การประเมินสุขภาพองค์รวมของ "วัยรุ่น-วัยวุ่น" (Holistic approach for teens)

วัยรุ่นเป็นรอยต่อระหว่างเด็กกับผู้ใหญ่ เป็นช่วงชีวิตที่มีการเปลี่ยนแปลงทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม จึงมีความเสี่ยงและปัญหาสุขภาพที่มีลักษณะพิเศษจากวัยอื่นๆ. จากการศึกษา¹พบว่า ในประเทศไทยมีจำนวนประชากรวัยรุ่นประมาณ 1 ใน 4 (ร้อยละ 23.8) ของประชากรทั้งหมด และมีปัญหาสุขภาพที่พบบ่อย ได้แก่ อุบัติเหตุ (รถซิ่ง) ยาเสพติด พฤติกรรมทางเพศ โรคอ้วน เป็นต้น. เมื่อสภาพสังคมเปลี่ยนไป ผู้ใหญ่ต้องเร่งรีบทำงาน จึงไม่มีเวลาดูแลวัยรุ่นอย่างเหมาะสม กอปรกับโลกาภิวัตน์ที่ทำให้วัยรุ่นเข้าถึงสิ่งยั่วยุที่เป็นอันตรายในสังคมได้ง่ายดายกว่าแต่ก่อน. วัยรุ่นจึงเป็นวัยที่เปราะบางและได้รับผลกระทบได้ สูงจากสภาพสังคมปัจจุบัน.

ในเวชปฏิบัติพบวัยรุ่นมารับบริการทางการแพทย์น้อยกว่าเด็กและผู้ใหญ่ เมื่อวัยรุ่นมาใช้บริการก็มักจะนำพาปัญหาสุขภาพวุ่นๆติดตามมาด้วย. จากการศึกษา²พบว่าระบบ บริการส่วนใหญ่ไม่ได้จัดให้เหมาะสมกับวัยรุ่น ไม่ว่าจะเป็นลักษณะการบริการ เวลาเปิดทำการซึ่งวัยรุ่นต้องไปเรียนหนังสือ ทักษะการสื่อสารของแพทย์กับวัยรุ่น ต่างๆเหล่านี้ทำให้วัยรุ่นไม่สามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ที่มีอยู่ได้. บุคลากรทางการแพทย์จึงควรมีความรู้ เจตคติ และทักษะในการเข้าถึงวัยรุ่น-วัยวุ่น ที่นานๆจะเข้ามาใช้บริการทางการแพทย์สักครั้ง.

กรณีศึกษา
หญิงไทยโสด อายุ 17 ปี มาตรวจที่ห้องฉุกเฉินประมาณ 1 ทุ่มเศษ.
อาการสำคัญ ปวดท้องน้อยและมีประจำเดือนมากมา 1 วัน.

ผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียงเปลในห้องฉุกเฉิน มีพ่อแม่และน้องสาวยืนอยู่ใกล้ๆ. ขณะที่แพทย์กำลังซักประวัติ สังเกตว่าคำตอบบางอย่างดูไม่ตรงไปตรงมา และดูท่าทางกระอักกระอ่วนเหมือนไม่ค่อยอยากตอบ. แพทย์คิดว่าเป็นเพราะมีพ่อแม่ยืนอยู่ข้างๆ จึงใช้วิธีขออนุญาตตรวจร่างกาย และเชิญญาติให้นั่งคอยด้านนอกสักครู่.

ผู้ป่วยวัยรุ่นจึงกล้าเล่าว่า มีเพศสัมพันธ์กับแฟนหนุ่มที่โรงเรียนมาประมาณ 6 เดือนเศษ ไม่ได้คุมกำเนิดเพราะคิดว่าคงไม่ตั้งครรภ์ ปกติประจำเดือนจะมาสม่ำเสมอ หลังจากขาดประจำเดือนไปเกือบ 2 เดือนจึงคิดว่าผิดปกติ.

1 สัปดาห์ก่อน เพื่อนซื้อแผ่นทดสอบการตั้งครรภ์มาให้ตรวจ จึงพบว่ากำลังตั้งครรภ์ ปรึกษากับแฟนแล้วคิดว่ากำลังอยู่ในวัยเรียน จึงตัดสินใจทำแท้ง.

2 วันก่อนจึงใช้ยาเหน็บช่องคลอด หลังจากนั้นปวดท้องมากและมีเลือดออกทางช่องคลอด ต้องใช้ผ้าอนามัยวันละ 5 แผ่นชุ่ม.

วันนี้รู้สึกปวดท้องน้อยมาก คิดว่าน่าจะแท้ง "คุณหมออย่าบอกพ่อแม่หนูนะ...ไม่อยากให้แม่รู้ กลัวแม่จะเสียใจ เพราะแม่เคยบอกว่าอย่าทำเรื่องที่ทำให้พ่อแม่ต้องอับอายขายหน้า".

ประวัติส่วนตัว ผู้ป่วยเป็นบุตรคนโต อาศัยอยู่กับพ่อแม่และน้องสาวอายุ 10 ขวบ. พ่อมีธุรกิจส่วนตัว แม่อาชีพค้าขาย. ผู้ป่วยกำลังศึกษาอยู่ ป.ว.ช. ปี 3 ผลการเรียนปานกลาง. ปฏิเสธการสูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอลล์บ้างเวลามีงานเลี้ยง. ชอบเที่ยวกับเพื่อนๆ ไม่เคยตั้งครรภ์มาก่อน ปฏิเสธโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์.

ผลการตรวจร่างกาย ซีดเล็กน้อย สีหน้ากังวล ความดันเลือดและชีพจรอยู่ในเกณฑ์ปกติ มดลูกอยู่ระดับหัวหน่าว. ผลการตรวจภายในพบเลือดไหลซึม และมีชิ้นเนื้อคาอยู่ที่ปากมดลูกและช่องคลอด.
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Hematocrit 31%, Anti-HIV negative.

การวิเคราะห์ปัญหาสุขภาพแบบองค์รวม
ผู้ป่วยวัยรุ่นรายนี้มีพฤติกรรมเสี่ยงทางสุขภาพหลายประการ ได้แก่ การมีเพศสัมพันธ์แบบไม่ปลอดภัย และไม่คุมกำเนิด ทั้งนี้เป็นเพราะอยู่ในช่วงชีวิตที่กำลังเริ่มสนใจเพื่อนต่างเพศ ขาดความรอบคอบ ความรู้และทักษะในการคุมกำเนิด ร่วมกับมีการดื่มแอลกอฮอลล์ ทำให้มีปัญหาการตั้งครรภ์ขึ้นโดยไม่ตั้งใจ. ขาดผู้ให้คำปรึกษาที่ดี จึงตัดสินใจทำแท้งเองซึ่งเสี่ยงต่อสุขภาพและต้องทรมานจากผลข้างเคียงของการทำแท้ง.

ผู้ป่วยรายนี้เป็นบุตรคนโต เป็นที่คาดหวังของครอบครัวว่าจะเป็นตัวอย่างให้กับน้องสาว. เมื่อเกิดปัญหาขึ้นอาจไม่กล้าพอที่จะบอกให้ครอบครัวทราบ กลัวทำให้ครอบครัวต้องผิดหวัง กลัวครูและเพื่อนที่โรงเรียนทราบ รวมถึงแพทย์ที่ตรวจด้วย. ดังนั้นช่วงแรกที่แพทย์ซักประวัติโดยมีครอบครัวยืนอยู่ด้วย ทำให้ไม่ได้ประวัติที่แท้จริง.

สรุปปัญหาสุขภาพแบบองค์รวม
1. Teenage pregnancy with inevitable abortion.
2. Anemia from acute blood loss.
3. Risky sexual behaviors.
4. Communication failure in family.
5. Difficult history-taking in ER : loss of privacy and confidentiality.

การดูแลผู้ป่วยรายนี้
แพทย์พูดคุยกับผู้ป่วยและประเมินความสัมพันธ์ภายในครอบครัว พบว่าค่อนข้างดีมาตลอด แพทย์จึงปลอบโยนให้ผู้ป่วยเข้าใจ ไม่ให้กลัวเกินกว่าเหตุ และถามความสมัครใจให้ครอบครัวรับทราบความจริงอีกครั้ง. ตอนแรกครอบครัวรู้สึกตกใจ แต่แพทย์ก็อยู่เป็นเพื่อน คอยให้คำปรึกษาและอธิบายให้ครอบครัวเข้าใจผู้ป่วย แล้วจึงนำผู้ป่วยไปรับการรักษาต่อไป.

การซักประวัติผู้ป่วยวัยรุ่น^2,3
1. ทักทายทั้งวัยรุ่นและครอบครัวที่มาด้วยกัน.
2. ทำความเข้าใจ สนใจ และเคารพต่อความคิดของทั้งวัยรุ่นและครอบครัว
3. ขอคุยกับวัยรุ่นโดยไม่มีครอบครัวอยู่ด้วย และต้องเกริ่นก่อนว่าแพทย์จะไม่นำเรื่องที่คุยกันไปเล่าให้ครอบครัวทราบ หากเขาไม่ต้องการ หรือไม่ใช่เรื่องที่ต้องแก้ไขร่วมกันกับครอบครัวเพื่อประโยชน์ของเขา.
4. ใช้คำถามที่เหมาะสมกับวัยและความคิดของวัยรุ่นแต่ละช่วง เช่น วัยรุ่นระดับมัธยมต้นมักมองสิ่งต่างๆเป็นเรื่องขาว/ดำ ถูก/ผิด (Concrete thinking) เวลาซักประวัติจึงอาจใช้คำถามนำและปลายปิดได้ แต่สำหรับวัยรุ่นระดับมัธยมปลายหรือระดับมหา- วิทยาลัยสามารถคิดนามธรรมได้ (Abstract thinking) ควรใช้คำถามปลายเปิดเพื่อถามความคิดเห็นของเขา ยกเว้นกรณีที่ผู้ป่วยไม่พูดหรือไม่ให้ความร่วมมือ.
5. รับฟังผู้ป่วยอย่างตั้งใจและสนใจ โดยไม่ขัดจังหวะเพื่อปรามหรือสอน เสมือนเป็นพ่อแม่เสียเอง.
6. สนใจทั้งภาษาพูดและภาษาท่าทางของวัยรุ่นว่ากำลังคิดอะไรอยู่.
7. ระวังอย่าด่วนตัดสินวัยรุ่นจากภาษาพูด การแต่งตัวหรือท่าทาง.
8. หากไม่เข้าใจคำศัพท์แสลงวัยรุ่น ให้ถาม ด้วยท่าทีที่สนใจอยากรู้ด้วย.
9. แพทย์ต้องแสดงบทบาทตนเองชัดเจน เพราะวัยรุ่นต้องการปรึกษาแพทย์ ไม่ใช่เพื่อนหรือพ่อแม่.

แนวคำถามเพื่อประเมินสุขภาพวัยรุ่นแบบ องค์รวม
แนวคำถามคัดกรองได้แก่  H-E-A-D-S- S-S^2,4

Home/Health เป็นอย่างไร ตอนนี้พักอยู่ที่ไหน อยู่กับใคร ความสัมพันธ์กับคนในบ้านเป็นอย่างไร มีปากเสียงกันบ่อยหรือไม่ คิดว่าตอนนี้สุขภาพเป็นอย่างไร.

Education กำลังเรียนหรือทำงานอยู่ เรียนอยู่ที่ไหน ผลการเรียนเป็นอย่างไรบ้าง ชอบเรียนวิชาใดเป็นพิเศษ อนาคตฝันอยากทำอาชีพอะไรหรือเรียนอะไรต่อ.

Activity เวลาว่างชอบทำกิจกรรมหรือเล่นกีฬาอะไร เพื่อนที่โรงเรียนเป็นอย่างไร มีเพื่อนสนิทกี่คน เป็นอย่างไรกันบ้าง.

Drugs เคยดื่มเหล้า เบียร์ สูบบุหรี่หรือกินยาใดบ้างหรือไม่ ปริมาณเท่าไหร่ บ่อยแค่ไหน.

Suicidal/Depression เคยกลุ้มใจมากๆ บ้างหรือไม่ เรื่องอะไรที่ทำให้ไม่สบายใจมาก ถึงขั้นที่กินไม่ได้ นอนไม่หลับ เบื่อหน่ายจนคิดทำร้ายตัวเองบ้างหรือไม่ เวลามีปัญหาหรือไม่สบายใจ ทำอย่างไร.

Safety เวลาอยู่บ้านหรือโรงเรียนรู้สึกปลอดภัยหรือไม่ เวลาขับขี่รถคาดเข็มขัดนิรภัยหรือสวมหมวกกันน็อกหรือไม่.

Sexual activity/sexual identify อาจถามเป็นคำถามหลังๆ เมื่อผู้ป่วยไว้ใจแล้วว่า เคยมีหรือกำลังมีแฟนอยู่หรือไม่ เคยมีเพศสัมพันธ์กันหรือไม่ เพศเดียวกันหรือต่างเพศ ถูกบังคับหรือไม่ มีการคุมกำเนิดอย่างไร ใช้วิธีใด เคยตั้งครรภ์มาก่อนหรือไม่ เคยเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หรือไม่.

บทสรุป
วัยรุ่นจะไม่ใช่วัยวุ่น หากครอบครัวและสังคมให้ความสนใจ ให้ความรัก ความเข้าใจที่ดีอย่างสม่ำเสมอ แพทย์มีบทบาทสำคัญคือ ประเมินคัดกรองสุขภาพวัยรุ่นอย่างองค์รวมทุกครั้งที่วัยรุ่นมาตรวจรักษาด้วยเรื่องใดๆก็ตาม ให้คำแนะนำ รวมทั้งเป็นที่ปรึกษาให้กับวัยรุ่นและครอบครัว เพราะวัยรุ่นไม่ใช่เด็กหรือผู้ใหญ่ แต่เป็นวัยพิเศษ หากแพทย์หมั่นคัดกรองปัญหาสุขภาพแบบองค์รวมทุกครั้งที่วัยรุ่นมาตรวจรักษา แพทย์จะสามารถป้องกันปัญหาวัยรุ่น-วัยวุ่นในอนาคตได้แต่เนิ่นๆ ไม่ใช่เพียงนั่งรอครั้งต่อไปหรือรายต่อไปของ "หมอ...หนูไปทำแท้งมา หมออย่าบอกแม่หนูนะ".

เอกสารอ้างอิง
1. Ruangkanchanasetr S, Plitponkarnpim A, Hetrakul P, Kongsakon R. Youth risk behavior survey : Bangkok, Thailand. Journal of Adolescent Health 2005;36(3):227-35.
2. McPherson A. Adolescents in primary care. BMJ 2005;330(7489):465-7.
3. Payne D, Martin C, Viner R, Skinner R. Adolescent medicine in paediatric practice. Arch Dis Child 2005;90(11):1133-7.
4. Wilkes MS, Anderson M. A primary care approach to adolescent health care. West J Med 2000;172(3):177-82.

 
พิชิต สุขสบาย พ.บ. (แพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 2)
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว) ผู้ช่วยศาสตราจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล