การเมืองกับสุขภาพ

รัฐธรรมนูญฉบับปี พ.ศ. 2550 ระบุไว้ชัดเจนถึงสิทธิและหน้าที่ของประชาชนในมิติใหม่หลายประเด็น โดยเฉพาะสิทธิของชุมชนภายใต้มาตรา 67 ซึ่งกำหนดไว้ว่า "การดำเนินโครงการ หรือกิจกรรมที่อาจก่อให้เกิดผลกระทบต่อชุมชนอย่างรุนแรงทั้งทางด้านคุณภาพสิ่งแวดล้อม ทรัพยากรธรรมชาติ และสุขภาพ จะกระทำมิได้ เว้นแต่จะได้ศึกษาและประเมินผลกระทบต่อคุณภาพสิ่งแวดล้อมและสุขภาพของประชาชนในชุมชน และจัดให้มีกระบวนการรับฟังความคิดเห็นของประชาชนและผู้มีส่วนได้เสียก่อน รวมทั่งได้ให้องค์การอิสระซึ่งประกอบด้วยผู้แทนองค์การเอกชนด้านสิ่งแวดล้อมและสุขภาพ และผู้แทนสถาบันอุดมศึกษาที่จัดการการศึกษาด้านสิ่งแวดล้อมหรือทรัพยากรธรรมชาติหรือด้านสุขภาพ ให้ความเห็นประกอบก่อนมีการดำเนินการดังกล่าว".

แม้จะมีการดำเนินการประเมินผลกระทบต่อชุมชนหลายประเด็นและหลายระดับ เช่น EIA (environment impact assessment) HIA (health impact assessment) หรือดัชนีความสุข แห่งชาติ. อย่างไรก็ตาม ณ เวลานี้ ซึ่งบ้านเมืองกำลังเผชิญกับสถานการณ์ทางการเมืองที่เปราะบาง ประกอบกับผู้เขียนได้อ่านบทความฉบับหนึ่งเกี่ยวกับการเลือกตั้งประธานาธิบดีสหรัฐอเมริกาที่มีการพาดพิงถึงประเด็นสุขภาพ ทำให้น่าคิดว่า "การเมือง" ประเทศไทยในปัจจุบันก่อผลกระทบ ต่อสุขภาพประชาชนบ้างหรือไม่.

บริบทอเมริกา
นักวิชาการอเมริกันได้คาดการณ์ไว้ว่าการเลือกตั้งขั้นต้นที่กำลังดำเนินอยู่และการเลือกตั้งขั้นสุดท้ายในเดือนพฤศจิกายนนี้นั้น จะเป็นไปอย่างท้าทายและมีการแข่งขันกันอย่างสูง เนื่องจากเป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2471 ที่ไม่มีประธานาธิบดี หรือรองประธานาธิบดีซึ่งกำลังอยู่ในตำแหน่งลงสมัครรับเลือกตั้ง และนั่นคือเหตุผลที่ทำให้ Blendon และคณะ จากมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด สนใจที่จะประเมินว่าประเด็นเกี่ยวกับสุขภาพจะมีผลอย่างไรต่อการตัดสินใจลงคะแนนของประชาชน.

ทีมงานได้รวบรวมข้อมูลจาก 3 แหล่ง คือ (1) ข้อมูลทุติยภูมิจากผลการสำรวจความคิดเห็นประชาชนทั่วประเทศจำนวน 11 ครั้ง (2) ข้อมูลการสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์ระหว่างเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2549 ถึงเดือนกันยายน พ.ศ 2550 และ (3) ข้อมูลการสำรวจภาคสนามระหว่างวันที่ 1-11 พฤศจิกายน พ.ศ 2550 ด้วยวิธีสัมภาษณ์ประชาชนจาก 36 รัฐทางโทรศัพท์ ทั้งนี้ รัฐเหล่านี้เป็นกลุ่มที่กำลังจะมีการเลือกตั้งขั้นต้นในเดือนมกราคมหรือกุมภาพันธ์ พ.ศ 2551 เช่น กรุงวอชิงตันดี.ซี. รัฐนิวยอร์ค รัฐมินนิโซต้า รัฐไอโอว่า รัฐเมน เป็นต้น.

กลุ่มตัวอย่างที่ตอบการสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์เมื่อเดือนพฤศจิกายน พ.ศ 2550 นั้น ได้รับการสุ่มเลือกประชากรจากรายชื่อผู้มีสิทธิออกเสียง ประกอบด้วยผู้มีสิทธิออกเสียงจำนวน 508 คน ที่น่าจะลงคะแนนให้กับพรรค Republican และอีก 674 คน ที่น่าจะลงคะแนนให้กับพรรค Democrat ตามลำดับ ทั้งนี้ มีผู้มีสิทธิออกเสียงประมาณร้อยละ 30 ในแต่ละกลุ่มที่ระบุว่าเป็นกลุ่มอิสระ ฝักใฝ่พรรคฝ่ายตรงข้ามหรือพรรคอื่นๆ.

ผลการวิเคราะห์ข้อมูลทุติยภูมิ1ที่ได้จากการสำรวจ 11 ครั้ง ซึ่งสะท้อนทัศนคติพบว่า ผู้มีสิทธิออกเสียงของพรรค Democrat มีทัศนคติทางลบหรือไม่เห็นด้วยเป็นส่วนมากกับนโยบายและผลงานด้านระบบบริการสุขภาพของประธานาธิบดีบุช ทั้งราคาและคุณภาพ และทั้งในภาพรวมและบริการซึ่งแต่ละคนได้รับ ซึ่งต่างจากผู้มีสิทธิออกเสียงจากพรรค Republican อย่างชัดเจน.

นอกจากนั้นกลุ่ม Democrat นี้ยังเห็นว่าปัญหาของการไม่มีประกันสุขภาพเป็นเรื่องที่วิกฤตมากสำหรับระบบบริการสุขภาพในประเทศอเมริกา และควรเป็นหน้าที่ของภาครัฐที่จะทำให้ประชาชนทุกคนมีหลักประกันสุขภาพ รวมทั้งยังเห็นด้วยกับการจ่ายภาษีเพิ่มเพื่อให้เพิ่มความครอบคลุมของหลักประกันสุขภาพ ขณะที่กลุ่ม Republican เห็นว่าเป็นหน้าที่ของแต่ละปัจเจกในการหาหลักประกันสุขภาพให้กับตนเอง ที่สำคัญกลุ่มนี้เห็นว่าประกันสุขภาพของบริษัทเอกชนสามารถทำให้เกิดความครอบคลุมและควบคุมค่าใช้จ่ายได้มีประสิทธิภาพดีกว่าหากปล่อยให้รัฐเป็นผู้ดำเนินการเอง.

เมื่อถูกถามถึงประเด็นที่ "ร้อน" สำหรับประเทศอเมริกา คือ การทำแท้งและการสนับสนุนงานวิจัยเกี่ยวกับเซลล์ต้นกำเนิด (stem cell) พบว่ากลุ่ม Republican เห็นว่าการทำแท้งควรถือเป็นเรื่องผิด กฎหมายโดยไม่มีข้อยกเว้นและไม่สนับสนุนการทำวิจัยเซลล์ต้นกำเนิดเป็นอย่างยิ่ง2 ขณะที่กลุ่ม Democrat เห็นตรงกันข้าม.

ผลการสำรวจทางโทรศัพท์เมื่อเดือนพฤศจิกายน พ.ศ 2550 ที่น่าสนใจ คือ เมื่อผู้สัมภาษณ์ให้ผู้ตอบ เลือก 2 จาก 11 ประเด็นว่าประเด็นใดมีผลมากที่สุดต่อการลงคะแนนให้ผู้สมัคร พบว่าทั้งกลุ่ม Republican และ Democrat ให้ความสำคัญอันดับที่ 1 และ 2 แก่ประเด็นการทำสงครามในประเทศอิรักและภาวะเศรษฐกิจในประเทศ ตามลำดับ แต่สำหรับอันดับที่ 3 นั้น กลุ่ม Democrat ให้ความสำคัญกับระบบบริการสุขภาพ ขณะที่กลุ่ม Republican เลือกประเด็นผู้ อพยพ.

เมื่อถูกถามว่าเลือกประธานาธิบดีจากจุดยืนทางความคิดของผู้สมัครหรือบุคลิก ประสบการณ์ ค่านิยม ความเป็นผู้นำของผู้สมัคร พบว่าทั้ง 2 กลุ่มให้ความสำคัญคล้ายคลึงกัน คือ ให้น้ำหนักกับจุดยืนทางความคิดมากกว่าบุคลิกเล็กน้อย.

สำหรับประเด็นเกี่ยวกับระบบบริการสุขภาพนั้น พบว่ากลุ่ม Democrat อยากให้ประธานาธิบดีคนใหม่ปรับระบบบริการสุขภาพให้ทุกคนหรือเกือบทุกคนมีหลักประกันสุขภาพ ถึงแม้จะต้องเสียค่าใช้จ่ายจำนวนมากก็ตาม ขณะที่กลุ่ม Republican อยากให้ปรับระบบให้ครอบคลุมเฉพาะคนบางกลุ่มและลดค่าใช้จ่ายลงกว่านี้ อีกนัยหนึ่ง ถ้าผู้สมัครเสนอการลดค่าใช้จ่ายด้านบริการสุขภาพและเบี้ยประกันจะทำให้กลุ่ม Republican ลงคะแนนให้ ขณะที่กลุ่ม Democrat สนใจการลดค่าใช้จ่ายและการเพิ่มความครอบคลุมของระบบประกันสุขภาพ.

ทั้งหมดนี้ เห็นได้ชัดเจนว่ากลุ่ม Democrat เห็นด้วยกับความเท่าเทียม (equity) ของการได้รับบริการสุขภาพ แม้จะต้องใช้ค่าใช้จ่ายมาก ขณะที่กลุ่ม Republican ไม่กล้าเสี่ยงเท่า ซึ่งท้ายที่สุดแล้ว ก็จะ มีเพียงพรรคเดียวที่ได้เสียงข้างมากและน่าติดตามต่อไปว่าจะเป็นฝ่ายใด.

บริบทไทย
ก่อนการเลือกตั้งทั่วไปเมื่อเดือนธันวาคมปีที่แล้ว แพทยสภาได้จัดการเสวนาเรื่อง "นโยบายด้านการแพทย์และสาธารณสุขของพรรคการเมือง" ขึ้นเมื่อวันที่ 28 พฤศจิกายน ณ อาคารเฉลิมพระบารมี 50 ปี โดยได้เชิญตัวแทนพรรคการเมืองใหญ่ทั้ง 6 พรรคร่วมอภิปราย และเป็นที่น่าสนใจว่าหัวหน้าพรรคประชาธิปัตย์ได้ร่วมอภิปรายเอง ขณะที่อีก 3 พรรคการเมือง ได้แก่ พรรคชาติไทย พรรคพลังประชาชนและพรรคเพื่อแผ่นดิน ส่งผู้สมัครสมาชิกสภาผู้แทนราษฎร (สส.) ที่เป็นนายแพทย์เข้าร่วมและอีก 2 พรรคไม่ส่งตัวแทน.

หัวหน้าพรรคประชาธิปัตย์ได้กล่าวถึงบทบาทของพรรคประชาธิปัตย์ในการดูแลสุขภาพประชาชน ที่มีมาระยะหนึ่งแล้ว เช่น การจัดตั้งกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) และพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งเป็นการทำงานภายใต้กรอบแนวคิดที่ "ทำให้เจ็บไข้ได้ป่วยน้อยลง" และสำหรับการเลือกตั้งครั้งนี้นโยบายสาธารณสุขถือเป็น 1 ใน 4 ของ "วาระประชาชน" ของพรรค โดยมีประเด็นสำคัญที่จะดำเนินการ คือ

♦ เน้นงานสาธารณสุขเชิงรุก โดยเฉพาะภายใต้พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ สสส.และการทำงานของอาสาสมัครสาธารณสุข.
♦ เตรียมการจัดระบบเพื่อให้มีทรัพยากรเพียงพอสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพ เช่น ใช้กองทุนประกันสังคมแบ่งเบาภาระของกองทุน 30 บาท "เก็บเงินจากคนมีฐานะดีกว่า อย่าให้ระบบไปดูแลแต่คนที่มีเงินจ่าย" "หาเงินมาช่วยโรงพยาบาลเพื่อจะได้มีเงินค่าใช้จ่ายมากขึ้น" "ดึงคลินิกเอกชนมาเป็นเครือข่ายเพื่อลดภาระระบบหลัก".
♦ พัฒนาระบบบริการฉุกเฉิน เช่น การมีโทรศัพท์หมายเลขเดียว รวมทั้งเตรียมงบประมาณสำหรับรองรับระบบนี้และโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงอื่นๆ.
♦ ใช้ระบบไกล่เกลี่ยและกองทุนชดเชยที่ไม่ เกี่ยวกับการรับผิดทางกฎหมาย เพื่อลดความขัดแย้งระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย รวมทั้งการฟ้องร้อง.
♦ สนับสนุนหลักการ compulsory licensing (CL) และการผลิตแพทย์เพิ่มที่ท้องถิ่นมีส่วนร่วม.

ตัวแทนพรรคชาติไทยได้อภิปรายโดยกล่าวถึงประสบการณ์การทำงาน ณ กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ (พม.) ว่า "ความมั่นคง" ของมนุษย์มีทั้งหมด 8 ด้าน ซึ่งด้านที่สำคัญที่สุด คือ mind security อันควรเกิดมีในสังคมไทย เพื่อความสุขของสังคม ทั้งนี้ "เป็นหน้าที่ภาครัฐที่จะให้บริการสังคม" เช่น การพัฒนาสถานีอนามัย การจัดให้มีสถานพยาบาลเพียงพอ และการจัดระบบส่งต่ออย่างมีประสิทธิภาพ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ควรมีบทบาทเรื่องนี้ให้มาก "องค์การบริหารส่วนตำบลอาจจะเล็กเกินไปที่จะทำหน้าที่นี้ ควรเป็นองค์การบริหารส่วนจังหวัด ให้ท้องถิ่นค่อยๆซื้อหุ้นสถานพยาบาล พอครบร้อยเปอร์เซ็นต์ก็โอนให้ท้องถิ่นได้" แม้จะให้ความสำคัญกับอปท.มากแต่ตัวแทนพรรคชาติไทยก็ได้ เน้นว่าประชาชนทุกคนต้องช่วยตัวเองก่อน โดยจะเน้นการอบรมให้ทุกหลังคาเรือนมีศักยภาพในการดูแลตนเองด้วย.

ประเด็นสำคัญที่ตัวแทนพรรคพลังประชาชนนำขึ้นอภิปราย คือ โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่ง "ประชาชนรู้สึกว่า 30 บาทเป็นโครงการที่ดี และยังสอดคล้องกับปณิธานของแพทย์ทั่วไปด้วย" โดยได้กล่าวถึงประเด็นทั่วไปที่แพทย์มักคิดว่างบประมาณไม่เพียงพอ ทั้งๆที่ตลอดระยะเวลา 6 ปีโครงการนี้ไม่เคยใช้งบประมาณถึงตามเป้าที่ตั้งไว้และยังไม่มีข้อมูลว่าจำนวนผู้รับบริการเพิ่มมากขึ้น และเนื่องจากในเวลา 6 ปีโครงการนี้ได้รับความเชื่อถือจากประชาชนแล้ว ขณะนี้จึงควรเป็นการพัฒนาคุณภาพ เช่น การลงทุนสร้างศูนย์การแพทย์เฉพาะทางเพื่อให้การส่งต่อมีประสิทธิภาพมากขึ้น การจัดการให้โรงพยาบาลสามารถจัดการการเงินและบัญชีได้ดีขึ้น การรวมกองทุนประกันสังคมเข้ากับกองทุน 30 บาทและระบบสวัสดิการข้าราชการเพื่อสนับสนุนทรัพยากร รวมทั้งการนำฐานะความคุ้มครอง ภายใต้กองทุนประกันสังคมไปลดเบี้ยประกันสุขภาพของเอกชน.

นอกจากนั้น ตัวแทนพรรคพลังประชาชนได้กล่าวถึงนโยบายกำลังคนทางการแพทย์ ได้แก่ การใช้ระบบข้อมูลสารสนเทศทางภูมิศาสตร์ การเพิ่มค่าตอบแทน และการจัดสวัสดิการที่เหมาะสมให้ครอบครัวเพื่อจูงใจแพทย์ การเพิ่มการผลิตแพทย์ การจ้างแพทย์เกษียณมาเป็นที่ปรึกษา. สำหรับประเด็นการฟ้องร้องแพทย์นั้น ตัวแทนฯได้ให้ความเห็นว่าแพทยสภาควรเจรจากับกลุ่มองค์กรพัฒนาเอกชนและสิทธิผู้ป่วยด้วยความเข้าใจ ท้ายที่สุด ตัวแทนฯได้ระบุว่าควรต้องเพิ่ม การเข้าถึงบริการป้องกันโรคอย่างจริงจัง เช่น ประชาชนที่ต้องการอดบุหรี่ ควรเข้ารับบริการตามต้องการได้.

ตัวแทนพรรคเพื่อแผ่นดินมีประสบการณ์ในการให้บริการที่ "คลินิก 19 บาทรักษาทุกโรค" ทำให้ตระหนักว่าการลดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของประเทศจะเกิดขึ้นได้ถ้าประชาชนดูแลตนเอง ได้ดีขึ้น โดยเฉพาะการลดโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง มะเร็ง โรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งทีมงานพรรคเพื่อแผ่นดินได้ให้ความสำคัญกับประเด็นเหล่านี้มาระยะหนึ่งแล้ว สำหรับโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น ควรจัดสรรงบประมาณให้มากกว่าหรือเท่ากับ 2,200 บาทต่อคน ซึ่งจะช่วยแก้ปัญหาคุณภาพยาไม่ดีด้วย รวมทั้งควรสนับสนุนการผลิตแพทย์จากท้องถิ่น โดยเฉพาะในเขต 3 จังหวัดภาคใต้ เพื่อให้กลับไปดูแลท้องถิ่น. อย่างไรก็ตาม ตัวแทนฯได้กล่าวถึงการจัดการอย่างมีประสิทธิภาพเพื่อรับมือกับภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ทุกประเภท โดยไม่จำกัดเฉพาะการบาดเจ็บจากการจราจร เช่น ผู้ป่วยอัมพาต ควรได้รับการดูแลทันท่วงทีเพื่อลดความเจ็บป่วยและภาระโรคที่อาจเกิดขึ้น สุดท้ายตัวแทนฯได้ย้ำว่าต้องกำจัดทุจริตคอร์รัปชั่นจากบุคลากรทางการแพทย์.

รับรมว.คนใหม่
ภายหลังการเลือกตั้งและการจัดตั้งคณะรัฐบาล กระทรวงสาธารณสุขได้มีโอกาสต้อนรับรัฐมนตรีว่า การและรัฐมนตรีช่วยว่าการคนใหม่จากพรรคพลังประชาชน ในวันที่ 7 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2551 ซึ่งท่านรัฐมนตรีได้กล่าวก่อนเริ่มปฏิบัติงานว่า "กระทรวงสาธารณสุขเป็นองค์กรที่มีเกียรติ มาอยู่แล้วรู้สึกอบอุ่นใจ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขมีวุฒิภาวะ 100 เปอร์เซ็นต์ ตั้งใจมาช่วยแก้ปัญหาสาธารณสุขอย่างเต็มที่ สิ่งที่ทำมาดีแล้วจะดำเนินการต่อขอให้ข้าราชการอย่าท้อแท้หรือหมดกำลังใจ ขอให้อดทนช่วยกันขับเคลื่อนงานให้ประชาชนอุ่นใจ".

นอกจากคำกล่าวที่ว่าแล้ว รัฐมนตรีคนใหม่ได้ "ให้นโยบาย" จำนวน 18 ข้อที่น่าจะเป็น "เหล้าเก่าในขวดใหม่" กล่าวคือ ยังคงเป็นการเร่งรัดการบริการสุขภาพที่แผ่กระจายภารกิจให้ครบทุกกรม มากกว่าการบูรณาการให้เป็นองค์รวมหรือสร้างสรรค์ประเด็นหรือกลวิธีใหม่ในการให้บริการสุขภาพให้ครอบคลุมทุกมิติของสุขภาพ เช่น สนับสนุนการพัฒนาธุรกิจบริการสุขภาพ การท่องเที่ยวเชิงสุขภาพ เร่งรัดดำเนิน การแก้ไขปัญหาสุขภาพจิตและความรุนแรงในครอบครัว ส่งเสริม อนุรักษ์ วิจัย พัฒนาและใช้ประโยชน์ จากภูมิปัญญาแพทย์แผนไทย ส่งเสริมพัฒนาการ เด็กไทย ทั้งร่างกาย จิตใจและสติปัญญา ส่งเสริมให้ประชาชนทุกระดับมีโอกาสออกกำลังกาย เร่งรัดดำเนินการอาหารปลอดภัย (food safety) และการคุ้มครองผู้บริโภค ที่น่าสนใจคือไม่มีประเด็นของการดำเนินการด้าน compulsory licensing.

อย่างไรก็ตาม ท่านรัฐมนตรีได้สานต่อเจตนารมณ์ของพรรคที่เคยกล่าวไว้บนเวที ในการที่จะ "เพิ่มคุณภาพของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้อย่างไม่เป็นอุปสรรค พร้อมทั้งปฏิรูประบบบริหารจัดการสาธารณสุข ให้มีประสิทธิภาพทั่วถึงและครบวงจร ทั้งการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษาพยาบาลและการฟื้นฟูสุขภาพ".

ส่งท้าย
ท่านผู้อ่านคงเห็นด้วยว่า ปฏิเสธไม่ได้ว่าการเมืองมีผลต่อระบบสุขภาพ และระบบสุขภาพเองก็มีผลต่อการเมือง ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับว่าทั้งนักการเมืองและบุคลากรสายสุขภาพ จะเลือกใช้การเมืองเพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพดีอย่างแท้จริง หรือ "อิง" ประเด็นสุขภาพเพื่อประโยชน์ส่วนตัว.

เอกสารอ้างอิง
1. Blendon RJ, Altman DE, Deane C, et al. Health Care in the 2008 Presidential Pri-maries. N Engl J Med 358;4 (January 24,2008),:414-22.
2. สาร สธ. ปีที่ 4 ฉบับที่ 2 ประจำเดือนมกราคม-มีนาคม 2551.

ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม,
กรมควบคุมโรค,กระทรวงสาธารณสุข
E-mail address : [email protected]<