ในอุ้งมือหมอ occ med

สวัสดีปีกุนแด่ท่านผู้อ่านทุกท่าน ปีมหามงคลนี้ หวังว่าทุกท่านจะมีแรงกายและแรงใจทำงานรับใช้ชาติกันไปตามความถนัด เมื่อใดที่ท่านทำกิจที่เป็นประโยชน์ต่อส่วนรวมขอให้ "หมู" สมกับชื่อปี และขอให้ท่านมีสุขภาพที่ดี อย่างน้อยในระดับสุขภาพกายและสุขภาพจิตไปตลอดปีเช่นกัน.

หลายครั้งที่ผู้เขียนได้แรงบันดาลใจหรือวัตถุดิบในการเขียนบทความจากน้องๆ แพทย์ประจำบ้าน¹ ที่มาฝึกงาน น้องรุ่นล่าสุดได้ตั้งคำถามไว้ว่า "อาจารย์ครับ มีสักครั้งหรือเปล่าครับที่แพทย์อาชีวเวชศาสตร์ได้ดูแลผู้ป่วยโรคจากการทำงานแบบครบวงจร ผมเรียนมาเกือบ 3 ปี ผมไม่เคยเห็นจริงๆ สักที อยากเห็นสักครั้ง จะได้จำไว้ให้ติดตาครับ". คำถามของน้องคนนี้สะท้อนให้เห็นว่าแพทย์อาชีวเวชศาสตร์นั้น แทบจะไม่มีตัวตน แม้แต่สำหรับคนที่กำลังเรียนอยู่ 

                                                     

                                   ภาพที่ 1. ภาพถ่ายรังสีช่องอกของผู้ป่วย วันที่ 20 มกราคม 2549.

ดังนั้น อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ฉบับนี้จะนำเสนอกรณีศึกษาที่แสดงให้น้องและท่านผู้อ่านได้เห็นว่าแพทย์อาชีวเวชศาสตร์สามารถมีบทบาทในการเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาพยาบาลให้กับผู้ป่วยได้มากเพียงใด.

กลางดึกคืนหนึ่ง
เวลาประมาณ 1.00 น. กลางเดือนมกราคม พ.ศ. 2549 ชายไทย อายุ 42 ปี ไปที่ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่ง ด้วยอาการปวดท้องอย่างรุนแรงมา 1 วัน แพทย์เวรบันทึกการตรวจร่างกายไว้ในบัตรผู้ป่วยนอกว่า อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 160/100 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 90 ครั้งต่อนาที. ผลการตรวจหน้าท้อง soft, flat abdomen, generalized tender, no guarding ให้การวินิจฉัยว่าเป็น recurrent abdominal pain caused ? และให้ผู้ป่วยนอนพักรักษาตัวที่แผนกอายุรกรรมของโรงพยาบาล.

                                                        
                         ภาพที่ 2. ภาพถ่ายรังสีช่องท้องของผู้ป่วย (ท่านอน) วันที่ 21 มกราคม 2549.

                                                        
                       ภาพที่ 3. ภาพถ่ายรังสีช่องท้องของผู้ป่วย (ท่านั่ง) วันที่ 21 มกราคม 2549.

แพทย์เวรใน ซึ่งเป็นกุมารแพทย์ มาตรวจเยี่ยมอาการผู้ป่วยเวลาประมาณ 2.30 น. ให้การรักษาประกอบด้วย งดอาหารและน้ำ (NPO), 5% D/N/2 100 cc IV 60 cc/hr, antacid 2 ช้อนโต๊ะ 4 เวลา ก่อนอาหาร, motilium 1 เม็ด 3 เวลา ก่อนอาหาร, ranitidine 1 เม็ด 2 เวลา หลังอาหาร, tramol 1 เม็ด 3 เวลา หลังอาหารและ omeprazole 40 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือด วันละครั้ง พยาบาลระบุผลการรักษาว่าผู้ป่วยนอนหลับพักได้จนถึงเช้า.

วันที่ 2
เช้าวันต่อมา แพทย์ฝึกหัด (intern) ประจำหอผู้ป่วยอายุรกรรมมาตรวจเยี่ยมอาการ สั่งการรักษาเพิ่มเติม คือ ให้ packed red cell จำนวน 2 units (hematocrit 27%) ส่งไปถ่ายภาพรังสีช่องท้องและปรึกษาแพทย์เวรศัลยกรรม. ต่อมา อายุรแพทย์ประจำหอผู้ป่วยมาทบทวนการรักษา ให้หยุดยา ranitidine และเห็นด้วยกับการปรึกษาศัลยแพทย์

เวลาประมาณ 10.00 น. ศัลยแพทย์มาตรวจผู้ป่วย ผลภาพถ่ายรังสีช่องอกและช่องท้อง ดังแสดงในภาพที่ 1-3 ศัลยแพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็น peritonitis r/o PU perforate ให้การรักษาโดยเตรียมผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดเพื่อทำ Explore laparatomy ปรับน้ำเกลือเป็น Acetar 1,000 cc free flow ให้ ยา metronidazole 500 mg IV stat และ cef-3 2 m IV stat.

ศัลยแพทย์เริ่มผ่าตัดเวลา 11.30 น. โดยเปิดหน้าท้องแบบ Low midline incision ผลการตรวจภายในช่องท้องพบว่า ไม่มีสิ่งใดผิดปกติ no fluid, no sign of inflammation, normal appendix แพทย์จึงทำ appendectomy ไม่ได้ล้างช่องท้อง แล้วเย็บปิดผิวหนัง. หลังการผ่าตัดให้การรักษาด้วย งดอาหารและน้ำ, acetar 1000 cc 120 cc/hr 3 ขวด, pethidine 30 mg ทุก 4 ชั่วโมง และ plasil 10 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง.

วันที่ 3
เวลา 11.30 น. เช้าวันที่ 3 ของการอยู่โรงพยาบาล ศัลยแพทย์มาตรวจเยี่ยมอาการผู้ป่วยหลังผ่าตัด ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี เจ็บแผลผ่าตัด อาการปวดท้องทุเลาลง. แพทย์ให้การรักษาโดย off Foley, ให้จิบน้ำ, 5% D/N/2 1,000 cc 100/min 3 ขวด, pethidine และ plasil คงไว้เช่นเดิม. ขณะเดียวกันนั้น พยาบาลเวรรายงานว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงตั้งแต่ช่วงกลางดึกจนถึงเช้า (เวลา 2.00 น. 160/90 มิลลิเมตรปรอท, 6.00 น. 160/90 มิลลิเมตรปรอท และ 10.00 น. 180/110 มิลลิเมตรปรอท) แพทย์จึงให้ยา HCTZ รับประทานครั้งละ 1 เม็ดเมื่อความดันโลหิตขึ้นสูง, paracetamol 2 เม็ดถ้ามีอาการปวดแผลมากและ idarac รับประทานครั้งละ 1 เม็ด 3 เวลา.

เวลา 18.40 น. ผู้ป่วยชักเกร็งทั้งตัว ตาค้าง ประมาณ 50 วินาที พยาบาลรายงานแพทย์เวรศัลยกรรม แพทย์สั่งการรักษาทางโทรศัพท์ ให้ valium 10 mg IV stat, เจาะเลือดส่งตรวจ calcium, BUN, Cr, CBC และ electrolyte หลังให้ยากันชัก ผู้ป่วยสงบลง พักผ่อนได้ ผลตรวจห้องปฏิบัติการ hematocrit 25%, hemoglobin 7 g/dl, platetet count 344,000/ul, white blood count 13,900/ul, neutrophil 64%, lymphocyte 24%, blood calcium 9.4 mg/dl, BUN 29 mg/dl, creatinine 1.8 mg/dl, sodium 135 mEq/L, chloride 100 mEq/L, potassium 3.9 mEq/L และ bicarbornate (HCO₃) 14 mEq/L.

เวลา 20.30 น. ศัลยแพทย์มาตรวจเยี่ยมอาการผู้ป่วย ให้การรักษาด้วย 7.5% NaHCO₃ 100 cc IV drip ใน 2 ชั่วโมง, Bco 1 amp IV stat, 5%D/N/2 1000 cc, packed red cell 2 units 60 cc/hr, ativan (0.5 mg) ครั้งละ 1 เม็ด 2 เวลา, atenolol วันละ 1 เม็ด หลังอาหาร ถ้ามีอาการชักเกร็งให้ haldol 5 mg IV ทุก 4 ชั่วโมง ผู้ป่วยพักผ่อนได้ ความดันโลหิต ณ เวลา 22.00 น.เท่ากับ 170/100 มิลลิเมตรปรอท.

วันที่ 4
ศัลยแพทย์ตรวจเยี่ยมอาการผู้ป่วยตอนเช้า ไม่มีอาการชักอีก รู้สึกตัวดี hemotocrit หลังให้เลือดเพิ่มจาก 27% เป็น 29%แพทย์ให้เริ่มกินอาหารอ่อน การรักษาอื่นคงเดิม เวลา 15.45 น. ผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งเป็นเวลา 5 นาที แพทย์ฝึกหัดประจำหอผู้ป่วยสั่งการรักษาด้วย valium 10 mg IV stat และ haldol 1 gm IV stat ผู้ป่วยสงบลงได้.

เวลา 19.30 น. พยาบาลวัดความดันโลหิตได้ 172/115 มิลลิเมตรปรอท รายงานศัลยแพทย์เจ้าของไข้ แพทย์ให้กิน atenolol และ HCTZ อย่างละ 1 เม็ด ต่อมาเวลา 23.50 น. ความดันโลหิตขึ้นเป็น 190/127 มิลลิเมตรปรอท แพทย์ฝึกหัดให้กิน adalat 10 mg 1 เม็ด พยาบาลสังเกตว่าผู้ป่วยยังค่อนข้างกระสับกระส่ายหลังให้ยา.

เวลา 2.40 น. ผู้ป่วยมีอาการชักเกร็ง 10 วินาที แพทย์ฝึกหัดให้ haldol 1 gm IV stat อีกไม่กี่นาทีหลังให้ยา (เวลา 3.10 น.) ผู้ป่วยชักเกร็งจนแขนขากระตุกนาน 10 วินาที แพทย์ฝึกหัดให้ฉีด valium 10 mg IV stat ผู้ป่วยจึงสงบลง หยุดชักและนอนหลับได้จนถึงเช้า.

                                         
                           ภาพที่ 4. ภาพถ่ายรังสี (CT brain) ของผู้ป่วย วันที่ 23 มกราคม 2549.

วันที่ 5
เช้าวันต่อมาศัลยแพทย์เจ้าของไข้และแพทย์ฝึกหัดมาตรวจเยี่ยม ให้ผู้ป่วยงดอาหารและน้ำ ส่งปรึกษาแพทย์แผนกอายุรกรรม โดยแพทย์คิดว่าการชักของผู้ป่วยอาจเกิดจาก 1) r/o intracranial cause 2) toxic substance induced หรือ 3) ความดันโลหิตสูง.

เวลา 11.00 น.อายุรแพทย์มาตรวจเยี่ยมอาการผู้ป่วย สั่งทำ CT brain ภาพถ่ายรังสีดังปรากฏในภาพที่ 4 รังสีแพทย์อ่านผลว่า "mild edema in basal part of brain, no focal lesion, hemorrhage or space-occupying lesion".

ณ ตอนนี้ ท่านผู้อ่านคิดว่าผู้ป่วยเป็นโรคอะไร? ติดตามอ่านตอนต่อไปได้ในฉบับต่อไป.
 
รุ่งศรี ศรีตระกูล พย.บ., กลุ่มงานอาชีวเวชกรรม
โรงพยาบาลโพธาราม จังหวัดราชบุรี
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม,
กรมควบคุมโรค,กระทรวงสาธารณสุข E-mail address : [email protected]<