะไรจริงไปกว่านี้อีก.

เมื่อพอจะเข้าใจความเจ็บป่วยในเงื่อนไขของครอบครัวนี้แล้ว ทางคณะฯ ก็ได้ประสานงานกับทางโรงพยาบาลอีกครั้ง ซึ่งทางโรงพยาบาลก็กรุณาที่จะอนุโลมระเบียบต่างๆ ในการรับผู้ป่วยให้ตามความต้องการของยาย เช่น จะอนุญาตให้ญาติมาเยี่ยมได้โดยจะสอนวิธีปฏิบัติตนเพื่อป้องกันการติดเชื้อให้ญาติ ก่อน เป็นต้น. หลังจากนั้นพวกเราได้ไปพบคุณหมอที่คลินิกที่ยายพูดถึง และได้เล่าเรื่องราวทั้งหมดให้คุณหมอทราบ ท่านก็รับปากว่าจะช่วยลองคุยกับยายดู. เย็นนั้นหลังจากวางสายโทรศัพท์จากคุณหมอท่านนั้นแล้ว ยายก็ลุกขึ้นจะไปเก็บของใช้ของหลาน หันมา บอกกับพวกเราว่าจะพาหลานไปนอนโรงพยาบาล อีกครั้ง ตามที่คุณหมอท่านนั้นแนะนำ.

ความครอบคลุมของวัคซีนต่ำ : การเข้าไม่ถึง การบริการทางการแพทย์ด้วยปัจจัยทางสังคม
แม่ของเด็กหญิงเล่าให้พวกเราฟังว่า ส่วนใหญ่ ไม่ได้เป็นผู้เลี้ยงดูลูกเอง โดยในช่วงแรกเกิดมีตายายเป็นผู้เลี้ยงดู เนื่องจากระยะนั้นตนเองมีหนี้สินมากต้องหลบหนีเจ้าหนี้ไปอยู่ที่อื่น. เด็กหญิงได้รับวัคซีนแรกคลอดที่โรงพยาบาล และที่คลินิกอีก 1 ครั้ง หลังจากนั้นไม่เคยได้รับวัคซีนอีกเลย ยกเว้นวัคซีนโปลิโอที่ได้รับในช่วงรณรงค์หยอดวัคซีนโปลิโอในชุมชน (National Immunization Day-NID.). เนื่องจากไม่มีเงินค่าใช้จ่ายในการไปรับวัคซีน ส่วนยายบอกว่าไม่ทราบว่าการได้รับวัคซีนมีความสำคัญอย่างไร และไม่ทราบว่าจะไปรับบริการได้ที่ใด.

คณะฯ ได้สำรวจการได้รับวัคซีนขั้นพื้นฐานของ เด็กในชุมชนนี้ พบว่ามีเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปีทั้งหมด 70 คน มีเด็กที่ได้รับวัคซีนไม่ครบตามเกณฑ์ 16 คน ในจำนวนนี้มีเด็ก 9 คน ที่ไม่เคยได้รับวัคซีนใดๆ มาก่อนเลย คิดเป็นความครอบคลุมของวัคซีนในเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปีเท่ากับร้อยละ 77 ต่ำกว่าที่มีรายงานไว้ว่าเท่ากับร้อยละ 100. สาเหตุที่ได้รับวัคซีนไม่ครบตามเกณฑ์เนื่องจากเด็กบางคนเป็นเด็กที่พ่อแม่เอามาฝากญาติเลี้ยง ผู้เลี้ยงไม่สนใจที่จะพาไปรับวัคซีน กลัวว่าได้รับวัคซีนแล้วจะป่วยแล้วไม่มีเงินรักษา เด็กบางคนไม่มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านทำให้ไม่มีสิทธิในการรับบริการ และผู้เลี้ยงหลายคนไม่ทราบว่าเด็กเคยได้รับวัคซีนอะไรบ้าง และไม่มีสมุดบันทึกประวัติสุขภาพเด็ก.

จากการค้นหาผู้ป่วยและผู้สัมผัสโรคเพิ่มเติมในชุมชน พบผู้ป่วยสงสัยรวม 35 รายจากผู้สัมผัสโรคทั้งหมดจำนวน 48 ราย. ผลการตรวจตัวอย่างเลือดและน้ำลายหาแอนติบอดีต่อเชื้อ Bordetella pertussis พบผู้ป่วยยืนยันจำนวนทั้งสิ้น 22 ราย คิดเป็นอัตราป่วยของคนในชุมชนเท่ากับร้อยละ 4. คิดเป็นอัตราป่วยในเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 6 ปีเท่ากับร้อยละ 14 คิดเป็นอัตราป่วยในผู้สัมผัสโรคเท่ากับร้อยละ 44. ความครอบคลุมของวัคซีนในผู้ป่วยยืนยันที่อายุต่ำกว่า 6 ปีเท่ากับร้อยละ 50 โดยไม่พบปัญหาของระบบห่วงโซ่ความเย็นในการรับส่งวัคซีน (cold chain).

จากแผนที่แสดงการเกิดโรค (spot map) บ้านของผู้สัมผัสโรคกระจายอยู่ทั่วไปในชุมชน ส่วนบ้านของผู้ป่วยยืนยันส่วนใหญ่มักอยู่ในละแวกเดียวกันกับผู้ป่วย และความครอบคลุมของวัคซีนในละแวกบ้านผู้ป่วยก็ต่ำกว่าละแวกอื่นในชุมชน. จากการสัมภาษณ์คนในชุมชนพบว่า อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) ในพื้นที่มีความขัดแย้งกับคนในละแวกบ้านของผู้ป่วย เนื่องจากปัญหาการเมืองท้องถิ่น ทำให้คนเหล่านี้มักจะเข้าไม่ถึงการบริการสาธารณสุขต่างๆ ที่ผ่านมาทางอาสาสมัครสาธารณสุข.

คณะสอบสวนการระบาดได้ให้สุขศึกษากับผู้ปกครองเรื่องความสำคัญของการได้รับวัคซีน ได้ให้วัคซีนแก่เด็กอายุต่ำกว่า 6 ปีทุกคนที่ยังได้รับวัคซีนไม่ครบตามเกณฑ์ จ่ายยาปฏิชีวนะ erythromycin ให้ผู้สัมผัสโรคทุกรายโดยติดตามการกินยาอย่างใกล้ชิด เพื่อให้ได้รับยาอย่างครบถ้วน ให้ผู้สัมผัสโรคที่เป็นนักเรียนและมีอาการป่วยจำนวน 18 คนหยุดเรียน ในระยะ 5 วันแรกที่กินยาปฏิชีวนะ และให้สุขศึกษาเกี่ยวกับวิธีปฏิบัติตนเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ผู้อื่น. ชุมชนได้คัดเลือกอาสาสมัครสาธารณสุขเพิ่ม เติม และได้มีการเผยแพร่แนวทางการตรวจวินิจฉัย การรักษาพยาบาล และการควบคุมป้องกันโรคนี้. ในวารสารสถานการณ์การเฝ้าระวังโรคทางระบาดวิทยาเร่งด่วน จากการเฝ้าระวังผู้ป่วยรายใหม่ในชุมชนเป็นระยะเวลา 2 เท่าของระยะฟักตัว (40 วัน) ไม่พบ ผู้ป่วยใหม่เพิ่มเติม ผู้ป่วยทั้งหมดไม่มีอาการแทรก ซ้อนรุนแรงหรือเสียชีวิต.

ความท้าทายต่อกระบวนทัศน์ของวิทยาศาสตร์ การแพทย์ และระบาดวิทยา
การแพทย์และสาธารณสุขในปัจจุบันกำลังถูกท้าทายจากปัญหาสุขภาพที่มีสาเหตุและปัจจัยที่สลับซับซ้อนมากยิ่งขึ้นไปกว่าในอดีต. กระบวนทัศน์ของวิทยาศาสตร์และการแพทย์แบบชีวภาพกำลังได้รับการวิพากษ์วิจารณ์ว่าเป็นวิธีคิดแบบแยกส่วนและลดทอน (reductionism) และอาจจะไม่เพียงพอในการทำความเข้าใจปรากฏการณ์ที่มีความซับซ้อน. ระบาดวิทยาซึ่งมักจะถูกอ้างถึงในฐานะ วิทยาศาสตร์พื้นฐานของการสาธารณสุขก็เช่นเดียวกัน การวิพากษ์ถึงความไม่พอเพียงทางญาณวิทยา (epistemology) ของ ระบาดวิทยาที่มีอยู่ ถึงแม้ในการตีความอาจจะไม่สอดคล้องกับบริบทของระบาดวิทยาทั้งหมดทีเดียว แต่หากไม่ติดยึดอยู่กับกรอบวิธีคิดใดวิธีคิดหนึ่ง การหาความหมายในการวิพากษ์เหล่านั้นก็มีประเด็นที่แหลมคมและเป็น "จริง" ไม่น้อย.

การระบาดของโรคไอกรนครั้งนี้ อาจมีสาเหตุ จากความครอบคลุมของวัคซีนในชุมชนต่ำก็จริง แต่การจำกัดการมองปรากฏการณ์นี้แต่ในมิติทางการแพทย์ด้านเดียว (medicalization) อาจทำให้เราไม่ เห็นรากของปัญหาที่หยั่งลึกลงไปถึงโครงสร้างทางสังคมที่ความยากจน การขาดแคลนทรัพยากรและโอกาส การขาดความรู้และทัศนคติที่ดีต่อการดูแลสุขภาพและป้องกันโรค ความขัดแย้งของชุมชนจากการเมืองท้องถิ่น ร่วมกันทำให้พวกเขาเข้าไม่ถึงการบริการสาธารณสุขพื้นฐาน และทัศนคติของผู้ปกครองต่อการรักษาพยาบาลและการบริการของสถานพยาบาล ทำให้ไม่สามารถแยกโรคได้ในระยะแรกจนโรคแพร่กระจายในชุมชนในวงกว้าง.

ดังนั้น คุณค่าที่แท้จริงในการศึกษาระบาดวิทยา หรือศาสตร์อื่นใดก็ตาม อาจไม่ได้อยู่ที่การเข้าใจเนื้อหาขององค์ความรู้แต่เพียงอย่างเดียว. แต่น่าจะอยู่ที่กระบวนการฝึกฝนวิธีคิดในการอธิบายความสัมพันธ์เชิงเหตุ และผลการแสวงหาข้อเท็จจริง การสามารถ "เข้าถึง" รู้เท่าทัน และใช้ความรู้ที่เชื่อมโยงสอดคล้องกับบริบทอันแตกต่างหลากหลายให้เกิดประโยชน์ในการดำรงชีวิตอย่างเป็นสุขได้.

คนชายขอบและช่องว่างระหว่างคนในสังคม
เมื่อมองชุมชนแห่งนี้เราจะเห็นได้ว่า การเป็นคนชายขอบ (marginality) ไม่ได้จำกัดอยู่แค่พื้นที่ทางกายภาพหากหมายรวมถึงพื้นที่ทางสังคมด้วย. ดังนั้น ไม่ว่าจะเป็นชาวชุมชนแออัดของอำเภอเมือง ที่ห่างจากกระทรวงสาธารณสุขแค่ข้ามถนน หรือจะอยู่ในหมู่บ้านอันห่างไกลของมะรือโบออก อำเภอเจาะไอร้อง พวกเขาก็มีสิทธิถูกผลักไปไว้ที่ขอบพื้นที่ของสังคมด้วยกันทั้งนั้น. หากบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขให้ความสนใจค้นหากลุ่มคนชายขอบ ผู้ด้อยโอกาสต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นคนยากจน คนในชุมชนแออัด คนอพยพเร่ร่อน ฯลฯ ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาสุขภาพ และมีโอกาสเข้าไม่ถึงบริการได้ง่าย และสามารถเข้าถึงความรู้สึก เข้าใจวิธีคิด ค่านิยมในบริบทของพวกเขา สามารถส่งเสริมสนับสนุนในสิ่งจำเป็นที่ยังขาดเช่น ความรู้ ทัศนคติ ทักษะ ด้วยวิธีการที่เหมาะสม ก็จะเป็นจุดเริ่มต้นที่สำคัญในการพัฒนาความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองของเขาเหล่านั้น. และหากสามารถมีส่วนร่วมปรับโครงสร้าง และเงื่อนไขทางสังคมที่จะช่วยลดความไม่เป็นธรรม ช่วยให้เขาเหล่านี้มีส่วนร่วมในพื้นที่ทางสังคม และมีโอกาสได้มีความสุขอันเป็นสาธารณะมากขึ้น น่าจะมีส่วนช่วยให้ช่องว่างระหว่างคนในสังคมแคบลง และเราน่าจะสามารถอยู่ร่วมกันอย่างสงบสุขได้มากขึ้นกว่าที่เป็นในปัจจุบัน.

เอกสารอ้างอิง
1. Mandell, Douglas, and Bennettžs. Principles and Practice of Infectious Disease. 4th ed. Volume No. 2:2414-2419.
2. Abram S. Benenson. Control of Communicable Disease Manual. 16th ed. 1995:347-50.
3. 2000 Red Book. Report of the Committee on Infection Disease. 25th ed. 2000:438-9.
4. กรมควบคุมโรคติดต่อ, กระทรวงสาธารณสุข. คู่มือ การปฏิบัติงานเรื่องงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค, 2538: 103-7.
5. WHO. WHO Recommended Surveillance Standards. 2nd ed. Oct. 1999:93-4.
6. กรมควบคุมโรคติดต่อ, กระทรวงสาธารณสุข. คู่มือ การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค, 2543:8.
7. วรสิทธิ์ ศรศรีวิชัย, พัลลภ ยอดศิรจินดา. แนวทางใน การควบคุมและเฝ้าระวังโรคไอกรน. วารสารสถานการณ์การเฝ้าระวังโรคทางระบาดวิทยาเร่งด่วน ปีที่ 4 ฉบับที่ 24 วันที่ 22 มิถุนายน 2544 นนทบุรี : กระทรวงสาธารณสุข.
8. วรสิทธิ์ ศรศรีวิชัย. รายงานการสอบสวนการระบาดของโรคไอกรนที่ชุมชนแออัดอำเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี. 2544. โครงการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน สาขาเวชศาสตร์ป้องกัน แขนงระบาดวิทยา กองระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุข.
9. ยงยุทธ ขจรธรรม. การเคลื่อนพลกระบวนทัศน์สุขภาพ : ทางออกแห่งวิกฤติสุขภาพของมนุษย์. วารสารคลินิก วารสารเวชปฏิบัติและการใช้ยา 2544;17(4):332-7.
10. วีระ สมบูรณ์. ใน : โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ และคณะบรรณาธิการ. มิติสุขภาพ : กระบวนทัศน์ใหม่เพื่อสร้างสังคมแห่งสุขภาวะ. นนทบุรี : สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข, 2545:17-40.
11. โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์. พหุลักษณ์ทางการแพทย์ : มุมมองมานุษยวิทยากับความหลากหลายของวัฒนธรรมสุขภาพ. ใน : โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์, บรรณาธิการ. พหุลักษณ์ทางการแพทย์กับสุขภาพในมิติสังคมวัฒนธรรม. กรุงเทพฯ : บริษัทพิมพ์ดี, 2549: 1-76.
12. มาลี สิทธิเกรียงไกร. การแพทย์ระบาดวิทยากับการปิดบังพื้นที่ทางสังคมของสามัญชน. ในสังคมศาสตร์ การเมืองเรื่องสุขภาพ การเมืองเรื่องชาติพันธุ์ วารสารทางวิชาการ คณะสังคมศาสตรŒ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ปีที่ 17 ฉบับที่ 1. เชียงใหม่: นพบุรีการพิมพ์, 2548:113-38.
13. นิธิ เอียวศรีวงศ์. ศิลปวัฒนธรรม ฉบับพิเศษ : ไฮเทค คาถาปาฏิหาริย์ว่าด้วยวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี ในสังคมไทย. กรุงเทพฯ : สำนักพิมพ์มติชน, 2546.
14. ปริตตา เฉลิมเผ่า กออนันตกูล, บรรณาธิการ. ชีวิตชายขอบ ตัวตนกับความหมาย. กรุงเทพฯ : บริษัทอมรินทร์พริ้นติ้งแอนด์พับลิชชิ่ง.

วรสิทธิ์ ศรศรีวิชัย พ.บ.
อาจารย์ หน่วยระบาดวิทยา
คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
e-mail : vorasith@msn.com