Drug therapy for neuropathic pain

ตัวอย่างกรณีศึกษาของอาการปวด
กรณีศึกษาที่ 1
ชายอายุ 65 ปี มีประวัติการเป็นงูสวัด เนื่องจากติดเชื้อ herpes zoster แบบเฉียบพลันในช่วงระยะ 3 เดือนที่ผ่านมา และมีอาการปวดปลายประสาท (postherpetic neuralgia). ภายหลังจากที่บรรเทาจากโรคงูสวัด ผู้ป่วยได้ไปพบแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปและได้รับยากลุ่ม tricyclic antidepressant แต่ผู้ป่วยไม่สามารถทนอาการข้างเคียงได้ แพทย์จึงได้หยุดยา และได้ให้ยากลุ่ม NSAIDs มาเพื่อบรรเทาอาการปวด. อย่างไรก็ตาม ยากลุ่ม NSAIDs ไม่ได้ช่วยให้อาการปวดของผู้ป่วยรายนี้ทุเลาลง. ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวดที่ค่อนข้างมาก (6/10) โดยประเมินจาก visual analog scales (VAS) ทั้งนี้อาการปวดได้รบกวนการดำเนินชีวิตประจำวันของผู้ป่วยโดยส่งผลให้ผู้ป่วยนอนไม่หลับ อารมณ์เสีย และประสิทธิภาพในการทำงาน (ขับรถโรงเรียน) ลดลง.

ภายหลังจากความล้มเหลวของการรักษาอาการปวดด้วย tricyclic antidepressant และ NSAIDs แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปจึงได้ส่งต่อผู้ป่วยรายนี้มาพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญการบำบัดอาการปวดที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย. แพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้เริ่มให้ยา gabapentin และปรับขนาดจนได้ระดับยาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยรายนี้คือ 600 มก. วันละ 3 ครั้ง หรือ 1,800 มก./วัน ขณะนี้ผู้ป่วยมีอาการปวดที่ลดลงจนเป็นที่น่าพอใจ (4/10) โดยประเมินจาก VAS. อย่างไรก็ตาม อาการปวดก็ยังคงมีอยู่และอาการที่เกิดจากความผิดปกติที่ปลายประสาทรับความรู้สึกที่ผิวหนังก็ยังคงเป็นปัญหาต่อการนอนหลับของผู้ป่วยรายนี้.

กรณีศึกษาที่ 2
สตรีอายุ 35 ปี มีอาการปวดร้าวบริเวณหลังเนื่อง จากหมอนรองกระดูกเสื่อม ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดมาแล้ว 1 ครั้งโดยแพทย์เฉพาะทางศัลยกรรมกระดูก แต่ก็มีการกลับเป็นซ้ำของอาการปวดจึงได้รับการผ่าตัดซ้ำครั้งที่ 2. ภายหลังจากการผ่าตัดเป็นระยะเวลาประมาณ 3 เดือนอาการปวดบริเวณหลังทุเลาลง แต่ก็มีอาการปวดลามลงมาบริเวณขาเมื่อมีการยืดหลังและบางครั้งเกิดร่วมกับอาการอ่อนแรง. นอกจากนั้นผู้ป่วยเริ่มสังเกตว่ามีอาการปวดบริเวณกระดูก lumbar (low back pain) อาการปวดอยู่ในระดับปานกลาง (6/10) และอาการจะรุนแรงขึ้นภายหลังจากการเดินประมาณ 10-15 นาที โดยอาการปวดจะเพิ่มขึ้นเป็นระดับรุนแรง (8/10) โดยประเมินจาก VAS.

กรณีศึกษาที่ 3
สตรีอายุ 85 ปี ด้วยภาวะน้ำหนักเกิน (สูง 155 ซม. หนัก 90 กก.) มีอาการปวดหลัง (low back pain) จนกระทั่งไม่สามารถยืนประกอบกิจวัตรประจำวันนานๆ ได้. ผู้ป่วยสามารถยืนได้เพียงครั้งละ 3-4 นาที และต้องนั่งพักจนกว่าอาการปวดจะทุเลาลงจึงจะสามารถยืนขึ้นได้ใหม่อีกครั้ง. อาการปวดนี้ร้าวจากบริเวณหลังไปที่ขามักเกิดขึ้นในระหว่างวัน แต่ยังมีอาการปวดร้อน (burning pain) บริเวณเท้าในตอนกลางคืนทำให้นอนไม่หลับ. จากการซักประวัติผู้ป่วยพบว่ายังมีโรคความดันเลือดสูงและโรคเบาหวาน ร่วมด้วย.

แพทย์ได้ทำการวินิจฉัยโดยใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging, MRI) พบ spondylolisthesis grade II ในขณะที่นอนราบ ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของอาการปวดโดยเฉพาะเมื่อถูกกดทับด้วยน้ำหนักของผู้ป่วยในท่ายืน อาจทำให้เกิดการกดทับหรือบิดตัวของกระดูกสันหลังทำให้อาการปวดรุนแรงมากขึ้น.

แพทย์ได้ทำการวินิจฉัยเพิ่มเติมโดยใช้ Electromyogram (EMG) เพื่อหาสาเหตุของการปวดร้อนบริเวณฝ่าเท้าของผู้ป่วยและพบว่าผู้ป่วยมีอาการของ peripheral diabetic neuropathy ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของอาการปวด (burning pain) ที่พบในเวลากลางคืน.

ประเภทของอาการปวด
อาการปวดสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท คือ อาการปวดแบบเฉียบพลัน และอาการปวดแบบเรื้อรัง (ตารางที่ 1).

      

โดยทั่วไปเมื่อผู้ป่วยมีอาการปวดแบบเฉียบพลัน เกือบทุกรายจะสามารถระบุที่มาของอาการปวดนั้นได้ ยกตัวอย่างเช่น อุบัติเหตุ การอักเสบเนื่องจากการติดเชื้อ หรือการเคลื่อนของหมอนรองกระดูก เมื่อสาเหตุของอาการปวดได้รับการแก้ไขอาการปวดก็จะบรรเทา.

อาการปวดแบบเรื้อรังนั้นมีคุณลักษณะที่แตกต่างจากอาการปวดแบบเฉียนพลันคือ ถึงแม้ว่าสาเหตุของอาการปวดแบบเฉียบพลันจะได้รับการแก้ไขแล้ว แต่อาการปวดอาจยังคงมีต่อไป. บางครั้งอาการปวดแบบเรื้อรังอาจไม่สามารถหาสาเหตุหรือแก้สาเหตุได้ จะมีผลต่ออารมณ์และจิตใจของผู้ป่วยด้วย. การรักษาต้องผสมผสานกันหลายวิธี ยกตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นงูสวัดเนื่องจากติดเชื้อ herpers zoster ภายหลังจากได้รับการรักษาให้หายจากภาวะงูสวัด ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวดต่อไป (postherpetic neuralgia).

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการปวดแบบเรื้อรังมักจะ มีความผิดปกติของระบบประสาทอันเป็นผลสืบเนื่องมาจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อในระยะเฉียบพลัน เช่น ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดกระดูกสันหลัง ผู้ป่วยที่เป็นโรคงูสวัด หรือการอักเสบติดเชื้อชนิดอื่นๆ ตลอดจนผู้ป่วยที่ได้รับการฉายรังสี หรือได้รับยาเคมีบำบัด.
อาการปวดแบบเรื้อรังนั้นอาจส่งผลกระทบต่อการดำรงชีวิตในหลายด้านนอกเหนือไปจากอาการปวดทางกายภาพ ได้แก่ ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต สภาวะจิตใจ สภาวะทางสังคมและเศรษฐกิจของผู้ป่วย.
ลักษณะของอาการปวด แบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด คือ nociceptive pain และ neuropathic pain (ตารางที่ 2).

    ตารางที่ 2. ลักษณะของอาการปวด
  

Nociceptive pain เป็นอาการปวดที่เกิดจากการบาดเจ็บหรืออักเสบแบบเฉียบพลัน เช่น การปวดหลังจากการผ่าตัด การปวดเนื่องจากประสบอุบัติเหตุกระดูกแตก. Nocicpetive pain ยังสามารถแบ่งได้เป็น

Somatic pain เป็นความปวดของโครงสร้างของร่างกายที่ไม่ใช่อวัยวภายในสามารถระบุตำแหน่งที่ปวดได้ชัดเจน.

Visceral pain เป็นความปวดจากมะเร็งของอวัยวะภายในทุกชนิด โดยทั้ ง somatic และ visceral pain อาจพบความปวดกระจายหรือร้าว (referred pain) ไปยังส่วนอื่นๆ ของร่างกายได้.
Neuropathic pain นั้นแตกต่างจาก noceptive ตรงที่ความเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บหรือระบบประสาทถูกทำลายโดยตรง เป็นความปวดที่รักษายาก ตอบสนองไม่ค่อยดีต่อยาระงับปวดทั่วไปต้องใช้เวลาสำหรับปรับยานาน. อาการดังกล่าวจะพบในผู้ป่วยที่มีอาการหมอนรองกระดูกกดทับเส้นประสาททำให้เกิดอาการปวดแปลบไปยังบริเวณขา. อาการเหล่านี้ยังสามารถพบในผู้ป่วยโรคงูสวัด (postherpatic neuralgia) ผู้ป่วยที่ปวดปลายประสาท (trigeminal neuralgia) ผู้ป่วย stroke ซึ่งจะพบภาวะปวดนี้ร้อยละ 10 ของผู้ป่วย. นอกจากนี้อาการปวดชนิดที่เรียกว่า polyneuropathies ยังสามารถพบได้ในผู้ป่วยติดเชื้อ human immunodeficiency virus (HIV) ผู้ป่วยโรคเบาหวาน (diabetic neuropathy) ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด (chemotherapy-induced neuropathies) บางชนิด เช่น กลุ่ม taxanes โดยเฉพาะผู้ป่วย ที่ได้รับขนาดยาสะสมที่สูง หรือในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมี บัดร่วมการรังสีรักษา.

ผู้ป่วยบางกลุ่มอาจมีลักษณะของอาการปวดแบบผสม (mixed) เช่น ในผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรคข้อเสื่อม (degenerative joint disease) หรือผู้ป่วยที่มีการอักเสบของข้อเรื้อรังโดยเฉพาะโรค rheumatoid arthritis ที่อาจมีบางส่วนเกี่ยวข้องกับการอักเสบของกระดูกสันหลังทำให้อาการแสดงออกของโรคคล้ายกับ neuropathic pain.

Definition of neuropathic pain
คำนิยามที่สำคัญ
Dysesthesia หมายถึง ความรู้สึกผิดปกติและไม่สบายในส่วนที่เป็น.
** Hyperalgesia หมายถึง ปวดมากกว่าปกติเมื่อได้รับสิ่งกระตุ้นที่ปกติทำให้เกิดความปวด.
*** Allodynia หมายถึง ปวดเมื่อได้รับสิ่งกระตุ้นที่ปกติไม่ทำให้เกิดความปวด.
**** Hyperesthesia หมายถึง รู้สึกไวต่อการกระตุ้นมากกว่าปกติ.
***** Hyperpathia หมายถึง ปวดมากผิดปกติเมื่อเพิ่มตัวกระตุ้นที่ทำให้ปวด.

การให้คำจำกัดความของ neuropathic pain ค่อนข้างที่จะสับสนและสรุปได้ยากจากการซักประวัติผู้ป่วย เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วยอาจมีหลากหลาย แต่อาการเหล่านี้ล้วนแต่แสดงถึงความผิดปกติของระบบประสาทที่เกี่ยวข้อง โดยทั่วไปผู้ป่วยมักมีอาการปวดร่วมกับอาการชา (numbness) คล้ายเข็มทิ่ม (tingling) หรือปวดแสบปวดร้อน (burning).

ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการคล้ายกับถูกไฟดูด (lacinating หรือ shooting pain) ซึ่งเรียกว่า paresthesia แต่ถ้าอาการนี้เกิดร่วมกับความเจ็บปวดจะเรียก dysesthesis อาการเหล่านี้เกิดจากความผิดปกติของระบบเหนี่ยวนำประสาทส่วนใดส่วนหนึ่งซึ่งเสียเสถียรภาพไป.

นอกจากนี้อาจมีอาการปวดบริเวณที่ชา ปวดบริเวณผิวหนังที่เส้นประสาทมาเลี้ยง (radiating pain หรือ radicular pain) ปวดจากตัวกระตุ้นซึ่งปกติไม่ทำให้ปวด (allodynia) เช่น ปวดเมื่อบริเวณที่ปวดสัมผัสกับเสื้อผ้าหรือลมพัดผ่าน อาการอาจเกิดขึ้นเป็นพักๆ (periodic) ไม่แน่นอน เนื่องจากการระงับปวด. Neuropathic pain แตกต่างจาก nociceptive pain จึงควรแยกให้ได้ว่าความปวดนั้นเป็นชนิดใด แม้ว่ามักจะพบความปวดทั้ง 2 ชนิดนี้เกิดร่วมกันในผู้ป่วย.

Pathophysiology of pain
พยาธิสรีรวิทยาของอาการปวดเริ่มจากเมื่อเกิดอาการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อหรืออวัยวะก็จะมีการส่งสัญญาณไปยังระบบประสาทส่วนปลาย (peripheral nervous system) ผ่านระบบประสาทส่วนกลาง (spinal cord) ไปแปลผลที่สมอง (brain).

Pathophysiology of neuropathic pain
อาการปวดแบบเฉียบพลันมักเกิดจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อที่มีการถูกทำลาย และอาการปวดจะเกิดขึ้นเมื่อได้รับการแปลผลจากสมองทำให้เกิดการตอบสนองต่ออาการปวด. อย่างไรก็ตาม เมื่อเนื้อเยื่อที่ถูกทำลายได้ถูกซ่อมแซมดีแล้วอาการปวดก็ควรจะหายไป. แต่ในบางกรณีพบว่าอาการปวดจะเกิดขึ้นต่อในลักษณะอาการปวดเรื้อรังถ้าเส้นใยประสาทรับความรู้สึกได้ถูกทำลายไปด้วย. เส้นใยประสาทเหล่านี้ได้แก่ C fiber, A-beta fiber, A-delta fiber หรือการถูกทำลายของเส้นใยประสาทมากกว่า 1 ชนิดร่วมกัน.

เส้นใยประสาท A-delta และ C fiber จะมีหน้าที่เกี่ยวข้องกับการรับรู้ความรู้สึกปวด สำหรับเส้นใยประสาท A-beta fiber จะมีหน้าที่เกี่ยวข้องกับความรู้สึกพึงพอใจ (pleasant sensation) ภายหลังจากการสัมผัส เช่น เมื่อใช้ขนนกสัมผัสเบาๆ ที่บริเวณหลังฝ่ามือผู้ป่วยจะรู้สึกสบาย. อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีอาการ neuropathic pain จะไม่สามารถที่จะทนการสัมผัสเหล่านี้ได้ ถึงแม้ว่าจะไม่ได้ทำให้เกิดอาการปวด. สิ่งเหล่านี้เป็นผลมาสืบเนื่องมาจากอาการบาดเจ็บของเส้นใยประสาทในระบบประสาทส่วนปลาย (peripheral nervous system). จากลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาของอาการปวดที่กล่าวมา อาจมองได้ว่าอาการปวดไม่ใช่เพียงอาการแสดงแต่อาจกล่าวได้ว่าเป็นโรคชนิดหนึ่งของระบบประสาทซึ่งมีการยืนยันจากผลการทดลองในห้องปฏิบัติการโดยใช้หนูทดลอง เมื่อมีการกระตุ้นระบบประสาทส่วนปลายและระบบประสาทส่วนกลางในระดับ spinal cord ให้หดเกร็งด้วยสารเคมี ยาชนิดต่างๆ หรือแม้กระทั่งยาเคมีบำบัด จะสามารถทำให้หนูทดลองเกิดอาการคล้ายกับที่พบในผู้ป่วย neuropathy เช่น diabetic neuropathies เนื่องจากเกิดการเปลี่ยนแปลงหน้าที่การทำงานของระบบประสาทหลังสัมผัสกับสารต่างๆ. สภาวะเช่นนี้ยังสามารถพบได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะลมชัก (epilepsy) ได้เช่นเดียวกัน. นอกจากนี้ ยังมีพยาธิสรีรวิทยาอีกหลายชนิดที่เกี่ยวข้องกับการเกิด neuropathic pain เช่น central sensitization.

การเกิด central sensitization เป็นลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาประเภทหนึ่งที่พบได้บ่อยในผู้ป่วย neuropathic pain ซึ่งเกิดจากการที่ระบบประสาทส่วนปลายถูกกระตุ้นจากสิ่งเร้าทำให้เกิดการบาดเจ็บและส่งสัญญาณไปยังบริเวณ dorsal horn ของ spinal cord ส่งผลให้เกิดการกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลางให้มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้าอย่างรวดเร็วและรุนแรงเมื่อถูกกระตุ้นอีกครั้งทั้งๆที่สิ่งเร้าเหล่านี้ไม่ได้ทำให้เกิดความเจ็บปวดในคนปกติ เช่นในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังหรือ neuropathic pain เมื่อสัมผัสกับความร้อนหรือความเย็น (ซึ่งปกติไม่ใช้ตัวกระตุ้นอาการปวด) จะเกิดอาการปวด ซึ่งอาการเหล่านี้เกิดขึ้นเป็นเวลานานต่างจากการปวดแบบเฉียบพลันซึ่งจะกลับสู่ความเป็นปกติได้เอง ลักษณะเช่นนี้ยังพบได้ในผู้ป่วย postherpetic neuralgia และ ผู้ป่วย diabetic neuropathy.

Prevalence of neuropathic pain
อาการปวดแบบ neuropathic pain มีหลายประเภท ในประเทศสหรัฐอเมริกา (Bennett และคณะ 1996) จะพบผู้ป่วยประมาณ 600,000 รายต่อปีที่มีอาการปวดจากสาเหตุ diabetic neuropathy และมีจำนวนเพิ่มขึ้นทุกๆปี โดยเฉพาะในประชากรสูงอายุจะสามารถพบอาการ postherpetic neuralgia เพิ่มขึ้นมากเป็นลำดับ. อย่างไรก็ตาม อาการปวดหลัง (low back pain) เรื้อรังในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแก้ไขมาแล้ว 1-2 ครั้งแต่อาการไม่ดีขึ้นส่วนหนึ่งก็มาจากการที่อาการปวดนั้นเป็นแบบ neuropathic pain.

Assessing the patient with pain
ในการประเมินอาการปวดนั้นเป็นหัวใจสำคัญในการให้การรักษาผู้ป่วยและสามารถทำได้โดยการใช้เครื่องมือต่างๆ เช่น แบบสอบถาม คำถามสั้น หรือรูปภาพประกอบ ในการประเมินอาการปวด ทำให้ สามารถประเมินอาการปวดได้ถูกต้อง รวดเร็ว และแม่นยำ.
เครื่องมือช่วยประเมินอาการปวดแบบพื้นฐาน ที่นิยมนำมาใช้ได้แก่

Visual Analog Scale (VAS) (ภาพที่ 1)

    

    

    

เป็นเครื่องมือที่ใช้สามารถใช้ประเมินอาการปวดที่เป็นนามธรรมให้ออกมาเป็นรูปธรรมได้มากขึ้น. แต่ข้อจำกัดของเครื่องมือประเภทนี้คือไม่สามารถใช้กับผู้ป่วยได้ทุกราย ในผู้ป่วยเด็กหรือโรคความจำเสื่อม จะไม่สามารถตอบสนองต่อแบบประเมินวิธีนี้ได้ แต่จะตอบสนองกับเครื่องมือช่วยประเมินที่เป็นรูปภาพได้ดีกว่า เช่น

Wong-baker faces pain rating scale (ภาพที่ 2).



การซักประวัติผู้ป่วยหรือตั้งคำถาม เช่น ระยะเวลาของการปวด ลักษณะการปวด ความรุนแรงของการปวด ประกอบร่วมกับการใช้เครื่องมือประเมินทำให้ได้รายละเอียดของอาการในแง่มุมที่ลึกขึ้นและสามารถใช้หาสาเหตุร่วมของอาการดังกล่าว. นอกจากนี้ปัจจัยอื่นๆ เช่นสภาวะจิตใจ คุณภาพของการนอนหลับ อาการซึมเศร้า หรือวิตกกังกล ล้วนแต่เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้อาการปวดในผู้ปวยแต่ละรายมีความแตกต่างกัน.

อาการปวดของผู้ป่วยในแต่ละรายจะมีความแตกต่างขึ้นอยู่กับช่วงเวลาระหว่างวัน และจะไม่คงที่. ดังนั้น การใช้สมุดบันทึกอาการปวด (a patient's pain diary) จะทำให้ทราบว่าจะให้การรักษาอย่างเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละรายนั้นควรทำอย่างไร เช่นกรณีผู้ป่วย neuropathic pain ที่เกิดจาก postherpetic neuralgia และ diabetic neuropathy อาการปวดจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นอย่างสะสมโดยสัมพันธ์กับความเครียด หรืออาการปวดจะเพิ่มขึ้นในเวลานอนเนื่องจากผู้ป่วยสามารถที่จะมุ่งความสนใจไปที่อาการปวดมากกว่าเวลากลางวันเนื่องจากไม่มีสิ่งที่เบี่ยงเบนความสนใจ.

Clinical assessment of pain (ภาพที่ 3)



การประเมินผู้ป่วยอีกครั้งแบบเป็นองค์รวม การนำข้อมูลจากขั้นประเมินความรุนแรงมาพิจารณาร่วมกับอาการและสาเหตุ รวมถึงการตรวจสอบประสาทสัมผัส (sensory examination) โดยดูถึงตำแหน่งที่เกิดอาการ เช่น บริเวณต้นแขนหรือต้นขา (mononeuropathy) บริเวณต้นแขนและต้นขา (mononeu-ropathy multiplex) บริเวณทั้งลำแขน (plexopathy) บริเวณแขนและขาทั้ง 2 ข้าง (polyneuropathy). นอกจากนี้ การประเมินส่วนประกอบอื่นๆ ของระบบประสาท เช่น ส่วนที่ควบคุมการเคลื่อนไหวระบบประสาทอัตโนมัติ หรือสภาวะทางด้านจิตใจและสังคมของผู้ป่วยร่วมด้วยก็จะทำให้การวินิจฉัยและการวางแผนการรักษาเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ.

Diagnostic studies
นอกการประเมินผู้ป่วยโดยสังเกตจากอาการแล้ว เครื่องมือบางชนิดก็ถูกนำมาช่วยในการวินิจฉัย neuropathic pain เช่น Magnetic Resonance Imaging (MRI) ในการประเมินถึงระดับสารสื่อประสาท บริเวณที่มีการเพิ่มการไหลเวียนเลือดในสมอง หรือ EMG (electromyography) ซึ่งเป็นการศึกษา nerve conduction. อย่างไรก็ตาม EMG จะมีจำกัดคือ ไม่สามารถประเมินประสิทธิภาพการทำงานของเส้นใยประสาท 3 ชนิด (A-beta, A- delta และ C-fibers) ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญในการเกิดอาการปวด.

Approach to treatment
เป้าหมายของการรักษา neuropathic pain คือ ลดความรุนแรงของอาการปวด เพิ่มความสามารถในการประกอบกิจกรรมทางกายภาพ ลดความกดดันด้านสภาวะจิตใจ และเพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยโดยองค์รวม สิ่งเหล่านี้ถือว่าเป็นเป้าหมายหลักของการรักษาถึงแม้ว่าอาการ neuropathic pain ของผู้ป่วยจะไม่ได้ถูกกำจัดออกไปแบบถาวร.

สำหรับวิธีการรักษา neuropathic pain นั้นสามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภทคือ การรักษาโดยไม่ใช้ยา (nonpharmacologic options) และการ รักษาโดยอาศัยยา (pharmacologic options). ผู้ป่วย อาจเริ่มด้วยการรักษาโดยไม่ใช้ยา เช่น biofeedback, relaxation therapy, physical and occupational therapy, cognitive/behavioral strategies, acupuncture และ transcutaneous electrical nerve stimulation ซึ่งอาจช่วยในการปรับกระบวนการความคิดของผู้ป่วยที่มีต่ออาการปวดทำให้สามารถยอม รับหรือทนอาการปวดได้มากขึ้น การรักษาประเภทนี้อาจใช้ควบคู่ไปกับการรักษาโดยใช้ยา.

Pharmacologic Treatment Options
การรักษาผู้ป่วย neuropathic pain โดยใช้ยามีอยู่หลายวิธี (ตารางที่ 2).
สิ่งสำคัญคือ จะต้องคำนึงถึงประสิทธิภาพของยาที่มีหลักฐานอ้างอิงที่เชื่อถือได้ (evidence-based) มีความปลอดภัย ง่ายต่อการใช้ และมีราคาที่สมเหตุสมผล.

    

หลักการรักษาความปวดแบบ neuropathic pain
Primary shooting pain ปวดแบบเจ็บเสียวแปลบร้าว (radiating) ปวดเหมือนเข็มทิ่มแทง ปวดเหมือนไฟช็อต. การรักษาคือ ให้ยากลุ่มระงับชัก โดยเริ่มจากขนาดน้อยๆ และเพิ่มขนาดขึ้นทุก 3-5 วัน เมื่อผู้ป่วยปรับตัวได้ ง่วงน้อยลง. ยาที่ใช้ในทางคลินิกมีหลายชนิด เช่น carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine และ phenytoin. นอกจากนี้ ยาใหม่ เช่น pegabalin หรือ duloxetine ก็เริ่มเข้ามามีบทบาทสำคัญในการรักษา neuropathic pain เนื่องจากเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงและมีอาการไม่พึงประสงค์ที่อยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้.

Primary burning pain ปวดแบบแสบร้อนเหมือนถูกน้ำร้อนลวก หรือเสียวสะดุ้งเมื่อสัมผัสเพียงเบาๆ เช่น เมื่อเอามือลูบ หรือเมื่อถูกต้องกับเสื้อผ้าที่สวมใส่ เรียกว่า "touch allodynia" ซึ่งเป็นอาการ dysesthesia คือทำให้ผู้ป่วยไม่สบาย นอกจากนี้อาจมีอาการชา (paresthesia) ร่วมด้วย การรักษาทำได้โดยให้ยากลุ่ม antidepressants ได้ผลดีแม้ใช้ยาขนาดต่ำ โดยไม่ขึ้นกับฤทธิ์ลดอาการซึมเศร้าแต่อย่างใด. เริ่มจากการให้ยาน้อยๆ ก่อน และเพิ่มขนาดขึ้นทุก 3-5 วัน เมื่อผู้ป่วยเริ่มปรับตัวได้ และง่วงน้อยลง โดยมีเป้าหมายเพื่อลดปวดให้ได้มากที่สุด และมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด. ยาที่นิยมใช้คือ amitriptyline, nortriptyline, doxepin, desipramine และ venla-faxine. อย่างไรก็ตาม ข้อควรระวังของการใช้ tricyclic antidepressants คือ อาการไม่พึงประสงค์ (adverse effects) ที่เกิดจากฤทธิ์ anticholinergic ของยา ดังตารางที่ 3.

         

Topical agents อาจพิจารณาใช้ยาทาลด ปวดเฉพาะที่ (topical agents) บางชนิด เช่น ยาชาเฉพาะที่ชนิดทาภายนอก (lidocaine jelly/cream/EMLA) และ capsaicin cream (เจลพริก).
ถ้าการรักษาดังกล่าวข้างต้นได้ผลไม่เป็นที่น่าพอใจ หลังจากที่ให้ยาขนาดเต็มที่แล้ว 2-3 สัปดาห์ ควรพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษายังคลินิกระงับปวด หรือส่งปรึกษาวิสัญญีแพทย์หรือศัลยแพทย์ประสาท เพื่อให้การรักษาโดยใช้หัตถการแบบ invasive procedure.

บทสรุป
Neuropathic pain เป็นโรคหรือกลุ่มอาการของโรคที่เกิดกับระบบประสาท ไม่ว่าจะเป็น cranial nerve หรือ peripheral nervous system หรือ autonomic nervous system และมีผลรวมถึง sensory nerve หรือ motor nerve โดยมีอาการหรืออาการแสดงส่วนใหญ่ประกอบไปด้วย dysesthesia, hyperalgesia, allodynia, hyperesthesia และ hyperpathia อาการปวดที่เกิดจาก neuropathic pain ส่งผลต่อทั้งการดำเนินชีวิตประจำวันและคุณภาพชีวิตโดยรวมของผู้ป่วยโดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่วัยชรา. ในฐานะที่เป็นหนึ่งในทีมสหสาขาวิชาชีพเภสัชกรจะต้องสามารถประเมินอาการ neuropathic pain ได้และสามารถเสนอแนะวิธีรักษาทั้งโดยใช้ยาและไม่ใช้ยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยคำนึงถึงประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วยเป็นสำคัญ.

เอกสารอ้างอิง
1. Argoff CE. The coexistence of neuropathic pain, sleep, and psychiatric disorders : a novel treatment approach. Clin J Pain 2007 Jan;23(1): 15-22.
2. Bonica JJ. Cancer pain. In : Bonica JJ, ed. The Management of pain. 2nd ed. Philadelphia : Lea & Febiger, 1990:400-55.
3. Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment : global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore 1994;23:129-38.
4. de Ridder D, Schreurs K. Developing interventions for chronically ill patients : Is coping a helpful concept?. Clinical Psychology Review 2001;21:205-40.
5. Gilron I, Coderre TJ. Emerging drugs in neuropathic pain. Expert Opin Emerg Drugs 2007 Mar;12(1):113-26.
6. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, van Korlaar I, Goodenough B. The Faces Pain Scale-Revised : toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001 Aug;93(2):173-83.
7. Hobbs GJ, Hodgkinson V. Assessment, measurement, history and examination. In : Rowbotham DJ, Macintyre PE, ed. Clinical pain management : acute pain. London : Arnold, 93-112.
8. Jackson KC. 2nd. Pharmacotherapy for neu-ropathic pain. Pain Pract 2006 Mar;6(1):27-33.
9. Macintyre PE, Ready LB. Acute pain management : a practice guide. Toronto : W.B. Saunders, 1996:17.
10. Olt GJ. Managing pain and psychological issues in palliative care. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2001;15:235-51.
11. Smith HS. Drugs for pain. Philadelphia : Henley & Belfus, 2003.
12. Syrjala KL, Donaldson GW, Davis MW, Kippes ME, Carr JE. Relaxation and imagery and cognitive-behavioral training reduce pain during cancer treatment : a controlled clinical trial. Pain 1995;63:189-98.

สุภัสร์ สุบงกช ภ.บ., M.Sc (Clinical Research), Pharm.D.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์
ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น