จากหมอถึงหมอ

มีคำกล่าวว่า คนเก่งคนมีความสามารถมักมีอัตตาสูง...คำกล่าวนี้เป็นจริงหรือไม่ ?
แต่เหตุการณ์จำลองต่อไปนี้ เป็นเหตุการณ์จริง เกิดขึ้นที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ในเช้าวันที่มีคนไข้มารอรับการตรวจรักษามากมาย เรามาดูกันครับ

คุณเกศินีก็เป็นคนไข้รายหนึ่งที่มาตรวจในเช้าวันนั้น ด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอก เธอเป็นโรคหัวใจขาดเลือดและเคยผ่าตัดเปลี่ยนหลอดเลือดหัวใจมาเมื่อ 5 ปีก่อน คุณเกศินีมาติดตามการรักษาอย่างสม่ำเสมอกับอายุรแพทย์ ไม่เคยขาดนัดไม่เคยขาดยา.

อาการของเธอคงที่มาตลอดมีเจ็บหน้าอกบ้างนานๆครั้ง ส่วนมากเป็นช่วงที่เครียดหรือนอนไม่หลับ เมื่ออมยาใต้ลิ้น 1-2 เม็ด อาการดังกล่าวก็จะหายไป. อายุรแพทย์ซึ่งมีงานล้นมือ คนไข้ล้นคลินิก เห็นอาการของคุณเกศินีไม่มีอะไรเปลี่ยนแปลงมาก กินยาเดิมมานานแล้ว ไม่มีความจำเป็นต้องปรับขนาดยา หรือเปลี่ยนชนิดยา ก็เลยไม่นัดมารักษาต่อเนื่อง ส่งให้คนไข้ ไป follow up กับหมอเวชปฏิบัติครอบครัวแทน.

อาการของคุณเกศินีก็ดีมาโดยตลอด แต่มีครั้งนี้ที่เธอเจ็บแน่นหน้าอกมานานหลายวันแล้ว อมยาใต้ลิ้นไปหลายเม็ดก็ยังไม่ดีขึ้น ถึงอย่างนั้นคุณเกศินีก็ไม่ได้มาโรงพยาบาลก่อน เพราะอีกไม่กี่วันก็ถึงวันนัดพบแพทย์แล้ว เธอตัวคนเดียว ขับรถไม่เป็น ไปไหนมาไหนลำบาก เลยรอมาวันนัดเสียทีเดียว.

หลังจากหมอตรวจร่างกายและคลื่นไฟฟ้าหัวใจเรียบร้อย ก็พบว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจของคนไข้เปลี่ยนแปลงไปจากครั้งสุดท้าย มีลักษณะเหมือนกับกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดโดยเฉพาะที่ posterior wall จึงส่งกลับไปพบอายุรแพทย์คนเดิมเพื่อปรึกษา หลังจากคนไข้ไปนั่งรอหน้าห้องตรวจอายุรกรรมได้สักพัก หมออายุรกรรมก็โทรศัพท์กลับมาหาหมอเวชปฏิบัติครอบครัว

หมอ 1 : หมอ 2 เหรอ
หมอ 2 : ใช่ครับหมอ 1 ผมเพิ่งส่งคนไข้ ischemic heart disease กลับไปหารายหนึ่ง เมื่อสักพักใหญ่ๆนี่เอง อาการของเธอดูเหมือนเป็นมากขึ้นในช่วง 2-3 วันมานี้

หมอ 1 : อ้อ...ก็ที่ผมโทรมานี่ละ จะถามว่า หมอส่งคนไข้กลับมาอายุรกรรมทำไม ก่อนหน้านี้ผมพิจารณาดูแล้ว เห็นว่าคนไข้ stable ดี ก็เลยไปให้ GP ดูแลต่อ
หมอ 2 : แต่วันนี้คนไข้เจ็บหน้าอกมากนะครับ ตรวจ EKG ก็เหมือนกับมี posterior wall infarction ซึ่งของเดิมไม่มี

หมอ 1 : ก็ไม่เห็นต้องส่งมาเลย หมอ 2 ลองเพิ่มยาให้ก่อนก็ได้นี่ครับ แล้วนัดมา follow up เอาก็ได้ คนไข้อายุรกรรมของผมมีเยอะแยะ ไม่มีเวลาดูให้หรอก ส่งไปให้ GP แล้วก็น่าจะช่วยกัน เดี๋ยวผมส่งคนไข้กลับไปให้นะ
.............................
อ๊ะ อ๊ะ...อ่านแล้วอย่าเพิ่งทำหน้าบึ้ง หรือไม่พอใจครับ...ผมยังมีกรณีที่สองมาให้ลองศึกษากันดูอีกหนึ่งราย

คนไข้รายที่ 2 เป็นคนไข้คลินิกประกันสังคม ป่วยด้วยเบาหวานใช้ยากินและฉีดอินซูลินมานานหลายปีแล้ว มีปัญหาเรื่องไตวายเรื้อรัง น้ำตาลคุมได้ยากมาก ทั้งที่ผู้ป่วยพยายามควบคุมอาหาร กินยา ฉีดยาตามคำสั่งแพทย์อย่างเคร่งครัด พอหมอเพิ่มยาฉีดให้ วันดีคืนดีคนไข้ก็เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ช็อกหมดสติมาโรงพยาบาล ครั้นพอลดปริมาณยาฉีดลง ระดับน้ำตาลในเลือดก็สูงมาก.

หลังจากดูแลคนไข้มานานจนแน่ใจแล้วว่าเกินขีดความสามารถของตนเอง ในวันหนึ่งคุณหมอคลินิกประกันสังคมจึงส่งต่อคนไข้ตามระบบ เพื่อไปตรวจที่คลินิกเบาหวานโดยตรง ซึ่งคลินิกเบาหวานนี้ก็อยู่ในโรงพยาบาลเดียวกัน ห้องตรวจห่างกันไม่ถึง 100 เมตร.

คนไข้เดินไปนั่งรอพักใหญ่ ยังไม่ทันจะได้ตรวจกับคุณหมอ ก็เดินหน้าตาไม่สบายใจกลับมาที่ห้องประกันสังคมอีกครั้ง และบอกว่าคลินิกเบาหวานไม่ตรวจให้ คนไข้ใช้สิทธิประกันสังคมก็ควรจะมารับบริการที่ห้องประกันสังคม.

คุณหมอ A ซึ่งเป็นคนส่งคนไข้ไปคลินิกเบาหวาน รู้สึกไม่พอใจ ไม่เข้าใจระบบที่สร้างขึ้น จึงโทรศัพท์ไปที่คลินิกเบาหวานเพื่อสอบถามรายละเอียด

คุณหมอ A : ผมส่งคนไข้เบาหวานจากคลินิกประกันสังคมไปหนึ่งคน คนไข้กลับมาบอกว่าทางนั้นไม่ตรวจให้
เจ้าหน้าที่ : ค่ะ เพราะคนไข้ใช้สิทธิประกันสังคม ก็ต้องตรวจที่ห้องประกันสังคม

คุณหมอ A : แต่คนไข้ประกันสังคมเป็นเบาหวานชนิดที่มีโรคแทรกซ้อนเยอะนะครับ คงต้องการการดูแลเป็นพิเศษ ผมถึงได้ส่งไปปรึกษาหมอเบาหวานโดยตรง
เจ้าหน้าที่ : ค่ะ แต่คนไข้ใช้สิทธิประกันสังคม ต้องตรวจที่นั่นก่อน ถ้าจะมาตรวจที่คลินิกเบาหวาน คุณหมอก็ต้องส่งมาให้อายุรกรรมทั่วไปตรวจ แล้วเราจึงจะพิจารณาว่าจะนัดที่นี่ หรือส่งกลับไปให้ห้องตรวจประกันสังคมดูต่อ

ระหว่างที่คุณหมอ A และเจ้าหน้าที่ห้องเบาหวานกำลังโต้ตอบกันอยู่นั้น คนไข้ที่ถูกส่งไปส่งมาหลายห้องก็นั่งฟัง พร้อมกับทำตาปริบๆ.

หากเราสามารถอ่านความคิดของคนไข้ได้ เราคงจะได้ยินคนไข้บ่นว่า
"ตกลงวันนี้ฉันจะได้ตรวจหรือเปล่านะ...ได้แต่โยนกันไป โยนกันมา เห็นฉันเป็นลูกบอลหรือไงกัน"
..................................

สิ่งสำคัญมากสิ่งหนึ่งในการทำเวชปฏิบัติก็คือ การทำงานเป็นทีม (team work หรือ coordination of care)
ต่อให้คุณหมอเป็นคุณหมอที่เก่งฉกาจมากแค่ไหน แต่คนเราทุกคนล้วนมีขีดจำกัดในเรื่องความสามารถ ไม่มีใครที่เก่งทุกเรื่อง ทำได้ทุกอย่าง ในที่สุดแล้วคุณหมอก็ยังต้องพึ่งพาความสามารถของคุณหมอคนอื่น แล้วเจ้าหน้าที่แผนกอื่นอยู่ดี ไม่ว่าจะเป็น แพทย์ต่างแผนก, พยาบาล, เภสัชกร, ทันตแพทย์, เจ้าหน้าที่เอกซเรย์, พนักงานเปล แม้แต่คนงานและบุคลากรอีกหลายฝ่าย.

ทั้งหมดนี้ผมขอเรียกว่าทีมทำงานนะครับ ทุกคนในทีมนี้มีความสำคัญเท่าเทียมกัน มีความชำนาญที่แตกต่างกันไปคนละด้าน และทุกคนล้วนต้องมาทำงานดูแลคนไข้ร่วมกัน.

เวชปฏิบัติในชีวิตประจำวันของเรา ผมเชื่อว่าคุณหมอหลายท่านนอกจากจะมีความกังวลใจเรื่องสร้างความสัมพันธ์ระหว่างหมอและคนไข้ หรือ doctor- patient relationship แล้ว จากการศึกษาทางการแพทย์หลายฉบับพบว่า ความกังวลใจในเวชปฏิบัติทุกวันนี้ ส่วนหนึ่งเกิดจากความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรทางการแพทย์ด้วยกัน (clinician-clinician rela-tionship).¹

ปัจจุบันนี้ ความขัดแย้งระหว่างหมอด้วยกัน มีมากขึ้นเรื่อยๆ อาจจะเพราะต่างคนต่างคิดว่าตัวเองเก่ง อาจจะเพราะระบบการปรึกษาระหว่างแผนกไม่ได้ อาจจะเพราะจำนวนผู้ป่วยในแต่ละวันมีมาก จนหมอแต่ละคนอยากจะตรวจแต่คนไข้ของตนเอง ไม่อยากรับภาระของหมอคนอื่น สุดแท้แต่จะหาเหตุผลมาเอ่ยอ้าง.

เมื่อเกิดมีปัญหาเรื่องการสื่อสารระหว่างแพทย์ด้วยกันเอง ผลกระทบของปัญหาที่เกิดขึ้นไม่ได้หยุดอยู่แค่นั้น หากแต่ส่งผลกระทบถึงการดูแลรักษาคนไข้ และการทำงานร่วมกันเป็นทีมอีกด้วย เมื่อลองรวบรวมผลกระทบที่ต่อเนื่องมาจากการที่แพทย์ไม่สื่อสารกันให้ดี พบว่าส่วนมากแล้วทีมทำงานจะประสบกับปัญหาดังนี้ครับ.²

- มีจำนวนบุคลากรมาเกี่ยวข้องกับการดูแลคนไข้มากเกินไป แต่ไม่มีใครเป็นเจ้าของไข้ที่แท้จริง.
- หน้าที่และบทบาทของหมอแต่ละคน บุคลากรแต่ละคนไม่ชัดเจน.
- แพทย์ที่ดูแลคนไข้แบบปฐมภูมิและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญมีปัญหาในการสื่อสารระหว่างกัน แพทย์ผู้เชี่ยวชาญมักคิดว่าแพทย์ปฐมภูมิชอบส่งคนไข้ที่น่าจะดูแลเองได้มาให้ตรวจ เป็นการเพิ่มภาระให้ตนเอง ขณะที่แพทย์ปฐมภูมิรู้สึกว่าการดูแลคนไข้ในหลายกรณียากเกินความสามารถของตนเอง.
- ระบบบริการในโรงพยาบาลขนาดใหญ่มีความซับซ้อน มักจะยึดถือที่ตัวเอกสารและสิทธิการรักษาของผู้ป่วยมากเกินไป บุคลากรมักคิดว่าทุกอย่างต้องเป็นไปตามที่ระบบและตัวหนังสือกำหนด ซึ่งที่จริงแล้วในหลายกรณี (เช่นกรณีศึกษาที่ 2) การกระทำเช่นนั้นเป็นระบบระเบียบก็จริง หากทว่าเป็นการเพิ่มทุกข์ให้กับคนไข้ สร้างความยุ่งยากซับซ้อน ส่งผลให้เกิดข้อผิดพลาดต่างๆตามมาได้มากมาย รวมไปถึงเพิ่มจำนวนคดีการฟ้องร้องทางด้านกฎหมาย และคนไข้อาจเบื่อหน่าย เกลียดชัง รำคาญ และไม่กลับมาตรวจรักษาอีกเลย ซึ่งในกรณีหลังนี้เป็นเรื่องที่น่าเสียดายและเสียหายมากที่สุด.
- ถ้าหากคุณหมอจะมีโอกาสได้ทบทวน เวชระเบียนของคนไข้ที่ถูกส่งปรึกษาหลายๆแผนกดู เราจะพบว่าในหลายๆรายนั้น การบันทึกข้อมูลเป็นลักษณะที่หมอหลายคนซึ่งดูแลคนไข้รายเดียวกัน ต่างคนต่างบันทึก ไม่มีการนำข้อมูลของหมอคนก่อนหน้ามาใช้ให้เกิดประโยชน์.³

นอกจากนี้ ปัญหาของการสื่อสารระหว่างกันของหมอกับหมอ หมอกับบุคลากร ยังส่งผลเสียอื่นๆมากมายตามมา เช่น การวินิจฉัยที่ผิดพลาด, การวินิจฉัยที่ล่าช้าไป, การขาดการดูแลอย่างต่อเนื่อง.
มีหมอชาวอเมริกันคนหนึ่ง เขียนเล่าประสบการณ์เอาไว้ในหนังสือของเขาว่า⁴ วันหนึ่งภรรยาของเขาเกิดป่วย อยู่ดีๆก็มีอาการชักเกร็งกระตุกเป็นพักๆ เธอถูกส่งตัวเข้าไปรับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยใกล้ๆบ้าน หมอคนนี้อยู่กับภรรยาตลอดเวลาที่ข้างเตียง เห็นแพทย์ฝึกหัดและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญผลัดเปลี่ยนหมุนเวียนกันเข้ามาดูคนไข้มากหน้าหลายตา.

คุณหมอทุกคนที่เข้ามาดูแลภรรยาของเขา พูดจาสุภาพ ดูเอาใจใส่คนไข้เป็นอย่างดี ตรวจร่างกาย อย่างละเอียดละออ.

แต่สิ่งที่คุณหมอนักเขียนสังเกตเห็นก็คือ
- หมอทุกคนที่เข้ามาดูแลภรรยาของเขา ไม่เคยมาดูคนไข้พร้อมกันเลย ต่างคนต่างมาดู ต่างคนต่างไป.
- ถ้าบังเอิญจะมีหมอบางคน มาดูภรรยาของเขาพร้อมกันพอดี คุณหมอนักเขียนสังเกตว่าทุกคนที่มาดูแลภรรยาของเขา ต่างคนก็จะทำหน้าที่ของตัวเองให้เสร็จ และไม่เคยหันมาคุยกันเลย.
- ด้วยความที่ตัวของเขาเป็นหมอเอง ก็เลยสามารถไปขอพยาบาล เพื่อดูชาร์ตสั่งการรักษาภรรยาของตัวเองได้ สิ่งที่คุณหมอท่านนี้พบก็คือ แพทย์แต่ละคนที่มาดูแลภรรยาของเขา จะมีเขียนสั่งยาและการรักษาแตกต่างกัน เมื่อคนหนึ่งสั่งยาที่ตัวเองต้องการลงไป ก็จะยกเลิกยาของหมอคนก่อนหน้านั้น.
- ใบสั่งการรักษาของภรรยาเขายาวมาก มีรอยขีดฆ่ามากมายเต็มไปหมด หมอคนใหม่จะขีดและยกเลิกยาของหมอคนก่อนหน้านี้ สุดท้ายใคร เป็นแพทย์เจ้าของไข้ที่แท้จริงก็ไม่มีใครรู้...

เวชปฏิบัติในปัจจุบัน กำลังดำเนินไปเช่นนี้มากขึ้นเรื่อยๆ โรงพยาบาลชุมชนที่มีแพทย์ไม่มาก แพทย์ และบุคลากรสนิทสนมกันดีมักไม่ค่อยมีปัญหาการสื่อสารกัน ปัญหาที่เกิดขึ้นมักอยู่ที่ตอนส่งตัวคนไข้ ส่งต่อข้ามโรงพยาบาลส่งต่อไปที่ตัวจังหวัดมากกว่า.

ขณะที่โรงพยาบาลใหญ่ มีแผนกต่างๆมากมาย มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญครบแทบจะทุกสาขา ก็จะมีปัญหาแตกต่างออกไป ส่วนมากแล้วมักมีปัญหาเมื่อมีการส่งคนไข้ปรึกษาข้ามแผนก ทั้งในส่วนของผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก ทั้งที่ตั้งใจและไม่ได้ตั้งใจ.

ในวันที่การถูกฟ้องร้องจากคนไข้ยังมีมากมาย ภาพลักษณ์ของหมอและวงการสาธารณสุขดูตกต่ำในสายตาของประชาชน เรายังรบไม่ชนะข้าศึกภายนอก หน่วยบริการหลายแห่งยังเปิดศึกภายในขึ้นมาอีกหนึ่งแนวรบ ถ้าจัดการระเบียบขององค์กร สร้างความสามัคคีกันไม่ได้ อย่าหวังว่าจะรบชนะข้าศึกที่กำลัง จะยึดเมืองเลยครับ...ยากยิ่งกว่าไปตีทัพเรือของโจโฉให้แตกพ่าย.

แล้วเราจะทำอย่างไร เพื่อให้การสื่อสารระหว่างแพทย์กับแพทย์ดีขึ้น เดือนหน้ามาคุยกันต่อครับ.

เอกสารอ้างอิง
1. Epstein RM. Communication Between Primary Care Physicians and Consultants. Arch Fam Med 2005;4:403-9.
2. Skjorshammer M. Cooperation and Conflict in a Hospital: Interprofessional Differences in Perception and Management of Conflicts. J Interprof Care 2007;15:7-18.
3. Bergus GR, Randall CS, Sinift SD, et al. Does the Structure of Clinical Questions Affect the Outcome of Curbside Consultation with Specialty Consultants? Arch Fam Med 2000;9: 541-7.
4. Suchman AL, Botelho RJ, Hinton-Walker P, eds. Partnerships in Healthcare: Transforming Relational Process. Rochester, NY : University of Rochester Press, 2006.

พงศกร จินดาวัฒนะ พ.บ.
ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)
ศูนย์สุขภาพชุมชน 1
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม
โรงพยาบาลราชบุรี