อหิวาตกโรค (ตอนที่ 1)

อหิวาตกโรคเป็นโรคติดต่อทางอาหารและน้ำที่ทำให้เกิดอาการอุจจาระร่วงเฉียบพลัน มีผล ให้ร่างกายเสียของเหลวไปทางอุจจาระปริมาณมากและรวดเร็ว จนเกิดภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง. ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมาทางกระทรวงสาธารณสุขเรียกโรคนี้ว่า "โรคอุจจาระร่วงอย่างแรง" โดยอาศัยอาการและคุณสมบัติของเชื้อที่เป็นสาเหตุการระบาดในประเทศไทยว่า มีสาเหตุจากเชื้อ Vibrio cholerae O1 ไบโอไทป์ El Tor ไม่ได้เกิดจาก V. cholerae ไบโอไทป์ classical.

เชื้ออหิวาต์ เป็นแบคทีเรียในตระกูล Vibrionaceae มีรูปร่างเป็นแท่งงอคล้ายกล้วยหอม มี flagella ที่ปลาย 1 เส้น ติดสีกรัมลบ เคลื่อนไหวได้รวดเร็ว ไม่สร้างสปอร์ ไม่ต้องการออกซิเจน มีน้ำย่อย oxidase สามารถหมักน้ำตาลกลูโคส ซูโครส และมานิทอลได้ ให้ผลลบต่อไลซีนและ การทดสอบออนิทีนคาร์บอกซิเลส. เชื้อ V. cholerae จะมีรูปร่างกลมขณะอยู่ในสิ่งแวดล้อมในระยะพัก เมื่อสิ่งแวดล้อมเหมาะสมจะปรับตัวเป็น active form รูปร่างยาว. การแบ่งกลุ่มของเชื้ออาศัย O antigen สามารถแบ่งกลุ่มต่างๆได้มากกว่า 200 ซีโรกรุ๊ป. ซีโรกรุ๊ป O1 และ O139 เป็นกลุ่มที่มีความสำคัญทำให้เกิดการระบาดได้. ส่วนซีโรกรุ๊ปอื่น (non-O1, non-O139) อาจทำให้เกิดอาการอุจจาระร่วงได้แต่ไม่พบว่าทำให้เกิดการระบาดของโรค.¹

ความแตกต่างระหว่าง V. cholerae O1 ไบโอไทป์ classical จาก V. cholerae O1 El Tor ตรงคุณสมบัติที่ไบโอไทป์ classical ทำให้เม็ดเลือดแดงแตก เชื้อไวต่อ polymyxin B และ cholera-phage IV สามารถเกาะกลุ่มกับเม็ดเลือดแดงไก่ ส่วนไบโอไทป์ El Tor มีคุณสมบัติตรงกันข้าม นอกจากนี้ อาจแยกโดยการตรวจยีน. สำหรับไบโอไทป์ เช่น tcp A และ rtx C ไบโอไทป์ El Tor แยกย่อยออกป็น 3 ซีโรไทป์ ได้แก่ Ogawa, Inaba และ Hikojima. ซีโรไทป์ Ogawa สร้างแอนติเจน A, B แต่สร้างแอนติเจน C จำนวนเล็กน้อย. Inaba สร้างเฉพาะแอนติเจน A และ C. ส่วนซีโรไทป์ Hikojima สร้างแอนติเจนทั้ง 3 ชนิด ซีโรไทป์ Hikojima พบได้น้อย.

ระบาดวิทยา
อหิวาตกโรคเป็นโรคประจำท้องถิ่นในบริเวณชายทะเลที่มีน้ำกร่อยได้แก่บริเวณใกล้ปากแม่น้ำที่มีประชากรอาศัยอยู่หนาแน่นและสุขอนามัยไม่ดี. อหิวาตกโรคเกิดการระบาดทั่วโลก (pandemic) รวม 7 ครั้ง โดย 6 ครั้งแรกเกิดในช่วงปี พ.ศ. 2360-2469 ทุกครั้งเกิดจาก V.cholerae O1 ไบโอไทป์ classical. จุดเริ่มต้นการระบาดเกิดที่สามเหลี่ยมปากแม่น้ำคงคา แล้วแพร่กระจายไปทั่วโลก และยังพบว่าเมื่อไม่มีการระบาดไม่พบโรคนี้ในที่อื่นๆนอกจากสามเหลี่ยมปากแม่น้ำคงคาซึ่งเป็นโรคประจำท้องถิ่น. การระบาดครั้งที่ 7 เกิดในปี พ.ศ. 2504 การระบาดครั้งนั้นต่างจากครั้งก่อนๆ โดยเกิดจาก V. cholerae O1 ไบโอไทป์ El Tor เริ่มต้นที่อินโดนีเซียกระจายไปแอฟริกา ยุโรปตอนใต้ อเมริกาใต้ และยังมีเชื้อนี้ระบาดอยู่เป็นช่วงๆจนถึงปัจจุบัน. ปี พ.ศ. 2535 มีการระบาดอหิวาตกโรคในประเทศอินเดียและบังกลาเทศจากเชื้อซีโรกรุ๊ปใหม่ที่ไม่ใช่ซีโรกรุ๊ป O1 และมี O antigen ของเชื้อเป็นอันดับที่ 139 จึงให้ชื่อตามสถานที่พบครั้งแรกบริเวณอ่าวเบงกอล ว่า Vibrio cholerae O139 Bengal.² เชื้อนี้พบใน 11 ประเทศในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้รวมทั้งประเทศไทย มาเลเซีย ปากีสถานและเนปาล ปี พ.ศ. 2544 มีรายงานอหิวาตกโรคใน 58 ประเทศ มีผู้ป่วย 184,311 ราย และมีผู้เสียชีวิต 2,728 ราย.

นิเวศวิทยาของเชื้อ
ในธรรมชาติพบว่า V. cholerae สามารถอยู่ในสิ่งแวดล้อมโดยเฉพาะในน้ำกร่อย โดยการดำรงชีพด้วยการสร้างพลังงานน้อยๆพอมีชีวิตอยู่ได้ การขยายพันธุ์สัมพันธ์กับจำนวนแพลงตอนสัตว์ (zooplank-ton) หรือแพลงตอนพืช (phytoplankton). เมื่อสิ่งแวดล้อมไม่เหมาะสมเชื้อจะสร้าง biofilm เปลี่ยนรูปร่างเป็นทรงกลม ไม่แบ่งตัวและเพาะเชื้อไม่ขึ้น.³ การสำรวจและการเฝ้าระวังเชื้อในสิ่งแวดล้อม จึงทำได้ยาก. การก่อโรคสัมพันธ์กับยีนก่อโรค (virulent gene) ซึ่งมี 2 ชนิด คือ ยีนที่ควบคุมการสร้างสาร toxin co-regulated pilus (TCP) และยีนที่ควบคุมการสร้าง cholera toxin (CTX ). ยีน TCP อยู่ในโครโมโซมของ V. cholerae ส่วนที่เรียกว่า vibrio pathogenicity island (TCP) เป็นส่วนที่ช่วยให้เชื้อสามารถ เกาะบนผิวเยื่อบุลำไส้ และเพิ่มจำนวน. ส่วน CTX ปกติจะเป็นยีนของ lysogenic bacteriophage และสามารถถ่ายทอดไปสู่ V. cholerae อื่นได้โดยกระบวนการ transudation. CTX เป็นสารที่กระตุ้นให้เกิดอาการอุจจาระร่วง. เชื้อ V. cholerae O1 และ O139 ที่ก่อโรคมีทั้งยีนควบคุมการสร้าง TCP และ CTX ขณะที่ non-O1 และ non-O139 ไม่มียีนเหล่านี้.⁴

เชื่อว่าสิ่งมีชีวิตที่ไวต่อการติดเชื้อ V. cholerae โดยเฉพาะคน เมื่อคนรับเชื้อที่มียีนก่อโรคเข้าไป เชื้อจะแบ่งตัวเพิ่มจำนวนและถูกขับออกทางอุจจาระ ยิ่งพฤติกรรมด้านสุขอนามัยไม่ดี ทำให้มีปริมาณเชื้อมากขึ้นในสิ่งแวดล้อม และแพร่กระจายสู่ผู้อื่นต่อไป. ปริมาณที่ทำให้เกิดโรค (infectious dose) ในคนปกติประมาณร้อยล้านตัว (108colony forming unit, cfu). จากการศึกษาในคนไทยพบว่าไบโอไทป์ El Tor จำนวนสิบล้านตัว (107cfu ) สามารถทำให้ผู้รับเชื้อร้อยละ 90 เกิดโรค5 ขณะที่เชื้อ O139 ในขนาดเดียวกันทำให้เกิดโรคในผู้รับเชื้อได้เพียงร้อยละ 75-80.6

การแพร่ระบาดของอหิวาตกโรคมักเกิดจากการกินอาหารและน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อ โดยเฉพาะอาหารทะเลที่นิยมกินค่อนข้างดิบ เช่น หอยแครง หอยแมงภู่ ปูแสมเค็ม มากกว่าการสัมผัสโดยตรง การระบาดจึงพบในคนที่บริโภคอาหารดิบๆสุกๆ และใช้น้ำดื่มน้ำใช้จากแหล่งน้ำที่มีคนจำนวนมากใช้ร่วมกัน เช่น ในชุมชนชนบท. การระบาดในชุมชนเมืองอาจพบได้โดยมีเชื้อปนเปื้อนในน้ำประปาที่ใส่คลอรีนต่ำกว่ามาตรฐาน.⁷ อหิวาตกโรคเกิดได้กับคนทุกอายุ เด็กอายุ 2-4 ปีเป็นประชากรกลุ่มเสี่ยงโรคมากที่สุด.⁸ ในแถบที่มีการระบาดเป็นประจำผู้ใหญ่มักมีภูมิต้านทาน ติดเชื้อ เป็นโรคน้อย แต่ในพื้นที่ที่ไม่ใช่แหล่งโรคประชากร ทุกกลุ่มอายุมีโอกาสเป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคพอๆกัน. ผู้ได้รับเชื้อส่วนใหญ่ไม่มีอาการ สัดส่วนของผู้มีอาการมีตั้งแต่ 1 ใน 3 ถึง 1 ใน 100^8-9 และในกลุ่มที่มีอาการมีส่วนน้อยที่อาการรุนแรง. ความรุนแรงของอาการขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่างโดยเฉพาะอย่างยิ่ง ภูมิคุ้มกันที่มีอยู่ จำนวนเชื้อที่ได้รับ ภาวะกรดในกระเพาะอาหาร การมีหมู่เลือดกรุ๊ปโอ ซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดโรครุนแรงจากเชื้อ V. cholerae ไบโอไทป์ El Tor.¹⁰ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ช่วยป้องกันและลดความรุนแรงของโรคได้.

พยาธิกำเนิด
V. cholerae ทำให้เกิดอุจจาระร่วงโดยไม่ทำให้เกิดการอักเสบของเซลล์เยื่อบุลำไส้.¹¹ V. cholerae สร้างโปรตีน TCP ซึ่งยื่นผ่านชั้นเยื่อเมือกที่ฉาบผิวเยื่อบุลำไส้ เชื้อทำการแบ่งตัวเพิ่มจำนวน ขณะเดียว กันจะสร้าง CTX ซึ่งเป็น enterotoxin ซึ่งมีมวล 84,000 kDa (ประกอบด้วย subunit A 1 หน่วย และ B 5 หน่วย B subunit) จะจับกับ GM1 receptors ของเซลล์เยื่อบุ แล้วเคลื่อน A subunit เข้าไปในเซลล์เยื่อบุลำไส้เล็ก. หลังจากนั้น A subunit จะกระตุ้น adenylate cyclase ทำให้มีการสร้าง cyclic AMP เพิ่มขึ้น ออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดซึมโซเดียมกลับเข้าเซลล์ที่เซลล์ส่วนยอดของวิลไล และกระตุ้น crypt cell ให้หลั่งคลอไรด์เข้าโพรงลำไส้ ที่ลำไส้เล็ก.¹¹ CTX มีฤทธิ์ยับยั้งการดูดซึมของลำไส้ใหญ่ด้วย.¹² นอกจาก นั้น V. cholerae ยังสร้างสารพิษอื่นๆเช่น accessory cholera enterotoxin (ACE), zonular occludens toxin (ZOT) ซึ่งมีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งสารน้ำจากเยื่อบุลำไส้และยังเป็น hemolysin/cytolysin ด้วย. ดังนั้น ลำไส้จึงไม่สามารถดูดซึมของเหลวและน้ำย่อยคืนเข้าร่างกายได้กับมีภาวะหลั่งเกิน (hypersecretion) จาก crypt cell ผู้ป่วยจึงถ่ายอุจจาระที่มีเกลือและน้ำในความเข้มข้นสูง โดยไม่เสียโปรตีนจากลำไส้ นำไปสู่การสูญเสียเกลือและน้ำจำนวนมาก เช่น ผู้ใหญ่ปกติกินอาหารและน้ำประมาณ 2 ลิตรต่อวัน ร่างกายหลั่งน้ำย่อยออกมาในทางเดินอาหารเพื่อย่อยอาหารได้แก่ น้ำลาย กรด น้ำดี น้ำย่อยจากตับอ่อนและลำไส้เล็กประมาณ 7 ลิตร รวมมีของเหลวในโพรงลำไส้ 9 ลิตร ลำไส้ในภาวะปกติจะดูดซึมกลับได้เกือบทั้งหมด ออกมาเป็นน้ำในอุจจาระเพียง 100 มล./วัน. แต่เมื่อเป็นอหิวาตกโรค ลำไส้ไม่สามารถดูดซึมส่วนที่กินเข้าไปและน้ำย่อยที่หลั่งออกมาย่อยอาหารให้กลับเข้าสู่ร่างกายได้ ร่วมกับมีภาวะหลั่งเกิน ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจึงมีอุจจาระประมาณ 12-17 ลิตร/วัน หรือในเด็กประมาณ 120-240 มล./น้ำหนักตัว 1 กก./วัน.

อาการและอาการแสดง
อหิวาตกโรคจากเชื้อ V. cholerae ไบโอไทป์ El Tor อาจมีความรุนแรงน้อยกว่าเชื้อ V. cholerae ไบโอไทป์ classical. ระยะฟักตัวของโรคต่างกันในแต่ละคน ตั้งแต่ไม่กี่ชั่วโมงจนถึง 5 วันโดยทั่วไปประมาณ 1-3 วัน. ร้อยละ 75 ของผู้ได้รับเชื้อไม่มีอาการ ร้อยละ 20 มีอาการอุจจาระร่วงไม่รุนแรง แยกไม่ได้จากอาการอุจจาระร่วงที่เกิดจากสาเหตุอื่นๆ. มีร้อยละ 2-5 มีอาการอุจจาระร่วงรุนแรง ถ่ายเป็นน้ำเฉียบ พลันจำนวนมาก อาเจียน มักไม่ปวดท้องแต่อาจเจ็บบริเวณหน้าท้องเพราะเป็นตะคริวที่กล้ามเนื้อหน้าท้อง ไม่มีไข้ (ยกเว้นเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี อาจมีไข้จากภาวะขาดน้ำได้).

ลักษณะอุจจาระมักเป็นน้ำใสสีเหลือง หรือมีมูกแขวนลอยจำนวนมากจนน้ำอุจจาระมีสีขาวเหมือนน้ำซาวข้าว มีกลิ่นคาวปลา. อุจจาระของผู้ป่วยติดเชื้อ V. cholerae ซีโรกรุ๊ป O1 ส่วนใหญ่มักมีลักษณะ เป็นน้ำ ความเข้มข้นโซเดียมสูงกว่าอุจจาระร่วงจากสาเหตุอื่นๆ.

ในระยะเฉียบพลัน ช่วง 24 ชั่วโมงแรกปริมาณอุจจาระในผู้ป่วยเด็กประมาณ 120-240 มล./กก./วัน ในผู้ป่วยผู้ใหญ่อุจจาระอาจออกมากกว่า 1 ลิตร/ชั่วโมง ถ้าไม่ได้รับการทดแทนด้วยสารน้ำ ORS อุจจาระ จะออกมากและเกิดภาวะขาดน้ำอย่างรวดเร็ว อาจถึงช็อกได้เมื่อถ่ายครั้งละมากไม่กี่ครั้ง. อาการเริ่มแรกเมื่อขาดน้ำ จะมีอาการกระหายน้ำ ชีพจรเบาเร็ว กระสับกระส่ายหรือซึม ถ้าช็อกมากผู้ป่วยจะไม่รู้สึกตัว.



การวินิจฉัย
การวินิจฉัยทางคลินิก อาศัยประวัติ อาการ และอาการแสดง และลักษณะอุจจาระ. ในถิ่นที่มีการระบาดเมื่อมีผู้ป่วยอุจจาระร่วงอย่างแรงร่วมกับอาการของภาวะขาดน้ำอย่างรวดเร็วรุนแรง ให้สงสัยว่าผู้ป่วย เป็นอหิวาตกโรคไว้ก่อน.

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ ทำได้โดยตรวจอุจจาระด้วยกล้องจุลทรรศน์ จะไม่พบเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาว ถ้าใช้ dark-field microscope จะเห็นเชื้อ V. cholerae เคลื่อนไหวอย่างรวดเร็วไปทางเดียว กันแบบดาวตก (shooting star หรือ darting). หากมี antisera ต่อ V. cholerae O1 หรือ O139 หยดลงในอุจจาระ เชื้อจะหยุดเคลื่อนไหวทันที น่าจะเป็น V. cholerae O1 หรือ O139 ซึ่งทำได้รวดเร็ว แต่วิธีนี้ยังมีความไวและความจำเพาะไม่ดีนัก.

การตรวจยืนยันด้วยการเพาะเชื้อจากอุจจาระได้ผลแน่นอนที่สุด ควรเก็บตัวอย่างอุจจาระใน Cary-Blair transport medium ซึ่งเก็บได้นานถึง 7 วัน. การเพาะเชื้อจะใช้ใน thiosulphate citrate bile salt sucrose (TCBS) agar เชื้อขึ้นได้ดี. ห้องปฏิบัติการบางแห่งจะแยกเชื้อใน alkaline peptone water ด้วยเชื้อที่เพาะได้จะถูกทดสอบความไวของยาและทดสอบว่าเป็น V. cholerae O1 หรือ O139 การตรวจหาสายพันธุกรรม ด้วย poly chain reaction (PCR) หรือ DNA probe มีความไวสูง และอาจยืนยันว่า เชื้อมียีนก่อโรคหรือไม่ด้วย.

การวินิจฉัยแยกโรค
ผู้ดูแลผู้ป่วยต้องพยายามแยกโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลันจากสาเหตุอื่น ได้แก่ อุจจาระร่วงที่เกิดจากไวรัส เช่น rotavirus, norovirus, adenovirus, astrovirus, callcivirus และ pathogenic bacteria ได้แก่ อาหารเป็นพิษจาก V. parhaemolyticus, enterotoxigenic E.coli, Campylobacter jejuni, Salmonella เป็นต้น. โดยเฉพาะกรณีที่อาการไม่รุนแรง จะมีการแสดงทางคลินิกคล้ายกับโรคอุจจาระร่วงจากสาเหตุดังกล่าวได้.

การรักษาผู้ป่วยอหิวาตกโรค
ดังได้บรรยายไว้ภาคพยาธิกำเนิดว่าเชื้อ V. cholerae ไม่ก่อการอักเสบหรือทำลายเซลล์เยื่อบุลำไส้เล็ก ส่วนใหญ่เมื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำแล้ว มักหิว กินอาหารอ่อนได้ ย่อยได้ดี. ผู้ป่วยที่เสียชีวิตเกิดจาก ภาวะขาดน้ำในช่วงแรกของโรค ดังนั้นหัวใจสำคัญของการรักษาผู้ป่วยอหิวาตกโรคที่มีอาการรุนแรง คือ

ก. การแก้ไขภาวะขาดน้ำ การทดแทนอุจจาระที่เสียต่อไป และการลดปริมาณอุจจาระให้ออกน้อยลง โดยให้กิน ORS.

ข. ป้องกันการขาดอาหารโดยเริ่มให้อาหาร ภายหลังแก้ไขเกลือและน้ำที่เสียไปและชดเชยส่วนที่เสียไปทางอุจจาระพร้อมกันเสร็จสิ้นแล้วในเวลา 4 ชั่วโมง. อาหารพวกแป้ง เช่น น้ำข้าวใส่เกลือ ข้าวต้ม โจ็ก ลำไส้จะย่อยได้และดูดซึมได้ดี. การกินอาหารเร็วเป็นการให้อาหารแก่เซลล์เยื่อบุลำไส้ด้วยเซลล์ enterocyte จะได้ทำหน้าที่ได้ดี ปัจจุบันไม่เชื่อเรื่องให้ลำไส้พักด้วยการงดอาหารทางปาก (nothing per oral, NPO). การกระทำดังกล่าว enterocyte และร่างกายได้รับอาหารไม่พอทำให้หายช้า นำไปสู่ภาวะทุพโภชนาการ หากมีโรคติดเชื้อซ้ำเติมจะทำให้เสียชีวิตได้ในระยะหลัง.

ค. การรักษาจำเพาะด้วยยาปฏิชีวนะทำลายเชื้อในลำไส้เล็ก อาจลดปริมาณอุจจาระลงได้บ้าง กำจัดเชื้อได้ในระยะสั้นทำให้ผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้เร็วขึ้น. อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ยาปูพรหม (chemoprophylaxis) กับคนในชุมชนที่อาศัยอยู่ในบริเวณที่มีการระบาด.

วันดี วราวิทย์ พ.บ.,
ศาสตราจารย์เกียรติคุณ, ภาควิชากุมารเวชศาสตร์,
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล