ปวดหัว ตัวร้อน นอนไม่หลับ ขยับไม่ไหว ใจสั่น (2)

เมื่อคุณหมอพบว่าคนไข้ที่มีหามีอาการทางร่างกายหลายระบบ ตรวจทาง ห้องปฏิบัติการแล้วไม่พบอะไรผิดปกติเลย แถมก่อนหน้านี้ คนไข้ตระเวณหาหมอ ไปรักษามาแล้วหลายที่ คนไข้กลุ่มนี้เรียกว่า คนไข้ somatization ซึ่งจัดเป็นกลุ่มคนไข้ที่ดูแลยาก ต้องอาศัยทักษะหลายด้านมาใช้ร่วมกัน โดยเฉพาะทักษะเรื่องของการสื่อสารกับคนไข้ นับเป็นสิ่งสำคัญที่สุด.

การดูแลคนไข้ somatization มีขั้นตอนดังต่อไปนี้ครับ
1. เนื่องจากคนไข้กลุ่มนี้มีความทุกข์ทรมานมาก เพราะมีอาการต่างๆ ที่เกิดขึ้นกับตัวเองมากมาย มีความหวาดกลัวจะเป็นโรคร้าย หลายรายกลัวความตาย ดังนั้น สิ่งสำคัญที่สุดลำดับแรกก็คือ คุณหมอควรจะทำความรู้จักคนไข้ somatization ให้มากที่สุด

ขอแนะนำให้คุณหมอ ทำความรู้จักกับชีวิตของคนไข้ในแง่มุมอื่นๆ ด้วย นอกจากอาการป่วยที่เกิดขึ้น หากไม่ทราบว่าจะเริ่มต้นอย่างไร ผมขอแนะนำให้ถามคนไข้โดยใช้ "Steppingstones" historiography technique¹ ซึ่งเป็นคำถามที่ง่ายมาก ให้คุณหมอถามคนไข้ว่า "10 สิ่งที่สำคัญที่สุดในชีวิตของคนไข้" คืออะไร

หรือถ้าคุณหมอลำบากใจที่จะถามโดยใช้คำถามนี้ ก็อาจจะถามง่ายๆ กว่านั้นว่า "ลองเล่าเรื่องราวในชีวิตของคุณ ให้หมอฟังสิครับ" เพียงเท่านี้ คุณหมอก็จะรู้จักคนไข้มากขึ้น เข้าใจคนไข้ ได้เห็นแง่มุมใหม่ๆ ที่อาจไม่เคยเห็นมาก่อน และข้อมูลหลายเรื่องอาจนำมาช่วยในการรักษาได้เป็นอย่างดีอีกด้วย.

เมื่อรู้จักคนไข้ดีขั้นแล้ว ผมแนะนำให้คุณหมอใช้คำถามชุด "BATHE"² เพื่อทำความเข้าใจการดำเนินชีวิตประจำวันของคนไข้ให้มากขึ้นไปอีก พยายามได้ข้อมูลว่าอาการป่วยที่คนไข้เป็นอยู่นี้ ส่งผลถึงการดำเนินชีวิตประจำวันอย่างไรบ้าง.

B คือ Background - ให้คุณหมอลองถามว่า "ตอนนี้เกิดอะไรขึ้นในชีวิตของคนไข้บ้าง" เพื่อจะได้เข้าในความเป็นมาของปัญหาสุขภาพที่คนไข้กำลังเผชิญอยู่.
A คือ Affec - คุณหมอถามคนไข้ว่า "คนไข้รู้สึกอย่างไรกับอาการป่วยที่เกิดขึ้น".
T คือ Trouble - "ขณะนี้ มีอะไรที่เป็นปัญหากระทบชีวิตประจำวันของคนไข้มากที่สุด" คำถามนี้เปิดกว้างนะครับ ไม่ได้หมายถึงอาการเจ็บป่วยทางร่างกายเท่านั้น คนไข้อาจจะตอบเลยไปถึงปัญหาด้านอื่นๆ เช่น ปัญหาครอบครัว ปัญหาเศรษฐกิจก็ได้.
H คือ Handle - "คนไข้สามารถควบคุมสถานการณ์และปัญหาที่เกิดได้อย่างไร".
ส่วน E ก็คือ Empathy - E ไม่ใช่คำถาม แต่คุณหมอควรจะแสดงให้คุณไข้รู้ว่า คุณหมอใส่ใจ เห็นอกเห็นใจ และเข้าใจเขาด้วยนะครับ.

หลังจากได้สนทนากับคนไข้ด้วยคำถามข้างต้น คุณหมอจะได้ข้อมูลและเข้าใจคนไข้มากขึ้นว่า เกิดอะไรขึ้นในชีวิตของเขา ถึงส่งผลให้คนไข้มีอาการป่วยหลายระบบ ทำให้คนไข้ต้องตระเวณรักษาไปเรื่อยๆ แบบนี้.

2. ขั้นตอนต่อมาก็คือ ลองถามคนไข้ว่ารู้เรื่องอาการป่วยของตนเองแค่ไหน มีความคาดหวังกับการรักษาในขั้นต่อไปอย่างไร ลองดูตัวอย่างต่อไปนี้นะครับ

คุณหมออมร : คุณลีลามีอาการหลายอย่างมาสักระยะหนึ่งแล้ว รู้สึกว่าได้ไปพบกับหมอมาหลายท่าน ได้ตรวจอย่างละเอียดมาหลายวิธี คุณลีลาคิดว่าอยากให้หมอทำอย่างไรต่อไปครับ
ลีลา : ดิฉันไม่รู้หรอกค่ะหมอ หมอจะตรวจอะไรก็ตรวจเถอะ ฉันอยากหายเต็มทีแล้ว

คุณหมออมร : หมอจะดูแลคุณลีลาเป็นอย่างดีครับ แต่หมออยากฟังคุณลีลาสักนิดว่าคุณลีลารู้อะไรบ้าง และมีความคาดหวังอย่างไรบ้าง

หลังจากคนไข้ได้เล่าให้คุณหมอฟังเรื่องที่เขารู้ และสิ่งที่คาดหวังแล้ว อยากให้คุณหมอลองถามต่อนะครับว่า “คนไข้เคยมีเพื่อน หรือคนรู้จักที่มีอาการหลายๆระบบแบบนี้บ้างไหม ถ้ามี ตกลงคนไข้นั้นป่วยเป็นโรคอะไร ปัจจุบันนี้มีอาการเป็นอย่างไรบ้าง รักษาหายแล้วหรือยัง”.

คุณหมออาจได้รับคำตอบที่น่าตกใจว่า คนไข้จำนวนมากในเวชปฏิบัติ ไม่สามารถระบุวินิจฉัยโรคได้อย่างแน่นอน และนั่นอาจจะเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้คนไข้ของเราวิตก จนต้องตระเวณหาหมอไปเรื่อยๆ.

3. หลังจากได้ข้อมูลเบื้องต้นแล้ว แทนที่จะสรุปว่าคนไข้เครียด ขอแนะนำให้คุณหมอพูดคุยเรื่องประสบการณ์การเจ็บป่วยที่คนไข้มีมานาน พร้อมกับแสดงความเข้าใจ เห็นใจ ถ้าคุณหมอนึกไม่ออกว่าจะพูดอย่างไร ลองใช้วิธีของคุณหมออมรดูก็ได้นะครับ

คุณหมออมร : คุณลีลาครับ ถึงแม้ตอนนี้เราจะยังไม่สามารถระบุสาเหตุอาการป่วยของคุณได้แน่นอน แต่ผมเข้าใจดีว่าอาการป่วยที่เกิดขึ้นนั้น รบกวนคุณลีลามาก อย่างไรก็ตามทางเราจะพยายามตรวจรักษาและดูแลคุณลีลาให้ดีที่สุดครับ

4. ขั้นตอนต่อมา ถือเป้นขั้นตอนที่มีความสำคัญเช่นกัน นั่นคือคุณหมอต้องมีเวลาสำหรับตัวเองครับ
อย่าให้ความวิตกกังวลของคนไข้ ผลักดันให้คุณหมอต้องส่งคนไข้ไปตรวจทางห้องปฏิบัติการอีกมากมาย และสุดท้ายแล้วผลทุกอย่างก็ออกมาเป็นปกติ อย่างที่คุณหมอเองก็เดาได้แต่แรกแล้ว.
สิ่งที่คุณหมอควรทำมีดังนี้ครับ
- วางแผนการรักษาและเป้าหมายการรักษาอย่างใจเย็น.
- นัดคนไข้ให้มาติดตามการรักษาเป็นระยะ.
- แนะนำให้คนไข้ลองสังเกตอาการป่วยต่างๆที่เกิดขึ้นกับตนเองว่า มีความสัมพันธ์กับสภาพของอารมณ์หรือไม่.

อย่างที่เรียนคุณหมอไปตั้งแต่ต้นแล้วว่า somatization เป็นโรคเรื้อรังโรคหนึ่ง ดังนั้น จังหวะในการดูแลคนไข้กลุ่มนี้จังไม่เหมือนโรคอื่นๆ คุณหมอต้องช้าๆ และใจเย็นๆ ครับ หัวใจสำคัญที่ต้องไม่ลืมก็คือการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง somatization หลายรายต้องดูแลกันนานเป็นปีๆก็มีครับ.³

5. ขณะที่คุณหมอกำลังพยายามหาสาเหตุหรือโรคที่สามารถอธิบายอาการเจ็บป่วยของคนไข้นั้น ผมขอแนะนำให้คุณหมอเริ่มเปลี่ยนแผนการรักษาจากการพยายามรักษาให้หายขาด มาเป็นการฟื้นฟูสภาพ การพยายามรักษาให้คนไข้สามารถดำรงชีวิตประจำวันได้ อย่างน้อยๆ ก็ไม่ให้แย่ลงไปกว่าเดิม น่าจะเป็นการดีที่สุดครับ.

ขณะเดียวกันกับที่ทำการรักษา คุณหมออย่าลืมหาปัจจัยอื่นๆ ที่ทำให้คนไข้ somatization แย่ลงไปด้วย เช่น การใช้สารเสพติดจำพวก เหล้า แอลกอฮอล์ บุหรี่ โรคซึมเศร้า ความเครียด การถูกทำร้ายในครอบครัว หรือการถูกล่วงละเมิดทางเพศ เป็นต้น.

6. คุณหมออาจต้องเริ่มอธิบายให้คนไข้ฟังว่า การที่มีอาการป่วยมานานๆ อาจทำให้ระบบสารเคมีในร่างกายผิดปกติไป จึงจำเป็นต้องใช้ยาบางชนิดในการช่วยรักษา เช่น ยาต้านการซึมเศร้า เป็นต้น

เราลองดูที่คุณหมออมรคุยกับคุณลีลาเป็นตัวอย่างนะครับ
คุณหมออมร : คุณลีลาครับ เวลาที่ร่างกายของคนเราเจ็บป่วยต่อเนื่องเป็นเวลานาน มักจะส่งผลทำให้สารเคมีต่างๆ ในร่างกายทำงานผิดปกติไป คนไข้อาจนอนไม่หลับ กระสับกระส่าย เป็นกังวลมากกว่าปกติ ขี้หลงขี้ลืม เบื่อหน่ายท้อแท้ หมออยากทราบว่ามีอาการแบบนี้เกิดขึ้นกับคุณลีลาบ้างไหมครับ ถ้ามีอาการดังกล่าว หมออาจจะให้ยาบางตัวไปช่วย ทำให้รู้สึกดีขึ้น
ที่จำเป็นต้องอธิบายแบบนี้ เป็นเพราะว่า คุณหมอส่วนมากมีแนวโน้มจะให้ยาต้านการซึมเศร้า, ยาคลายเครียดกับคนไข้กลุ่ม somatization อยู่แล้ว การให้ยาโดยให้เหตุผลว่าอาการของคนไข้เกิดจากโรคเครียด ทำให้คนไข้เกิดการต่อต้านและไม่ยอมรับได้มากกว่าการอธิบายให้คนไข้เข้าใจถึงกลไกของร่างกาย และปฏิกิริยาของร่างกายที่เกิดขึ้น เมื่อมีการเจ็บป่วยเรื้อรังนานๆ.⁴

7. สิ่งสำคัญลำดับต่อมาคือ คุณหมอต้องเข้าใจ ถึงธรรมชาติหนึ่งของการเจ็บป่วยที่เป็นแบบเรื้อรัง.
เมื่อคนไข้เจ็บป่วยเรื้อรัง คนไข้มักจะมีความทุกข์ทรมาน เคร่งเครียด และหลายรายตกอยู่ใน ภาวะพึ่งพิงคนอื่น.

คนไข้หลายราย รู้สึกดีกับการป่วยแบบนี้ เพราะคนไข้จะได้รับความรักและความสนใจจากผู้คนรอบข้าง เขาอาจไม่อยากหายป่วยก็ได้ เพราะการหายป่วยหมายถึงการได้รับการดูแลเอาใจใส่ลดลงไปจากเดิม.

หากคุณหมอพบคนไข้ somatization ควรจะระลึกถึงข้อนี้เอาไว้ด้วยนะครับ ว่าการที่คนไข้รายนี้ไม่หายป่วยสักที เป็นเพราะเขา "ได้" อะไรจากการเจ็บป่วยหรือเปล่า ซึ่งทั้งหมดนี้คุณหมอจะได้ข้อมูลมาจากการพูดคุยกับคนไข้นั่นละครับ.

8. และอย่าลืมว่า เวลาที่คุณหมอจะอธิบายอาการป่วยให้คนไข้ somatization ฟัง พยายามอย่าใช้ศัพท์แสงที่ยากมาก แทนที่จะอธิบายว่าคนไข้เป็น "The Chronic Fatigue Syndrome". คุณหมออาจใช้คำที่ง่ายกว่านั้น เช่น กลุ่มอาการกล้ามเนื้อเมื่อยล้า จะได้ประโยชน์กว่า คนไข้จะสามารถเข้าใจได้ง่ายกว่า และไม่วิตกกังวลมากนัก.

วิจัยทางการแพทย์หลายฉบับพบว่า การที่คุณหมอบอกวินิจฉัยโรคกับคนไข้ด้วยภาษายากๆ ทำให้คนไข้ยิ่งวิตกกังวลมากกว่าเดิม มีแนวโน้มที่จะไปหาหมอคนอื่นมากขึ้น เพราะต้องการไปตรวจดูใหม่ว่าเขาเป็นโรคชื่อแปลกๆนั้นจริงหรือไม่.⁵

9. พยายามตรวจทางห้องปฏิบัติการ, ส่งต่อไปหาแพทย์เฉพาะทางท่านอื่น, จ่ายยาให้กับคนไข้ somatization ให้น้อยที่สุด พยายามให้เท่าที่จำเป็นเท่านั้น.

อย่างที่กล่าวแล้วนะครับว่า การรักษา somatization ส่วนมากเป็นการรักษาตามอาการ เมื่ออาการบางอย่างดีขึ้น ก็สามารถหยุดยาที่ใช้ควบคุมอาการนั้นได้ ไม่จำเป็นต้องให้ต่อเนื่องไปเรื่อยๆ ครับ.

10. ช่วยคนไข้คิดวางแผนการดำเนินชีวิตในอนาคตต่อไป ช่วยให้คนไข้สามารถอยู่ร่วมกับอาการป่วยอย่างมีคุณภาพ.

เมื่อคุณหมอได้ตรวจคนไข้ทุกอย่าง ทุกระบบจนไม่รู้ว่าจะตรวจอะไรอีกแล้ว ก็ถึงเวลาที่คุณหมอควรจะหยุดซักประวัติคนไข้ไว้ชั่วคราว การถามคำถามซ้ำๆ กันไม่ช่วยทั้งตัวคุณหมอและคนไข้ คุณหมอไม่ได้ข้อมูลอะไรเพิ่มเติม ขณะเดียวกันคนไข้ก็จะยิ่งกังวลมากยิ่งขึ้น.

คุณหมอและคนไข้ควรจะมาคุยกันดีกว่าว่า... ถ้าหากอาการแย่ลง คนไข้คิดอย่างไร คุณหมอจะช่วยคนไข้ได้อย่างไร กระตุ้นให้คนไข้คิดบวก และมีกำลังใจ กระตุ้นให้คนไข้หันลองเข้าร่วมกิจกรรมอื่นๆ ที่จะดึงความสนใจคนไข้ไปจากอาการเจ็บป่วยของตนเอง กระตุ้นให้คนไข้อย่าเก็บตัวลำพังคนเดียว พยายามให้มีปฏิสัมพันธ์กับคนอื่นๆ บ้าง⁶ เป็นต้น.

11. อย่างที่ได้กล่าวไปแล้วว่า somatization เป็นโรคเรื้อรัง เมื่อคุณหมอได้ดูแลคนไข้มาระยะหนึ่ง ก็ถึงเวลาที่คุณหมอควรจะทำความรู้จักกับสมาชิกครอบครัวคนอื่นๆ บ้าง เพราะจะทำให้คุณหมอเข้าใจคนไข้ และระบบครอบครัวของคนไข้มากขึ้น.

ใครจะรู้ บางทีคุณหมออาจจะพบสาเหตุของ somatization หลังจากได้คุยกับสมาชิกครอบครัวก็ได้นะครับ.

การทำความรู้จักกับสมาชิกครอบครัวที่ดีที่สุดคือ การไปเยี่ยมที่บ้าน แต่หากคุณหมอมีภารกิจมาก ไม่สามารถออกไปเยี่ยมบ้านได้ คุณหมอก็สามารถคุยกับญาติของคนไข้ที่แผนกผู้ป่วยนอกได้เช่นกัน โดยการบอกให้คนไข้ชวนญาติมาด้วยในการตรวจโรคตามนัดครั้งต่อไป.

ในทางกลับกัน เมื่อคุณหมอรู้สึกว่าคนไข้ เริ่มต้องการการดูแลจากนักจิตวิทยา หรือจิตแพทย์ร่วมด้วย คุณหมออาจใช้วิธีเชิญให้นักจิตวิทยาหรือจิตแพทย์มาทำความรู้จักคนไข้ พูดคุยสักหนสองหนก่อนจะส่งตัวต่อไป เพื่อคนไข้จะได้ไม่รู้สึกว่าคุณหมอกำลังจะโยนเขาไปให้หมอคนอื่น.

12. สิ่งสำคัญที่สุดลำดับสุดท้าย สำหรับการดูแลคนไข้ somatization ก็คือ การนัดหมายติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่องครับ.

คุณหมอหลายท่านไม่นัดคนไข้ แต่ใช้วิธีบอกกับคนไข้ว่าให้กลับมา ถ้าหากมีอาการผิดปกติอื่นๆ ขอแนะนำว่าคุณหมอไม่ควรบอกกับคนไข้เช่นนั้นครับ เพราะวิจัยทางการแพทย์จำนวนไม่น้อย แสดงให้เห็นว่าการนัดคนไข้ให้มาพบอย่างสม่ำเสมอ แม้ว่าคนไข้จะไม่มีอาการอะไรใหม่ ช่วยทำให้คนไข้หายจาก Somatization เร็วขึ้น ลดอาการป่วยอาการแสดงใน รูปแบบใหม่ๆ ได้ดีมาก ลดการที่คนไข้เที่ยวตระเวณไปหาหมอได้อย่างมีนัยสำคัญ รวมถึงทำให้คนไข้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นอีกด้วยครับ.⁷

มีสิ่งที่ควรระวังอย่างยิ่งในการดูแลคนไข้กลุ่ม Somatization ซึ่งคุณหมอควรตระหนักไว้ดังนี้ครับ
- อย่าพยายามส่งคนไข้ไปตรวจนั่นตรวจนี่ ส่งตัวต่อไปหาหมออื่นโดยไม่มีความจำเป็น.
- อย่าวัดความสำเร็จของคุณหมอ ตรงที่คนไข้มาหาน้อยลง หรือไม่บ่นอะไรให้คุณหมอฟังถึงอาการแสดงใหม่ๆที่เกิดขึ้น เพราะนั่นไม่ใช่เป้าหมายที่แท้จริงในการรักษาครับ.
- ไม่เชื่อว่าคนไข้ป่วยจริง เพราะคุณหมอตรวจแล้วไม่พบว่าคนไข้มีโรคอะไร กรณีเช่นนี้คุณหมอควรจะเชื่อในอาการที่คนไข้อธิบายให้เราฟังก่อนนะครับ ว่าเขารู้สึกเช่นนั้นจริงๆ ถึงยอมเสียเวลามาหาเรา.
ถ้าพูดด้วยภาษาที่คุยกันเล่นๆ เรามักจะพูดกันว่า ผู้ป่วย somatization เป็นผู้ป่วยประเภทปราบเซียนครับ ดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ง่ายเลย...แต่ก็ไม่ยากหากคุณหมอจะดูแลเขาด้วยหัวใจครับ...

เอกสารอ้างอิง
1. Stuart S, Noyes R Jr. Attachment and Interpersonal Communication in Somatization. Psy-chosomatics 2006;40:334-43.
2. Taylor GJ, Bagby RM, Parker JDA. The Alexithymia Construct. Psychosomatics 2005; 32:153-64.
3. Servan-Schreiber D. Coping Effectively with Patients who Somatize. Woman's Health Primary Care 2007;1:435-47.
4. Cassell EJ. The Nature of Suffering and the Goals of Medicine. New York : Oxford University Press, 2007.
5. Gordon GH. Treating Somatizing Patients. West J Med 2007;147:88-91.
6. Quill TE, Suchman AL. Uncertainty and Control; Learning to Live with Medicine's Limitations. Humane Med 2001;1:435-447.
7. Biderman A, Yeheskel A, Herman J. Somatic Fixation : The Harm of Healing. Soc Sci Med 2003;56:1135-38.

พงศกร จินดาวัฒนะ พ.บ.
ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)
ศูนย์สุขภาพชุมชน 1
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม
โรงพยาบาลราชบุรี