โรคสิวในเวชปฏิบัติ (Acne in Clinical Practice) ตอนที่ 3

วิธีทางกายภาพที่ใช้รักษาโรคสิว (Physical Procedures for Treating Acne)

นอกจากการใช้ยาทาและยาชนิดกินรักษาโรคสิวที่ได้กล่าวไปแล้ว ยังมีวิธีทางกายภาพที่ใช้รักษาโรคสิวและรอยแผลเป็นจากสิว ดังนี้

1. การลอกผิวหนังด้วยสารเคมี (chemical peels)
เป็นเทคนิคที่นำมารักษาโรคสิวและรอยแผลเป็นสิวที่ใช้กันมาก สารเคมีที่ใช้ในการลอกผิวหนัง ได้แก่
กรดแอลฟาไฮดรอกซี (alpha hydroxy acid, AHA) หรือที่รู้จักกันดีในชื่อของกรดผลไม้ ความเข้มข้นที่แพทย์ใช้ในการลอกผิวหนังอยู่ระหว่างร้อยละ 20-70 ใช้กรดแอลฟาไฮดรอกซี (ที่ใช้บ่อย เช่น glycolic acid) ลอกบริเวณสิวหัวดำและเม็ดสิวอักเสบ ช่วยลดรอยด่างดำที่เกิดจากการเป็นสิว. วิธีการคือใช้ glycolic acid ความเข้มข้นสูงลอกหน้าโดยแพทย์และให้ครีม glycolic acid ความเข้มข้นต่ำแก่ผู้ป่วยกลับไปทาเองที่บ้านเพื่อช่วยลดรอยแผลเป็นสิวให้ได้มากยิ่งขึ้น โดยที่หลุมแผลเป็นชนิดตื้นจะตื้นขึ้นอีก รอยด่างดำและรูขุมขนโตดูดีขึ้น. นอกจากนั้น glycolic acid ยังช่วยป้องกันการเกิดสิวใหม่.

กรดไตรคลอโรอะซิติก (trichloroacetic acid, TCA) ซึมผ่านผิวหนังได้ลึกกว่า AHA ทำให้ผิวลอกมากกว่า. กรดชนิดนี้มีความเข้มข้นหลายระดับ ทำให้ผิวลอกมากน้อยแตกต่างกัน จัดเป็นสารเคมีที่ใช้ลอกหน้าชนิดลึกปานกลาง (medium peels) ที่นิยมใช้มากที่สุด.

สารละลายเจสเนอร์ (Jessner's solution) ซึ่งมีส่วนผสมของ resorcinol, lactic acid และ salicylic acid (ซึ่งคือ beta hydroxy acid, BHA นั่นเอง).

ฟีนอล (phenol) ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของน้ำมันดิน ใช้ลอกผิวหนังชนิดลึก (deep peels) สำหรับแผลเป็นสิวตื้นๆ อาจใช้ TCA, Jessner's solution หรือ phenol แต่ไม่เหมาะสำหรับแผลเป็นชนิด icepick scar เพราะเมื่อลอกแล้วหลุมอาจดูกว้างขึ้นเพราะแผลเป็นชนิดนี้ปากแผลมักเล็กกว่าก้นแผล.
การลอกผิวหนังนั้นแบ่งตามลำดับความลึก โดยแบ่งเป็นการลอกชนิดตื้น (superficial), ชนิดปานกลาง (medium) และชนิดลึก (deep) อาจให้ผู้ป่วยใช้ครีมกรดวิตามินเอ หรือผลิตภัณฑ์ AHA ทาผิวด้วยตนเอง เป็นเวลา 2 สัปดาห์ก่อนลอก เพราะยิ่งผิวเรียบเสมอกันและผิวสะอาดเพียงใด ผลการลอกก็ดีเพียงนั้น และกรดวิตามินเอยังช่วยเร่งการสมานผิวหลังลอกชนิดปานกลางหรือชนิดลึก.

การลอกผิวหนังชนิดตื้น (superficial peel)
เหมาะสำหรับสภาพผิวที่เริ่มมีริ้วรอยเหี่ยวแก่ เป็นรอยเส้นเล็กๆ จางๆ หรือผิวที่มีสีไม่ค่อยสม่ำเสมอ หลังสิวหายมีจุดกระดำกระด่าง หรือมีแผลเป็นเล็กๆ น้อยๆ. การลอกชนิดตื้นจะลอกผิวหนังส่วนนอกสุดที่เรียกว่า ชั้นขี้ไคล (stratum corneum) (ภาพที่ 1) ซึ่งเป็นเซลล์ผิวหนังที่ตายแล้วให้หลุดลอกออกไป และทำให้เซลล์ชั้นบนของหนังกำพร้า (epidermis) หลุดลอกออกไปบ้าง อาจต้องลอกต่อเนื่องกันประมาณ 6 ครั้ง โดยแต่ละครั้งห่างกัน 2-3 สัปดาห์.

การลอกผิวหนังชนิดปานกลาง (medium peels)
ถ้าผิวมีปัญหาค่อนข้างมาก เช่น มีรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งผิวหนัง (precancerous lesions) เช่น actinic keratosis มีรอยด่างดำมากๆ มีแผลเป็นสิวเป็นหลุมเป็นบ่อ มีรอยตีนกาหรือมีริ้วรอยเหี่ยวปานกลางไปจนถึงมาก อาจจำเป็นต้องลอกผิวชนิดลึกปานกลาง. การลอกชนิดนี้ลอกผิวหนังชั้นขี้ไคล, ชั้นหนังกำพร้า (epidermis) และส่วนบนของชั้นหนังแท้ (papillary dermis) ให้หลุดลอก (ภาพที่ 2) จึงต้องใช้น้ำยาที่แรงกว่า และต้องทายาทิ้งไว้นานกว่าการลอกหน้าชนิดตื้น การลอกชนิดปานกลางได้ผลชัดเจนกว่าการลอกชนิดตื้น. อย่างไรก็ตาม การลอกชนิดนี้มีความเสี่ยงสูงกว่า คืออาจเกิดรอยไหม้ดำ ซึ่งกว่าจะจางลงอาจกินเวลาหลายเดือน. คนผิวคล้ำมีโอกาสเกิดรอยไหม้ดำมากกว่า และการลอกชนิดปานกลางยังทำให้เกิดแผลเป็นได้ อาจทดสอบสภาพผิวก่อนลอกชนิดปานกลางด้วยการทาน้ำกรดที่หน้าผากตรงตำแหน่งที่สามารถปิดได้ด้วยเส้นผม เพื่อดูว่าผิวมีโอกาสเกิดรอยไหม้ดำหลังลอกหรือไม่. ก่อนลอกชนิดปานกลาง ควรลองลอกชนิดตื้นดูก่อน เพื่อดูว่าผิวหนังตอบสนองต่อการลอกอย่างไร หรืออาจลอกชนิดตื้นแล้วค่อยๆ เพิ่มความเข้มข้นของน้ำกรดและเพิ่มเวลา วิธีนี้ช่วยให้เมื่อลอกชนิดปานกลาง เกิดผลแทรกซ้อนน้อยลง.

การลอกผิวหนังชนิดลึก (deep peels)
การลอกชนิดลึก ทำให้ผิวหนังชั้นขี้ไคล ชั้นหนังกำพร้าทั้งหมด และชั้นหนังแท้ส่วนใหญ่ (คือลงลึกถึงชั้น reticular dermis) (ภาพที่ 2) หลุดลอกออกมา จึงเป็นวิธีการที่มีความเสี่ยงสูง และควรเลือกทำเฉพาะในรายที่จำเป็นเท่านั้น. การลอกชนิดลึกเจ็บปวดมาก และใช้เวลาในการพักฟื้นให้ผิวกลับสู่สภาพปกตินานมาก. ก่อนลอกหน้าชนิดลึก จำเป็นต้องตรวจสภาพร่างกายทุกระบบ คล้ายการตรวจร่างกายก่อนรับการผ่าตัด ต้องซักประวัติโรคประจำตัวและประวัติการแพ้. สารเคมีที่ใช้ลอกหน้าชนิดลึกส่วนใหญ่คือ ฟีนอล (phenol) ซึ่งถ้าถูกดูดซึมผ่านผิวหนังเข้าสู่ร่างกายมาก ทำให้การเต้นของหัวใจผิดปกติ ระหว่างทำต้องมีการตรวจการเต้นของหัวใจและมีเครื่องมือช่วยชีวิตไว้ให้พร้อม พบข้อแทรกซ้อนเกี่ยวกับเรื่องการเต้นของหัวใจได้บ่อยมาก หากลอกหน้าชนิดลึกมากกว่าครึ่งของใบหน้าในเวลาน้อยกว่า 30 นาที.

                                         
                                             ภาพที่ 1. ชั้นขี้ไคลเป็นชั้นนอกสุดของผิวหนัง. 

 
                                     
                                                           ภาพที่ 2. แสดงชั้นของผิวหนัง.

                                                              
                                                                 ภาพที่ 3. เครื่องมือกดสิว.   

                      
                                              ภาพที่ 4. ภาพวาดแสดงแผลเป็นจากสิวรูปแบบต่างๆ.

                                                           
                                                       ภาพที่ 5. แผลเป็นจากสิวชนิดเป็นลูกคลื่น. 


             ภาพที่ 6. แผลเป็นจากสิวชนิดต่างๆ คือ icepick scar, boxed scar และ rolling scar.

                              
        ภาพที่ 7. การผ่าตัดด้วย punch.                  ภาพที่ 8. แผลเป็นสิวชนิด hypertrophic scar 
                                                                                             หรือ keloid scar. 

                 
             ภาพที่ 9. ผู้ป่วยสิวก่อนฉีดสตีรอยด์.                 ภาพที่ 10. ผู้ป่วยสิวหลังฉีดสตีรอยด์. 

                                       
                                    ภาพที่ 11. Dermaroller เป็นเครื่องมือที่เป็นลูกกลิ้งหนาม.

การลอกหน้าชนิดลึกช่วยแก้ไขรอยของผิวหนัง แผลเป็นบางลักษณะ และผิวสีกระดำกระด่าง เช่น ผิวตกกระในคนสูงวัย ฝ้าได้. แต่การลอกหน้าชนิดนี้ มีข้อเสียมากคือ อาจเกิดแผลเป็นถาวร ผิวฝ่อ เกิดก้อนไขมันอุดตันเป็นตุ่มขาวๆ ผิวเปลี่ยนสีถาวร และอาจพบว่าผิวหน้าที่ลอกด้วยวิธีนี้ขาวกว่าผิวกายส่วนอื่นไปตลอดชีวิต.

การลอกด้วยสารเคมีไม่ว่าจะเป็นชนิดตื้นปานกลาง หรือลึก ทำให้ผิวไวต่อแสง อาจเกิดรอยกระดำกระด่างซึ่งแก้ไขได้ยาก และใช้เวลานานกว่าผิวจะกลับมามีสีสม่ำเสมอ หลังลอกจึงจำเป็นต้องหลีกเลี่ยงการถูกแสงแดดหรือใช้ยากันแดดที่มีค่า SPF อย่างต่ำ 15.

ข้อควรระวังในการลอกผิวหนัง
โดยทั่วไปการลอกชนิดตื้นไม่ค่อยก่อปัญหาแม้ในคนที่มีผิวค่อนข้างดำ ควรหลีกเลี่ยงการลอกชนิดปานกลางและไม่ควรลอกหน้าชนิดลึกในผู้ที่มีผิวคล้ำ เพราะอาจเกิดรอยดำได้ ถ้าจะลอกก็ควรเป็นการ ลอกชนิดตื้นเท่านั้น. นอกจากนั้น ผู้ที่มีสภาพผิวที่จะเกิดแผลเป็นนูนที่เรียกว่า คีลอยด์ (keloids) ก็ต้อง ระวังเป็นพิเศษ เพราะผิวอาจไหม้น้ำกรด และเกิดแผลเป็นนูน อาจลอกแค่ชนิดตื้นเท่านั้น. ผู้ที่มีโรคหัวใจ โรคไตและโรคตับ ต้องไม่ลอกหน้าชนิดลึกเด็ดขาด ผู้ที่ต้องทำงานกลางแจ้งก็ไม่ควรรับการลอกหน้า เพราะแสงแดดจะทำให้ผิวหนังด่างดำได้ง่าย.

นอกจากนั้น ต้องซักประวัติว่าเคยเป็นเริม ซึ่งมีลักษณะเป็นตุ่มน้ำใสๆ เช่น ที่ริมฝีปากหรือไม่ เพราะผิวหนังที่อ่อนแอทำให้เริมกำเริบได้ และเชื้อไวรัสเริม (herpes simplex) จะแพร่กระจายทั่วใบหน้า ทำ ให้เกิดแผลเป็นได้ อาจจำเป็นต้องให้ยาต้านเชื้อไวรัสเริมกินป้องกัน.

2. การกดสิว (comedo extraction)
ใช้เครื่องมือกดสิวอุดตันทั้งสิวหัวดำและสิวหัวขาว ต้องทำโดยผู้ชำนาญเพราะหัวสิวอาจแตกเข้าสู่ผิวข้างเคียงทำให้เกิดการอักเสบติดเชื้อ staphylococci, streptococci หรือเชื้อแบคทีเรียอื่นๆ และยังอาจทำให้เกิดแผลเป็นตามมา. ทั่วไปแนะนำให้ใช้เครื่องมือที่มีขอบรูแบนกว้าง (Unna type of comedo extractor) (ภาพที่ 3) ไม่ควรใช้ชนิดที่ขอบคมหรือเป็นห่วง. การกดสิวหัวดำไม่ได้ทำให้การดำเนินโรคเปลี่ยนแปลง เพราะรอยโรคชนิดนี้ไม่อักเสบอยู่แล้ว จึงช่วยในแง่ความสวยงามเท่านั้น. แต่การกดสิวหัวขาวช่วยป้องกันการเกิดสิวอักเสบได้เพราะเป็นการป้องกันไม่ให้ก้อนไขมันอุดตันแตก เนื่องจากหัวสิวชนิดนี้มักปิดหรือมีรูขนาดเล็กมาก จึงอาจใช้เข็มขนาด เลขที่ 25 เปิดรูสิวก่อน.

3. การผ่าตัด (drainage and surgical extraction)
สิวที่มีลักษณะเป็นถุงซิสต์ขนาดใหญ่ บางครั้งอาจไม่ตอบสนองต่อการรักษาทางยา อาจต้องใช้การผ่าตัดเจาะให้หนองไหลเพื่อลดการอักเสบและเกิดแผลเป็น. นอกจากนั้นก็มีศัลยกรรมที่ลดรอยแผลเป็นจากสิว คือ

การกรีดใต้ผิว (subcision) เป็นเทคนิคที่ใช้รักษาแผลเป็นจากสิวชนิดเป็นลูกคลื่น (rolling scars) ซึ่งเกิดจากการที่เนื้อแผลเป็นดึงผิวหนังด้านบนลง ทำให้ผิวแลดูเป็นคลื่น (ภาพที่ 4, 5, 6).

เทคนิคนี้ใช้การแยกชั้นผิวหนังบริเวณที่เป็นออกจากเนื้อแผลเป็นข้างใต้ ทำให้มีเลือดสะสมอยู่ในรอยแยก มีการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ขึ้นมาในรอยแยกใต้ผิวนั้น ทำให้หลุมแผลเป็นค่อยๆ ตื้นขึ้น. เทคนิคนี้ไม่มีรอยกรีดผิวด้านบนจึงไม่ต้องเย็บแผล เมื่อหลุมแผลเป็นนูนเสมอผิวปกติแล้ว อาจใช้เทคนิคการสร้างผิวใหม่ด้วยเลเซอร์ (laser resurfacing), เทคนิคการขัดหน้าด้วยผงอะลูมิเนียม (microdermabrasion) หรือการลอกด้วยสารเคมี (chemical peels) ร่วมด้วยเพื่อให้ผิวเรียบเนียนขึ้น.

การผ่าตัดแก้ไขแผลเป็นสิว (scar revision) เป็นการผ่าตัดเอาแผลเป็นสิวออก อาจใช้ punch ซึ่งเป็นเครื่องมือคล้ายปากกามีรูตรงปลายกดลงไปบนรอยแผลเป็นสิว (ภาพที่ 7) ความคมจะตัดผิวออกเป็นวงกลมตามแนวรูเครื่องมือ ต้องเย็บแผลและตัดไหมประมาณ 7 วันหลังผ่าตัด เหมาะสำหรับแผลเป็นสิวชนิดรอยเหล็กแทงน้ำแข็ง (icepick) และรูปกล่อง (boxed scars) (ภาพที่ 4) สำหรับ icepick scars (ภาพที่ 6) เป็นรอยแผลเป็นสิวที่พบบ่อยที่สุด และจัดเป็นลักษณะเฉพาะของการเกิดแผลเป็นจากสิว. ส่วนแผลเป็นรูปกล่องมีลักษณะเป็นหลุมคล้ายแผลเป็นจากอีสุกอีใส แผลอาจตื้นหรือลึกก็ได้ มักพบที่ขมับและแก้ม.

4. การฉายแสง (laser and light treatments)
ปัจจุบันมีเลเซอร์และแสงหลายชนิดที่นำมาใช้รักษาสิว ส่วนใหญ่แล้วการรักษาด้วยวิธีนี้จะแก้ไขเพียงสาเหตุเดียวของพยาธิกำเนิดคือ ที่ตัวเชื้อ P. acnes เท่านั้น. ข้อดีของวิธีนี้คือ ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องทาหรือกินยา และก็เหมาะสำหรับสิวบางตำแหน่งที่ทายาเองลำบาก เช่น ที่หลัง. แต่ข้อเสียคือ เทคนิคนี้มีค่าใช้จ่ายราคาแพงและประสิทธิภาพในการรักษายังไม่แน่นอน.

ปัจจุบันมีการศึกษาและวิจัยเรื่องการใช้เลเซอร์และการฉายแสงรักษาสิวกันมาก แต่ก็ยังไม่ใช่วิธีปกติ ที่ใช้รักษาสิวกันในขณะนี้ เพราะยังมีค่าใช้จ่ายสูงมาก และข้อมูลบางด้านอาจยังไม่เพียงพอ. การฉายแสงและใช้เลเซอร์รักษาสิวที่มีการศึกษาและเริ่มใช้รักษาสิวในขณะนี้คือ

1. การฉายแสงสีน้ำเงิน (blue light therapy) องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาอนุมัติให้ใช้แสงสีน้ำเงินในการรักษาสิว ซึ่งแสงช่วงคลื่นเฉพาะนี้จะฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่ก่อให้เกิดสิว เนื่องจากแสงสีน้ำเงินที่ฉายออกมาไม่มีส่วนผสมของรังสียูวีจึงไม่ทำให้ผิวหนังได้รับอันตราย. การรักษาด้วยวิธีนี้เหมาะ กับผู้ที่เป็นสิวอักเสบธรรมดา แต่ถ้าเป็นสิวอักเสบมากชนิดเป็นถุงซิสต์ที่เรียกว่าสิวหัวช้างก็ใช้ไม่ได้ผล. การรักษามักทำเป็นคอร์ส 8 ครั้งในเวลา 4 สัปดาห์. ผลข้างเคียงที่พบมักไม่รุนแรง ได้แก่ ผิวเปลี่ยนสีชั่วคราว บริเวณที่รักษาบวมเล็กน้อย และผิวแห้ง. จากงานวิจัยที่ไต้หวัน ทดลองในกลุ่มผู้ป่วยที่มีสิวที่ใบหน้าเท่าๆ กันทั้ง 2 ข้าง ใช้การฉายแสงสีน้ำเงินที่ใบหน้าข้างหนึ่ง สัปดาห์ละ 2 ครั้งต่อเนื่องกันนาน 4 สัปดาห์ อีกข้างไม่ได้รับการรักษาใดๆ พบว่าข้างที่ได้รับการฉายแสงสิวดีขึ้นชัดเจน ยกเว้นแต่รอยโรคชนิดสิวหัวช้างที่มักกำเริบเมื่อฉายแสงสีน้ำเงิน. ในสหรัฐอเมริกา ศึกษาโดยเทียบระหว่างการรักษาด้วยแสงสีน้ำเงินที่ใบหน้าซีกหนึ่ง โดยฉายแสง 8 ครั้งในช่วงเวลา 4 สัปดาห์. ส่วนอีกซีกใช้ยาทาคลินดาไมซิน (clindamycin) วันละ 2 ครั้งเป็นเวลา 4 สัปดาห์ พบว่าหลังให้การรักษาครบ 4 สัปดาห์ ด้านที่ฉายแสงจะดีขึ้นร้อยละ 39 ส่วนด้านที่ใช้ยาทาจะดีขึ้นร้อยละ 22.25. แต่เมื่อดูผลที่สัปดาห์ที่ 8 โดยไม่ได้การรักษาเพิ่ม พบว่าด้านที่รักษาด้วยยาทาคลินดาไมซิน จะคงผลการรักษาได้นานกว่า แต่งานวิจัยเหล่านี้ยังใช้กลุ่มผู้ทดลองขนาดเล็ก และยังขาดการติดตามผลในระยะยาว.

2. การฉายพลังงานแสงและความร้อน (light and heat energy, LHE) เชื่อว่าการใช้พลังงานแสงและความร้อนจะฆ่าเชื้อแบคทีเรียและลดการทำงานของต่อมไขมัน โดยทำให้ต่อมไขมันหดตัวลง. ปัจจุบันองค์การอาหารและยาสหรัฐอนุมัติให้ใช้แสงสีเขียวร่วมกับความร้อน รักษาสิวที่เป็นน้อยถึงปานกลาง. มีงานวิจัยที่อิสราเอลรักษาผู้ป่วยที่เป็นสิวน้อยจนถึงปานกลาง โดยใช้เทคนิค LHE สัปดาห์ละ 2 ครั้งเป็นเวลา 4 สัปดาห์ หลังการรักษาครบ 8 ครั้งพบว่าสิวทั้งชนิดที่อักเสบและชนิดที่ไม่อักเสบดีขึ้นอย่างชัดเจน พบว่าหลังหยุดการรักษานาน 2 เดือนสิวจะตอบสนองต่อผลการรักษาอย่างมีนัยสำคัญที่สุด.

3. การทา ALA ร่วมกับการฉายแสง มีการใช้สารละลาย ALA (5-aminolevulinic acid) ทาผิวหนัง สารละลายตัวนี้ทำให้ผิวไวต่อแสงมากขึ้น หลังจากทายา 15-60 นาที (ระยะเวลาขึ้นกับความรุนแรงของสิว) จะเช็ดยาออกและฉายแสง. เนื่องจากสารละลาย ALA ทำให้ผิวไวต่อแสง หลังการรักษาโดย วิธีนี้จึงต้องไม่ถูกแดด 48 ชั่วโมง. การศึกษาในสหรัฐอเมริกา โดยการทา ALA แล้วฉายแสงสีแดง เพื่อรักษาสิวที่หลัง พบว่าสิวอักเสบดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่พบข้อแทรกซ้อนคือ ผิวคล้ำลงชั่วคราวและเกิดรูขุมขนอักเสบ (folliculitis) ทำให้เทคนิคนี้มีข้อจำกัด. ส่วนการศึกษาที่อิสราเอลพบว่าถ้าใช้แสงสีน้ำเงินจะเหมาะสมกว่า การศึกษาขณะนี้พบว่าการ ทา ALA แล้วตามด้วยการฉายแสงสีน้ำเงินหรือสีแดงมีประสิทธิภาพในการรักษาสิว แต่การใช้แสงสีแดงอาจก่อผลแทรกซ้อนที่ไม่พึงประสงค์.

4. การใช้เทคนิค ELOS คือ ใช้พลังงานแสง (intense pulse light, IPL) ร่วมกับคลื่นวิทยุ (radiofrequency, RF) รักษาสิวอักเสบ โดยที่คลื่นแสงจะฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่เป็นต้นเหตุของสิว และคลื่นแสงร่วมกับคลื่นวิทยุยังลดการทำงานของต่อมไขมัน ทำให้ผลิตไขมันซึ่งเป็นต้นเหตุของสิวน้อยลง และยังช่วยให้การสมานผิวเกิดเร็วขึ้น. ส่วนใหญ่ต้องมารับการรักษา 2 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ มักเริ่มเห็นผลเมื่อรักษาไปแล้ว 2 สัปดาห์.

5. การใช้ไดโอดเลเซอร์ (diode laser) มีการศึกษาการใช้ 1,450-nm diode laser ในการรักษาสิว โดยนำมาใช้รักษาสิวอักเสบที่หลังและใบหน้า. งานวิจัยที่สหรัฐอเมริกาใช้ 1,450-nm diode laser รักษาสิวที่ใบหน้า พบว่าผู้ป่วยโรคสิวทุกรายมีอาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยที่หลังการรักษาครั้งแรกสิวลดลงร้อยละ 37 หลังการรักษาครั้งที่ 2 สิวลดลงร้อยละ 58 หลังการรักษาครั้งที่ 3 สิวลดลงร้อยละ 83. ผู้ป่วยสามารถทนความเจ็บได้โดยใช้ยาชาชนิดทา ข้อแทรกซ้อนคือ ผิวแดงและบวมชั่วคราวบริเวณที่ฉายแสง.

6. การใช้เพาส์ดายเลเซอร์ (pulsed dye laser) มีการศึกษาถึงการใช้เลเซอร์ชนิดนี้รักษาสิวไม่มาก และผลการศึกษายังสรุปไม่ได้ ที่สหราชอาณาจักรมีการศึกษาโดยใช้ผู้ป่วยสิวที่ใบหน้าที่เป็นน้อยจนถึงปานกลาง แบ่งเป็นกลุ่มที่รักษาด้วย pulsed dye laser 1 ครั้ง และกลุ่มที่ได้ placebo หลัง 12 สัปดาห์พบว่ากลุ่มแรกมีรอยโรคสิวลดลงอย่างมีนัยสำคัญ คือมีสิวทั้งหมดลดลงร้อยละ 53 และมีสิวอักเสบลดลงร้อยละ 49 ส่วนกลุ่มที่ได้ placebo ไม่พบการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ. แต่ที่สหรัฐอเมริกามีงานวิจัยโดยใช้รักษาสิวที่ใบหน้า โดยการฉายแสง 1-2 ครั้งที่ใบหน้าครึ่งด้าน ส่วนอีกครึ่งไม่ได้รับการรักษาหลัง 12 สัปดาห์ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของด้านที่รักษาและไม่ได้รักษา.

การใช้การฉายแสงและเลเซอร์รักษาสิวนั้นยังไม่จัดว่าเป็นการรักษาสิวในลำดับแรก เพราะยังมีค่าใช้จ่ายสูง และผลการศึกษายังไม่มากพอว่าได้ผลดีแค่ไหน และผลการรักษาอยู่ได้นานแค่ไหน.

การรักษาแผลเป็นจากสิวด้วยเลเซอร์
เทคนิคการสร้างผิวใหม่ด้วยเลเซอร์ (laser skin resurfacing) เทคนิคนี้ใช้เลเซอร์ carbon dioxide (CO₂) และ/หรือ Erbium : YAG laser แสงเลเซอร์ทำให้ผิวชั้นบนค่อยหลุดลอกออกมาจนถึงชั้นบนของเนื้อแผลเป็น ในเวลาเดียวกันความร้อนจากแสงเลเซอร์ทำให้ผิวตึงขึ้นทำให้แผลเป็นดูเรียบลง. การสร้างผิวใหม่ด้วยเลเซอร์นั้นเห็นผลเต็มที่หลังทำนานประมาณ 18 เดือน ซึ่งในช่วงระยะเวลานี้จะมีการสร้างผิวหนังและเส้นใยคอลลาเจนขึ้นใหม่ทำให้แผลเป็นดีขึ้นเรื่อยๆ เมื่อใช้เทคนิคนี้ร่วมกับใช้วิธีการรักษาแผลเป็นสิวเทคนิคอื่นทำให้ได้ผลดียิ่งขึ้น. เมื่อใช้เทคนิคการสร้างผิวใหม่ด้วยเลเซอร์ และการผ่าตัดรอยแผลเป็นร่วมกัน ควรทำการผ่าตัดให้เสร็จสิ้นไปก่อน 6-12 สัปดาห์แล้วจึงทำ laser resurfacing เพื่อให้เวลาแผลผ่าตัดสมานตัวเองก่อน. เทคนิคการสร้างผิวใหม่ด้วยเลเซอร์นี้เหมาะสำหรับรอยแผลเป็นสิวแบบ boxed scar ที่ตื้นๆ และเหมาะสำหรับทำให้แผลเป็นสิวที่เคยรักษามาก่อนเรียบขึ้น.

Fractional laser resurfacing เป็นการฉายแสงให้เกิดแผลจากความร้อนที่ผิวหนัง (photothermolysis) ด้วยการยิงแสงเลเซอร์ ในช่วงความยาวคลื่นอินฟราเรด (infrared) ความเข้มสูงลงไปใต้ผิว เป็นจุดเล็กๆ จำนวนมาก อาจมากถึง 2,000 จุดต่อตร.ซม. เมื่อทำซ้ำกันหลายๆ ครั้ง แผลเป็นสิวจะนุ่มลงเพราะมีการสร้างเนื้อเยื่อคอลลาเจนใหม่ใต้แผล. ปัจจุบันมีการใช้เลเซอร์หลายชนิดที่รักษาโดยเทคนิคนี้ เช่น Fraxel laser, Affirm laser, Pixel laser.

5. Dermabrasion
เป็นเทคนิคการขัดผิวหนังส่วนบนออกด้วยหัวขัด high-speed wire brush หรือ diamond fraise มักใช้รักษาผิวที่เสื่อมสภาพจากการถูกแสงแดดจัด, รอยด่างดำและแผลเป็น. เทคนิคนี้เจ็บมากจึงมักต้องดมยา (general anaesthesia หรือ twilight anaesthesia) หลังทำผิวจะแดงดูเป็นแผลถลอก ต้องใช้เวลานานหลายเดือนกว่าแผลหาย. วิธีนี้เหมาะสำหรับแผลเป็นที่นูนขึ้นมาเหนือผิว (hypertrophic scars หรือ keloid scars) (ภาพที่ 4, 8).

วิธีนี้ไม่ค่อยได้ผลกับแผลเป็นที่เป็นหลุมชนิด icepick scars และยังอาจทำให้หลุมแผลเป็นดูกว้างขึ้นเพราะก้นแผลของแผลเป็นชนิดนี้มักกว้างกว่าปากแผล และไม่ค่อยได้ผลกับแผลเป็นที่หน้าอกและหลัง อีกทั้งยังอาจทำให้เกิดคีลอยด์มากขึ้น เพราะหน้าอกและหลังช่วงบนเป็นตำแหน่งที่เกิดคีลอยด์ง่ายอยู่แล้ว. การทำ dermabrasion ที่ลึกเกินไป (คือถึง reticular dermis = หนังแท้ส่วนล่าง) มักทำให้แผลเป็นเลวลง. ดังนั้นจึงไม่ควรขัดลึกเกินไป ให้ตื้นไว้ก่อนและนัดมาทำซ้ำจะปลอดภัยกว่า เนื่องจากปัจจุบันมีการใช้ CO₂ หรือ Erbium : YAG laser ซึ่งสะดวกและไม่เสียเลือดเท่าการขัดด้วยหัวขัดแบบเดิม การใช้เทคนิคนี้จึงน้อยลง.

เทคนิคการขัดผิวด้วยผงอะลูมิเนียม (microdermabrasion)
เทคนิคนี้ช่วยรักษารอยแผลเป็นสิวที่เป็นไม่มาก ทำให้ผิวแลดูเรียบเนียนและมีสีสม่ำเสมอขึ้น มักทำเป็นชุด ชุดละ 6 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 1-2 สัปดาห์. เทคนิคนี้ใช้ผงขัดผลึกอลูมินัม (aluminum crystal) พ่นผิวหนังทำให้ผิวส่วนบนลอกออก. นอกจากใช้รักษาผิวหน้าแล้ว ยังอาจใช้กับผิวเสื่อมสภาพจากแสงแดดที่คอ หน้าอก แขน มือ. ผลของเทคนิคนี้ดีกว่าการลอกด้วยสารเคมีชนิดตื้น (glycolic acid peels) เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่จำเป็นต้องทำ laser skin resurfacing หรือไม่ต้องการเทคนิคที่แผลหายช้า.
 

6. การฉีดสตีรอยด์รักษาสิว (intralesional steroid injection)
เมื่อสิวอักเสบมากหรือสิวที่เป็นถุงซิสต์อาจแตกและเกิดแผลเป็น เพื่อลดการอักเสบและป้องกันการเกิดแผลเป็น อาจฉีดสิวด้วยคอร์ติโคสตีรอยด์ความเข้มข้นต่ำ. ส่วนใหญ่ใช้ triamcinolone acetonide (ความเข้มข้น 2.5-10 มก./มล.) ขนาดยา 0.05-0.25 มล.ต่อ 1 รอยโรค ซึ่งจะช่วยลดการอักเสบและทำ ให้สิวยุบภายใน 3-5 วัน (ภาพที่ 9, 10) แต่มักต้องฉีดซ้ำทุก 2-3 สัปดาห์.

นอกจากนั้นก็มีการใช้ triamcinolone hexa-cetonide และ hydrocortisone acetate ห้ามใช้เทคนิคการฉีดสตีรอยด์ในผู้ป่วยโรคสิวที่เป็นโรคเบาหวานร่วมด้วย อีกทั้งการฉีดสตีรอยด์รักษาสิวทำให้สิวยุบเร็วจริง. แต่ก็มีข้อแทรกซ้อนคือ ทำให้เกิดสิวใหม่ตามมา เพราะสตีรอยด์เป็นสารก่อสิวด้วย และยังอาจเกิดรอยบุ๋มที่ตำแหน่งที่ฉีด ซึ่งต้องใช้เวลานานหลายเดือนกว่าผิวจะกลับมาเต็มตามปกติ. นอกจากนั้น ยังพบการแพ้ยา triamcinolone acetonide ซึ่งใช้ฉีดสิว โดยผู้ป่วยอาจเกิดผื่นคัน บวมแดง หายใจไม่ออก ช็อกหมดสติ (anaphylactic shock) และเสียชีวิตได้ ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการแพ้สารแขวนตะกอน carboxymethylcellulose ที่ผสมในตัวยา. มีรายงานการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ intralesional triamcinolone acetonide (2.5 มก./มล.) กับ lincomycin hydrochloride (75 มก./มล.) ร่วมกับ intralesional triamcinolone ในการรักษาสิวชนิด ถุงซิสต์ พบว่ากลุ่มที่ได้ยาผสม triamcinolone และ lincomycin ได้ผลดีกว่า.

                                           ภาพที่ 12. แสดงรูขนาดเล็กที่ผิวหนังเมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน
 

7. การฉีดคอลลาเจน (collagen injections)
ใช้กับหลุมแผลเป็นสิวที่ไม่แข็ง อาจต้องฉีด 3 ครั้งห่างกันครั้งละ 1 เดือน นอกจากคอลลาเจนจะไปเสริมในหลุมแล้ว ยังช่วยกระตุ้นให้มีการสร้างคอลลาเจนของตัวเองด้วย. คอลลาเจนที่ฉีดเข้าไปจะถูกแทนที่ด้วย คอลลาเจนของตัวผู้ป่วยเองในเวลาประมาณ 16 สัปดาห์. คอลลาเจนเป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่อยู่ใต้ผิวหนังของมนุษย์และสัตว์ ช่วยทำให้ผิวหนัง กระดูกและเส้นเอ็นมีความแข็งแรงทนทาน. คอลลาเจนที่นำมาฉีดส่วนใหญ่นำมาจากวัว ก่อนฉีดคอลลาเจน แพทย์จะฉีดทดสอบดูก่อนว่าแพ้คอลลาเจนหรือไม่ หากไม่แพ้จึงค่อยๆ ฉีดคอลลาเจนเข้าไปเพื่อแก้ไขรอยเหี่ยวย่นและแผลเป็น โดยทั่วไปแล้วต้องฉีดหลายๆ ครั้ง โดยค่อยๆ เติมเพิ่มลงไป ผลของการฉีดคอลลาเจนนั้นอยู่ได้นาน 3-12 เดือนแล้วก็ต้องฉีดซ้ำอีก ผลเสียคือในบางรายอาจเป็นตุ่มนูนแข็งในตำแหน่งที่ฉีดได้ และต้องใช้ระยะเวลาในการแก้ไขนานมาก.

8. เทคนิคการไถด้วยลูกกลิ้งหนาม (micro needle treatment, MNT)
เป็นการใช้เครื่องมือที่เป็นลูกกลิ้งหนาม (ภาพ ที่ 11) ไถผิวหนังทำให้เกิดรูเล็กมากที่ชั้นนอกสุดของผิวหนัง (stratum corneum) (ภาพที่ 12) ทำให้ยาซึมผ่านผิวได้ถึง 10,000 เท่าเมื่อเทียบกับการทายาตามปกติ และยังทำให้เกิดการบาดเจ็บเล็กน้อยของชั้นหนังแท้ (dermis) เป็นการกระตุ้นให้มีการสร้างคอลลาเจนขึ้นใหม่ ทำให้รอยแผลเป็นสิวดูดีขึ้น. เทคนิคนี้เริ่มมีการพัฒนาไปสู่การให้วัคซีนทางผิวหนังและการ รักษาทางพันธุกรรมอีกด้วย วิธีนี้ไม่มีการลอกของผิวด้านบน ซึ่งจุดนี้จะดีกว่าการลอกหน้าด้วยสารเคมี (chemical peeling) หรือการขัดผิวหน้าด้วยเลเซอร์ (laser resurfacing). โดยทั่วไปก่อนรักษาด้วยวิธีนี้ แพทย์จะทายาชาทิ้งไว้ก่อนราว 30-45 นาที เพื่อลดอาการเจ็บจากการถูกเข็มแทง หลังทำอาจมีอาการแสบเล็กน้อย และอาจมีผิวแห้ง แดง หรือระคายเคือง. เทคนิคนี้ใช้รักษาแผลเป็นสิวชนิดเป็นรูเหล็กแทงน้ำแข็ง, ชนิดเป็นคลื่น, ชนิดเป็นหลุมรูปกล่อง, ชนิดเป็นตุ่มนูน และชนิดเป็นอุโมงค์ แต่ไม่เหมาะสำหรับแผลเป็นสิวชนิดคีลอยด์ และต้องไม่ทำในขณะที่ยังมีสิวและผิวหนังอักเสบ.

หลักการของ MNT คือการทำให้เกิดรูและแผลเล็กๆ ที่ผิวหนังทำให้เกิดการสร้างคอลลาเจนในชั้นหนังแท้. แผลเล็กๆ เหล่านี้ก่อให้เกิดกระบวนการหายของบาดแผล (wound healing) ที่มี 3 ระยะ คือ
1. การอักเสบ (inflammation).
2. การงอกใหม่ (proliferation).
3. การจัดโครงสร้างใหม่ของเนื้อเยื่อ (tissue remodeling).

เมื่อไถลูกกลิ้งหนาม เข็มจะแทงผ่านชั้นหนังกำพร้าลงไปแต่ไม่ได้ลอกชั้นหนังกำพร้าออก ทำให้การหายของรูแผลที่ชั้นหนังกำพร้าเกิดขึ้นเร็วมาก ในชั่วเวลาไม่กี่ชั่วโมง. ความลึกของแผลจากรูเข็มอยู่ในชั้นหนังแท้และก่อให้เกิดการอักเสบขึ้นในระยะแรก โดยที่เข็มจะแทงให้หลอดเลือดฝอย (capillaries) แตกทำให้เม็ดเลือดและซีรั่มไหลออกมาอยู่ในเนื้อเยื่อข้างเคียง ทำให้เกิดปฏิกิริยาต่อเนื่องนำไปสู่การเกิดก้อนเลือดแข็งตัวเล็กๆ, การเปลี่ยนแปลงของการซึมผ่านของผนังหลอดเลือด และมีการเคลื่อนไหวของเม็ดเลือดขาวและ fibroblasts มาสู่บริเวณที่เป็นแผล. เกล็ดเลือดทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือดและมันจะหลั่ง chemotactic factors เช่น platelet derived growth factor (PDGF), transforming growth factor (TGF) และ fibroblast growth factor (FGF) ในระยะแรกที่เข็มแทงหลอดเลือดขาด ทำให้ผิวหนังขาดออกซิเจน (hypoxia) ซึ่งภาวะนี้กระตุ้น fibroblasts ให้สร้าง TGF, PDGF และ VEGF (vascular endothelial factor) มากขึ้น และเกิดการสร้างหลอดเลือดใหม่อย่างรวดเร็ว เหล่านี้นำไปสู่กระบวนการจัดโครงสร้างใหม่ของเนื้อเยื่อ ซึ่งจะเกิดต่อเนื่องเป็นเวลาหลายเดือนหลังการบาดเจ็บ โดย fibroblasts มีบทบาทมากที่สุด ภายใน 6-12 เดือนหลังเกิดบาดแผล คอลลาเจนชนิด I จะค่อยๆ แทนที่คอลลาเจนชนิด III คอลลาเจนชนิด I ทำให้ผิวหนังแข็งแรงขึ้น ซึ่งกระบวนการต่างๆเหล่านี้คล้ายกับการหายของบาดแผลหลังทำเลเซอร์ แต่ MNT ดีกว่าในแง่ที่เทคนิคนี้ไม่ทำลายชั้นหนังกำพร้าจึงไม่เห็นรอยแผลนานเหมือนทำเลเซอร์.

เอกสารอ้างอิง
1. Mahajan BB, Garg G. Therapeutic efficacy of intralesional triamcinolone acetonide versus intralesional triamcinolone acetonide plus lincomycin in the treatment of nodulocystic acne. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2003;69: 217-9.
2. Tzung TY, et al. "Blue light phototherapy in the treatment of acne." Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine 2004 October;20(5):266-9.
3. Elman M, Lask G. "The role of pulsed light and heat energy (LHE) in acne clearance." Journal of Cosmetic and Laser Therapy 2004 June; 6(2):91-5.
4. Friedman PM, et al. "Treatment of inflammatory facial acne vulgaris with the 1450-nm diode laser : a pilot study." Dermatologic Surgery 2004 February;30(2 Pt 1):147-51.
5. Seaton ED, et al. "Pulsed-dye laser treatment for inflammatory acne vulgaris: randomised controlled trial." Lancet 2003 October 25; 362(9393):1347-52.
6. Hongcharu W, Taylor CR, Chang Y, et al. Topical ALA-photodynamic therapy for the treatment of acne vulgaris. J Invest Dermatol 2000 Aug;115(2):183-92.
7. Kim IY, Kim MM, Kim SJ. Transforming growth factor-beta : biology and clinical relevance. J Biochem Mol Biol 2005 Jan 31;38(1):1-8.
8. Zhang H, Dessimoz J, Beyer TA, Krampert M, Williams LT, Werner S, Grose R. Fibroblast growth factor receptor 1-IIIb is dispensable for skin morphogenesis and wound healing. Eur J Cell Biol 2004 Feb;83(1):3-11.
9. Marti HH. Angiogenesis--a self-adapting principle in hypoxia. EXS 2005;(94):163- 80.

ประวิตร พิศาลบุตร พ.บ., เกียรตินิยมอันดับหนึ่ง
Diplomate, American Board of Dermatology
Diplomate, American Subspecialty Board of Dermatological Immunology,
Diagnstic and Laboratory Immunology
อาจารย์พิเศษ, ภาควิชาเภสัชกรรม, คณะเภสัชศาสตร์,
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย