อาการกระตุกทั้งตัวในผู้ป่วยโรคไตวาย

ตัวอย่างผู้ป่วย
หญิงไทยอายุ 62 ปี เกิดอาการกระตุกทั้งตัวตลอดเวลามา 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล. ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคไตวายเรื้อรังซึ่งไม่ได้กินยาอย่างต่อเนื่อง และไม่ได้รับการฟอกเลือดแต่อย่างใด. การตรวจร่างกายแรกรับพบว่าความดันเลือดสูง 189/93 มม.ปรอท และมีอาการกระตุกทั้งตัวในขณะขยับตัวและขณะไม่ได้ออกแรงใดๆ โดยที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีตลอดเวลา. แพทย์ที่ห้องฉุกเฉินคิดถึงภาวะเกลือแร่ในร่างกายผิดปกติเป็นอันดับแรก. ส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการรวมทั้งส่งตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้ผลดังภาพที่ 1. 

    

ผลตรวจเลือดพบปริมาณแคลเซียมในเลือดต่ำ 4.8 มก./ดล. (corrected Ca = 6.0 มก./ดล.) และสารแอลบูมินในเลือดต่ำ 25.5 กรัม/ลิตร. นอกจากนี้ ยังพบมีปริมาณฟอสเฟตในเลือดสูง 12.1 มก./ดล., มีภาวะซีดเล็กน้อย และมีภาวะไตวายร่วมด้วยดังนี้ : BUN 159 มก./ดล., Cr 14.2 มก./ดล. แพทย์ ได้ให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังและมีภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำร่วมกับปริมาณฟอสเฟตในเลือดสูง จึงให้การรักษาด้วย 10% calcium gluconate 10 มล. ฉีดเข้ากระแสเลือดนาน 10 นาที โดยเฝ้าติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจระหว่างที่ให้ยาฉีดตลอดเวลา. จากการรักษาพบว่าจำเป็นต้องให้ 10% calcium gluconate 10 มล. ฉีดเข้ากระแสเลือดทุก 2 ชั่วโมงรวม 9 ครั้งจึงจะควบคุมอาการกระตุกของผู้ป่วย ได้และให้แคลเซียมชดเชยจนมีค่าแคลเซียมในเลือดของผู้ป่วยสูงถึง 6.6 มก./ดล. (corrected = 7.8 มก./ดล.) รวมทั้งคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติดังภาพที่ 2 เนื่องจากผู้ป่วยปฏิเสธการฟอกเลือดเพื่อแก้ภาวะปริมาณฟอสเฟตในเลือดสูง จึงได้ให้ยา CaCO₃ และ aluminum hydroxide อย่างละ 2 เม็ดกินหลังอาหาร 3 เวลาแก่ผู้ป่วยเพื่อกลับไปรักษาต่อที่บ้านและนัดพบอายุรแพทย์โรคไตเพื่อทำการรักษาต่อเนื่องในสัปดาห์หน้า.



อภิปราย
ผู้ป่วยรายนี้มาโรงพยาบาลด้วยอาการกระตุกทั้งตัว ในเบื้องต้นต้องแยกจากอาการโรคลมชัก (generalized tonic clonic seizure) ก่อน แต่เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้รู้สึกตัวดีตลอดเวลาที่มีอาการกระตุกจึงทำให้ไม่น่าเกิดจากโรคลมชัก. สำหรับสาเหตุอื่นที่อาจเป็นไปได้คือ โรคบาดทะยัก (tetanus) ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ Clostridium tetani และอาจก่อให้มีอาการกล้ามเนื้อเกร็งกระตุกทั้งตัวโดยที่สติสัมปชัญญะดีตลอดก็ได้. แต่เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้ไม่มีประวัติได้รับบาดแผล อันจะทำให้เกิดการติดเชื้อชนิดนี้ได้แต่อย่างใด จึงทำให้คิดถึงโรคบาดทะยักน้อยลง. ดังนั้น แพทย์จึงคิดว่าภาวะแคลเซียมในร่างกายต่ำน่าจะเป็นสาเหตุก่อให้เกิดอาการกระตุกทั้งตัวในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังมากที่สุด.

ภาวะแคลเซียมในร่างกายต่ำ (hypocalcemia)
แคลเซียมเป็นส่วนประกอบที่สำคัญของกระดูก และสารสื่อประสาทในร่างกายของมนุษย์. ในภาวะปกติ มนุษย์มีแคลเซียมในร่างกายประมาณ 15 กรัม ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ร่างกายได้รับแคลเซียมจากการกินอาหาร โดย 1 ใน 3 ส่วนของแคลเซียมในอาหารที่กินเข้าไปจะถูกดูดซึมที่ลำไส้เล็กโดยมีวิตามินดีเป็นตัวช่วยในการดูดซึม และขับแคลเซียมออกจากร่างกายทางอุจจาระ.

คำจำกัดความของภาวะแคลเซียมต่ำคือ ระดับแคลเซียมในเลือดน้อยกว่า 8.4 มก./ดล. เมื่อมีระดับสารแอลบูมินในเลือดปกติ หรือระดับแคลเซียมอิสระ (ionized calcium) ในเลือดต่ำกว่า 4.2 มก./ดล.

สาเหตุ จำแนกเป็น
1. ดูดซึมได้น้อย เช่น ภาวะพร่องวิตามินดี หรือภาวะผิดปกติของการดูดซึมที่บริเวณลำไส้เล็ก (Malabsorption syndrome).
2. ถูกกำจัดออกมาก เช่น ภาวะพิษสุราเรื้อรัง, ไตวายเรื้อรัง หรือได้รับยาขับปัสสาวะ เป็นต้น.
3. จากภาวะฮอร์โมนผิดปกติ ได้แก่ ภาวะฮอร์โมนชนิดพาราไทรอยด์ต่ำ.
4. ภาวะอื่นๆ เช่น ติดเชื้อในกระแสเลือด, ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน, ผลข้างเคียงจากการให้เลือดชดเชยเข้าสู่ร่างกายเป็นปริมาณมาก (massive blood transfusion) หรือมีภาวะการทำลายของเซลล์ กล้ามเนื้ออย่างมาก (rhabdomyolysis).

ในผู้ป่วยรายนี้สาเหตุของภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ เกิดจากภาวะไตวายเรื้อรัง ไตจึงไม่สามารถสังเคราะห์วิตามินดีได้ ทำให้การดูดซึมแคลเซียมจากลำไส้เล็กลดลง. ส่วนปริมาณฟอสเฟตในเลือดสูงในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังเกิดจากการทำงานของไตเสื่อมลงจนขับสารฟอสเฟตออกจากร่างกายไม่ได้.

อาการ
ส่วนใหญ่ผู้ป่วยที่มีภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำเล็กน้อยมักไม่แสดงอาการใดๆ ผู้ป่วยมักจะมีอาการแสดงเมื่อตรวจพบระดับแคลเซียมอิสระ (ionized calcium) ในเลือดต่ำกว่า 2.8 มก./ดล. อาการที่ตรวจพบได้บ่อยมีดังนี้

1. ระบบประสาท ได้แก่ อาการกระตุก การตรวจร่างกายที่สำคัญคือ
1) Trousseau's sign โดยการใช้แผ่น ผ้าพันรัดของเครื่องตรวจวัดความดันเลือด พันบริเวณต้นแขนของผู้ป่วย โดยรัดค้างไว้ประมาณ 5 นาที ที่ระดับความดันซึ่งสูงกว่าความดันเลือดค่าบนของผู้ป่วย (systolic BP) หากมีภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำจะพบว่า นิ้วมือของแขนข้างนั้นจะงอเข้า และปวด ดังภาพที่ 3.



2) Chvostek's sign โดยการเคาะปลายประสาท Facial nerve ที่บริเวณหน้าต่อใบหูหรือบริเวณใต้ต่อโหนกแก้ม (Zygomatic arch) หากมีภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำก็จะมีการกระตุกของกล้ามเนื้อใบหน้าและกล้ามเนื้อมุมปากดังภาพที่ 4.

                   

2. ระบบไหลเวียนเลือด ได้แก่ ภาวะหัวใจล้มเหลวเนื่องจากภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำทำให้หัวใจบีบตัวผิดปกติ.

3. จอประสาทตาบวม
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การส่งเลือดตรวจหาระดับแคลเซียม จะได้ผลเป็นค่าแคลเซียมรวม (total calcium) ซึ่งค่าแคลเซียม รวมในเลือดประกอบด้วย 2 ส่วนคือ แคลเซียมอิสระ (ionized calcium) และแคลเซียมที่จับอยู่กับสาร แอลบูมินในเลือด โดยในคนปกติ แคลเซียม 0.8 มก. จะจับกับสารแอลบูมิน 1 กรัม. ดังนั้น ทุกการลดลงของสารแอลบูมินจากค่าปกติ 1 กรัม จะทำให้ค่าแคลเซียมในเลือดลดลง 0.8 มก./ดล. นอกจากนี้ การตรวจไฟฟ้าคลื่นหัวใจที่พบมี prolong QT interval ก็จะช่วยในการวินิจฉัยภาวะนี้ได้ด้วย.

การรักษา
หากผู้ป่วยไม่มีอาการแสดง ค่าแคลเซียมอิสระ (ionized calcium) มักอยู่ในช่วง 3.2-4.8 มก./ดล. การให้แคลเซียมชดเชยปริมาณ 1,000 มก./วัน ในรูปแบบกินก็เพียงพอ. แต่หากผู้ป่วยมีอาการเกร็งกระตุก ควรได้รับการรักษาโดยให้ 10% calcium gluconate 10 มล. ฉีดเข้ากระแสเลือดนาน 10-20 นาที โดยต้องเฝ้าติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจตลอดเวลาที่ฉีดยา เนื่องจากแคลเซียมที่ให้อาจมีผลให้หัวใจเต้นผิดจังหวะได้. การฉีด 10% calcium gluconate เข้ากระแสเลือดจะสามารถทำให้เพิ่มปริมาณแคลเซียมในเลือดอยู่นาน เพียง 2-3 ชั่วโมงเท่านั้น. ดังนั้น จึงควรพิจารณาให้ยาเข้ากระแสเลือดอย่างต่อเนื่องเพื่อให้มีระดับแคลเซียมสูงในเลือดตลอดเวลา โดยผสม10% calcium gluconate ในสารน้ำให้มีความเข้มข้นของแคลเซียม 1 มก./มล. และให้แคลเซียมเข้ากระแสเลือดในอัตรา 0.5-1.5 มก./ชั่วโมง รวมทั้งควรตรวจวัดระดับแคลเซียมในเลือดทุก 2-3 ชั่วโมงจนกระทั่งเข้าสู่ระดับปกติ.

แคลเซียมกลูโคเนต (calcium gluconate) เป็นภาพของแคลเซียมชนิดฉีดเข้ากระแสเลือดที่นิยมใช้กันแพร่หลาย โดยที่ 10% calcium gluconate 10 มล. จะมีปริมาณแคลเซียมกลูโคเนต 1 กรัม ซึ่งชดเชยแคลเซียมเข้าสู่ร่างกายได้เท่ากับ 90 มก. โดยทั่วไป ไม่ควรให้แคลเซียมกลูโคเนตเข้าสู่กระแสเลือดต่อเนื่องกันเกิน 4 กรัมภายใน 1 ชั่วโมง (4 amp/hr) และขนาดยาสูงสุดที่ให้เข้าสู่ร่างกายไม่ควรเกิน 15 กรัม/วัน (15 amp/day).

นอกจากนี้ แคลเซียมกลูโคเนตก็อาจให้แคลเซียมคลอไรด์ (calcium chloride) ชดเชยเข้าสู่กระแสเลือดแทนได้ โดยที่ 10% calcium chloride 10 มล. มีปริมาณ calcium chloride 1 กรัม สามารถ ชดเชยแคลเซียมเข้าสู่ร่างกายได้เท่ากับ 270 มก. แต่การให้แคลเซียมชดเชยในปริมาณมากขนาดนี้ต้องให้ด้วยความระมัดระวัง ดังนั้น จึงแนะนำให้ใช้เฉพาะในหอผู้ป่วยหนักเท่านั้น.

ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังรายนี้ ควรได้รับการฟอกเลือดเพื่อขับฟอสเฟตที่สูงออกจากร่างกาย เนื่องจากผู้ป่วยไตวายจะไม่สามารถขับฟอสเฟตออกทางไตได้ รวมทั้งให้แคลเซียมเข้าสู่กระแสเลือดเพื่อชดเชยภาวะแคลเซียมในร่างกายต่ำ.

สรุป
แคลเซียมในเลือดต่ำ เป็นภาวะที่พบได้ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง. การตรวจที่จำเพาะคือการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และต้องตรวจระดับแอลบูมินในเลือดด้วยเสมอ เพื่อคำนวณค่าที่เหมาะสมของระดับแคลเซียมในเลือดที่ควรได้รับการแก้ไข. นอกจากนี้ ก็ควรส่งตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซึ่งจะพบ prolong QT interval เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยภาวะนี้ร่วมด้วย. ผู้ป่วยที่มีระดับแคลเซียมในเลือดต่ำอย่างมากหรือมีอาการแสดง ก็ควรได้รับการชดเชยโดยการฉีดแคลเซียมเข้ากระแสเลือด ซึ่งต้องเฝ้าติดตามด้วยคลื่นไฟฟ้าหัวใจตลอดเวลาอย่างระมัดระวัง และแก้ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง โดยการฟอกเลือด.

เอกสารอ้างอิง
1. Lewis T. Trousseau's phenomenon in tetany. Clin Sci 1942;4:361.
2. Hofmann E. The Chvostek sign : A clinical study. Am J Surg 1958;96:33.
3. Macefield G, Burke D. Parasthesiae and tetany induced by voluntary hyperventilation : Increased excitability of human cutaneous and motor axons. Brain 1991;114:527.
4. Tohme JF, Bilezikian JP. Hypocalcemic emergencies. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:363.
5. Tintinalli's Emergency medicine. 6th ed. chapter 27 Fluid and Electrolyte problem.
6. Atlas of Clinical Diagnosis. 2nd ed. page 185-6.
7. Professional Guide to Signs and Symptoms. 5^th ed. page 180-181
8. Washington manual of medical therapeutics. 32^th ed. chapter 3 : Fluid and Electrolyte management.
9. Welbanks L, ed. Compendium of Pharmaceuticals and Specialties. 35^th ed. Ottawa, ON : Canadian Pharmaceutical Association, 2000:249.

รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ., อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล