โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (ตอนจบ) Allergic rhinitis

การรักษา
การรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ ควรเริ่มตั้งแต่อธิบายเรื่องโรคนี้ ให้ผู้ป่วยและคนในครอบครัวผู้ป่วยเข้าใจ และแนะนำให้ผู้ป่วยดูแลตนเองให้เหมาะสม เช่น พยายามรักษาสุขภาพร่างกายให้แข็งแรงอยู่เสมอ โดยออกกำลังกายสม่ำเสมอ, รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ให้ครบ 5 หมู่, นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ และรักษาสุขภาพจิตให้สดชื่น แจ่มใส เพราะถ้ามีอาการเครียด กังวล อาจทำให้อาการของโรคเป็นมากขึ้น.

ถ้าผู้ป่วยมีอาการของโรคหอบหืด หรือโรคทางเดินหายใจส่วนล่าง ก็ควรให้การรักษาร่วมด้วย หลักการรักษามีอยู่ 3 ขั้นตอน คือ

1. การหลีกเลี่ยง หรือกำจัดสิ่งที่แพ้ (avoidance)
เป็นการรักษาที่สำคัญที่สุด โดยหลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้ หรือกำจัด หรือลดปริมาณของสารก่อภูมิแพ้ที่มีอยู่ในสิ่งแวดล้อมรอบตัวให้เหลือน้อยที่สุด โดยเฉพาะในห้องนอนซึ่งผู้ป่วยต้องใช้เวลาอยู่ในห้องนี้ 6-8 ชั่วโมงต่อวัน โดยดูดฝุ่นทำความสะอาดอย่างสม่ำเสมอ รวมทั้งทำความสะอาดเครื่องปรับอากาศในห้องนอนด้วย นำที่นอนและหมอนมาตากแดดทุกสัปดาห์ และซักทำความสะอาดผ้าปูที่นอน, ปลอกหมอน, ผ้าห่ม และผ้าคลุมเตียง อย่างน้อยเดือนละ 2 ครั้ง. ในรายที่แพ้ขนสัตว์ ก็ไม่ควรเลี้ยงสัตว์นั้น หรืออย่างน้อยไม่ควรนำสัตว์นั้นเข้าไปในห้องนอน. นอกจากนั้นควรหลีกเลี่ยงสารระคายเคือง หรือปัจจัยชักนำต่างๆ ที่จะทำให้อาการของโรคมากขึ้นด้วย เช่น การอดนอน, การ ดื่มสุรา, สูบบุหรี่, การสัมผัสฝุ่น ควัน กลิ่นฉุน อากาศเย็น หรือร้อนจัดเกินไป จึงต้องแนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตว่า สารหรือภาวะแวดล้อมอะไรที่ทำให้อาการเป็นมากขึ้น เพื่อที่จะได้หลีกเลี่ยง อย่างไรก็ตาม บางครั้งการหลีกเลี่ยงเป็นสิ่งที่ปฏิบัติได้ยากในชีวิตประจำวัน.

2. การใช้ยาบรรเทาอาการ (pharmacological treatment) ขึ้นอยู่กับชนิดและความรุนแรงของโรค (ภาพที่ 4, 5) 

   



- Antihistamine (H₁-receptor antagonist) ซึ่งยาจะไปแย่งจับ histamine receptor ทำให้ป้องกันการออกฤทธิ์ของ histamine ที่ถูกหลั่งออกมา ซึ่งจะได้ผลดีก็ต่อเมื่อให้ยาก่อนที่จะสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้. ปัจจุบันนิยมใช้ second-generation antihistamine เป็นตัวเลือกอันดับแรก เนื่องจากมีผลข้างเคียงเรื่องง่วงซึม หรือ anticholinergic effect น้อย เมื่อเทียบกับ first generation. นอกจากนั้น ปัจจุบันยังมี antihistamine ในรูปแบบ topical ซึ่งมีการดูดซึมเข้าในกระแสเลือดได้น้อย ออกฤทธิ์เร็ว (ใช้เวลาน้อยกว่า 15 นาที) แต่จะใช้ได้ผลเฉพาะอาการ ทางจมูกเท่านั้น. การใช้ antihistamine นี้แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการไม่มาก และมีอาการเพียงครั้งคราว (intermittent allergic rhinitis) ซึ่งยานี้ หลักในการใช้คือ ใช้ระงับ หรือบรรเทาอาการเท่านั้น.

- Decongestant มีทั้งในรูป systemic และ topical โดยจะไปกระตุ้น a-adrenergic receptor ในจมูกทำให้หลอดเลือดหดตัว และเนื้อเยื่อในจมูกยุบบวม. การใช้ topical decongestant ไม่ควรใช้ติดต่อกันนานเกิน 1 สัปดาห์ เพราะจะทำให้เกิด rebound vasodilatation และเกิด rhinitis medicamentosa ตามมาได้ แต่ให้ได้ในระยะเวลาสั้นๆ ในผู้ป่วยที่มีอาการคัดจมูกมาก. Decongestant ควรใช้อย่างระวังในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี, ผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี, ผู้หญิงตั้งครรภ์ หรือรายที่มีข้อห้ามใช้.

- Corticosteroids สามารถให้ได้ในรูปแบบ systemic (oral form) หรือ topical โดย oral corticosteroids มีข้อบ่งชี้ในการใช้รักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ คือ
1. ในรายที่มีอาการคัดจมูกมาก ซึ่งทำให้การใช้ topical steroids ได้ผลไม่ดี เนื่องจากยาไม่สามารถเข้าไปในจมูกได้ทั่วถึง.
2. ในรายที่มี anosmia ร่วมด้วย.
3. ในรายที่มี nasal polyp เล็กๆ ร่วมด้วย และให้ oral steroids เพื่อทำ medical polypectomy.
4. ในรายที่มี rhinitis medicamentosa ร่วมด้วย เนื่องจากการใช้ topical decongestant นานเกินไป.

Systemic steroids มีข้อดีเหนือ topical steroids คือ มีผลต่อทุกส่วนของจมูกและโพรงอากาศข้างจมูก แต่อาจมีผลข้างเคียงเกิดขึ้นได้มาก จึงไม่ควรใช้ ถ้าไม่จำเป็นจริงๆ.

ส่วน topical steroids ถือเป็นการรักษามาตรฐานของโรคนี้ โดยเป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้มากที่สุด. ดังนั้น จึงใช้ยานี้ในการรักษาและป้องกันอาการ และสามารถออกฤทธิ์ได้ดี โดยมีความเข้มข้นของยาสูงที่ receptor ในเยื่อบุจมูก. และมีการดูดซึมเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดน้อยมาก ทำให้มี systemic adverse effects น้อย เช่น HPA-axis suppression. อย่างไรก็ตาม อาจพบผลข้างเคียงเฉพาะที่ได้บ้างเช่น เกิดสะเก็ด (crust) ในโพรงจมูก, จมูกแห้ง หรือทำให้เกิดเลือดกำเดาไหลได้. การใช้ topical steroids ควรใช้ต่อเนื่องกัน จึงจะได้ผลดีในการคุมอาการของผู้ป่วย. แม้ว่า การศึกษาใหม่ๆ พบว่าการใช้ topical steroids ชนิด ที่ออกฤทธิ์เร็ว เป็นครั้งคราว แบบตามความจำเป็น (as needed) ก็ได้ผลดีเช่นกัน.³¹

WHO ได้แนะนำให้ใช้ยานี้เป็น first-line agent ในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการของโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้แบบ moderate ถึง severe หรือรายที่เป็น persistent allergic rhinitis หรือในรายที่มีอาการคัดจมูกเป็นอาการเด่น.²
- Anticholinergic drug เช่น ipratropium bromide จะช่วยในการลดน้ำมูก ในรายที่ให้การรักษาโดยยาขนานอื่นแล้ว ผู้ป่วยยังมีปัญหาน้ำมูกไหลมากอยู่ หรือให้ได้ในรายที่อาการสำคัญของ ผู้ป่วยคือ น้ำมูกไหล.
- Anti-leukotrienes โดยยานี้จะช่วยลดอาการคัดจมูกเป็นหลัก อาจให้เสริมในกรณีให้ยาอื่นๆ ช่วยบรรเทาอาการคัดจมูกแล้ว แต่อาการไม่ดีขึ้น.
- Future modalities การรักษาใหม่ๆ ที่ได้ดำเนินการวิจัยอยู่เช่น การใช้ humanised monoclonal antibodies ต่อ IgE ซึ่งเป็นการสร้างแอนติบอดีต่อส่วนสำคัญของ free IgE ที่ใช้ในการจับกับ receptor ที่ mast cell หรือ basophil ทำให้ปริมาณ IgE ที่อยู่บนเซลล์ ดังกล่าวนี้ลดลง ทำให้เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้ได้น้อยลง. นอกจากนั้น ยังมีการพัฒนา inhibitor ต่อ eosinophil chemotactic factors หรือ antibody ต่อ cytokines ชนิดอื่นๆ ที่มีบทบาทในปฏิกิริยาภูมิแพ้.

3. การฉีดวัคซีน (allergen immunotherapy)
เป็นการฉีดสารก่อภูมิแพ้ ที่คิดว่าเป็นสาเหตุทำให้เกิดอาการ เข้าไปในร่างกายทีละน้อย โดยฉีดเข้าในผิวหนัง (intradermal) หรือใต้ผิวหนัง (subcutaneous) แล้วค่อยๆ เพิ่มจำนวนจนได้ขนาด สูงสุด ที่ผู้ป่วยรับได้.

ข้อบ่งชี้ในการพิจารณาให้การรักษาโดยวิธีนี้ คือ
1. ผู้ป่วยแพ้สารก่อภูมิแพ้ ที่ไม่สามารถจะหลีกเลี่ยงได้ (unavoidable antigen).
2. ผู้ป่วยมีอาการมาก โดยมีอาการตลอดปี และเป็นมานานไม่ต่ำกว่า 1-2 ปี หรือมีอาการของโรคหอบหืดร่วมด้วย.
3. ไม่สามารถควบคุมอาการได้ด้วยยา หรือไม่สามารถทนอาการข้างเคียงของยาเหล่านั้นได้.

การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นหลังการฉีดวัคซีนคือ ในระยะแรกๆ ระดับ IgE อาจเพิ่มขึ้น เมื่อให้การรักษาติดต่อกันเกิน 1 ปี จะมีระดับ IgE ใน ซีรั่มลดลง. นอกจากนั้น จะมีการสร้าง IgG เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็น blocking antibody ไปแย่งจับกับสารก่อภูมิแพ้ ก่อนที่สารก่อภูมิแพ้นั้นจะไปจับกับ IgE ที่ผิวของ mast cell หรือ basophil ทำให้ไม่เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้ขึ้น.

นอกจากการให้ immunotherapy โดยวิธีฉีดแล้ว มีรายงานว่าการให้ immunotherapy โดยการให้ทางจมูก (nasal immunotherapy)³² ให้หยดใต้ลิ้น (sublingual immunotherapy)^{33, 34} ก็ได้ผลดีเช่นกัน. นอกจากนี้มีการพัฒนาสารก่อภูมิแพ้ ให้จำเพาะเจาะจง ที่จะไปกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องมากขึ้น (specific immunotherapy) โดยใช้ recombinant allergen หรือ peptide vaccines เป็นต้น. Immunotherapy นี้เป็นวิธีเดียวที่มีแนวโน้มว่าจะรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ให้หายได้ เนื่องจากเป็นการเปลี่ยนแปลงการทำงานของ T-helper cell โดยการลดจำนวน TH-2 ซึ่งมีบทบาทในโรคภูมิแพ้ลง และเพิ่ม TH-1 ซึ่งเป็นตัวต่อต้านไม่ให้เกิดโรคภูมิแพ้.^{35, 36}

นอกจากนั้น immunotherapy ยังลด inflammatory cell recruitment and activation และลดการหลั่งของ mediators ด้วย.^{37, 38} WHO แนะนำให้เริ่มให้ immunotherapy ในระยะแรกของโรคเมื่อ มีข้อบ่งชี้ เพื่อลดผลข้างเคียงจากการใช้ยา และป้องกันไม่ให้อาการของโรคที่เป็นอยู่รุนแรง และป้องกันไม่ให้เกิดผลแทรกซ้อนจากโรคตามมา.²

การรักษาโดยการผ่าตัด
เป็นการผ่าตัดรักษาอาการบางอย่าง เช่น อาการคัดจมูก หรือน้ำมูกไหล ซึ่งให้การรักษาโดยการใช้ยาอย่างเต็มที่แล้วไม่ดีขึ้น
1. การผ่าตัดเพื่อรักษาอาการคัดจมูก ในรายที่ inferior turbinate มีการหนาตัวขึ้นอย่างมาก อาจทำให้มีอาการคัดจมูกตลอดเวลา ซึ่งอาจรักษาโดย
1.1 การทำลายเยื่อบุจมูก เพื่อให้เกิด fibrosis หดดึงรั้ง ทำให้เยื่อบุจมูกยุบตัวลงมา โดยอาจใช้ electrocautery, cryosurgery, laser photocoagulation หรือใช้ radiofrequency.
1.2 การตัด turbinate ออกบางส่วน (partial turbinectomy) โดยอาจตัดเอาเยื่อบุที่หนาตัว หรือกระดูก turbinate ออกอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือเอาออกทั้ง 2 อย่าง.

2. การผ่าตัดเพื่อรักษาอาการน้ำมูกไหล ได้แก่ การทำ Vidian neurectomy ซึ่งเป็นการตัดเอา Vidian nerve ซึ่งให้ parasympathetic nerve มาเลี้ยงเยื่อบุจมูก ทำให้อาการน้ำมูกไหลลดน้อยลง.

นอกจากนี้ในรายที่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น ก็อาจต้องทำผ่าตัดรักษาภาวะแทรกซ้อนนั้นๆ เช่น ไซนัสอักเสบที่ไม่ดีขึ้น หรือมี nasal polyp ก็อาจต้องทำ endoscopic sinus surgery (ESS) รายที่มี OME ที่รักษาแล้วไม่ดีขึ้น ก็อาจทำ myringotomy with PE tube insertion.

ภาวะแทรกซ้อน
ในรายที่มีอาการมากและไม่ได้รับการรักษา อาจเกิดโรคแทรกซ้อนตามมาได้ดังนี้
1. Upper respiratory tract infection เช่น โรคไซนัสอักเสบ, ต่อม adenoid หรือต่อมทอนซิลอักเสบ, ผนังคออักเสบเรื้อรัง บางรายการติดเชื้อ อาจลามไปถึง lower respiratory tract ได้.

2. Otitis media with effusion (OME) เนื่องจากเยื่อบุจมูก ติดต่อกับเยื่อบุของ nasopharynx และเยื่อบุรอบๆ รูเปิดของท่อ eustachian tube เมื่อมีการอักเสบและบวมของเยื่อบุจมูก อาจทำให้มีการบวม และอุดตันของรูเปิดท่อนี้ก่อน แล้วเกิด OME ตามมา.

3. Asthma เมื่อเร็วๆ นี้ได้มีความสนใจผลของ allergic rhinitis ต่อ asthma โดย WHO (ARIA : Allergic rhinitis and its Impact on Asthma).² asthma เป็นโรคที่พบร่วมได้บ่อยของ โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ ซึ่งผู้ป่วยที่มีทั้งโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ และ asthma นั้น ถ้าอาการทางจมูกแย่ลง ก็จะทำให้อาการหอบหืดเป็นมากขึ้นด้วย ถ้ารักษาให้อาการทางจมูกดีขึ้น อาการหอบหืดก็จะดีขึ้นด้วย.

4. Nasal polyposis การอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุจมูก เป็นปัจจัยหนึ่งในการเกิดริดสีดวงจมูก.

5. Rhinitis medicamentosa อาจเกิดจากการใช้ topical decongestant ผิดวิธี ในการรักษาอาการคัดจมูกที่เกิดจากโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้.

ถ้าเราสามารถวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ และให้การรักษาที่ถูกต้องแต่เนิ่นๆ ก็จะสามารถป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ได้.

เอกสารอ้างอิง
1. Juniper EF, Guyatt GH. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in rhinoconjunctivitis. Clin Exp Allergy 1991;21:77-83.
2. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, ARIA Workshop Group and World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:S147-334.
3. International Consensus Report on Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994;49(19 Suppl):1-34.
4. Sibbald B. Epidemiology of allergic rhinitis. In : ML B, ed. Epidemiology of clinical allergy. Monographs in Allergy. Basel : Karger, 1993:61-9.
5. Wuthrich B, Schindler C, Leuenberger P, AckermannLiebrich U. Prevalence of atopy and pollinosis in the adult population of Switzerland (SAPALDIA study). Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults. Int Arch Allergy Immunol 1995;106:149-56.
6. Strachan D, Sibbald B, Weiland S, et al. Worldwide variations in prevalence of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children : the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Allergy Immunol 1997;8:161-76.
7. Vichyanond P, Jirapongsananuruk O, Visit-suntom N, Tuchinda M. Prevalence of asthma, rhinitis and eczema in children from the B angkok area using the ISAAC (International study for asthma and allergy in children) questionnaires. J Med Assoc Thai 1998;81: 175-84.
8. Tuchinda M. Prevalence of allergic diseases in students of Mahidol University. Siriraj Hosp Gaz 1978;30:1285-98.
9. Bunnag C, Jareoncharsri P, Voraprayoon S, Kongpatanakul S. Epidemiology of rhinitis is Thais : characteristics and risk factors. Asian Pac J Allergy Immunol 2000;18:1-7
10. Bunnag C, Kongpatanakul S, Jareoncharsri P, Voraprayoon S, Supatchaipisit P. A survey of allergic diseases in university students of Bangkok, Thailand. J Rhinol 1997;4:18:90-3.
11. Mc Devitt HO, Benacerraf B. Genetic control of specific immune responses. Adv Immunol 1969;11:31-74.
12. Tada T, Ishizaka K. Distribution of gamma E-forming cells in lymphoid tissues of the human and monkey. J Immunol 1970;104: 377-87.
13. Grangette C, Gruart V, Ouaissi MA, et al. IgE receptor on human eosinophils (FcERII) : comparison with B cell CD23 and association with an adhesion molecule. J Immunol 1989;143:3580-8.
14. Melewicz FM, Spiegelberg HL. Fc receptors for IgE on a subpopulation of human peri- pheral blood monocytes. J Immunol 1980; 125:1026-9.
15. Cines DB, van der Keyl H, Levinson AI. In vitro binding of an IgE protein to human platelets. J Immunol 1986;136:3433-40.
16. Gomez E, Corrado OJ, Baldwin DL, Swanston AR, Davies RJ. Direct in vivo evidence for mast cell degranulation during allergen-induced reactions in man. J Allergy Clin Immunol 1986;78:637-45.
17. Iliopoulos O, Proud D, Adkinson NF Jr, et al. Relationship between the early, late, and rechallenge reaction to nasal challenge with antigen: observations on the role of inflam-matory mediators and cells. J Allergy Clin Immunol 1990;86:851-61.
18. Lim MC, Taylor RM, Naclerio RM. The histology of allergic rhinitis and its comparison to nasal lavage. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:136-44.
19. Naclerio RM, Proud D, Togias AG, et al. Inflammatory mediators in the late antigen- induced rhinitis. N Eng J Med 1985;313: 65-70.
20. Bradding P, Feather IH, Howarth PH, et al. Interleukin-4 is localized to and released by human mast cells. J Exp Med 1992;176: 1381-6.
21. Howarth P. The cellular basis for allergic rhi-nitis. Clin Exp Allergy 1995;50(Suppl 23): 6-10.
22. Naclerio RM. Pathophysiology of perennial allergic rhinitis. Allergy 1997;52(Suppl 36):7-13.
23. Papi A. Epithelial ICAM-1 regulation and its role in allergy. Clin Exp Allergy 1997;27: 721-4.
24. Ciprandi G, Pronzato C, Ricca V, Bagnasco M, Canonica GW. Evidence of intercellular adhesion molecule-1 expression on nasal epithelial cells in acute rhinoconjunctivitis caused by pollen exposure. J Allergy Clin Immunol 1994;99:738-46.
25. Ciprandi G, Pronzato C, Ricca V, Passalacqua G, Bagnasco M, Canonica GW. Allergen-specific challenge induces intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1 or CD54) on nasal epithelial cells in allergic subjects. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1653-9.
26. Ciprandi G, Buscaglia S, Pesce G, et al. Minimal persistent inflammation is present at mucosal level in patients with asymptomatic rhinitis and mite allergy. J Allergy Clin Immunol 1995;96:971-9.
27. Walden SM, Proud D, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, Naclerio RM. Antigen-provoked increase in histamine reactivity : observations on mechanisms. Am Rev Respir Dis 1991;144: 642-8.
28. Klementsson H, Andersson M, Baumgarten CR, Venge P, Pipkorn U. Changes in non-specific nasal reactivity and eosinophil influx and activation after allergen challenge. Clin Exp Allergy 1990;20:539-47.
29. Sibbald B, Strachen DP. Epidemiology of rhi-nitis. In : Busse WW, Holgate ST, eds. Asthma and Rhinitis. Boston : Blackwell Scientific Publications, 1995:32-43.
30. Bunnag C, Khanjanasthiti P, Dhorranintra B. The incidence of sinus involvement in allergic rhinitis in Thai patients. In : Takahashi R, ed. Proceeding international symposium of in-fection and allergy of the nose and paranasal sinuses. Tokyo : Scimed Publications, 1977: 273-7.
31. Jen A, Baroody FM, deTineo M, Haney L, Blair C, Naclerio RM. As needed use of fluticasone propionate nasal spray reduces symptoms of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105:732-8.
32. Andri L, Senna G, Betteli C, Givanni S, Andri G, Falagiani P. Local nasal immunotherapy for Dermatophagoides-induced rhinitis : efficacy of a powder extract. J Allergy Clin Immunol 1993;91:987-96.
33. Mungan D, Misirligil Z, Gurbuz L. Comparison of the efficacy of subcutaneous and sublingual immunotherapy in mite-sensitive patients with rhinitis and asthmaža placebo controlled study. Ann Allergy Asthma Im- munol 1999;82:485-90.
34. Passalacqua G, Albano M, Fregonese L, et al. Randomized controlled trial of local allergoid immunotherapy on allergic inflammation in mite-induced rhinoconjunctivitis. Lancet 1998;351:629-32.
35. Ebner C, Siemann U, Bohle B, et al. Immunological changes during specific immunotherapy of grass pollen allergy : reduced lympho- proliferative responses to allergen and shift from TH2 to THl in T-cell clones specific for Phl p 1, a major grass pollen allergen. Clin Exp Allergy 1997;27:1007-15.
36. Meissner N, Kochs S, Coutelle J, et al. Modified T-cell activation pattern during specific immunotherapy (SIT) in cat-allergic patients. Clin Exp Allergy 1999;29:618-25.
37. Durham SR, Ying S, Varney VA, et al. Grass pollen immunotherapy inhibits allergen- induced infiltration of CD4+ T lymphocytes and eosinophils in the nasal mucosa and increases the number of cells expressing mes-senger RNA for interferon-gamma. J Allergy Clin Immunol 1996;97:1356-65.
38. Klimek L, Dormann D, Jarman ER, Cromwell O, Riechelmann H, Reske-Kunz AB. Short-term preseasonal birch pollen allergoid immunotherapy influences symptoms, specific nasal provocation and cytokine levels in nasal secretions, but not peripheral T-cell responses, in patients with allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 1999;29:1326-35.

ปารยะ อาศนะเสน พ.บ.,
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ สาขาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้
ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
มหาวิทยามหิดล