วิธีทางกายภาพที่ใช้รักษาโรคฝ้า (Physical Procedures for Treating Melasma)

โรคฝ้าในเวชปฏิบัติ (Melasma in Clinical Practice)
ตอนจบ : วิธีทางกายภาพที่ใช้รักษาโรคฝ้า (Physical Procedures for Treating Melasma)

นอกจากการใช้ยาทารักษาฝ้าที่มีทั้งยาสูตรหลักที่ใช้กันมานาน และยาหรือครีมทารักษาฝ้า ด้วยสารใหม่ๆ และสมุนไพร รวมทั้งการกินยาหรือสารสกัดธรรมชาติบางอย่างรักษาฝ้าตามที่ได้กล่าวไปแล้ว ยังมีวิธีทางกายภาพที่ใช้รักษาโรคฝ้า เช่น

1. การลอกหน้าด้วยสารเคมี (chemical peeling)
สารเคมี เช่น กรดไตรคลอโรอะซิติก (trichloroacetic acid, TCA) ความเข้มข้นร้อยละ 30, กรดไกลคอลิก (glycolic acid, GA) ความเข้มข้นร้อยละ 50-70 อาจช่วยลอกผิวหนังส่วนบนทำให้ฝ้าจางลงได้ แต่การทำต้องอาศัยความชำนาญ และต้องระวังอย่างมาก เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนมากมาย เช่น อาจเกิดรอยดำหลังการอักเสบ (post inflammatory hyperpigmentation), การติดเชื้อ และแผลเป็น หลักการลอกด้วยสารเคมีคือ เมื่อใช้ยาทารักษาฝ้าซึ่งยับยั้งการผลิตเม็ดสีแล้ว การลอกหน้าทำให้เซลล์ผิวหนัง (keratinocyte) หลุดลอกออกไปเร็วขึ้น มีรายงานจำนวนหนึ่งแสดงว่าการรักษาฝ้าด้วยการลอกหน้าชนิดตื้นและการใช้ยาทาฟอกสีมีประสิทธิภาพและปลอดภัย.

ก่อนลอกหน้าต้องประเมินผู้ป่วยโดยดูจากลักษณะผิวเหี่ยวแก่จากแสงแดด (Glogau's photoaging group) และลักษณะสีผิว (Fitzpatrick skin type) เลือกสารเคมีให้เหมาะสมกับสภาพผิว เช็ดไขมันที่ผิวหนังออกด้วยอาซิโตน อาจต้องป้องกันบริเวณที่ผิวบอบบาง เช่น ที่ริมฝีปาก, ในรูจมูก, ร่องแก้ม, ขอบตา ด้วยการทาขี้ผึ้ง.

ข้อบ่งชี้ของการลอกด้วยสารเคมี (indications for chemical peeling)
การลอกด้วยสารเคมีใช้รักษาโรค actinic keratoses, ผิวเหี่ยวแก่จากแสงแดด, ภาวะสีผิวไม่สม่ำเสมอ, แผลเป็นชนิดตื้น, ผิวหนังอักเสบจากการฉายรังสี และสิว. สำหรับฝ้าซึ่งเป็นความผิดปกติของหนังกำพร้าส่วนบน จึงใช้แค่การลอกชนิดตื้น. ส่วนรอยโรคที่ลึกกว่านี้ เช่น รอยเหี่ยวย่นชนิดลึก หรือรอยย่นรอบปากที่เป็นมาก ต้องลอกหน้าชนิดลึก ส่วนรอยโรคที่ลึกปานกลาง (คืออยู่ในชั้นหนังแท้ส่วนบน) เช่น ผิวเหี่ยวแก่ที่เป็นน้อย ต้องการการลอกชนิดลึกปานกลาง.

สารเคมีที่ใช้ลอกผิวหนัง (chemical peeling agents).
การลอกผิวหนังชนิดตื้นด้วยสารเคมี เช่น
1. TCA ความเข้มข้นร้อยละ 10-35 ไม่ควรใช้ขนาดสูงคือความเข้มข้นร้อยละ 50 หรือสูงกว่า เพราะอาจเกิดแผลเป็นได้. 

                                               

2. Jessner's peel เป็นส่วนผสมของ salicylic acid 14%, lactic acid 14% และ resorcinol 14% ในแอลกอฮอล์ ใช้ค่อนข้างง่าย โดยทาน้ำยาแล้วรอให้เกิดฝ้าขาวแล้วทำให้เป็นกลาง (neutralize) ด้วยน้ำเปล่า.

3. Salicylic acid ใช้มานาน เหมาะสำหรับการลอกสิวอุดตัน นอกจากนั้น salicylic acid ยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบและฤทธิ์ทำให้ชา จึงลดอาการผิวแดงและปวดแสบปวดร้อนได้ นิยมใช้ในระดับความเข้มข้นร้อยละ 20-30.

4. Alpha hydroxy acid (AHA) ได้แก่ lactic acid, glycolic acid, tartaric acid และ malic acid ในการลอกหน้าใช้ในระดับความเข้มข้นร้อยละ 10-70 ที่ใช้บ่อยคือความเข้มข้นร้อยละ 50 หรือ 70.

การลอกผิวหนังชนิดลึกปานกลางด้วยสารเคมี
นิยมใช้ GA และ TCA 35%, Jessneržs และ TCA 35%, carbon dioxide และ TCA 35% เพราะมีโอกาสเกิดแผลเป็นน้อยและมักไม่เกิดผิวสีด่าง.

ข้อควรระวังในการลอกด้วยสารเคมี (relative contraindications)
ต้องมีการซักประวัติและตรวจร่างกาย

1. ประเมินลักษณะผิวเหี่ยวแก่จากแสงแดด (Glogau photoaging classification)-แบ่งดังนี้
ชนิดที่ I-อายุ 20-30 ปี ยังมีสภาพผิวดี มีรอยเหี่ยวแก่จากแสงแดดน้อย มีการเปลี่ยนแปลงของสีผิวน้อย ปกติไม่ต้องแต่งหน้าหรือแต่งหน้าอ่อนๆ.
ชนิดที่ II-อายุ 30-40 ปี เวลาแสดงสีหน้าจะเริ่มมีรอยย่น พบภาวะผิวแก่จากแสงแดดน้อยถึงปานกลาง มักต้องแต่งหน้า.
ชนิดที่ III-มักมีอายุ 50 ปีหรือมากกว่ามีภาวะผิวแก่จากแสงแดดชัดเจน คือ สีผิวไม่สม่ำเสมอ (dyschromia), ผิวมีหลอดเลือดฝอย (telangiectasias), มีเนื้องอก (keratoses) ที่เห็นด้วยตาเปล่า และ มีรอยย่นในขณะที่ไม่แสดงอารมณ์ ต้องแต่งหน้าหนา.
ชนิดที่ IV-มักมีอายุ 60-70 ปี มีภาวะผิวแก่จากแสงแดดอย่างรุนแรง ผิวออกสีเหลือง-เทา, มีประวัติเคยเป็นมะเร็งผิวหนัง และผิวเหี่ยวย่นทั้งใบหน้า ไม่สามารถแต่งหน้าได้เพราะเครื่องสำอางจับตัวเป็นก้อนและแตกเป็นร่องไม่ติดผิวหน้า.

ตามการจัดแบ่งดังกล่าว ผู้ป่วยชนิดที่ 1 ไม่เหมาะจะลอกหน้าชนิดลึก เพราะก่อผลเสียมากกว่าประโยชน์ที่ได้ ถ้าจะลอก ควรลอกชนิดตื้น. ส่วนชนิดที่ IV ควรลอกชนิดลึก เพราะการลอกชนิดตื้นจะแทบไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง ส่วนชนิดที่ II และ III อาจลอกชนิดตื้นหรือปานกลางตามความเหมาะสม. อย่างไรก็ตาม การจัดแบ่งชนิดนี้ในคนไทยอาจต้องดัดแปลงเพราะสภาพผิวมีภาวะเหี่ยวแก่ช้ากว่า.

2. ประเมินลักษณะสีผิว (Fitzpatrick skin typing)-แบ่งดังนี้
ชนิดที่ 1 ถึง 3-ผิวขาว และมีภาวะการตอบสนองต่อการถูกแสงแดดโดยการมีผิวคล้ำสูงขึ้นตามระดับ.
ชนิดที่ 4-ผิวสีน้ำตาลอ่อน.
ชนิดที่ 5-ผิวสีน้ำตาลเข้ม.
ชนิดที่ 6-ผิวดำ.

ตามการจัดแบ่งดังกล่าว ผู้ป่วยชนิดที่ 5 และ 6 ไม่เหมาะต่อการลอกหน้าชนิดปานกลางและชนิดลึก แต่อาจใช้การลอกหน้าชนิดตื้นได้.

3. ถ้ามีประวัติการผ่าตัดเสริมสวยใบหน้ามาก่อน ควรรอให้แผลหายสนิท จึงลอกหน้า และต้องระวังในผู้ที่เกิดแผลเป็นคีลอยด์ง่าย.

4. ในการลอกหน้าชนิดลึกด้วยฟีนอล (phenol) ต้องระวังเพราะเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ (arrhythmias) ได้ ต้องตรวจการทำงานของตับ, ไต, สุขภาพทั่วไป และติดตามการเปลี่ยนแปลง EKG ระหว่างการลอก.

5. ผู้ป่วยที่จะลอกหน้าต้องมีสุขภาพจิตดี.

6. ประวัติการใช้ยา-ไม่ควรลอกหน้าผู้ป่วยที่กินยาคุมกำเนิด เพราะยาคุมทำให้เป็นฝ้าอยู่แล้ว จะยิ่งทำให้รอยคล้ำหลังลอกเข้มมากกว่าปกติ ส่วนผู้ที่กินยาต้านการเกิดลิ่มเลือด เช่น warfarin ไม่ควรลอกหน้าชนิดลึกเพราะมีเลือดไหลซึมจากผิวที่ลอกได้.

7. ผู้ที่เคยเป็นเริมที่ใบหน้า อาจให้ยาต้านไวรัสเริม 2 วันก่อนลอก และให้ต่อ 5 วันหลังลอก เพื่อลดการกำเริบของเริม.

8. ต้องระวังการลอกหน้าในผู้ที่กินยากรดวิตามินเอ (isotretinoin) อาจต้องหยุดยาครบ 6 เดือนจึงลอก
นอกจากนั้นก็ต้องระวังในผู้ที่ฉายรังสีมาก่อนเพราะทั้ง 2 กรณีนี้ทำให้มีรูขุมขนน้อยลง ทำให้กระบวนการสร้างผิวใหม่ (re-epithelialization) ที่เกิดจากรูขุมขนเป็นไปได้ยาก.

หลังลอกหน้าต้องแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงแสงแดด, ทายากันแดด ถ้าผิวลอกเป็นขุยมากอาจทาครีมให้ความชุ่มชื้น ถ้ามีการติดเชื้อหรือการกำเริบของเริม ต้องให้รีบกลับมาพบแพทย์.

ข้อแทรกซ้อนจากการลอกด้วยสารเคมี
ได้แก่ ผิวเปลี่ยนสี, แผลเป็น, การติดเชื้อแบคทีเรีย, การกำเริบของเริม, ผิวแดง มักจางหายไปใน 30-90 วัน ถ้าเป็นมากอาจทาด้วย hydrocortisone ในบางรายมีสิวเห่อหลังลอกหน้า มักเกิดในวันที่ 3-9 หลังลอก อาจเกิด milia (คือ inclusion cysts ขนาดเล็ก).

มีการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ GA และ TCA ในการลอกฝ้าในผู้ป่วยโรคฝ้า 100 คนที่ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาทา กลุ่มแรก (68 คน) ใช้ 55-75% GA และกลุ่มหลัง (32 คน) ใช้ 10-15% TCA โดยลอกฝ้าทุก 15 วัน และติดตามผลการรักษานาน 3 เดือน พบว่าร้อยละ 30 ของผู้ป่วยมีฝ้าจางลงมาก กว่าร้อยละ 75 และร้อยละ 24 ของผู้ป่วย มีฝ้าจางลงร้อยละ 50-75. การรักษาด้วย TCA ได้ผลเร็วกว่า GA พบว่าฝ้าที่เป็นเรื้อรังมานานตอบสนองต่อ TCA มากกว่า. อย่างไรก็ตาม การใช้ TCA มีการกลับเป็นซ้ำของฝ้าหรือการเกิดผิวสีเข้ม (hyperpigmentation) หลังการลอกร้อยละ 25 ในขณะที่การใช้ GA พบปัญหาเหล่านี้น้อยกว่า คือ ร้อยละ 5.9.

2. การกรอผิวด้วยผงขัด (microdermabrasion)
เป็นอีกวิธีหนึ่งที่มีผู้นำมาใช้ในการรักษา โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อเร่งการขจัดเซลล์ชั้นหนังกำพร้าให้ลอก หลุดเร็วขึ้น ได้ผลสำหรับฝ้าและกระที่อยู่ในชั้นตื้นๆ.

สำหรับข้อดีของ microdermabrasion โดยเฉพาะเมื่อเทียบกับการขัดหน้าชนิดลึก (dermabrasion) ที่เคยนิยมในยุคก่อน คือ การทำ microdermabrasion ไม่ต้องอาศัยการดมยา, เทคนิคนี้ไม่เจ็บ, ทำซ้ำได้บ่อย, ทำง่าย และรวดเร็ว ผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตปกติได้ทันที. อย่างไรก็ตาม การทำ microdermabrasion มีข้อด้อยคือ ต้องทำซ้ำหลายครั้ง และผลการรักษามีประสิทธิภาพน้อย.
สามารถใช้ยาทาเพิ่มผลของการรักษาด้วย microdermabrasion ได้ ยาทาที่นิยมใช้ร่วมกับเทคนิคนี้ เช่น AHA, กรดวิตามินเอ และวิตามินซี ในผู้ที่ทำ microdermabrasion เพื่อลบรอยดำ อาจใช้ HQ ร่วมด้วย.

ข้อควรระวังของเทคนิค microdermabrasion
คล้ายคลึงกับเทคนิคการผลัดผิวอื่นๆ เช่น กำลังกินยา isotretinoin หรือหยุดยามาไม่ครบ 1 ปี, เริม, มะเร็งผิวหนัง และผิวหนังอักเสบ.

                                                     

ข้อแทรกซ้อนของการใช้เทคนิค microdermabrasion
พบได้น้อย ที่เคยมีรายงานคือ อาการตาแดง, กลัวแสง และ epiphora ผลการตรวจทางจักษุวิทยาคือมีเยื่อบุนัยน์ตาบวมแดง, ผงขัดติดแก้วตา และภาวะ superficial punctate keratopathy จึงควรให้ผู้ป่วยสวมแว่นป้องกัน. นอกจากนั้น เทคนิคนี้อาจทำให้ผิวระคายเคืองง่าย, เกิดบาดแผลถลอก และมีเลือดออก เนื่องจากเทคนิค microdermabrasion เป็นการขัดผิวที่ตื้นมาก จึงมักไม่พบข้อแทรกซ้อนคือการเกิดแผลเป็นและผิวเปลี่ยนสี ซึ่งข้อแทรกซ้อนดังกล่าว พบได้บ่อยในการลอกด้วยสารเคมี, dermabrasion และฉายแสง. โดยทั่วไปจัดว่าเทคนิค microdermabrasion ค่อนข้างปลอดภัย และใช้ได้ในผู้ที่มีผิวคล้ำ (Fitzpatrick skin types IV-VI).

โดยทั่วไปเทคนิค microdermabrasion ไม่ค่อยมีประสิทธิภาพในการรักษารอยดำ เช่น ฝ้า หรือรอยดำหลังการอักเสบ เพราะการรักษานี้ไม่ลงลึกถึงชั้นหนังแท้ที่เป็นสาเหตุของปัญหาเหล่านี้ ปัญหาเหล่านี้ควรใช้เทคนิคการลอกด้วยสารเคมี, dermabrasion และการฉายแสงมากกว่า.

เนื่องจากการทำ microdermabrasion เพียงอย่างเดียวเพื่อรักษาฝ้าได้ผลไม่ดีนัก จึงมีผู้ศึกษาการใช้วิธี microdermabrasion ร่วมกับการทายา (triple-combination therapy) ในการรักษาฝ้าผู้ป่วย 50 คนที่เป็นฝ้าเรื้อรัง โดยที่ microdermabrasion ช่วยทำให้ยาทาฝ้าซึมผ่านลงสู่ผิวหนังกำพร้าชั้นล่างมากขึ้น ในการทดลองนี้ผู้ป่วยได้รับ microdermabrasion 6 ครั้ง ห่างกันครั้งละ1-2 สัปดาห์ ในช่วงนี้ให้ผู้ป่วยทายากันแดด SPF 30 และครีมวิตามินซี. หลังทำ microdermabrasion ครั้งสุดท้าย ให้ผู้ป่วยทายาฝ้าสูตรผสม HQ 4% + tretinoin 0.05% + fluocinolone acetonide 0.1% วันละครั้งตอนเย็นเป็นเวลา 8 สัปดาห์ หลังทายาครบ 2 สัปดาห์หากฝ้ายังเข้มให้ทำ microdermabrasion ซ้ำและทายาฝ้าสูตรผสม ต่ออีก 4 สัปดาห์ เมื่อติดตามผลการรักษาเมื่อครบ 2 ปี ร้อยละ 20 ของผู้ป่วยมีฝ้าจางลงมากกว่าร้อยละ 95, ร้อยละ 60 ของผู้ป่วยมีฝ้าจางลงร้อยละ 60-95 และร้อยละ 20 ของผู้ป่วยมีฝ้าจางลงน้อยกว่าร้อยละ 60 สรุปว่าการทำ microdermabrasion เพียงอย่างเดียวไม่ค่อยได้ผลในการรักษาฝ้า เพราะเทคนิคนี้ช่วยแค่ทำให้เม็ดสีในเซลล์ผิวหนังหลุดลอก.

3. การใช้ความเย็นจัด (cryotherapy)
Cryotherapy เป็นเทคนิคที่ใช้รักษาโรคผิวหนังหลายชนิด พบว่าเซลล์ผิวหนังแต่ละชนิดถูกทำลายที่อุณหภูมิแตกต่างกัน คือ เซลล์ผิวหนัง keratinocytes ถูกทำลายที่อุณหภูมิ-50^๐ซ. ส่วนเซลล์สร้างเม็ดสี (melanocytes) ไวต่อความเย็นมาก ถูกทำลายที่อุณหภูมิเพียง-5^๐ซ. จึงมักพบผิวเป็นรอยขาวเมื่อ ทำ cryotherapy ในคนผิวสีเข้ม ส่วนเซลล์มะเร็งผิวหนังถูกทำลายที่อุณหภูมิ-50^๐ซ. ในขณะที่เนื้องอกผิวหนังที่ไม่ใช่มะเร็ง ถูกทำลายที่อุณหภูมิ -20^๐ซ. ถึง -25^๐ซ. รอยโรคผิวหนังที่รักษาด้วย liquid nitrogen มีหลายชนิดที่จัดเป็น standard first-line therapy เช่น actinic keratoses, หูด และกระเนื้อ (seborrheic keratoses).

สำหรับรอยโรคผิวหนังที่เกิดจากความผิดปกติของเม็ดสีที่ใช้เทคนิค cryotherapy รักษาได้ เช่น ฝ้า ให้ค่อยๆพ่น liquid nitrogen จนเป็นรอยฝ้าขาวจางๆ อย่างสม่ำเสมอโดยไม่ให้เห็นขอบชัดเจน (feathe-ring) ทุก 4-6 สัปดาห์ ส่วนการลบรอยสัก, การรักษา idiopathic guttate hypomelanosis และ lentigo ก็ใช้ cryotherapy ได้ แต่รอยโรคแต่ละชนิดต้องอาศัยเทคนิคการพ่น, ระยะเวลาในการพ่น และจำนวนครั้งที่แตกต่างกันออกไป แม้แต่เป็นรอยโรคชนิดเดียวกัน ก็ยังอาจต้องใช้เวลาในการพ่นแตกต่างกัน เช่น actinic keratoses ที่ระยะเวลาในการพ่นขึ้นกับอุณหภูมิของผิวหนังและความหนาของรอยโรค. นอกจากนั้น ยังใช้เทคนิคนี้รักษามะเร็งผิวหนังบางชนิด เช่น superficial basal cell carcinoma และ Bowen disease นอกจาก liquid nitrogen ที่มีอุณหภูมิ-196^๐ซ. แล้ว ยังมีการใช้ก้อน carbon dioxide แข็ง อุณหภูมิ-78^๐ซ. จุ่มใน acetone-alcohol mixture แล้วนำมาจี้ผิวหนัง.

ข้อควรระวังของเทคนิค cryotherapy
คือ ควรระวังการทำ cryotherapy ในผู้ที่มีภาวะ cold intolerance, cold urticaria, cryoglobulinemia, มีประวัติ pyoderma gangrenosum และ Raynaud's disease และห้ามทำ cryotherapy ใกล้เปลือกตา.

ข้อแทรกซ้อนของ cryotherapy
คือ ข้อแทรกซ้อนเฉียบพลัน ได้แก่ อาการปวดศีรษะ, เจ็บแผล และเกิดตุ่มน้ำบริเวณที่ทำ ข้อแทรกซ้อนที่เกิดตามมา คือ มีเลือดออก, ติดเชื้อ และเกิดการสร้าง granulation tissue มากผิดปกติ.

ข้อแทรกซ้อนที่เป็นอยู่ได้นาน คือ milia, ผิว เป็นรอยดำ และมีการเปลี่ยนแปลงของการรับความรู้สึก ส่วนข้อแทรกซ้อนถาวรได้แก่ ผมร่วง, ผิวฝ่อ, แผลเป็นคีลอยด์, แผลเป็น, ผิวเป็นรอยขาว และเกิด ectropion.

นอกจากนั้น ยังพบว่า adenovirus มีชีวิตอยู่รอดใน liquid nitrogen จึงห้ามใช้ไม้พันสำลีจุ่มซ้ำในกระบอกเก็บ liquid nitrogen อันเดียวกัน.

มีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการใช้สารเคมีและการใช้ความเย็นลอกหน้าทุก 2 สัปดาห์ เป็นเวลา 3 เดือน พบว่าการรักษาทั้ง 2 ชนิด ได้ผลดีใกล้เคียงกัน.
 

4. การใช้เทคนิคประจุไฟฟ้า (iontophoresis)
วิธี iontophoresis หรือที่เรียกย่อๆ ว่า ไอออนโตนั้น เริ่มรู้จักกันมาตั้งแต่ พ.ศ. 2290 คำว่า iontophoresis มาจากภาษากรีก แปลว่า การนำเอาประจุไฟฟ้าเข้าไป นำมาใช้ทางการแพทย์ เพื่อทำให้ยาซึมผ่านผิวหนังลงไปได้มากขึ้น. ที่นิยมนำมาใช้มากที่สุดได้แก่ การใช้รักษาโรคเหงื่อออกมากผิดปกติ มีการใช้ไอออนโตมารักษาตั้งแต่ พ.ศ. 2479-2491 โดยใช้เครื่องมือไอออนโต และสารเคมีเป็นน้ำประปา นอกจากนั้นก็มีการใช้สารเคมีต่างๆ มาใช้กับเทคนิคนี้ เพื่อรักษาโรคผิวหนังหลายชนิด เช่น ใช้เมลาดินีนรักษาโรคด่างขาว, ใช้ยาชาลิโดเคน เพื่อทำให้เกิดการชาเฉพาะที่ของผิวหนัง, ใช้โซเดียมซาลิไซเลทในการรักษาหูดที่ฝ่าเท้า, ใช้ซิงค์ออกไซด์ ในการรักษาแผลที่ผิวหนัง จนมาถึงใช้กรดวิตามินเอและเอสโตรเจน ในการรักษาแผลเป็นจากสิว.

สำหรับการนำไอออนโตมารักษาฝ้านั้น เมื่อ พ.ศ. 2536 มีงานวิจัยของคณะแพทย์ญี่ปุ่นว่าใช้ iontophoresis ของวิตามินซีมารักษาฝ้า และรอยดำจากการเกิดผื่นแพ้สัมผัส สามารถทำให้รอยดำเหล่านี้จางลงได้บ้าง และช่วยให้ผิวหนังสดใสขึ้น. นอกจากนั้นก็มีงานวิจัยของแพทย์เกาหลีที่ยืนยันว่าการทำไอออนโตด้วยวิตามินซีช่วยรักษาฝ้าได้จริง มีการทดลองทำ iontophoresis ของวิตามินซีในผู้ป่วยหญิงที่เป็นฝ้า 29 ราย โดยทำไอออนโตด้วยวิตามินซีที่ซีกหนึ่งของใบหน้า โดยอีกซีกทำไอออนโตด้วยน้ำกลั่น พบว่าด้านที่ใช้วิตามินซีมีฝ้าจางลง.

มีการศึกษาเปรียบเทียบการใช้การลอกด้วย GA และการทำไอออนโตด้วยวิตามินซีในการรักษาฝ้า โดยเปรียบเทียบการลอกด้วย GA 30%, การทำไอออนโตด้วยวิตามินซี หรือการลอกด้วย GA 30% ร่วมกับการทำไอออนโตด้วยวิตามินซี โดยให้การรักษาสัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา 12 สัปดาห์ พบว่าทุกวิธีทำให้ฝ้าจางลง และการลอกด้วย GA ก่อนทำไอออนโตไม่เพิ่มประสิทธิภาพของการรักษา.

มีการศึกษาในไทยเปรียบเทียบการใช้ครีมรักษาฝ้าบางชนิดร่วมกับการทำ iontophoresis โดยศึกษาผู้ป่วยหญิงที่เป็นฝ้าชนิดตื้น (epidermal type) 30 ราย โดยแบ่งเป็น 3 กลุ่ม: กลุ่มที่ 1 ให้ทาครีม 7% arbutin วันละ 2 ครั้ง, กลุ่มที่ 2 ให้ทาครีม 0.1% licorice extract วันละ 2 ครั้ง และกลุ่มที่ 3 ให้ทาครีม 4% hydroquinone (HQ) วันละครั้งก่อนนอน.

นอกเหนือจากนี้ผู้ป่วยได้รับการทำ iontophoresis ด้วยวิตามินซี (magnesium-L-ascorbyl-2-phosphate) ที่ตำแหน่งฝ้าเฉพาะซีกขวาของใบหน้าทุกสัปดาห์ ติดตามผลการรักษาจนครบ 3 เดือน พบว่าการใช้ arbutin และ licorice ทารักษาฝ้า ได้ผลน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับ HQ ส่วนการทำ iontophoresis นั้นไม่ได้เพิ่มผลของการรักษา.

วิธีไอออนโตนั้น จัดเป็นเพียงเทคนิคเสริมในการรักษาฝ้า และผู้ป่วยก็จะต้องเข้าใจว่า ในปัจจุบันยังไม่มีวิธีใดๆ ที่จะรักษาฝ้าให้หายขาดได้.

ข้อควรระวังของเทคนิค iontophoresis
ห้ามใช้เทคนิคนี้ในผู้ที่ใช้เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจ, ผู้ที่มีประวัติแพ้ยาตัวที่จะนำมาทำไอออนโต, ผู้ที่มีบาดแผลที่ผิวหนัง หรือผิวหนังติดเชื้อบริเวณที่จะทำ และผู้ที่มีประวัติโรคลมชัก.

5. การใช้เทคนิคฉายแสง (phototherapy)
โดยทั่วไปยังไม่นิยมใช้เทคนิค phototherapy ในการรักษาฝ้า เพราะมีราคาสูง, ผลการรักษายังไม่แน่นอน, กลับเป็นซ้ำเมื่อหยุดการรักษา และอาจเกิดข้อแทรกซ้อนที่ใช้กันเช่น เลเซอร์และแสงความเข้มสูง (Intense Pulsed Light หรือ IPL) หลักการคือ เม็ดสีเมลานินจะดูดซับรังสี UV, visible light และรังสีความยาวคลื่นใกล้รังสี infrared ในขนาดความยาว คลื่นตั้งแต่ 488 นาโนเมตรถึงความยาวคลื่นใกล้รังสี infrared แล้วเปลี่ยนเป็นพลังงานความร้อน ทำให้เม็ดสีเมลานินถูกทำลาย ทำให้กระหรือฝ้านั้นจางลงหรือหายไป เลเซอร์ที่มีผู้นำมาใช้ในการรักษาฝ้าได้แก่ pigmented lesion dye laser (510 nm), copper vapor laser, Q-switched ruby laser (694 nm), argon laser (488 nm) Q-switched Nd : Yag laser (1064 nm) ผลการรักษาไม่ดีนัก และมักเกิดการกลับเป็นซ้ำ.

Intense pulsed light เป็นแสงความเข้มสูงช่วงคลื่นกว้าง broad wavelength (515-1200 nm) พลังงานแสงของ IPL ลงลึกถึงชั้นหนังแท้และถูกดูดซับด้วย chromophores คือ hemoglobin และ melanin.

Fractional photothermolysis ใช้หลักพลังงานแสงทำให้เกิดความร้อนทำให้เกิดการทำลายในชั้นหนังกำพร้าและหนังแท้ มีรายงานว่ารักษาฝ้าได้ผล ทำให้ฝ้าจางลงร้อยละ 75-100 ในผู้ป่วย 5 ใน 10 คน.

การรักษาฝ้าด้วยเทคนิคการฉายแสงมีข้อแทรกซ้อนคือ อาการเจ็บปวด, ผิวแดง, บวม, และรอยดำหลังการอักเสบ (post inflammatory hyperpigmentation).

นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยของแพทย์ผิวหนังไทย ศึกษาทางเลือกใหม่ในการรักษาโรคฝ้า เช่น ศึกษาการรักษาฝ้าโดยวิธีใช้เข็ม (โดยการใช้ลูกกลิ้งหนาม, Dermaroller) ร่วมกับทาวิตามินซี พบว่าทำให้ความเข้มของฝ้าลดลง. นอกจากนี้ยังช่วยให้ริ้วรอยลดลง จึงถือเป็นอีกทางเลือกหนึ่งหรือเป็นการรักษาร่วมในการรักษาผู้ป่วยฝ้า และศึกษาประสิทธิผลของการรักษาฝ้าด้วยการฝังเข็ม (acupuncture) เปรียบเทียบกับยา 3% HQ.

                                                                                            

พบว่าการฝังเข็มเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาฝ้าซึ่งมีประสิทธิผลดี ทำให้ฝ้าจางลง ผลการรักษายังคงอยู่นาน ลดการเป็นซ้ำ ผลข้างเคียงน้อย และทำให้สุขภาพด้านอื่นดีขึ้น.

บทสรุป
เทคนิคทางกายภาพในการรักษาฝ้าที่กล่าวในตอนนี้ ส่วนใหญ่เป็นเพียงเทคนิคเสริม, มักมีค่าใช้จ่ายสูง, ไม่สามารถรักษาฝ้าให้หายขาดและอาจมีผลแทรกซ้อนได้ จึงควรเลือกใช้ตามความเหมาะสมและให้ข้อมูลที่ถูกต้องแก่ผู้ป่วยด้วย.

เอกสารอ้างอิง
1. กนกวลัย กุลทนันทน์. Pigmentary disorders. ใน : ปรียา กุลละวณิชย์, ประวิตร พิศาลบุตร, บรรณาธิการ. ตำราโรคผิวหนังในเวชปฏิบัติปัจจุบัน (Dermato- logy 2010). กรุงเทพฯ : สนพ.โฮลิสติก, 2548: 100-19.
2. จินดา โรจนเมธินทร์. Laser application in dermatology. ใน : ปรียา กุลละวณิชย์, ประวิตร พิศาลบุตร, บรรณาธิการ. ตำราโรคผิวหนังในเวชปฏิบัติปัจจุบัน (Dermatology 2010 ). กรุงเทพฯ : สนพ.โฮลิสติก, 2548:739-51.
3. บุษราภรณ์ จันทร์ปรุง, ปิติ พลังวชิรา, มนตรี อุดมเพทายกุล. การศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพการรักษาฝ้าโดยวิธีใช้เข็มร่วมกับการทาวิตามินซี และการทายา 3% hydroquinone. วารสารโรคผิวหนัง 2551;24(1):22-3.
4. สายชลี ทาบโลกา,55 ปิติ พลังวชิรา, มนตรี อุดมเพทายกุล. การศึกษาประสิทธิผลของการรักษาฝ้าด้วยการฝังเข็มเปรียบเทียบกับยา 3% hydroqui-none.วารสารโรคผิวหนัง 2551;24(1):24-5..
5. Kuwahara RT, Rasberry R. Chemical peels. eMedicine. Last updated:Jan 19, 2007.
6. Lawrence N, Cox SE, Brody HJ. Treatment of melasma with Jessner's solution versus glycolic acid : a comparison of clinical efficacy and evaluation of the predictive ability of Wood's light examination. J Am Acad Dermatol 1997;36(4):589-93.
7. Nouri K, Bowes L, Chartier T, et al. Combination treatment of melasma with pulsed CO2 laser followed by Q-switched alexandrite laser : a pilot study. Dermatol Surg 1999; 25(6):494-7.
8. Taylor CR, Anderson RR : Ineffective treatment of refractory melasma and postinflammatory hyperpigmentation by Q-switched ruby laser. J Dermatol Surg Oncol 1994; 20(9):592-7.
9. Jang KA, Chung EC, Choi JH, et al. Successful removal of freckles in Asian skin with a Q-switched alexandrite laser. Dermatol Surg 2000;23:231-4.
10. Rokhsar CK, Fitzpatrick RE. The treatment of melasma with fractional photothermolysis : a pilot study. Dermatol Surg 2005;12:1645-50.
11. Tannous ZS, Astner S. Utilizing fractional resurfacing in the treatment of therapy-resistant melasma. J Cosmet Laser Ther 2005;7: 39-43.
12. Kalla G, Garg A, Kachhawa D. Chemical peeling-glycolic acid versus trichloroacetic acid in melasma. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2001;67:82-4.
13. Collins PS. The chemical peel. Clin Dermatol 1987;5:57-4.  
14. Halaas YP. Medium depth peels. Facial Plast Surg Clin North Am  2004;2(3):297-303.
15. Whitaker E, Yarborough JM. Microder-mabrasion. eMedicine. Last updated:Jun 1, 2006.
16. Kuwahara RT. Cryotherapy. eMedicine. Last updated : Nov 26, 2007.
17. Kuflik EG. Cryosurgery updated. J Am Acad Dermatol 1994 Dec;31(6):925-44.
18. Goyal GR, Singhi KM, Jain JV. Efficacy and safety of chemical peel and cryo peel (liquid nitrogen) in melasma. Indian Journal of Dermatology 2005;50(1):26-7.
19. Kim S, Oh SY, Lee SH. Comparative study of glycolic acid peeling vs. vitamin C-iontophore-sis in melasma. Korean J Dermatol 2001; 39(12):1356-63.
20. Huh CH, Seo KI, Park JY, Lim JG, Eun HC, Park KC. A randomized, double-blind, place-bo-controlled trial of vitamin C iontophoresis in melasma. Dermatology 2003;206:316-20.
21. Leelaudomlipi P, Sivayathorn A, Tangtong B. Comparative study on the depigmenting effect of the various whitening agents in combination with iontophoresis in melasma : A preliminary study (Presented at the Annual Meeting of the Dermatological Society of Thailand, Bangkok, Thailand, 4-5 March 1999).

ประวิตร พิศาลบุตร พ.บ., เกียรตินิยมอันดับหนึ่ง
Diplomate, American Board of Dermatology
Diplomate, American Subspecialty Board of Dermatological Immunology,
Diagnstic and Laboratory Immunology
อาจารย์พิเศษ, ภาควิชาเภสัชกรรม, คณะเภสัชศาสตร์,
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย