ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันในผู้ป่วย myasthenia gravis

หญิงไทย อายุ 45 ปี มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการปวดจุกเสียด แน่นบริเวณลิ้นปี่ 3 ชั่วโมง ผู้ป่วยไม่มีไข้ ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน. ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเดิมคือ myasthenia gravis ซึ่งกินยา mestinon 1 เม็ดเช้าและเย็นเพื่อควบคุมอาการอยู่ แพทย์เวรวินิจฉัยว่าเป็น acute gastritis ให้การรักษาด้วยการฉีดยา losec 40 มก. เข้าหลอดเลือด. หลังฉีดยาสังเกตอาการ 30 นาที อาการไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยยังบ่นปวดท้องเหมือนเดิม จึงให้การรักษาเพิ่มด้วย buscopan 1 amp ฉีดเข้าหลอดเลือด หลังฉีดยา buscopan นาน 5 นาที ผู้ป่วยบ่นแน่นหน้าอก หายใจไม่ออก เหนื่อยมากขึ้น ปลายมือปลายเท้าเขียว เหงื่อแตกและตัวเย็น. จากการตรวจร่างกายพบว่า ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีไข้ หายใจเร็วและตื้น 30 ครั้ง/นาที ชีพจรเร็ว 120 ครั้ง/นาที ความดันเลือดต่ำ 80/50 มม.ปรอท และ O₂ saturation (room air) 80% นอกจากนี้พบว่ากล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรงประมาณเกรด 4/5 แพทย์ส่งเลือดตรวจพบน้ำตาลในเลือด 121 มก.% และคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบว่าปกติ.

สรุปปัญหาและการดำเนินโรค
ผู้ป่วย myasthenia gravis รายนี้มาด้วยอาการปวดท้อง แต่หลังจากได้รับยา buscopan ฉีดเข้าหลอดเลือดก็เกิดอาการหายใจเร็ว หอบตื้น ปลายมือปลายเท้าเขียว และมีความดันเลือดต่ำ ซึ่งเป็นภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน จึงเข้าได้กับภาวะ myasthenic crisis ทั้งนี้พบว่ายา buscopan เป็นยาในกลุ่ม anticholinergic ซึ่งสามารถกระตุ้นให้โรค myasthenia gravis กำเริบได้. ดังนั้น ในผู้ป่วยรายนี้น่าจะเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากการใช้ยา buscopan ฉีดเข้าหลอดเลือด ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจและรับตัวไว้รักษาในหอผู้ป่วยหนักต่อไป.

Myasthenic crisis
Myasthenia gravis เป็นโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดหนึ่ง เกิดจากร่างกายสร้างสารแอนติบอดีที่ต้านการทำงานของ acetylcholine receptors ซึ่งอยู่ที่ปลายประสาท ทำให้สารสื่อประสาท acetylcholine ไม่สามารถจับกับ receptor ได้ จึงเกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ดังภาพที่ 1.

                                       
                               ภาพที่ 1. กลไกการเกิดโรคของ Myasthenia gravis โดยการสร้าง
                                               สารแอนติบอดีที่ต้านการทำงานของ acetylcholine receptors.

Myasthenic crisis เป็นภาวะฉุกเฉินที่เกิดจากอาการกำเริบของ myasthenia gravis จนเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตและมักจะมีภาวะหายใจล้มเหลวร่วมด้วยเสมอ.

สาเหตุ
สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ myasthenic crisis มีหลายสาเหตุ เช่น การติดเชื้อ การได้รับยาบางขนาน ภาวะเครียดจากการถูกผ่าตัด การลดขนาดยากดภูมิคุ้มกันที่ใช้รักษาโรค myasthenia gravis อยู่ หรือเกิดโดยไม่ทราบสาเหตุก็ได้ เป็นต้น. แต่สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดก็คือ การนำยาบางขนานมาใช้ในผู้ป่วย myasthenia gravis แล้วกระตุ้นให้เกิดอาการกำเริบ. ยาที่สามารถกระตุ้นให้เกิด myasthenic crisis มีหลายกลุ่มดังในตารางที่ 1. ยากลุ่มที่พบว่าสามารถกระตุ้นให้เกิด myasthenic crisis ได้บ่อยคือ กลุ่มยาฆ่าเชื้อ โดยเฉพาะ aminoglycoside. สำหรับ buscopan มีฤทธิ์เป็น anticholinergic ซึ่งก็สามารถกระตุ้นให้เกิด myasthenic crisis ได้ดังเช่นในผู้ป่วยรายนี้.

      

อาการ
อาการของ myasthenic crisis โดยทั่วไปมักมาด้วยอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงทั่วตัว มักเริ่มอ่อนแรงบริเวณกล้ามเนื้อใบหน้าก่อน ได้แก่ อาจมีหนังตาตก (ptosis) ตามองเห็นภาพซ้อน (diplopia) กลืนลำบาก (dysphagia) พูดไม่ชัด (dysarthria) จากนั้นจะเริ่มมีกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรงทำให้หายใจลำบาก หรือมีแขนขาอ่อนแรงจนเดินไม่ได้ตามมา.

อาการของ myasthenic crisis ที่เกิดจากยาบางขนานกระตุ้น จะมีระยะเวลาก่อนมีอาการ (onset) แตกต่างกันไปตามชนิดของยาที่ใช้. นอกจากนี้ยังมีอาการกำเริบแตกต่างกันไปด้วย เช่นบางรายอาจมาด้วยหายใจไม่สะดวกทันที หรือพูดไม่ชัดก็ได้.

ผู้ป่วยที่มีอาการของ myasthenic crisis ควรจะถูกรับตัวไว้ในหอผู้ป่วยหนักของโรงพยาบาลเพื่อเฝ้าดูการเปลี่ยนแปลงของอาการอย่างใกล้ชิด รวมทั้งการเฝ้าสังเกตการหายใจของผู้ป่วยโดยการติดตาม ผลแก๊สในเลือดแดง (arterial blood gas) และการเป่าลมจากปอด (FVC-force vital capacity) เป็นระยะๆทุก 2 ชั่วโมง.

ผู้ป่วย myasthenic crisis ที่มาด้วยอาการหายใจไม่สะดวกมักทำให้แพทย์จำเป็นต้องตัดสินใจใส่ท่อช่วยหายใจค่อนข้างเร็วกว่าผู้ป่วยที่มีการหายใจล้มเหลวจากภาวะอื่น ทั้งนี้เพราะกล้ามเนื้อหายใจอ่อน แรงของผู้ป่วย myasthenia gravis มักจะอ่อนแรงอยู่เป็นเวลานานและไม่ตอบสนองต่อการรักษาในทันที อีกทั้งผู้ป่วยกลุ่มนี้ มักจะมีกล้ามเนื้อบริเวณช่องปากอ่อนแรง (oropharyngeal weakness) ร่วมด้วย ซึ่งทำให้เสี่ยงต่อการสำลักเสมหะและน้ำลายได้ง่าย จนเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจหรือปอดอักเสบตามมา. โดยทั่วไปถ้าเฝ้าติดตามการเป่าลมออกจากปอด (serial FVC measurement) แล้ว พบว่าค่า FVC ลดลงมากกว่า 15 มล.ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมก็ควรรีบพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจก่อนที่ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจล้มเหลวได้.

การรักษา
การรักษาภาวะ myasthenic crisis ประกอบด้วย
1. ควรรับตัวไว้ดูอาการในหอผู้ป่วยหนัก.
2. เฝ้าติดตามการเป่าลมจากปอด (FVC-force vital capacity) ทุก 2 ชั่วโมง.
3. พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจเมื่อ
- FVC น้อยกว่า 15 มล./กก.
- ผลการเฝ้าติดตามการเป่าลมจากปอด พบ FVC ลดลงมากกว่า 15 มล./กก.
- แรงดูดลมเข้าปอด (negative inspiratory force- NIF) ลดลงเหลือ 25 ซม.น้ำ
- มีอาการแสดงของภาวะหายใจล้มเหลว.
- กลืนน้ำลายหรือเสมหะลำบาก หรือพูดไม่ชัด.
4. ให้การรักษาด้วยการฟอกเลือด (plasmapheresis) หรือพิจารณาให้สารอิมมูโนโกลบูลินเข้า กระแสเลือด (intravenous immune globulin) โดยเร็ว.
5. ให้ยาสตีรอยด์ขนาดสูง เช่น เพร็ดนิโซโลน 60-80 มก./วัน หรืออาจใช้ azathioprine, mycophenolate mofetil หรือ cyclosporine แทนก็ได้.
6. เริ่มถอนเครื่องช่วยหายใจเมื่อมีอาการแสดงว่ากล้ามเนื้อหายใจฟื้นตัวเป็นปกติ จากการตรวจพบการเป่าลมออกจากปอด (FVC : forced vital capacity) > 15 มล./กก. และแรงดูดลมเข้าปอด (NIF : negative inspiratory force) > 30 ซม.น้ำ. 
    
การรักษาเฉพาะของภาวะ myasthenic crisis ได้แก่ การฟอกเลือด (plasmapheresis) หรือการให้สารอิมมูโนโกลบูลินเข้าหลอดเลือด (intravenous immune globulin-IVIG) ดังตารางที่ 2 ควรจะเริ่มให้แก่ผู้ป่วยโดยเร็ว เพราะผลของการรักษาจะปรากฏเมื่อเวลาผ่านไปเป็นสัปดาห์แล้ว. ดังนั้น การให้สาร อิมมูโนโกลบูลินเข้าหลอดเลือดโดยเร็วจะเกิดประโยชน์กับผู้ป่วยมากที่สุด. ขนาดของ IVIG ที่ควรให้แก่ผู้ป่วย คือ 2 กรัมต่อน้ำหนักตัวของผู้ป่วยเป็นกก. โดยควรให้ยารักษานาน 2-5 วัน. สำหรับการให้ยาสตีรอยด์เพื่อรักษาควรพิจารณาให้แก่ผู้ป่วยด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากยาสตีรอยด์ขนาดสูงก็สามารถกระตุ้นให้เกิด myasthenic crisis ได้เช่นกัน.

     ตารางที่ 2. การรักษาเฉพาะด้วยการให้ยาในภาวะ myasthenic crisis.
    

สรุป
การใช้ยาในผู้ป่วยโรค myasthenia gravis ต้องมีความระมัดระวัง เพราะยาบางขนานสามารถกระตุ้นให้อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงกำเริบจนถึงขั้นหายใจล้มเหลวอันเป็นอันตรายแก่ชีวิตได้. ผู้ป่วยโรค myasthenia gravis รายนี้มาด้วยอาการปวดท้องแต่ถูกกระตุ้นให้เกิดภาวะหายใจวายเนื่องจากการใช้ยา buscopan แก่ผู้ป่วย.

ดังนั้น แพทย์ควรตระหนักถึงความสำคัญ และระมัดระวังการใช้ยาแก่ผู้ป่วยให้มากขึ้น โดยก่อนใช้ยาควรพิจารณาถึงโรคประจำตัวเดิมของผู้ป่วย, ประวัติ การแพ้ยา, ผลข้างเคียงของยา และผลกระทบจากการใช้ยาหลายตัวในผู้ป่วยให้มากขึ้น.

เอกสารอ้างอิง
1. Bedlack RS, Sanders DB. On the concept of myasthenic crisis. J Clin Neuromusc Dis 2002;4:40.
2. Juel VC. Myasthenia gravis : management of myasthenic crisis and perioperative care. Semin Neurol 2004;24:75.
3. Rabinstein AA, Wijdicks EF. Warning signs of imminent respiratory failure in neurological patients. Semin Neurol 2003;23:97.
4. Bird SJ, Teener JW. Acute neuromuscular weakness. In : Lanken PN, Hanson CW, Manaker S, eds. The Intensive Care Unit Manual. Philadelphia : W.B. Saunders, 2001:755.
5. Mier A, Laroche C, Green M. Unsuspected myasthenia gravis presenting as respiratory failure. Thorax 1990;45:422.
6. Dushay KM, Zibrack JD, Jensen WA. Myasthenia gravis presenting as isolated respiratory failure. Chest 1990;97:232.
7. Varelas PN, Chua HC, Natterman J et al. Ventilatory care in myasthenia gravis crisis : assessing the baseline adverse event rate. Crit Care Med 2002;30:2663.
8. Clark WF, Rock GA, Buskard N et al. Therapeutic plasma exchange : An update from the Canadian Apheresis Group. Ann Intern Med 1999;131:453.
9. Gajdos P, Chevret S, Clair B, et al. Clinical trial of plasma exchange and high-dose intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis. Myasthenia Gravis Clinical Study Group. Ann Neurol 1997;41:789.
10. Qureshi AI, Choundry MA, Akbar MS, et al. Plasma exchange versus intravenous immunoglobulin treatment in myasthenic crisis. Neurology 1999;52:629.
11. Gajdos P, Tranchant C, Clair B, et al. Treatment of myasthenia gravis exacerbation with intravenous immunoglobulin : a randomized dou-ble-blind clinical trial. Arch Neurol 2005; 62:1689.
12. Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD002277.
13. Thomas CE, Mayer SA, Gungor Y, et al. Myas-thenic crisis : Clinical features, mortality, complications, and risk factors for prolonged intubation. Neurology 1997;48:1253.
14. Henry Kaminski, Drug-induced myasthenic syndromes, neurology medlink, 2007.

สุธาสินี เสนาสุ พ.บ.,
รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ., อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล