โรคฝ้าในเวชปฏิบัติ (Melasma in Clinical Practice) ตอนที่ 1

พยาธิกำเนิด, ลักษณะทางคลินิกและการวินิจฉัยแยกโรค

ฝ้า มีลักษณะเป็นรอยผิวหนังสีน้ำตาล หรือสีดำ บริเวณที่ผิวหนังถูกแสงแดด เช่น ที่ใบหน้า จัดเป็นโรคผิวหนังอย่างหนึ่งที่อยู่ในกลุ่มความผิดปกติของเซลล์สร้างเม็ดสี คำว่า "melasma" (ฝ้า) นั้น มาจากภาษากรีก คือ "melas" แปลว่า "ดำ" พบฝ้าได้บ่อยในสตรีตั้งครรภ์ เรียกชื่ออีกอย่างว่า

"chloasma" (เรียกเป็นภาษาชาวบ้านว่า the mask of pregnancy หรือ หน้ากากแห่งการตั้งครรภ์) มาจากคำกรีกว่า "chloazein" แปลว่า "เขียว" ส่วนใหญ่ฝ้ามีสีดำ จึงนิยมใช้คำว่า "melasma" มากกว่า.
พจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. 2542 ให้ความหมายคำว่า "ฝ้า" คือ "..., เรียกหน้าที่มีลักษณะเป็นจุดหรือรอยผื่นสีคล้ำๆ ว่า หน้าเป็นฝ้า".

อุบัติการณ์
สถิติของสถาบันโรคผิวหนัง พบโรคฝ้าร้อยละ 2.5 ของผู้ป่วยนอก โดยพบในเพศหญิงมากกว่าชาย 12 : 1 พบฝ้าก่อนเป็นวัยรุ่นได้น้อยมาก ส่วนใหญ่พบในสตรีวัยกลางคน อายุประมาณ 30-40 ปี ซึ่งข้อมูลนี้สอดคล้องกับของประเทศสหรัฐอเมริกาที่ว่า ในจำนวนผู้ที่เป็นฝ้าทั้งหมดเป็นสตรีร้อยละ 90 มีงานวิจัยแสดงว่า ฝ้าในบุรุษมีลักษณะทางคลินิกและทางจุลพยาธิวิทยาเหมือนฝ้าในสตรี โดยที่ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดฝ้าในบุรุษ คือ แสงแดดร้อยละ 66.6 และประวัติคนในครอบครัวเป็นฝ้าร้อยละ 70.4. พบว่า ทุกเชื้อชาติเป็นฝ้าได้ แต่ก็พบฝ้าได้บ่อยในคนที่มีผิวคล้ำ เช่น คนเอเชีย, Hispanics และในคนที่อาศัยอยู่ในบริเวณที่มีแสงแดดจัด ยังพบฝ้าที่แขนท่อนล่างได้ในคนเชื้อสายอเมริกันพื้นเมือง และพบฝ้าที่ใบหน้าในคนยิวเชื้อสายเยอรมันและรัสเซีย.

พยาธิกำเนิด
พยาธิกำเนิดของฝ้ามีหลายประการ ปัจจัยสำคัญที่สุดที่ทำให้ฝ้าแสดงตัวออกมาได้เร็ว คือ การถูกแดดจัด ดังนั้นถ้ายังหลีกเลี่ยงแสงแดดไม่ได้หมด การรักษาฝ้าก็ไม่ได้ผล. สาเหตุของฝ้ามีดังนี้

1. พันธุกรรม พบว่าผู้ป่วยโรคฝ้ามากกว่าร้อยละ 30 มีประวัติคนในครอบครัวเป็นฝ้าด้วย.
2. แสงแดด เป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดฝ้าที่สำคัญ รังสีอัลตราไวโอเลตในแสงแดดก่อให้เกิดกระบวนการ peroxidation ของไขมันในชั้นเมมเบรนของเซลล์ ทำให้เกิดอนุมูลอิสระ (free radicals) ซึ่งกระตุ้นเซลล์สร้างเม็ดสี (melanocytes) ให้สร้างเม็ดสี (melanin) มากขึ้น ทั้งช่วงคลื่น UV-B และ UV-A ทำให้เกิดฝ้า. ยากันแดดที่ป้องกันเฉพาะ UV-B (290-320 nm) จึงใช้ป้องกันฝ้าไม่ได้ผล เพราะผิวหนัง ยังได้รับ UV-A และแสงที่มองเห็น (visible light) ที่ช่วงคลื่น 320-700 nm ซึ่งช่วงคลื่นนี้ก็กระตุ้นให้เซลล์สร้างเม็ดสีผลิตเม็ดสีเมลานินได้เช่นกัน.
3. ฮอร์โมน เป็นปัจจัยทำให้เกิดฝ้าที่สำคัญ เอสโตรเจน (estrogen) และโปรเจสเตอโรน (progesterone) กระตุ้นเซลล์สร้างเม็ดสีให้สร้างเม็ดสีมากขึ้น โดยเฉพาะเมื่อถูกแสงแดด พบฝ้าได้มากในสตรีตั้งครรภ์ เชื่อว่าการที่ฮอร์โมนเอสโตรเจน, โปรเจสเตอโรน และ melanocyte stimulating hormone (MSH) มีระดับสูงในช่วงไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์ น่าจะมีส่วนกระตุ้นให้เกิดฝ้า ยังพบว่ามีฝ้าเกิดขึ้นในคนที่กินยาคุมกำเนิดที่มีส่วนผสมของเอสโตรเจน และโปรเจสเตอโรน และพบฝ้าในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมาก ที่รักษาด้วย diethylstilbestrol พบฝ้าในสตรีวัย หลังหมดประจำเดือนที่ได้รับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน. ส่วนผู้ที่ได้รับแต่ฮอร์โมนเอสโตรเจนไม่พบฝ้า ชี้ว่าโปรเจสเตอโรนน่าจะมีบทบาทในการทำให้เกิดฝ้ามากกว่า. ผู้ป่วยโรคไทรอยด์มีโอกาสเป็นฝ้ามากกว่าคนปกติถึง 4 เท่า มีรายงานสตรี 2 รายที่เป็นฝ้าหลังมีอารมณ์เครียดอย่างรุนแรง เชื่อว่าเกิดจากการที่ hypothalamus หลั่ง MSH.

มีรายงานตั้งแต่ พ.ศ. 2402 ว่าโรคแอดดรีสัน (Addison's disease) ทำให้ผิวหนังมีสีดำคล้ำเป็นฝ้า ได้ มีชื่อเฉพาะว่า melasma suprarenale (เป็นศัพท์ละติน แปลว่า รอยคล้ำ หรือฝ้าที่เกิดจากโรคที่เกิดจากสิ่งที่อยู่เหนือไต ซึ่งก็คือโรคของต่อมอะดรีนัล หรือ Addison's disease นั่นเอง) รอยคล้ำที่ผิวหนังชนิดนี้มักพบที่ฝ่ามือ, ปาก และบริเวณที่ผิวถูกกด เกิดจากการที่มีการผลิต adrenocorticotropic hormone (ACTH) มากกว่าปกติ ทำให้มีการหลั่งฮอร์โมนที่กระตุ้นเซลล์สร้างเม็ดสีเมลานิน (melanocyte stimu-lating hormone, MSH) มากขึ้น.
4. เครื่องสำอาง พบว่าเครื่องสำอางบางตัวทำให้เกิดฝ้า ซึ่งส่วนผสมเหล่านี้อาจเป็นกลิ่นหอมหรือสี และฝ้าที่เกิดขึ้นมักเป็นฝ้าลึก.
5. ยาบางขนาน ยากันชัก เช่น diphenyl hydantoin, mesantoin อาจทำให้เกิดฝ้า.
6. ภาวะการขาดอาหาร.

    
                           1                                                2                                                     3

            
                        4                                                5                                                      6

   
                         7                                                     8                                                      9

                                       
                                               10                                                             11
                  
                  

                          
                                            12                                                                      13                                                                           
                                         
                                          14                                                                    15

     
                     16                                               17                                                    18

          

                          19                                                  20                                               21   
     
     

ลักษณะทางคลินิก
เป็นผิวสีคล้ำขอบเขตไม่สม่ำเสมอบริเวณที่ถูกแดดจัด ไม่ได้เป็นมาตั้งแต่เกิด มักค่อยๆเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ แผ่นสีดำนี้มักมีลักษณะเท่าๆ กันทั้ง 2 ข้าง อาจรวมกันเป็นปื้น หรือเข้มเป็นกระจุกๆ ก็ได้. บริเวณที่พบฝ้าได้บ่อยคือ ที่เหนือริมฝีปาก, หนวด, คาง, หน้าผาก (ภาพที่ 1, 2) แต่บางคนก็เป็นฝ้าที่ตำแหน่งที่ถูกแสงแดด เช่น ที่หน้าอก, แขน และหลัง ฝ้าไม่ทำให้เกิดอาการอย่างอื่นนอกจากในด้านความงามเท่านั้น. พบว่าฝ้าในชาวตะวันตกอาจหายเองได้ (spontaneous remission) แต่ในชาวเอเชีย ฝ้ามักมีความเรื้อรัง ไม่พบการหายไปได้เอง.

ชนิดของฝ้า
1. แบ่งตามบริเวณที่เป็นฝ้า มี 3 ชนิด คือ
1.1 ชนิดที่พบฝ้ากลางใบหน้า (centrofacial).
1.2 ชนิดที่พบฝ้าที่โหนกแก้ม (malar).
1.3 ชนิดที่พบฝ้าที่กราม (mandibular).
มีฝ้าชนิดหนึ่งที่พบได้น้อย ลักษณะเป็นฝ้าที่แขนท่อนล่าง (forearms) พบในสตรีที่ได้รับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน และในชาวอินเดียนแดงในประเทศสหรัฐอเมริกา.

2. แบ่งตามความตื้น-ลึกของฝ้า มี 3 ชนิด คือ
2.1 ฝ้าในชั้นหนังกำพร้า (epidermal type) เมื่อส่องดูด้วยแสงสีม่วง (Wood light, ช่วงคลื่นแสง 340-400 nm.) จะพบว่าฝ้าเข้มขึ้นชัดเจน.
2.2 ฝ้าในชั้นหนังแท้ (dermal type) ดูด้วยตาเปล่าจะออกสีน้ำเงินดำ และเมื่อส่องด้วย Wood light ฝ้าก็จะไม่เข้มขึ้น.
2.3 ฝ้าผสม (indeterminate type) มักพบในคนที่มีผิวสีคล้ำ มีลักษณะกึ่งกลางระหว่าง 2.1 และ 2.2.

การวินิจฉัย
วินิจฉัยฝ้าด้วยการใช้สายตา อาจใช้ Wood's light เพื่อแยกชนิดของฝ้า.

การวินิจฉัยแยกโรค
1. กระ (freckles หรือ ephelides)
บางครั้งมีผู้อธิบายว่าคำว่า "freckles" แยกเป็น 2 ชนิด คือ ephelides (กระ) และ lentigines (ขี้แมลงวัน) คำว่า กระ, ephelides เป็นภาษากรีก (เอกพจน์ : ephelis) หมายถึง จุดสีน้ำตาลมักเล็กกว่า 0.5 ซม. (กระอาจมีสีอื่น เช่น แดง, เหลือง, ดำ แต่สีต้องเข้มกว่าผิวหนังข้างเคียง) เกิดจากการมีเม็ดสีเมลานินมากกว่าปกติ พบกระที่บริเวณใบหน้า (ภาพที่ 3) และบริเวณที่ถูกแสงแดด. กระมักเข้มขึ้นใน ฤดูร้อนและจางลงในฤดูหนาว แสงแดด โดยเฉพาะ UV-B เป็นตัวกระตุ้นให้กระเข้มขึ้น พบกระน้อยในช่วง วัยทารก พบบ่อยในวัยเด็กช่วงก่อนวัยรุ่น ในวัยผู้ใหญ่ พบได้น้อยลง (แตกต่างจาก lentigenes ที่มักพบในผู้ใหญ่) พบบ่อยในคนผมสีจาง คือ บลอนด์หรือแดง บางคนเชื่อว่ากระถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant โดยพบ melanocortin-1 receptor (MC1R) gene variant ซึ่งเป็นยีนส์ลักษณะเด่น กระมีสีน้ำตาลเข้มขึ้นเมื่อถูกแสงแดด การรักษาด้วยยาทาไม่ค่อยได้ผล อาจใช้ยาทาเช่น hydroquinone ทำให้จางลงบ้าง ร่วมกับใช้ยากันแดด กระไม่ได้ก่อ ให้เกิดอาการอื่นนอกจากในแง่ความงาม. อย่างไรก็ตาม กระมีความสำคัญในแง่การแพทย์ คือ ต้องแยกจากภาวะการเกิดจุดสีดำที่สัมพันธ์กับโรคระบบอื่น เช่น การพบกระที่รักแร้, Crowe's sign (ภาพที่ 4) หรือขาหนีบในโรคท้าวแสนปม.

2. ขี้แมลงวัน (lentigines)
คำว่า "lentigines" เป็นภาษาละติน (เอกพจน์ : lentigo มาจากคำว่า "lentil" มีชื่อภาษาชาวบ้านว่า age spots, liver spots หรือ sun spots) ขี้แมลงวันเป็นจุดสีน้ำตาล (สีมักเข้มกว่ากระ) ขนาดเล็กกว่า 0.5 ซม. พบที่ผิวหนังบริเวณใดก็ได้ (ภาพที่ 5) รวมทั้งฝ่ามือ ฝ่าเท้า หรือเยื่อบุ. จุดเหล่านี้เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์สร้างเม็ดสีและเมลานินในชั้นหนังกำพร้า จุดเหล่านี้สีไม่จางลงในฤดูหนาว พบ บ่อยในผู้ใหญ่ โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องรักษา. ความสำคัญทางการแพทย์คือ จุดเหล่านี้อาจเป็นอาการแสดงของโรคทางพันธุกรรมบางชนิด เช่น Peutz-Jeghers syndrome ซึ่งพบขี้แมลงวันที่รอบปาก (ภาพ ที่ 6), มือ และเท้า และใน LEOPARD syndrome ที่อาจพบลักษณะตาห่างกัน, hypertelorism ด้วย (ภาพที่ 7, 8).

3. Hori's macules (acquired bilateral nevus of Ota-like macules, ABNOM).
เป็นจุดคล้ายกระสีน้ำตาลเทาบริเวณโหนกแก้มทั้ง 2 ข้าง (ภาพที่ 9) ในหญิงวัยกลางคน แต่ไม่พบบริเวณเยื่อบุ พยาธิสภาพเกิดจากเซลล์สร้างเม็ดสีในชั้นหนังแท้ แต่อยู่ตื้นกว่าเซลล์สร้างเม็ดสีในชั้นหนังแท้ใน nevus of Ota.

4. Riehl's melanosis
เป็นปื้นร่างแหสีน้ำตาล (reticulate pigmentation) เห็นชัดที่หน้าผาก ขมับ โหนกแก้ม คอ (ภาพที่ 10) มักพบในสตรีวัยกลางคน เชื่อว่าอาจเกิดจากการแพ้สารในเครื่องสำอาง.

5. Cafe' -au-lait macule
Cafe' -au-lait macule (เป็นภาษาฝรั่งเศส แปลว่า กาแฟใส่นม) เป็นผื่นสีน้ำตาลคล้ายกาแฟ ใส่นมขอบชัด ขนาด 2-20 ซม. (ภาพที่ 11) มักพบตั้งแต่เกิด ในคนปกติพบได้ร้อยละ 10-20 แต่ขนาดมักเล็กกว่า 0.5 ซม. โดยทั่วไปไม่ก่อปัญหาทางการแพทย์ แต่อาจมีความสัมพันธ์กับโรคของระบบอื่น เช่น ถ้าขนาด 1.5 ซม.หรือมากกว่า และมีจำนวนตั้งแต่ 6 ผื่นขึ้นไปพบในผู้ใหญ่มักเป็นโรคท้าวแสนปม, neurofibromatosis type 1 (ภาพที่ 12) และยังพบ cafe' au lait macule ใน Fanconi anemia, tuberous sclerosis, Russell-Silver syndrome (Silver-Russell dwarfism), ataxia telangiectasia, Bloom syndrome, basal cell nevus syndrome, Gaucher disease, Che' diak-Higashi syndrome, Hunter syndrome, Maffucci syndrome, McCune-Albright syndrome, Peutz-Jeghers syndrome และ multiple mucosal neuroma syndrome (multiple endocrine neoplasia type 2).

6. Becker's melanosis (Becker's nevus)
ลักษณะเป็นสีน้ำตาลที่ไหล่ (ภาพที่ 13) ใต้ราวนมหรือหลังของวัยรุ่น หรือหนุ่มสาว พบในชายมากกว่าหญิง 5 เท่า ขนาดตั้งแต่ 2-3 ซม. จนถึงหลายซม. ขอบชัด แต่ไม่สม่ำเสมอ บางรายมีขนขึ้นบนผื่นด้วย เชื่อว่าบริเวณรอยโรคมี androgen receptors มากกว่าผิวปกติ ผิวบริเวณรอยโรคจึงตอบสนองต่อแอนโดรเจนมากกว่าปกติ.

7. Nevus spilus
มีลักษณะเป็นปานที่มีจุดสีเข้มเล็กๆอยู่ภาย ใน (ภาพที่ 14) อาจพบร่วมกับความผิดปกติอื่นๆ เช่น พบใน FACES syndrome (facial features, ano-rexia, cachexia, eye and skin anomalies) ปกติปานชนิดนี้ไม่มีอันตราย แต่ก็มีรายงานการพบมะเร็งไฝดำ (melanoma) ในปานชนิดนี้.

8. Ashy dermatosis
ผิวหนังมีสีน้ำเงินเทาคล้ายขี้เถ้า (ภาพที่ 15) อีกชื่อคือ erythema dyschromicum perstans (EDP) บางคนเชื่อว่าอาจเป็นรูปแบบหนึ่งของ lichen planus หรือ actinic lichen planus.

9. Nevus of Ota
เป็นผื่นคล้ายกระ สีน้ำเงินอมเขียว หรือบางครั้งออกสีน้ำตาลเทา บริเวณขอบตา, แก้ม และผิวหนังที่เลี้ยงด้วย branches ของ trigeminal nerves เส้นที่ 1,2 (ภาพที่ 16) มักเป็นข้างเดียวในเด็กหรือวัยรุ่น พบในหญิง : ชาย เท่ากับ 5 : 1 พบน้อยในคนผิวขาว อาจพบที่เยื่อบุนัยน์ตา (ocular melanosis) ร่วมด้วย พยาธิสภาพเกิดจากเซลล์สร้างเม็ดสีในชั้นหนังแท้ ผื่นเหล่านี้ไม่หายเอง ในปัจจุบันใช้การรักษาด้วยเลเซอร์.

10. Mongolian spot
Mongolian spot เป็นผื่นสีน้ำเงินดำหรือน้ำเงินอมเขียวขอบไม่ชัด ขนาด 2-3 ซม. พบตั้งแต่แรกเกิดมากกว่าร้อยละ 90 ของคนเอเชีย และยังพบได้บ่อยในคนเชื้อสายเติร์ก, แอฟริกันตะวันออก และ อินเดียนแดงในอเมริกา. ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือ บริเวณก้น (ภาพที่ 17) ผื่นเหล่านี้ค่อยๆ จางหายไปเมื่อเด็กอายุ 3-5 ปี มักจางหมดก่อนเข้าวัยรุ่น.

11. Hemochromatosis
ใน hemochromatosis พบผิวสีเข้มขึ้นทั่วร่างกาย (generalized hypermelanosis) ผิวมีสีทองแดง, น้ำเงินเทา หรือออกน้ำตาลดำ เกิดจากการสะสมของเม็ดสีเมลานินและ hemosiderin อาจพบ ที่เยื่อบุ คล้าย Addison's disease ได้. นอกจากนี้ พบตับแข็งและเบาหวานร่วมด้วย การวินิจฉัยทำได้โดยตัดชิ้นเนื้อแล้วย้อมด้วย potassium ferrocyanide พบ hemosiderin รอบต่อมเหงื่อและหลอดเลือด.

12. Addison disease
ในระยะแรกที่มีการค้นพบโรคนี้ ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อที่ต่อมอะดรีนัล ที่พบบ่อยที่สุดคือ วัณโรค (ซึ่งยังคงเป็นสาเหตุสำคัญของ Addison disease ในประเทศกำลังพัฒนา). ปัจจุบันในประเทศที่พัฒนาแล้วพบว่าสาเหตุหลักคือ โรคภูมิแพ้ตัวเอง (autoimmune) ที่ทำลายต่อมอะดรีนัล ทำให้เกิดอาการเมื่อยล้า, เหนื่อยอ่อน, เบื่ออาหาร, คลื่นไส้, อาเจียน, ปวดท้อง, ท้องเสีย และอารมณ์แปรปรวน. อาการแสดงที่ตรวจพบ คือ ผิวหนังและเยื่อบุมีสีเข้มขึ้น ซึ่งจัดว่าเป็นอาการแสดงที่สำคัญของโรคนี้ พบได้ถึงร้อยละ 95 ของผู้ป่วย chronic primary adrenal insufficiency มักมีผิวสีเข้มที่ผิวหนังบริเวณที่ถูกกด เช่น ข้อนิ้วมือ (ภาพที่ 18) และยังพบบ่อยที่ หัวนม, รักแร้, บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ และเยื่อบุในช่องปาก ขนบริเวณ อวัยวะเพศและรักแร้น้อยลง (พบเฉพาะในสตรี), ด่างขาว (vitiligo), ขาดน้ำ (dehydration) และความดันเลือดต่ำ.

13. Drug-induced photosensitivity
ปฏิกิริยาแพ้แสงแดดที่กระตุ้นด้วยยา จะมีผิวไหม้แดดง่ายและรุนแรงกว่าปกติ พบผิวไหม้แดง, บวม และเป็นตุ่มน้ำ เมื่อหายจะเป็นรอยดำ พบว่ายาบางขนาน เช่น amiodarone, chlorpromazine และ ยาต้านอาการซึมเศร้า (tricyclic antidepressants) บางขนาน ทำให้ผิวหนังมีสีน้ำเงิน-เทา (ภาพที่ 19) ส่วนการแพ้แดดในผู้ที่สัมผัสสาร psoralen ในพืช (phytophotodermatitis) และในยา ช่วงแรกมีลักษณะของผิวไหม้แดด เมื่อหายจะเป็นรอยสีน้ำตาล บางครั้งปฏิกิริยาแพ้แสงแดดที่กระตุ้นด้วยยาอาจก่อให้เกิดผื่นผิวหนังเหมือนโรคผื่นม่วงแดง (lichen planus-like eruption) ของผิวหนังส่วนที่ถูกแดด มักเกิดจากยา demeclocycline, hydrochlorothiazide, enalapril, quinine, quinidine, chloroquine, และ hydroxychloroquine.

14. Poikiloderma of Civatte
ชื่ออื่น เช่น Berkshire neck, mottled pigmentation on the neck มีลักษณะเป็นผื่นแดง (erythema) และผิวเข้มเป็นหย่อม (mottled pigmentation) ที่บริเวณลำคอ(ภาพที่ 20) พบบ่อยกว่าในเพศหญิง. คำว่า "poikiloderma" หมายถึง การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังที่มีลักษณะของผิวฝ่อ (atrophy), การเพิ่มจำนวนของหลอดเลือดฝอยที่ผิวหนัง (telangiectasia) และการเปลี่ยนแปลงของสีผิว (ทั้งผิวสีจางลง, hypopigmentation และผิวสีเข้มขึ้น, hyperpigmentation) รอยโรค poikiloderma ยังพบในโรคทางพันธุกรรม เช่น Rothmund-Thomson syndrome, Bloom syndrome และ dyskeratosis congenita, ใน connective tissue diseases เช่น dermato-myositis และ lupus erythematosus, ใน parapsoriasis/mycosis fungoides และใน radiodermatitis.

15. Actinic lichen planus simulating melasma
มีรายงานผู้ป่วยที่มีผื่นสีดำที่ใบหน้า เป็นทั้ง 2 ซีกเท่าๆกัน ลักษณะคล้ายฝ้า ผื่นเข้มขึ้นชัดเจนในฤดูร้อน ไม่มีอาการอื่นร่วม การตรวจทางพยาธิวิทยา และ immunofluorescence studies พบว่าเป็นโรค lichen planus.

16. Unusual facial melanosis in viral fever
มีรายงานของอินเดียว่า พบผื่นลักษณะเหมือนฝ้าในการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสที่มีอาการไข้สูง, ปวดข้ออย่างรุนแรง, มีผื่นขึ้นทั่วตัว (generalized maculo-papular rashes) และเท้าบวม (pedal edema) สันนิษฐานว่าเป็น Chikungunya fever. ในช่วงอาการทุเลาพบว่ามีผื่นดำคล้ายฝ้าที่แก้ม, ข้างและปลายจมูก (ภาพที่ 21, 22) ผื่นดำนี้จางหายไปเองใน 2-4 สัปดาห์.

นอกจากนี้ยังมีการวินิจฉัยแยกโรคที่คล้ายฝ้า อื่นๆ เช่น acquired brachial cutaneous dyschromatosis ที่เป็นผิวสีเข้ม (hyperpigmentation) ที่แขนและต้นแขน ซึ่งอาจเป็นรูปแบบหนึ่งของฝ้าที่ ไม่ได้เกิดที่ใบหน้า (ectopic form) รายงานครั้งแรกโดยแพทย์ผิวหนังอิตาลี พบภาวะนี้ในผู้ป่วยโรคความดันเลือดสูงที่กินยากลุ่ม ACE inhibitor. อย่างไรก็ตามผู้เชี่ยวชาญบางคนเชื่อว่าภาวะนี้น่าจะใกล้เคียงกับภาวะ poikiloderma of Civatte มากกว่า, ภาวะผิวสีเข้มหลังการอักเสบ (post-inflammatory hyperpigmentation) มีขอบเขตชัดเจนกว่าฝ้า และไม่ค่อยตอบสนองต่อยารักษาฝ้า, ภาวะ linear fusca มีลักษณะเป็นเส้นสีเข้มที่พาดบริเวณหน้าผาก ตอบสนองต่อยารักษาฝ้าอย่างดี และภาวะรอยผิวเข้มรอบปาก (perioral hypermelanosis of Brocq) อย่างไรก็ตามรอยผิวสีเข้มบนใบหน้าของสตรี ร้อยละ 90 คือฝ้า ส่วนที่เหลือจึงเป็นโรคอื่นที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากโรคฝ้า.

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
โดยทั่วไปไม่ต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในรายที่สงสัยว่ามีอาการทางต่อมไทรอยด์ให้ตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ด้วย อาจส่องดูด้วย Wood light เพื่อใช้แยกชนิดของฝ้าและการพยากรณ์โรค การตรวจทางจุลพยาธิวิทยา (ทั่วไปไม่จำเป็นต้องทำ) พบเม็ดสีเมลานินเพิ่มในชั้นหนังกำพร้า (epidermis), หนังแท้ (dermis) และทั้ง 2 ตำแหน่ง (พบบ่อยที่สุด). เม็ดสีเมลานินในชั้นหนังกำพร้าพบในเซลล์ผิวหนัง (keratinocytes) ที่ส่วนฐานของหนังกำพร้า (basal and suprabasal area) ส่วนใหญ่ไม่พบการเพิ่มจำนวนของเซลล์สร้างเม็ดสี แต่พบว่าเซลล์สร้างเม็ดสีมีขนาดใหญ่ขึ้น, มีระยางค์มากขึ้น และผลิตเม็ดสีมากขึ้น ส่วนเม็ดสีในชั้นหนังแท้พบที่ชั้นหนังแท้ส่วนบนและส่วนกลางใน macrophages ที่มักอยู่รอบหลอดเลือดขนาดเล็กที่ขยายตัว.

มีเทคนิคใหม่ที่ใช้ในการตรวจฝ้า มักใช้ในงานวิจัย เช่น SIAscopy ที่ใช้วัดปริมาณสารฮีโมโกลบิน, เม็ดสี เมลานิน และคอลลาเจน ที่หนังชั้นขี้ไคล, ชั้นหนังกำพร้า และชั้นหนังแท้ ได้ลึกถึง 2 มม. และ เครื่องมือ maxameter ที่ใช้วัดเม็ดสีเมลานิน และความแดง (erythema) ของผิวหนัง.

การรักษาฝ้า
ฝ้าเป็นภาวะที่รักษาได้ แต่มักไม่หายขาด โดยเฉพาะเมื่อผู้เป็นฝ้าไม่อาจหลีกเลี่ยงการถูกแดดได้ตลอดเวลา.

เอกสารอ้างอิง
1. กนกวลัย กุลทนันทน์. Pigmentary disorders. ใน : ปรียา กุลละวณิชย์, ประวิตร พิศาลบุตร, บรรณาธิการ. ตำราโรคผิวหนังในเวชปฏิบัติปัจจุบัน (Dermatology 2010). กรุงเทพฯ : สนพ.โฮลิสติก, 2548:100-19.
2. ประวิตร พิศาลบุตร. Skin changes and diseases in pregnancy. ใน : ปรียา กุลละวณิชย์, ประวิตร พิศาลบุตร, บรรณาธิการ. ตำราโรคผิวหนังในเวช-ปฏิบัติปัจจุบัน (Dermatology 2010). กรุงเทพฯ : สนพ.โฮลิสติก, 2548:514-27.
3. ประวิตร พิศาลบุตร. ความผิดปกติของผิวหนังในหญิง มีครรภ์. คลินิก 2534;7:171-4.
4. ประวิตร พิศาลบุตร. โรคผิวหนังในหญิงตั้งครรภ์. ใน : ปรียา กุลละวณิชย์ , ประวิตร พิศาลบุตร, บรรณาธิการ. โรคผิวหนังในเวชปฏิบัติ 2. กรุงเทพฯ : หมอชาวบ้าน, 2544:73-105.
5. Bisalbutra P, Yancey KB. Dermatologic disorder of pregnancy. In : Reece EA, et al, ed. Principles and practice of fetal-maternal medicine. Philadelphia : JB Lippincot, 1992.Chapter 75.
6. Zell D. Melasma. eMedicine. Last updated : April 11, 2006.
7. Montemarano AD. Melasma. eMedicine. Last updated : Jan 9, 2008.
8. Va'zquez M, Maldonado H, Benmama'n C, San- chez JL. Melasma in men. A clinical and histologic study. International Journal of Dermatology 1988;27(1):5.
9. Brough A, Liotta EA. Addison disease. eMedicine. Last updated : August 28, 2005.
10. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity. eMedicine. Last updated : March 19,2007 . 
11. Hawayek LH, Nelly Rubeiz N. Poikiloderma of Civatte. eMedicine. Last updated : Jan 26, 2008.
12. Aloi F, Solaroli C, Giovannini E. Actinic lichen planus simulating melasma. Dermatology 1997;195(1):69-70.
13. Salman SM, Khallouf R, Zaynoun S. Actinic lichen planus mimicking melasma. A clinical and histopathologic study of three cases. J Am Acad Dermatol 1988;18(2):275-8.
14. Grimes PE, Stockton T. Pigmentary disorders in blacks. Dermatol Clin 1988;6:271-81.
15. Shivakumar V, Okade R, Rajkumar V, Rajashekar TS. Unusual facial melanosis in viral fever. Indian J Dermatol 2007;52:116-7.
16. Perez M, Sanchez JL, Aguilo F. Endocrinologic profile of patients with idiopathic melasma. J Invest Dermatol 1983 Dec;81(6):543-5.
17. Resnik S. Melasma induced by oral contraceptive drugs. JAMA 1967 Feb 27;199(9):601-5.
18. Sialy R, Hassan I, Kaur I, Dash RJ. Melasma in men : a hormonal profile. J Dermatol 2000 Jan;27(1):64-5.
19. Wolf R, Wolf D, Tamir A, Politi Y. Melasma : a mask of stress. Br J Dermatol 1991 Aug; 125(2):192-3.
20. Ortonne JP. Updates in etiology and treatment of melasma/ pigmentary disorders. Special session at Dusit Thani Hotel on January 15, 2008. (Moderator: Maj.Gen. Krisada Duangurai, M.D.)

ประวิตร พิศาลบุตร พ.บ. ,เกียรตินิยมอันดับหนึ่ง
Diplomate, American Board of Dermatology
Diplomate, Amercian Subapecialty Board of Dermatological Immunology,
Diagnostic and Laboratory Immunology
อาจารย์พิเศษ, ภาควิชาเภสัชกรรม, คณะเภสัชศาสตร์,
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย