ปวดหัว ตัวร้อน นอนไม่หลับ ขยับไม่ไหว ใจสั่น (1)

ในชีวิตความเป็นหมอของพวกเรา ผมเชื่อว่าคุณหมอแต่ละท่านคงจะเคยพบกับคนไข้บางรายที่รู้สึกว่าดูแลยากเหลือเกิน โดยเฉพาะรายที่มาด้วยอาการแสดงของหลายระบบ และสุดท้ายแล้วคุณหมอก็ตรวจไม่พบความผิดปกติอะไร ดังเช่นคนไข้ในตัวอย่างต่อไปนี้ เราลองมาดูกันครับ

คุณหมออมร ออกตรวจผู้ป่วยนอกและได้พบกับคนไข้ผู้หญิงคนหนึ่งชื่อคุณลีลา อายุ 35 ปี มีอาชีพเป็นเจ้าของร้านเบเกอรี่ชื่อดัง. คุณลีลามาด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอก เป็นๆ หายๆ มานาน ปวดศีรษะและบางวันเหมือนมีไข้ต่ำๆ อีกด้วย.

คุณหมออมร : คุณลีลาลองเล่าอาการให้หมอฟังโดยละเอียดอีกครั้งได้ไหมครับ
คุณลีลาหยิบเอาสมุดบันทึกเล่มเล็กๆ ออกมาจากกระเป๋าถือ ในนั้นเธอจดอาการป่วยของตนเองเอาไว้อย่างละเอียด
ลีลา : ดิฉันมีอาการเจ็บแน่นๆ ที่หน้าอกด้านซ้ายมาตั้งแต่ช่วงต้นปีค่ะ ประมาณ 6-7 เดือนมาแล้ว ปวดแน่นๆ บางครั้งก็แปล๊บๆ เหมือนถูกมีดแทง บางทีก็ร้าวลงไปที่ขา บางทีก็ร้าวไปที่สะบัก มันไม่แน่นอนหรอกค่ะ บางทีก็ใจสั่นด้วย สามเดือนนี้ยิ่งหนักค่ะ เริ่มมีปวดศีรษะ ส่วนมากจะปวดตุบๆ ข้างเดียว บางทีก็สองข้าง ปวดรอบเบ้าตา นอนไม่ค่อยหลับ บางวันก็มีไข้ต่ำๆ แต่วันนี้พยาบาลวัดบอกไม่มีไข้ ก็ฉันกินยาลดไข้มาก่อนแล้วนี่คะ จะพบมีไข้ได้อย่างไรกัน. อ้อ หมอคะช่วงเย็นๆ บางวันฉันมีท้องอืดด้วย บางครั้งปวดน้อยๆ แต่บางครั้งปวดจนตัวงอเลยนะคะ บางวันก็ท้องผูก แต่ฉันกินข้าวตรงเวลานะหมอ อาหารก็พยายามควบคุมไม่ให้รสจัด เหล้าก็ไม่ดื่ม บุหรี่ฉันก็ไม่สูบ

คุณหมออมร : คุณลีลามีอาการแน่นหน้าอกมานานหลายเดือน ร้าวไปขา บางครั้งร้าวไปสะบักเป็นมานานประมาณครึ่งปี ส่วนอาการปวดศีรษะมีไข้และท้องอืดเพิ่งมาเป็นประมาณ 3 เดือน ไม่ทราบว่าตั้งแต่ มีอาการเหล่านี้ คุณลีลาเคยไปตรวจที่ไหนมาบ้างแล้วหรือเปล่า
ลีลา : โอ๊ย ไปมาหลายที่ค่ะหมอ ไปจนฉันเบื่อแล้ว โดนสารพัดทั้งตรวจเลือด เอกซเรย์ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ทำอัลตราซาวนด์ช่องท้องก็ไม่เห็นอะไรผิดปกติ มีโรงพยาบาลหนึ่งจับฉันไปเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง ก็ไม่พบอะไร ล่าสุดนี่ไปหามาอีกหมอ ได้เอกซเรย์สวนแป้งเข้าไปในลำไส้ใหญ่ แล้วก็กลืนแป้งด้วย แต่ก็ไม่เห็นมีอะไรผิดปกตินะคะ สุดท้ายหมอสงสัยว่าอาจจะเป็นโรคเครียด ได้ยามากินเยอะแยะเลย แต่อาการฉันไม่เห็นดีขึ้นเลย...หมอว่าฉันเป็นอะไรคะ ตกลงเป็นโรคเครียดหรือเปล่า

..................................................................

นั่นสิครับ...คุณหมอคิดว่าคุณลีลาเป็นอะไรกันแน่ ใช่โรคเครียดอย่างที่คุณหมอคนก่อนหน้าวินิจฉัยหรือเปล่า
ในเวชปฏิบัติแต่ละวัน คุณหมอจะพบว่ามีคนไข้จำนวนไม่น้อยที่มาด้วยอาการแสดงของหลายๆระบบ คนไข้จะมีอาการต่างๆมาเล่ามากมาย (multiple complaints) จนฟังแล้วเหมือนกับคนขี้บ่น แถมอาการแต่ละอย่างดูแล้วแปลกๆ ไม่ค่อยสัมพันธ์กันอีกด้วย. เมื่อคุณหมอตรวจร่างกายและตรวจทางห้องปฏิบัติการพวกเขาอย่างละเอียด ก็ไม่พบมีความผิดปกติใดที่จะอธิบายอาการป่วยเหล่านั้นเลย.

จากการศึกษาของ Kroenke และคณะ¹ พบว่าประมาณร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่มารับบริการในแผนก ผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล เป็นผู้ป่วยที่แพทย์ไม่สามารถให้การวินิจฉัยโรคที่แน่นอนได้ ส่วนมากจะให้ การรักษาไปตามอาการ ซึ่งผู้ป่วยจำนวนหนึ่งก็ดีขึ้น ขณะที่ผู้ป่วยอีกจำนวนหนึ่งกลับแย่ลง.

เราเรียกผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยอาการหลายๆ ระบบพร้อมกัน และอาการแต่ละระบบนั้นดูจะไม่สัมพันธ์กันว่า somatization.

การดูแลผู้ป่วยกลุ่ม somatization ต้องใช้ทักษะสูง เพราะเป็นการดูแลผู้ป่วยที่ทำได้ยาก แถมยังสร้างปัญหาให้กับแพทย์ผู้ดูแลบ่อยๆ.

ถ้าไม่แน่ใจว่าคนไข้ที่มาหาเรา จัดอยู่ในกลุ่มนี้หรือเปล่า สังเกตได้ง่ายๆ เลยครับ ว่าเวลาที่ผู้ป่วย somatization มาพบคุณหมอ มักจะมีลักษณะเด่น 3 ประการ² ให้เห็น ลักษณะเด่นทั้ง 3 ได้แก่
- อาการแสดงที่ตรวจไม่พบความผิดปกติและไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้.
- มีภาวะเครียด หรือความผิดปกติทางจิตใจที่ส่งผลถึงอาการทางร่างกาย โดยที่บางครั้งคนไข้ก็อาจจะไม่รู้ตัวเอง.
- คนไข้จะตระเวณตรวจมาแล้วหลายหมอ หลายโรงพยาบาล ใช้บริการสุขภาพมากจนเกินความจำเป็น.

ถ้าลองสวมหมวกคนไข้ somatization ดู จะพบว่าคนไข้มักจะคิดว่าตนเองมีความผิดปกติบางอย่างในร่างกาย แต่หมอตรวจไม่พบ.

แต่ถ้าลองสวมหมวกหมอดูบ้าง คุณหมออาจจะรู้สึกอึดอัด หงุดหงิด เพราะตรวจทุกอย่างโดยละเอียดแล้ว แต่ไม่พบว่าคนไข้มีความผิดปกติอะไร หลายท่านอาจรู้สึกว่าคนไข้คิดไปเอง หรือเครียดจนทำให้ มีอาการแสดงออกทางร่างกายหลายระบบ.

หมอและคนไข้สวมหมวกคนละใบ กำลังมองต่างมุม สถานการณ์เช่นนี้ส่งผลทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างกันมีปัญหาเกิดขึ้น สร้างความลำบากใจให้กับทั้งสองฝ่าย.

ส่วนมากแล้วเมื่อพบคนไข้ somatization เหตุการณ์มักจะลงเอยด้วยการที่หมอสรุปว่าคนไข้เครียด ก่อนจะจ่ายยาคลายเครียด หรือยาทางจิตเวชไปให้คนไข้กินหนึ่งถุงใหญ่ๆ ขณะที่คนไข้ก็จะตระเวณ ไปตรวจที่อื่นต่อไปเรื่อยๆ จนกว่าจะได้วินิจฉัยโรค ที่ทำให้เขาสบายใจ หรือจนกว่าจะได้ยาที่ทำให้เขาหายจากอาการเจ็บป่วยที่รุมเร้า.

ที่จริงแล้ว การที่คุณหมอตรวจร่างกายคนไข้ไม่พบความผิดปกติ ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติดีทุกอย่าง ให้ยาไปหนึ่งถุงใหญ่ ก็ไม่ได้หมายความว่าภาระหน้าที่ในการดูแลคนไข้ของคุณหมอจะหมดไป เพราะคนไข้ยังรู้สึกว่าตัวเขายัง 'ป่วย' อยู่.

และคนไข้กลุ่มนี้ มักจะมีคำถาม 'พิฆาต' มาถามคุณหมอเสมอๆ ทำให้คุณหมอรู้สึกอึดอัด และลำบากใจที่จะต้องตอบคำถามส่วนมากเท่าที่พอจะรวบรวมได้3 เห็นจะไม่พ้นไปจากหัวข้อต่อไปนี้ครับ
- "คุณหมอตรวจไม่พบใช่ไหมว่าผมป่วยเป็นโรคอะไรกันแน่" : พบคำถามนี้เข้าไป คุณหมอก็ต้องมานั่งกลุ้มใจละครับว่า เราส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการครบทุกอย่างหรือยัง มีอะไรที่ต้อง investigation ให้กับคนไข้อีกหรือเปล่า จะต้องรักษาอย่างไร จะต้องส่งตัวคนไข้ต่อหรือไม่.
- "อาการของผมอาจจะเป็นโรคที่ยังไม่เคยมีใครพบได้ไหม" : คุณหมอที่พบคำถามนี้ ก็คงจะต้องมานั่งกุมขมับ พร้อมกับนึกทบทวนถึงหลักวิชาที่เรียนมาอย่างถ้วนถี่ว่า อาการของคนไข้อาจจะเป็นอาการป่วยที่พบน้อยมากได้อย่างที่คนไข้สงสัยหรือไม่.
- "อาการของผมเป็นอาการเริ่มแรกของโรคร้ายแรงอะไรได้ไหม".
- "ทำไมหมอว่าผมเป็นโรคเครียด ผมไม่เห็นเครียดเลย แล้วความเครียดจะทำให้ผมมีอาการไข้ได้ด้วยหรือครับ".

คุณหมอหลายท่านเวลาที่พบคนไข้แบบนี้เข้าไป ก็มักจะส่ายหน้า หลายท่านอาจจะเบื่อและนึกในใจว่าหากเป็นไปได้คงไม่อยากให้กลับมาตรวจอีก แต่จะไม่ดีกว่าหรือครับถ้าคุณหมอจะสามารถดูแลให้คนไข้รายนี้หายได้ที่เรา โดยคนไข้ไม่จำเป็นต้องตระเวณเปลี่ยนหมอ หรือเปลี่ยนโรงพยาบาลเรื่อยไป.

ก่อนจะถึงวิธีการดูแลคนไข้ somatization ผมมีหลักการดูแลคนไข้กลุ่มนี้มาเล่าให้คุณหมอฟัง เพื่อที่จะเข้าใจวิธีการมากขึ้นครับ.

1. สิ่งแรกเลยที่คุณหมอควรนึกถึงเมื่อพบคนไข้มีอาการ somatization ก็คือ คนไข้กลุ่มนี้มีเพียงร้อยละ 10 ของคนไข้ที่คุณหมอตรวจโอพีดี แต่คุณหมอกลับจะต้องใช้เวลากับคนไข้กลุ่มนี้ไปไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 ของเวลาทั้งหมด⁴ เนื่องจากคนไข้ มีอาการซับซ้อนของหลายระบบ และถ้าจะคิดอย่างบวกแล้วละก็ คุณหมอจะพบว่าคนไข้กลุ่มนี้ช่างท้าทาย ความสามารถของคุณหมอเสียเหลือเกิน...ทำอย่างไรจะวินิจฉัยโรคให้ได้ ทำอย่างไรจะรักษาให้คนไข้หายป่วย...เห็นไหมครับว่าท้าทายเพียงใด.

2. คุณหมอจะดูแลคนไข้ somatization ให้มีประสิทธิภาพไม่ได้เลย ถ้าหากอารมณ์ของคุณหมอยังไม่พร้อม⁵ คุณหมอควรตระหนักว่า หากมีความรู้สึกเบื่อหน่าย รำคาญ สับสน หรือหงุดหงิดกับคนไข้แล้วละก็ สถานการณ์และความสัมพันธ์ระหว่างคุณหมอและคนไข้มีแต่จะเลวร้ายลงครับ.

3. เวลารักษาคนไข้ที่แผนกผู้ป่วยนอก หมอส่วนใหญ่จะคิดถึงโรคที่เป็นแบบเฉียบพลัน รักษาหายได้ภายในครั้งเดียว แต่ somatization กลับไม่ใช่เช่นนั้น วิถีทางที่ดีที่สุดในการดูแลคนไข้กลุ่มนี้ ก็คือ ให้ถือเสมือนว่า somatization เป็นโรคเรื้อรังโรคหนึ่ง การดูแลจึงต้องมีความต่อเนื่องและนัดมาติดตามอาการเป็นระยะ.⁶

เมื่อดูแลและติดตามคนไข้ไปเรื่อยๆ คนไข้ somatization หลายราย กลายไปเป็นโรคทางจิตเวชเลยก็มีครับ โดยที่อาการ somatization ที่เราพบในช่วงแรกนั้น เป็นเพียงอาการนำเท่านั้นเอง ใน ขณะที่บางรายพออาการเครียดหรือปัญหาทางจิตสังคมดีขึ้น อาการ somatization ก็หายไปได้เองก็มีมา แล้ว.

4. Cantor แนะนำว่า เมื่อเราดูแลคนไข้ somatization ให้ลองคิดว่าปัญหาของคนไข้เป็นเหมือนกับปริศนาภาพต่อ-jigsaw ระหว่างอาการทางร่างกาย และจิตใจ.⁷

ร่างกายและจิตใจ ล้วนเป็นชิ้นภาพต่อชิ้นเล็กๆ เมื่อคุณหมอดูแลคนไข้อย่างต่อเนื่อง สามารถเข้าใจคนไข้มากขึ้น คุณหมอก็จะสามารถประกอบ ตัวต่อชิ้นเล็กๆ แต่ละชิ้นเข้าด้วยกัน และมองเห็นภาพใหญ่ได้อย่างชัดเจนในที่สุด.

5. เมื่อคุณหมอดูแลคนไข้ที่มีอาการหลายๆระบบ สิ่งสำคัญอีกสิ่งหนึ่งก็คือ อย่าเพิ่งไปคิดว่าคนไข้ ทุกรายเป็น somatization ตั้งแต่แรกครับ เพราะผู้ป่วยหลายรายนั้นมีโรคซ่อนเร้นอยู่จริงๆ และควรตรวจ ให้แน่ใจว่าอาการที่คนไข้เป็นนั้น ไม่ได้เกิดจากโรคที่แพทย์ทำ.

6. หัวใจสำคัญที่สุดของการดูแลคนไข้ somatization ก็คือการเอาใจใส่และพยายามลดอาการทุกข์ทรมานที่เกิดขึ้นกับคนไข้ ในบางรายอาจจำเป็นต้องให้การรักษาตามอาการ แม้ว่าอาการของคนไข้จะมีมากเหลือเกิน.

นอกจากนี้ การพยายามเข้าใจคนไข้ว่าเขามีความรู้สึกเป็นอย่างไร มีความคิดต่ออาการเจ็บป่วยของตนเองอย่างไร (idea) การดำเนินชีวิตประจำวันเป็นอย่างไร และมีความคาดหวังอย่างไรต่อการเจ็บป่วย ก็เป็นหัวใจสำคัญอีกประการหนึ่ง ที่จะช่วยให้คุณหมอดูแลคนไข้ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้นครับ.

ฉบับหน้าเราจะมาคุยกันต่อครับว่า จะดูแลคนไข้ somatization กันอย่างไรดี.

เอกสารอ้างอิง
1. Kroenke K, Mangelsforff AD. Common Symptoms in Ambulatory Care : Incidence, Evaluation, Therapy and Outcome. Am J Med 1969;86:262-6.
2. Kaplan C, Lipkin M, Gordon GH. Somatization in Primary Care: Patients with Unexplained and Vexing medical Complaints. J Gen Intern Med 2006;3:178-90.
3. Stuart S, Noyes R Jr. Attachment and Inter-personal Communication in Somatization. Psychosomatics 2006;40:334-43.
4. Peabody FW. The Care of Patient. JAMA 1927; 88:877;Reprinted in Conn Med 2006;40: 545-52.
5. Servan-Schreiber D. Coping Effectively with Patients who somatize. Woman's Health Primary Care 2007;1:435-47.
6. Smith RC. Somatization disorder : Defining its role in Clinical Medicine. J Gen Intern Med 2001;6:168-75.
7. Cantor C. Phantom illness. Boston : Houghton Mifflin, 2006.
 
พงศกร จินดาวัฒนะ พ.บ.
ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)
ศูนย์สุขภาพชุมชน 1
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม
โรงพยาบาลราชบุรี