กลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (Ovarian hyperstimulation syndrome)

ตัวอย่างผู้ป่วย
หญิงไทยอายุ 35 ปีมาด้วยอาการปวดท้องและท้องอืดแน่นนาน 3 วันก่อนมาโรงพยาบาลร่วมกับอาการคลื่นไส้อาเจียนมากและกินอาหารไม่ได้เลยประมาณ 2 สัปดาห์ก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยได้รับยาฉีดและกินยากระตุ้นให้ไข่ตกเพื่อทำการปฏิสนธินอกร่างกาย (In vitro fertilization) (ภาพที่ 1). การตรวจร่างกายแรกรับพบว่า ผู้ป่วยมีชีพจรเต้นเร็วร่วมกับลักษณะการขาดน้ำอย่างมาก นอกจากนี้ยังมีอาการท้องอืดโตและเจ็บทั่วท้องร่วมด้วย. ส่วนการตรวจร่างกายอื่นๆอยู่ในเกณฑ์ปกติ ผลตรวจเลือดพบ Hct 38 %, WBC 13,000/มม.³, N 70 %, L 30 %, platelet 402,000/มม.³ การทำงานของตับผิดปกติเล็กน้อย แต่ผลการทำงานของไตพบว่า BUN 30 มก./ดล. และ Cr 2 มก./ดล. แสดงว่ามีภาวะขาดน้ำค่อนข้างมาก. การตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องพบว่ามีน้ำในช่องท้องเล็กน้อยร่วมกับรังไข่โตมากทั้ง 2 ข้างและมีถุงน้ำจำนวนมากในรังไข่แต่ละข้าง ซึ่งเข้าได้กับกลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (ovarian hyperstimulation syndrome) ดังนั้น แพทย์ฉุกเฉิน จึงให้การรักษาเบื้องต้น โดยการให้สารน้ำเข้าทางหลอดเลือด ร่วมกับปรึกษาสูตินรีแพทย์เพื่อทำการรักษาและเฝ้าดูอาการอย่างใกล้ชิดในหอผู้ป่วยของโรงพยาบาลต่อไป.

                              
                           ภาพที่ 1. การปฏิสนธิบุตรนอกร่างกายที่เรียกว่า In vitro fertilization. 

อภิปราย
ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการปวดและแน่นท้องร่วมกับคลื่นไส้อาเจียนมา 3 วันหลังได้รับการกระตุ้นรังไข่เพื่อทำการปฏิสนธินอกร่างกายเมื่อ 2 สัปดาห์ก่อน. แพทย์จะต้องวินิจฉัยแยกโรคที่พบบ่อยได้แก่ ถุงน้ำดีอักเสบ ไส้ติ่งแตกเฉียบพลัน ถุงน้ำรังไข่บิดตัว (twisted ovarian cyst) ภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก และกลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (ovarian hyperstimulation syndrome).

ผลการตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องพบว่ามีน้ำในช่องท้องเล็กน้อยร่วมกับรังไข่โตมากทั้ง 2 ข้างและมีถุงน้ำจำนวนมากในรังไข่แต่ละข้างดังภาพที่ 2 ทำให้แพทย์สามารถวินิจฉัยได้ว่าเป็นโรคกลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป. หลังจากนั้น แพทย์ได้ส่งเลือดของผู้ป่วยเพื่อตรวจหา serum hCG ต่อไป และรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากผู้ป่วยอยู่ในภาวะขาดน้ำอย่างมากจนทำให้เกิดภาวะไตขาดเลือดซึ่งสังเกตได้จากค่า BUN และCr ที่เพิ่มสูงขึ้น.

       
                          ภาพที่ 2. ภาพถุงน้ำในรังไข่ของผู้ป่วยจากการทำอัลตราซาวนด์หน้าท้อง.

กลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป
กลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ไม่บ่อยจากการกระตุ้นไข่ตกเพื่อทำการปฏิสนธินอกร่างกาย. Delvigne และ Rosenberg ได้รายงานไว้ใน พ.ศ. 2545 ว่าพบโรคนี้เพียงร้อยละ 33 จากการทำปฏิสนธินอกมดลูกซึ่งมักแสดงอาการแบบไม่รุนแรง สำหรับอาการรุนแรงพบเพียงร้อยละ 3-8 เท่านั้น. แพทย์มักนึกถึงภาวะแทรกซ้อนนี้ในกรณีผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ผู้หญิงอายุน้อย กว่า 30 ปี, รูปร่างผอม, มีโรค polycystic ovary syndrome, ได้รับ gonadotropins ปริมาณมากในการกระตุ้นไข่ตก, ผู้ป่วยมีระดับ estradiol ในเลือดเพิ่มขึ้นสูงมากอย่างรวดเร็ว หรือเคยเกิดภาวะกลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปนี้มาก่อน.³

อาการ
ผู้ป่วยมีของอาการจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน จุกแน่นท้อง และท้องบวมโต. ความรุนแรงของโรคแบ่งเป็น 3 ระดับ ได้แก่ อาการรุนแรงน้อย ปานกลาง และมาก ซึ่งจะแยกตามความรุนแรงของอาการและขนาดของไข่ที่วัดได้จากเครื่องอัลตราซาวนด์ทางหน้าท้อง. ในรายที่มีอาการรุนแรงก็จะมีการรั่วของสารน้ำออกนอกหลอดเลือดเข้าไปในอวัยวะต่างๆ ได้แก่ การรั่วของสารน้ำเข้าไปในช่องท้อง ในโพรงเยื่อหุ้มปอด และในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจ เป็นต้น. ทั้งนี้ยังอาจพบว่า มีปริมาณสารน้ำในหลอดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ได้ไม่เพียงพอจนทำให้เกิดภาวะไตขาดเลือด หรือภาวะความดันเลือดต่ำตามมาได้ อีกทั้งภาวะความข้นของเลือดที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องมากจนต้องนอนอยู่นิ่งๆเป็นเวลานานก็อาจทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด (thromboembolism) ได้ด้วย. สำหรับขนาดของไข่ที่อยู่ภายในรังไข่สามารถวัดได้จากอัลตราซาวนด์ทางหน้าท้อง ถ้าขนาดของไข่น้อยกว่า 5 ซม. ถือเป็นระดับรุนแรงน้อย ส่วนขนาดระหว่าง 5-10 ซม. และมากกว่า 10 ซม. จะถือเป็นระดับอาการรุนแรงปานกลางและมากตามลำดับ. ส่วนมากผู้ป่วยโรคนี้มักมาพบแพทย์ด้วยอาการรุนแรงน้อยหรือปานกลางเท่านั้น ซึ่งถ้าผู้ป่วยแท้งบุตรหรือไม่ได้ตั้งครรภ์ก็มักทำให้อาการเหล่านี้หายไปได้เอง. อาการที่อาจทำให้รุนแรงถึงแก่ชีวิตได้แก่ ภาวะไตวาย ภาวะสารน้ำรั่วในปอด (acute respiratory distress syndrome) ถุงน้ำรังไข่บิดตัว (twisted ovarian cyst) ภาวะรังไข่แตกและตกเลือดในช่องท้อง (hemorrhage from ovarian rupture) และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด.

การวินิจฉัยโรค
การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการและอัลตราซาวนด์ทางหน้าท้องจะช่วยในการวินิจฉัยโรค โดยอาจพบระดับ estradiol ในเลือดที่สูงมากกว่า 4,000 pg/mL ในผู้ป่วยบางราย ในผู้ป่วยที่มีหอบเหนื่อย ก็อาจพบน้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอด หรือภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดปอดได้จากภาพถ่ายรังสีปอด. การยืนยันการวินิจฉัยโรคทำโดยใช้อัลตราซาวนด์ทาง หน้าท้อง ซึ่งจะพบรังไข่ขนาดค่อนข้างใหญ่ มีถุงน้ำจำนวนมากในรังไข่ร่วมกับมีน้ำในช่องท้อง. ในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการจากภาวะน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจ หรือภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดปอดก็อาจตรวจคลื่นหัวใจเพื่อสนับสนุนการการวินิจฉัยโรค.

การรักษา
การรักษาประคับประคองตามอาการถือเป็นการรักษาหลักร่วมกับเฝ้าติดตามอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด. การรักษาประคับประคองได้แก่ การให้ยาระงับอาการปวด หรือคลื่นไส้อาเจียน การให้สารน้ำชดเชยแก่ผู้ป่วย การเจาะระบายน้ำออกทางหน้าท้องเพื่อลดอาการท้องบวมโต เป็นต้น.
การให้ยาระงับอาการปวด ควรเลือกยาพาราเซตามอลซึ่งเป็นยาที่ใช้ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ได้อย่างปลอดภัย. สำหรับกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการปวดรุนแรง ก็อาจจำเป็นต้องใช้ยาในกลุ่ม opiates ทั้งชนิดกินและฉีด. อย่างไรก็ตาม ไม่ควรเลือกใช้ยากลุ่ม nonsteroid anti-inflammatory เพราะจะเป็นอันตรายต่อไตได้. ส่วนยาระงับอาการคลื่นไส้อาเจียน ควรเลือกยาที่ใช้ได้ปลอดภัยในผู้ป่วยตั้งครรภ์ได้แก่ pro- chlorperazine, metoclopramide และ cyclizine⁷ เป็นต้น.

การให้สารน้ำชดเชย สามารถให้ได้ทั้งทางโดยกินหรือทางหลอดเลือดแก่ผู้ป่วย จนกระทั่งความดันเลือดของผู้ป่วยเป็นปกติร่วมกับมีปัสสาวะออกมากกว่า 20-30 มล./ชม. สำหรับการเลือกให้สารแอลบูมิน หรือ plasma expander ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ในด้านประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับ.

การเจาะน้ำออกทางหน้าท้อง สามารถทำได้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการแน่นอึดอัดของท้องมากจากการมีน้ำในช่องท้อง หรือช่วยลดความดันในช่องท้องเพื่อให้เลือดสามารถไปเลี้ยงไตได้เพิ่มขึ้น. การเจาะน้ำออกทางหน้าท้องต้องใช้อัลตราซาวนด์หน้าท้องเพื่อหาตำแหน่งที่ปลอดภัยในการเจาะหน้าท้องและหลีกเลี่ยงการเจาะเข้าไปในถุงน้ำรังไข่ที่โตมาก.

สำหรับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดถือ เป็นอันตรายที่ร้ายแรงต่อผู้ป่วย ซึ่งแพทย์ควรให้การป้องกันโดยแนะนำผู้ป่วยให้สวมถุงน่องขา (Full-length venous support stockings) หรือให้ยาเฮพาริน 5,000 ยูนิตฉีดเข้าใต้ผิวหนังทุก 12 ชั่วโมง.

ข้อบ่งชี้ที่ควรพิจารณารับรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลมีหลายอาการ ซึ่งแพทย์ต้องใช้อาการหลายอย่างร่วมกันในการตัดสินใจได้แก่ 
- อาการปวดท้องอย่างรุนแรงหรือมี peritoneal signs.
- อาการคลื่นไส้อาเจียนอย่างมากจนต้องได้รับการให้สารน้ำทางหลอดเลือด.
- ภาวะปัสสาวะออกน้อย.
- ภาวะน้ำในช่องท้องมากจนหายใจไม่สะดวกหรือหอบเหนื่อย.
- ภาวะความดันเลือดต่ำ.
- ภาวะเกลือแร่ในเลือดผิดปกติ (ภาวะเกลือโซเดียมต่ำในเลือด : sodium <135 มอค/ล. หรือ ภาวะเกลือโพแทสเซียมต่ำในเลือด : potassium > 5.0 มอค/ล.).
- ภาวะเลือดข้น (Hct >45%).
- การทำงานของตับผิดปกติ.
- ภาวะเม็ดเลือดขาวในเลือดสูง (WBC > 15,000/มม.³).
- ภาวะไตขาดเลือด (serum creatinine > 1.2; creatinine clearance < 50 มล./นาที).

สรุป
กลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปนี้ เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ไม่บ่อยจากการกระตุ้นไข่ตกเพื่อทำการปฏิสนธินอกร่างกาย. อย่างไรก็ตาม โรคนี้สามารถก่ออาการรุนแรงมากจนทำให้ผู้ป่วยต้องมารับการรักษาอย่างฉุกเฉินได้. ในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการรุนแรงจนเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้เพราะมีการรั่วของสารน้ำออกนอกหลอดเลือดและเข้าไปในอวัยวะอื่นๆ ได้แก่ ภาวะน้ำในช่องท้อง น้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอด หรือน้ำในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจ. นอกจากนี้อาจเกิดภาวะไตขาดเลือด ภาวะสารน้ำรั่วในปอด (acute respiratory distress syndrome) ถุงน้ำรังไข่บิดตัว (twisted ovarian cyst) ภาวะรังไข่แตกและตกเลือดในช่องท้อง (hemorrhage from ovarian rupture) และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดได้เป็นต้น. การรักษาประคับประคองตามอาการและเฝ้าติดตามอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดถือเป็นหลักสำคัญ สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงก็ควรได้รับการรักษาตัวและเฝ้าดูอาการภายในโรงพยาบาลต่อไปอย่างใกล้ชิด.

เอกสารอ้างอิง
1. Risks and complications of IVF treatment. IVF-Infertility.com 2005 Oct 15; Available from: URL:http://www.ivf-infertility.com/ivf/standard/complications/ovarian_stimulation/ohss.php
2. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Ovarian hypersti-mulation syndrome. Fertil Steril 2003 Nov;80(5): 1309-14.
3. Ovarian hyperstimulation syndrome. Shared Journal your path to fertility. Aavailable from:URL:http://www.sharedjourney.com/drugs/ohss.html
4. Lee A Fox, MD,Mary Frates, MD. Ovarian hyperstimulation syndrome. Webpage of the Department of Radiology, Brigham and Women's Hospital Dec10,1996. Available from:URL: http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/205/full.html
5. Mark Perloe, MD. Ovarian hyperstimulation syndrome.(cited 2001 Aug 10)Available from:URL:http://health.ivillage.com/gyno/gynoovaries/0,lh,00.html
6. Duke University Health System. Diagnoses: Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Available: from: URL:http://www.dukehealth.org/ Services/Fertility/Resources/Diagnoses/OvarianHyperstimulation Syndrome
7. Mr JM Jenkins FRCOG, Bristol; Mr AJ Drakeley MRCOG, Liverpool; Dr RS Mathur MRCOG, Cambridge. The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. RCOG Guideline No.5; 2006 September. Available from: URL:http://www.rcog.org.uk/index.asp? PageID=1720
8. Ovarian Hyperstimulation Syndrome : Management of Severe OHSS in HDU. Clinical Practice Guidelines of the Royal woman's hospital 2006 Jan 12. Available from:URL:http://wch.org.au/rwhcpg/womenshealth.cfm? doc_id=9324

รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ., อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล