ปอดอักเสบชุมชน (Community-acquired pneumonia)

                     
                                      ภาพที่ 1. รังสีทรวงอกในท่านอนหงายและตะแคงทับซ้าย.

ผู้หญิงอายุ 23 ปี มาด้วยไข้และไอมีเสมหะสีเขียว 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ก่อนหน้านี้ได้ไปพบแพทย์เพื่อรับการรักษาแต่อาการไม่ดีขึ้นและเริ่มมีไข้สูง 1 วันจึงมาโรงพยาบาล. ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นกระดูกสันหลังอักเสบชนิดหนึ่งที่เรียกว่า "spondyloarthropathy" และได้รับการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันทั้งเพร็ดนิโซโลน (prednisolone) และ methotrexate ชนิดกิน. การตรวจร่างกายพบอัตราการเต้นของหัวใจประมาณ 130 ครั้ง/นาที หายใจเร็วประมาณ 22 ครั้ง/นาที มีไข้ 37.5 องศาเซลเซียส และความดันเลือดปกติ, ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (O2 saturation at room air) เท่ากับ 95%. นอกจากนี้ก็ตรวจพบมีเสียงกรอบแกรบ (crepitation) ที่ปอดด้านซ้าย ส่วนการตรวจร่างกายอื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ ผลตรวจเลือดพบว่ามีปริมาณเม็ดเลือดขาวในเลือดสูงเล็กน้อย (WBC = 12,300/มม.3) และเป็นนิวโตรฟิลเด่น (N = 86, L = 6, Mo = 7, Eo = 1) ส่วนการทำงานของไตและตับปกติ. ผลตรวจทางรังสีวินิจฉัยของทรวงอกในท่านอนหงาย และตะแคงทับซ้ายพบว่ามีฝ้าขาวที่กลีบปอดด้านซ้ายล่างและกลีบปอดด้านขวาบนดังภาพที่ 1.

จากประวัติ การตรวจร่างกายและผลการสืบค้นบ่งชี้ว่า การรักษาโรคกระดูกสันหลังอักเสบด้วยยาสตีรอยด์ในผู้ป่วยรายนี้ เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อปอดอักเสบที่กลีบปอดทั้ง 2 ข้าง ซ้าย-ขวา จากการประเมินผู้ป่วยตามแนวทางการรักษาผู้ป่วยปอดอักเสบติดเชื้อของประเทศสหรัฐอเมริกาในปี พ.ศ. 2550 ควรจัดอยู่ในกลุ่มปอดอักเสบที่จำเป็นต้องรับตัวไว้รักษาต่อเนื่องในโรงพยาบาลร่วมกับให้ยาต้าน เชื้อ ceftriaxone และ clarithromycin แก่ผู้ป่วยในทันที.

ปอดอักเสบชุมชน (Community-acquired pneumonia)
ปอดอักเสบชุมชน หมายถึง ปอดอักเสบอันเนื่องจากการติดเชื้อจุลินทรีย์นอกโรงพยาบาล เกณฑ์การวินิจฉัยปอดอักเสบชุมชนนั้น ผู้ป่วยจำเป็นต้องมีรอยหรือปื้นฝ้าขาวเกิดขึ้นใหม่ในภาพรังสีของทรวงอก ร่วมกับอาการบ่งชี้ถึงการติดเชื้อของทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น อาการไอ เป็นต้น. อาการและภาพถ่ายรังสีของทรวงอกที่เปลี่ยนแปลงนี้ควรเกิดค่อนข้างเฉียบพลันหรือไม่เกิน 2 สัปดาห์ เกณฑ์การวินิจฉัยปอดอักเสบชุมชนนี้จะไม่รวมถึงปอดอักเสบในผู้ป่วยที่เพิ่งจำหน่ายจากโรงพยาบาล ภายในเวลาไม่เกิน 3 สัปดาห์ และยังไม่ครอบคลุมผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง (immuno-compromised host) เช่น ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดนิวโตรฟิลในเลือดต่ำ (neutropenia) ผู้ป่วยที่มีภาวะปราศจากเม็ดเลือดขาว (agranulocytosis) ตลอดจนผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกหรือปลูกถ่ายอวัยวะ เป็นต้น.⁴

การพิจารณารับผู้ป่วยเพื่อรักษาตัวในโรงพยาบาล มีดังนี้
1. ปอดอักเสบที่มีภาวะแทรกซ้อนร่วมด้วย เช่น มีน้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอด หรือมีโพรงฝีในปอด เป็นต้น.
2. พบว่าอาการของโรคประจำตัวเดิมกำเริบมากขึ้น.
3. ไม่สามารถกินยาได้สม่ำเสมอ เช่น อาเจียนอย่างมาก หรือไม่สะดวกที่จะรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกโรงพยาบาล.
4. มีข้อบ่งชี้หลายข้อตามเกณฑ์การประเมิน ของ PSI (pneumonia severity index score) หรือ CURB-65 ดังนี้





ก. ถ้า PSI score > 90 (ตารางที่ 1) ควรรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล. PSI score จะแบ่งผู้ป่วยเป็น 5 ประเภทเพื่อพิจารณาว่าควรรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาลหรือไม่ โดยที่ class I และ class II สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลได้ class III ควรรักษาในห้องสังเกตอาการ หรือหอผู้ป่วยทั่วไป ส่วน class IV และ class V ควรต้องรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล.
ข. CURB-65 เป็นคำย่อของ confusion (สับสน), BUN > 20 มก./ดล., respiratory rate > 30 ครั้ง/นาที, low blood pressure (systolic < 90 มม.ปรอท หรือ diastolic < 60 มม.ปรอท) และอายุ > 65 ปี.

ถ้าผลการประเมินพบปัจจัยเสี่ยง 0-1 ข้อ สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลได้, 2 ข้อ รับตัวไว้ในหอผู้ป่วยของโรงพยาบาล, 3 ข้อ รับตัวไว้ในห้องไอซียู.

พยากรณ์โรคกรณีผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยง 0, 1, หรือ 2 ข้อ ก็จะมีอัตราการเสียชีวิตภายใน 30 วันเท่ากับร้อยละ 0.7, 2.1 และ 9.2 ตามลำดับ แต่ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง 3, 4, หรือ 5 ข้อก็จะยิ่งเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้ถึงร้อยละ 14.5, 40 และ 57 ตามลำดับ บางสถาบันเลือกใช้ข้อบ่งชี้อย่างย่อคือ CRB-65 ซึ่ง พบว่าสามารถใช้ในการประเมินเพื่อพิจารณาว่าจะให้ การรักษาแบบในหรือนอกโรงพยาบาลได้ดีเท่ากับ CURB-65 ด้วยเช่นกัน.

การใช้ CURB-65 ค่อนข้างจดจำง่ายจึงนิยม ใช้กันมากในห้องฉุกเฉิน Atlas et al. พบว่าการใช้ PSI สามารถลดอัตราการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลจากร้อยละ 58 เหลือแค่ร้อยละ 43 ดังนั้น จึงลดอัตราการรับผู้ป่วยเพื่อรักษาตัวในโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็นได้ อันทำให้ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลอีกด้วย.

การพิจารณารับผู้ป่วยเพื่อรักษาตัวในห้องไอซียู
การพิจารณาให้ยึดตามเกณฑ์หลัก (major criteria) ข้อใดข้อหนึ่งดังนี้
1. ผู้ป่วยที่มีความดันเลือดต่ำและจำเป็นต้อง ให้ยาเพิ่มความดันเลือด หรือ
2. อยู่ในภาวะหายใจล้มเหลวจนต้องใส่ท่อช่วยหายใจ
และถ้ามี 3 เกณฑ์รอง (minor criteria) ดังในตารางที่ 2 ก็จำเป็นต้องรับตัวไว้รักษาในห้องไอซียูด้วยเช่นกัน.



การตรวจสืบค้น
ผู้ป่วยที่รักษาตัวในโรงพยาบาลทุกรายควรได้รับการตรวจเพาะเชื้อในเลือด การส่งตรวจย้อมกรัม และเพาะเชื้อจากเสมหะร่วมกัน แต่ถ้าเป็นปอดอักเสบที่มีอาการรุนแรงมาก ควรส่งปัสสาวะเพื่อตรวจหาแอนติเจนของ Legionella pneumophila และ Streptococcus pneumoniae เพิ่มอีกด้วย แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการไม่รุนแรงมากก็อาจเลือกส่งตรวจเป็นบางอย่างก็ได้ การตรวจพบเชื้อจะทำให้สามารถให้ยารักษาตรงกับเชื้อได้ทำให้ลดอัตราตายได้และไม่เกิดภาวะเชื้อดื้อยา.

การรักษา
Streptococcus pneumoniae เป็นเชื้อก่อโรคปอดอักเสบที่พบบ่อย นอกจากนี้ก็อาจมี Haemo philus influenzae และ Moraxella catarrhali ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่มีโรคปอดเรื้อรังอยู่ก่อนแล้ว ผู้ป่วยที่มีการใช้ยาสตีรอยด์บ่อยๆ ดื่มสุราบ่อยหรือใช้ยาฆ่าเชื้อบ่อยจะมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อ Enterobacteriaceae species และ P. aeruginosa มากขึ้น แพทย์ควรให้ยาต้านเชื้อแก่ผู้ป่วยปอดอักเสบโดยไม่ต้องรอผลเพาะเชื้อเพราะมักเพาะเชื้อไม่ขึ้นและใช้เวลานานกว่าจะทราบผล แนวทางการเลือกให้ยาต้านเชื้อทันทีระหว่างรอผลเพาะเชื้อต่างๆ เป็นตามตารางที่ 3.




ระยะเวลาการให้ยา
ควรเริ่มให้ยาต้านเชื้อภายใน 4-8 ชั่วโมงแรกในห้องฉุกเฉิน ให้ยาจะช่วยลดระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลแต่ไม่ลดความรุนแรงของโรค โดยทั่วไประยะเวลาการใช้ยาต้านเชื้อที่เหมาะสมคือ 7-10 วันหรือจนกว่าไข้ลดลงมากกว่า 2-3 วัน.

สรุป
การรักษาผู้ป่วยที่มีโรคปอดอักเสบติดเชื้อ ประกอบด้วยการประเมินความรุนแรงของปอดอักเสบ เพื่อตัดสินใจว่าควรรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาลหรือไม่ การให้ยาต้านเชื้อควรเริ่มโดยเร็วที่สุด อันจะทำให้ช่วยลดอัตราตายของผู้ป่วย ลดระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และลดค่าใช้จ่ายได้.

เอกสารอ้างอิง
1. Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink, Antonio Anzueto,et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-72.
2. Fine MJ, Auble TE,Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low- risk patients with community-acquire dpneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243-50.
3. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Diagnosis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 63:1730-54.
4. สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย. แนวทางการรักษาโรคปอดอักเสบชุมชนในประเทศไทย (สำหรับผู้ใหญ่) (Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia). (cited 2006 Nov 24) : Available from:URL:http://thaithoracic.or.th/knowledge/download/capUravad.pdf.
 
รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ., อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล