ผู้ป่วย mesothelioma เหตุอาชีพ.....รายแรกของไทย !!!

เดือนกุมภาพันธ์ปีนี้มีสิ่งพิเศษกว่าปีที่ผ่านมา ด้วยปีนี้เป็นปีอธิกสุรทิน ดังนั้นจึงมี 29 วัน และนอกจากความพิเศษนี้แล้ว เดือนนี้ยังเป็นเดือนที่เต็มไปด้วยวันพฤหัสบดีที่ "พิเศษ" 3 สัปดาห์เรียงกัน กล่าวคือ วันตรุษจีน (วันที่ 7) วันแห่งความรัก (วันที่ 14) และวันมาฆบูชา (วันที่ 21) ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับว่าท่านผู้อ่านเลือกให้ความสำคัญกับวันใด. อาชีวเวชศาสตร์ฉบับฉลองเดือนพิเศษนี้ จะว่าด้วยเรื่องราวที่น่าสนใจระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยโรคจากการทำงานอีกรายหนึ่ง ซึ่งสะท้อนให้เห็นความพยายามในการเชื่อมโยงเวชปฏิบัติสาขาอื่นๆเข้ากับอาชีวเวชศาสตร์ได้เป็นอย่างดี.

เมื่อต้นเดือนมกราคมที่ผ่านมา ผู้เขียนได้รับแจ้งจากแพทย์ประจำบ้านอาชีวเวชศาสตร์ปีที่ 1 ว่ามีผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น mesothelioma (มะเร็งเยื่อหุ้มปอด) ที่น่าจะเกิดจากการทำงาน เข้ารับการรักษาตัวที่แผนกอายุรกรรม โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์. ผู้เขียนจึงได้ร่วมกับแพทย์ประจำบ้าน ทำการรวบรวมข้อมูลและคำสัมภาษณ์จากผู้เกี่ยวข้องมาเรียบเรียงในบทความฉบับนี้.

                                               
                                                      ภาพที่ 1. ภาพถ่ายรังสีปอดของผู้ป่วย.

                                         
                                                            ภาพที่ 2. CT scan ของผู้ป่วย.

ประวัติปัจจุบัน
ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 75 ปี มีอาการแน่นหน้าอกด้านขวา เหนื่อยหอบมาประมาณ 6 เดือน และรู้สึกว่าน้ำหนักตัวลดลงมาก ประมาณ 20 กิโลกรัมในช่วงเวลาดังกล่าว. เมื่อเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2550 ไปตรวจที่โรงพยาบาลภูมิพล แพทย์ส่งถ่ายภาพรังสีปอด (ภาพประกอบที่ 1) และ CT scan (ภาพประกอบที่ 2). แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอดข้างขวา ชนิด non-small cell (NSCLC) จึงส่งต่อเพื่อรับการรักษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์.

ผู้ป่วยได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้อง (11 กันยายน พ.ศ. 2550) bone scan (26 ตุลาคม พ.ศ. 2550) และ CT brain (3 พฤศจิกายน พ.ศ. 2550) ไม่พบว่ามี metastasis และเมื่อวันที่ 7 พฤศจิกายน พ.ศ. 2550 ผู้ป่วยได้รับการส่งไปพบแพทย์ที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอกแผนกมะเร็งวิทยา (medical oncology unit). แพทย์อ่าน CT แล้วเห็นว่าลักษณะของก้อนมะเร็งกระจุกตัวตามแนวเยื่อหุ้มปอดมากกว่าในเนื้อปอดเอง และซักประวัติพบว่า ผู้ป่วย "ทำงานแผนก หินสำลี เพื่อผลิตกระเบื้องหลังคามาเป็นเวลา 24 ปี" ซึ่งประวัติและผล CT น่าจะเข้าได้กับ mesothelioma มากกว่ามะเร็งเนื้อปอด จึงส่งผู้ป่วยไปรับการเจาะชิ้นเนื้อส่งตรวจ (core needle biopsy) และย้อมพิเศษทางพยาธิวิทยา เพื่อประกอบการวินิจฉัยแยกระหว่าง NSCLC กับ mesothelioma. พยาธิแพทย์อ่านผลว่าเป็นมะเร็งปอดชนิด non-small cell (15 พฤศจิกายน พ.ศ. 2550).

ผู้ป่วยไปตรวจที่แผนกมะเร็งวิทยาอีกครั้งตามนัด ในวันที่ 21 พฤศจิกายน พ.ศ. 2550 ผลการทบทวนชิ้นเนื้อเบื้องต้นยังเป็น NSCLC แต่แพทย์มะเร็งวิทยายังสงสัยว่าน่าจะเป็น mesothelioma ได้ จึงขอส่งชิ้นเนื้อให้พยาธิแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคปอดเป็นผู้อ่านสไลด์อีกครั้งและย้อมพิเศษเพิ่มเติม. พยาธิแพทย์ทำการย้อมสี mucin ผลเป็น "equi vocal result" และทำการย้อมทางอิมมูนวิทยา (immunohistochemical study) พบว่า การย้อม vimentin มีผลบวกจากบางบริเวณของชิ้นเนื้อ และ พบผลบวกของ calretinin ในนิวเคลียสของเซลล์มะเร็งจำนวนหนึ่ง จึงสรุปผลว่า ผู้ป่วยน่าจะเป็น mesothelioma เนื่องจาก calretinin เป็นการย้อมที่มีความจำเพาะสูงต่อเซลล์เยื่อหุ้มปอดมากที่สุด (highly specific for mesothelial cell differentiation). อย่างไรก็ตาม เนื่องจากผลบวกพบในเซลล์มะเร็งเยื่อหุ้มปอดบางเซลล์ ในชิ้นเนื้อตัวอย่างที่ได้ พยาธิแพทย์จึงให้คำแนะนำว่า การวินิจฉัยว่าเป็น mesothelioma สำหรับผู้ป่วยรายนี้ ควรต้องมีอาการทางคลินิกของผู้ป่วยสนับสนุนด้วย.

เนื่องจากภาพถ่ายรังสีปอดพบว่าก้อนมะเร็งโตขึ้น ประกอบกับมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจำนวนมาก และผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อยเพิ่มขึ้น แพทย์จึงให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลในวันดังกล่าว.
หลังเข้ารับการรักษาตัว แพทย์มะเร็งวิทยาได้ส่งปรึกษาแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ให้ไปร่วมดูแลผู้ป่วย. แพทย์ประจำบ้านอาชีวเวชศาสตร์ชั้นปีที่ 1¹ ได้ทำการซักประวัติอาชีพผู้ป่วย พบว่าผู้ป่วยเป็นวิศวกรเครื่องกล หลังจบการศึกษาเข้าทำงานที่การรถไฟแห่งประเทศไทย (อู่มักกะสัน) ประมาณ 20 ปี แต่ไม่ทราบชนิดของงาน. จากนั้นเข้าทำงานที่โรงงานทำกระเบื้องแห่งหนึ่ง ในปี พ.ศ. 2504 โดยทำหน้าที่ควบคุมสายการผลิตกระเบื้องลอนคู่ ซึ่งมีส่วนผสมของแร่ใยหิน (asbestos) มีฝุ่นเยอะในบริเวณทำงาน. โรงงานกำหนดให้ใส่หน้ากากป้องกัน แต่บางครั้งก็ไม่ได้ใส่ ผู้ป่วยทำหน้าที่นี้จนเกษียณอายุในปี พ.ศ. 2528 รวมอายุการทำงานในโรงงานกระเบื้องได้ 24 ปี.

นอกจากประวัติการทำงานดังกล่าวแล้ว ผู้ป่วยมีประวัติสูบบุหรี่วันละ 1 ซองมาเป็นเวลา 30 ปี ขณะนี้เลิกสูบมาได้ 10 ปี และมีประวัติป่วยด้วยความดันโลหิตสูง รักษาด้วยการกินยามาเป็นเวลา 3 ปี.
จากประวัติการทำงานและประวัติอดีตของผู้ป่วย แพทย์ประจำบ้านอาชีวเวชศาสตร์เห็นด้วยกับแพทย์มะเร็ง ว่าผู้ป่วยเป็น mesothelioma จากการทำงาน และได้ตั้งข้อสังเกตว่า ผู้ป่วยรายนี้อาจเป็น "จุดเริ่มต้นของลูกคลื่น".

จุดเริ่มต้น ?
แพทย์อาชีวเวชศาสตร์ในประเทศญี่ปุ่นและเกาหลีต่างตรวจพบว่า ในช่วงเวลาระหว่างปี พ.ศ. 2513-2533 มีการใช้แร่ใยหินเป็นปริมาณมากในทั้งสองประเทศ และในปี พ.ศ. 2533 มีการวินิจฉัย ผู้ป่วยมะเร็งเยื่อหุ้มปอดที่ให้ประวัติทำงานในโรงงานที่ใช้แร่ใยหิน ซึ่งในเวลาต่อมาก็พบมีการวินิจฉัยลักษณะเดียวกันนี้เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ. ขณะเดียวกันก็มีความพยายามของแพทย์และองค์การระหว่างประเทศ โดยเฉพาะองค์การแรงงานระหว่างประเทศและองค์การ อนามัยโลกที่จะยุติ (ban) การใช้แร่ใยหินในอุต- สาหกรรมเพื่อป้องกันโรคมะเร็งเยื่อหุ้มปอดในคนทำงาน ทำให้เส้นกราฟแสดงปริมาณการใช้แร่ใยหินในสองประเทศนี้ลดลงเรื่อยๆ สวนทางกับจำนวนผู้ป่วย mesothelioma ซึ่งเพิ่มขึ้นเรื่อยๆในระยะเวลา 20 ปี หลังมีการใช้แร่ใยหินจำนวนมาก. อีกนัยหนึ่ง "ลูกคลื่น" แรกคือ การใช้แร่ใยหินที่เพิ่มปริมาณมากและลดลงจากการยุติการใช้ ขณะที่ "ลูกคลื่น" ที่สอง เป็นจำนวนผู้ป่วยซึ่งมีระยะห่างเป็นเวลา 20 ปี ต่อมา แพทย์ประจำบ้านอาชีวเวชศาสตร์จึงสงสัยว่าผู้ป่วยรายนี้ อาจเป็น "จุดเริ่มต้น" ของคลื่นลูกที่สองของประเทศไทย เพราะผู้ป่วยเริ่มสัมผัสแร่ใยหินในปี พ.ศ. 2504 ซึ่งเป็นช่วงที่มีการใช้แร่ใยหินมากในประเทศไทยเช่นกัน. ผู้ป่วยสัมผัสต่อเนื่องเป็นเวลา 24 ปี และตรวจพบว่าเป็นมะเร็งเยื่อหุ้มปอดในปี พ.ศ. 2550 ซึ่งคิดเป็นระยะเวลา 46 ปีหลังเริ่มสัมผัสหรือ 22 ปีหลังสิ้นสุดการสัมผัสจากการทำงาน เข้าได้กับระยะเวลาฟักตัวของมะเร็งเยื่อหุ้มปอดเหตุอาชีพ ซึ่งมีระยะเฉลี่ย 30 ปีหลังเริ่มสัมผัส.

Management
การดูแลรักษาผู้ป่วยรายนี้แยกเป็น 2 ส่วน คือ การรักษามะเร็งเยื่อหุ้มปอดกับการจัดการทางอาชีว-อนามัย. สำหรับการรักษามะเร็งเยื่อหุ้มปอดนั้น เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบมากเข้าสู่ระยะสุดท้ายของโรค แพทย์จึงให้การรักษาแบบประคับประคอง. ผู้ป่วยได้เสียชีวิตอย่างสงบเมื่อวันที่ 4 มกราคม พ.ศ. 2551 ขณะที่การจัดการทางอาชีวอนามัยมีประเด็นพิจารณา 4 เรื่อง ซึ่งอาจถือได้ว่าเป็นการ "ถอดบทเรียน" จากผู้ป่วยรายนี้ คือ

1. ความร่วมมือระหว่างแพทย์เฉพาะทางกับอาชีวเวชศาสตร์ กรณีผู้ป่วยรายนี้แสดงให้เห็นการสังเกตของแพทย์มะเร็งในการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยน่าจะเป็นมะเร็งเยื่อหุ้มปอด โดยการส่งตรวจเพิ่มเติมทางพยาธิวิทยา และขณะเดียวกันได้นึกถึงว่ามะเร็งที่ เกิดขึ้นน่าจะมีความสัมพันธ์กับการสัมผัสสารเคมีหรือวัตถุดิบอื่นๆในที่ทำงาน และได้ซักประวัติอาชีพผู้ป่วย. สุดท้ายได้ส่งปรึกษาแพทย์อาชีวเวชศาสตร์เพื่อทำ การสรุปว่ามีความเกี่ยวข้องกับการทำงาน (work relatedness) ของผู้ป่วยหรือไม่. ทำให้ในที่สุดสามารถให้การวินิจฉัยสุดท้ายว่าผู้ป่วยเป็นมะเร็งเยื่อหุ้มปอดจากการทำงาน ทั้งนี้ ผู้เขียนได้ย้ำเสมอว่าความร่วมมือกันในลักษณะนี้ จะนำไปสู่การป้องกันโรคจากการทำงานอย่างมีประสิทธิภาพสำหรับเพื่อนร่วมงานของผู้ป่วยและกลุ่มเสี่ยงอื่นๆ.

2. การรายงานผู้ป่วย แพทย์ผู้ทำการรักษาควรรายงานผู้ป่วยรายนี้เข้าสู่สำนักระบาดวิทยา เนื่องจากเป็น 1 ใน 35 กลุ่มโรคจากการประกอบอาชีพ ที่อยู่ในข่ายการเฝ้าระวังพิเศษของกระทรวงสาธารณสุข. แพทย์ประจำบ้านอาชีวเวชศาสตร์แจ้งว่าที่โรงพยาบาลมีแต่แบบฟอร์ม รง.506 ซึ่งเป็นแบบรายงานโรคจากการประกอบอาชีพเดิม แต่ไม่มี รง.506/2 ซึ่งเฉพาะเจาะจงกับการรายงานโรคกลุ่มนี้กว่า. ผู้เขียนจึงแนะนำให้ download รง.506/2 จากเว็บไซต์ของสำนักระบาดวิทยาและกรอกส่งต่อไป.

3. การจ่ายเงินทดแทน เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้ เสียชีวิตด้วยโรคจากการทำงาน โดยทั่วไปแล้วควรได้รับเงินทดแทนจากสำนักงานกองทุนเงินทดแทน. อย่างไรก็ตาม สำนักงานกองทุนเงินทดแทนเพิ่งขยายประเภทของโรคจากการทำงานที่อยู่ในข่ายได้รับเงินทดแทนให้รวมโรคมะเร็งจากการทำงานตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรคมะเร็งจากการทำงาน พ.ศ. 2550 ดังนั้น จึงยังไม่มีความชัดเจนในการจ่ายเงินทดแทน กล่าวคือ

♦ ใครควรเป็นผู้รายงานผู้ป่วย? เนื่องจากผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว ต้องให้ญาติเป็นผู้ดำเนินการแทน นอกจากนั้นผู้ป่วยเกษียณเป็นเวลากว่า 20 ปี จึงอาจตามไม่พบนายจ้างหรือถ้าพบ ก็ไม่มีประวัติการทำงานและการจ่ายค่าจ้าง. ดังนั้น จึงอาจต้องเป็น "ภาระ" หรือ "หน้าที่" ของแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยที่ จะรายงาน ซึ่งอาจเป็นแพทย์เฉพาะทางหรือแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ เนื่องจากมีการดูแลผู้ป่วยร่วมกัน สำหรับในกรณีผู้ป่วยรายนี้แพทย์อาชีวเวชศาสตร์จะเป็นผู้รายงานผู้ป่วย.

♦ สำนักงานกองทุนเงินทดแทนจะพิจารณาการจ่ายเงินทดแทนอย่างไร ? ควรจะพิจารณาเฉกเช่นการเสียชีวิตด้วยโรคจากการทำงานอื่นๆ หรือไม่ ? กล่าวคือ พระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. 2537 กำหนดไว้ในมาตรา 16 ว่า "เมื่อลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจนถึงแก่ความตายหรือสูญหาย ให้นายจ้างจ่ายค่าทำศพแก่ผู้จัดการศพของลูกจ้างเป็นจำนวนหนึ่งร้อยเท่าของอัตราสูงสุดของค่าจ้างขั้นต่ำรายวัน ตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองแรงงาน" และในมาตรา 18 ว่า "เมื่อลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยหรือสูญหาย ให้นายจ้างจ่ายค่าทดแทนเป็นรายเดือนให้แก่ลูกจ้างหรือผู้มีสิทธิตามมาตรา 20 แล้ว แต่กรณีดังต่อไปนี้ (วรรค 4) ร้อยละ 60 ของค่าจ้างรายเดือน สำหรับกรณีที่ลูกจ้างถึงแก่ความตาย หรือสูญหาย มีกำหนดแปดปี". ดังนั้น ภรรยาของผู้ป่วยรายนี้ ซึ่งยังมีชีวิตอยู่ควรได้รับเงินทดแทนเป็นจำนวนร้อยละ 60 ของค่าจ้างก่อนเกษียณเป็นเวลา 8 ปี ใช่หรือไม่ ?

ซึ่งทั้งสองประเด็นดังกล่าวนี้ ผู้เขียนคิดว่า จะต้องเสนอให้เข้าสู่การพิจารณาของคณะกรรมการแพทย์ กองทุนเงินทดแทนต่อไป เพื่อเตรียมการ "รับมือ" กรณีผู้ป่วยโรคมะเร็งจากการทำงานอื่นๆ ที่จะเกิดขึ้นในอนาคต.

4. การดูแลเพื่อนร่วมงานของผู้ป่วย เนื่องจากนายจ้างของผู้ป่วยยังประกอบกิจการอยู่ แต่ได้ยกเลิกกิจการผลิตกระเบื้องไปแล้ว. ผู้เขียนและแพทย์ประจำบ้านอาชีวเวชศาสตร์ จึงได้แจ้งกับหน่วยงานอาชีวอนามัยของนายจ้างว่าได้พบผู้ป่วยรายนี้ และควรที่จะทำการตรวจสอบดูว่าเพื่อนร่วมงานของผู้ป่วยกำลังป่วยหรือเสียชีวิตด้วยโรคเดียวกันนี้อีกบ้างหรือไม่ หากยังไม่มีอาการป่วย ก็น่าที่จะได้รับการตรวจร่างกาย โดยเฉพาะการถ่ายภาพรังสีปอดและ CT chest เพื่อจะได้ทำการดูแลรักษาได้อย่างทันท่วงที. ทั้งนี้ เป็นที่น่าสนใจว่า นายจ้างจะยังมีประวัติของผู้ป่วยและเพื่อนร่วมงานผู้ป่วยหรือไม่ และที่สำคัญ นายจ้างจะมี "นโยบาย" อย่างไรในการปฏิบัติต่อผู้ป่วยและเพื่อนร่วมงาน เช่น จะสามารถจ่ายเงินทดแทน ค่ารักษาพยาบาล หรือค่าตรวจและเฝ้าระวังสุขภาพ ได้หรือ ไม่ ? อย่างไร ?

ส่งท้าย
แพทย์ประจำบ้านผู้ดูแลผู้ป่วยและผู้เขียน ได้ไปร่วมงานฌาปนกิจศพของผู้ป่วย เมื่อวันที่ 10 มกราคมที่ผ่านมา และได้แจ้งกับญาติแล้วว่า กรณีศึกษาครั้งนี้จะเป็นวิทยาทานที่สำคัญสำหรับแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ จะมีคุณูปการต่อการดูแลสุขภาพผู้ประกอบอาชีพที่สัมผัสแร่ใยหินในประเทศไทย และจะเป็นแรงผลักดันให้มีการยุติการใช้แร่ใยหินทั่วโลกอีกด้วย.

สุดท้ายนี้ ขอให้ดวงวิญญาณของผู้ล่วงลับไปสู่สุคติ และขอกราบขอบพระคุณ ผศ.นพ.วิโรจน์ ศรีอุฬารพงศ์ หน่วยมะเร็งวิทยา โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ผู้วินิจฉัยผู้ป่วยรายนี้และช่วยผลักดันให้เกิดการดำเนินการที่สำคัญต่อๆไปสำหรับวงการอาชีวเวชศาสตร์ในประเทศไทย.
 
สุทธิพัฒน์ วงศ์วิทย์วิโชติ พ.บ.
แพทย์ประจำบ้านอาชีวเวชศาสตร์ปีที่ 1 โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม,
กรมควบคุมโรค,กระทรวงสาธารณสุข
E-mail address : [email protected]<