แพทย์ควรดูแลอย่างไร เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ช่วงสุดท้ายของชีวิต (Care for the last hours of life)

บุคลากรทางการแพทย์ส่วนใหญ่คุ้นชินกับการพบเห็นความตาย (death) แต่ไม่ค่อยชินกับกระบวนการตาย (dying process) การเรียนรู้ที่จะดูแลอาการที่เกิดขึ้นระหว่างกระบวนการตายจึงเป็นเรื่องใหม่และท้าทายสำหรับบุคลากรทางการแพทย์.

คนส่วนใหญ่ถึงร้อยละ 90 เสียชีวิตแบบค่อยเป็นค่อยไป มีเพียงร้อยละ 10 เท่านั้น ที่เสียชีวิตแบบกะทันหัน ผู้คนส่วนใหญ่จึงมักเคยมีประสบการณ์พบเห็นอาการของผู้ป่วย ในช่วงสุดท้ายของชีวิต ซึ่งอาจจะเป็นที่บ้านหรือที่โรงพยาบาล แม้ว่าจะไม่มีใครสามารถคาดเดาได้แน่นอนว่าช่วงเวลาสุดท้ายของผู้ป่วยแต่ละคนจะนานเป็นสัปดาห์ เป็นวัน เป็นชั่วโมง หรือเป็นเพียงแค่นาที แต่ทุกคนรู้ดีว่าช่วงเวลานี้เป็นทั้งช่วงเวลาที่มีความหมาย เป็นห้วงเวลาแห่งความทรงจำ ในขณะที่ก็อาจเป็นช่วงเวลาที่วิกฤตจนยากจะรับมือของทั้งผู้ป่วย ญาติใกล้ชิด และผู้ดูแล.

หากไม่มีการเตรียมการในการดูแลช่วงเวลาสุดท้ายของชีวิตผู้ป่วยให้ดี มักจะก่อผลกระทบให้เกิดความรู้สึกผิดแก่ญาติและผู้ดูแลต่อไปอย่างยาวนาน (Pathological grief and bereavement). แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์จึงควรมีความรู้และช่วยให้ญาติ และผู้ดูแลผู้ป่วยเตรียมรับมือกับอาการที่จะเกิดขึ้นในช่วงสุดท้ายของชีวิตอย่างมีสติ ซึ่งจะช่วยให้การจากลากันเป็นช่วงเวลาแห่งความทรงจำที่ดี การช่วยเหลือครอบครัวในช่วงเวลานี้เป็นช่วงที่ให้ความสำคัญกับญาติและผู้ดูแลมากพอๆ กับผู้ป่วยโดยช่วยให้ญาติและผู้ดูแลได้ทำสิ่งที่ดีที่สุดให้ผู้ป่วย และผู้ป่วยจากไปอย่างไม่ทุกข์ทรมาน.

กรณีศึกษา
ชายไทย คู่ อายุ 68 ปี ข้าราชการเกษียณ ภูมิลำเนา กรุงเทพมหานคร.
อาการสำคัญ ซึมลง นอนหลับมากขึ้น กินอาหารได้น้อยลง 2 วัน.
ประวัติปัจจุบัน 9 เดือนก่อน ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น Non-small cell lung cancer ได้รับการรักษาด้วยวิธีฉายแสงบริเวณ Large hilar mass จนก้อนมีขนาดเล็กลงและอาการทั่วไปดีขึ้น.

7 เดือนก่อน ผู้ป่วยเริ่มมีอาการปวดหลังบริเวณบั้นเอว ได้รับการตรวจ bone scan พบว่ามี bony metastases และ Spinal cord compression ผู้ป่วยได้รับการฉายแสงเพิ่มเติมและได้ยา Morphine 260 มก. ทุก 12 ชั่วโมงเพื่อระงับปวด.

5 เดือนก่อน ผู้ป่วยเริ่มมีอาการเบื่ออาหาร กินได้น้อย ผอมลงอย่างชัดเจน อ่อนแรงทั่วๆ ไปและเหนื่อยมากขึ้น. แพทย์เจ้าของไข้ส่งปรึกษา Palliative home care team แพทย์ พยาบาลและนักสังคม สงเคราะห์จึงไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วย. ผู้ป่วยทราบสภาวะโรคของตนเองดีและบอกกับทีมสหวิชาชีพว่าอยาก จะใช้เวลาช่วงสุดท้ายที่บ้าน.

2 วันก่อน ภรรยาของผู้ป่วยโทรศัพท์มาปรึกษาแพทย์ที่ไปเยี่ยมบ้านว่าผู้ป่วยซึมลงมาก นอนหลับเกือบตลอดเวลา ไม่ยอมกินอาหารและจิบน้ำได้เล็กน้อยเท่านั้น ภรรยาทราบว่าเป็นอาการที่เกิดขึ้นได้ในช่วงสุดท้าย อย่างที่ทีมแพทย์เคยอธิบายให้ฟัง แต่ลูกชายคนโตโทรศัพท์มาสั่งให้พาผู้ป่วยไปให้น้ำเกลือและรักษาต่อที่โรงพยาบาล ในขณะที่ลูกๆ อีก 3 คนที่กรุงเทพฯ อยากให้พ่อได้อยู่บ้านตามที่ พ่อตั้งใจไว้.

ประวัติครอบครัว อาศัยอยู่กับภรรยา 2 คน มีบุตรชาย 2 คนและบุตรสาว 2 คน ทุกคนแต่งงานและแยกครอบครัวไปแล้ว ลูกชายคนโตเป็นปลัดอำเภอ อยู่ต่างจังหวัด ส่วนลูกคนอื่นๆอยู่ในกรุงเทพฯ.

ผลการตรวจร่างกาย ชายไทย รูปร่างผอม นอนหลับ ดูซีด สีหน้าผ่อนคลายไม่มีคิ้วขมวด ถ้าปลุกแรงๆ จะสามารถลืมตาได้ พูดคุยเล็กน้อย พอตอบคำถามแพทย์ได้ว่าไม่มีอาการปวด หายใจประมาณ 18 ครั้งต่อนาที หายใจสั้นๆ มีช่วงที่หยุดหายใจเป็นพักๆ มีเสียงดังครืดคราดขณะหายใจเข้าออก ริมฝีปากแห้ง ความดันโลหิต 84/60 มม.ปรอท PR 132/นาที ภรรยาของผู้ป่วยดูเหนื่อยล้า ขอบตาดำคล้ำ.

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ไม่มีการตรวจเพิ่มเติมในวันที่ตรวจร่างกายผู้ป่วย ผลการตรวจ ultrasound abdomen เดิมพบมี liver metastases.

ปัญหาสุขภาพแบบองค์รวม
► Elderly man with advanced non-small cell lung cancer with bony-metastases and liver-metastases.
► The last hours symptoms: Sleepiness and weakness, Reduced food and fluid intake, dry mouth, changing breathing pattern : apnea and gurgling.
► R/O caregiver burden (wife tiredness).
► Family disagreement on last hour care.

การดูแลรักษาในผู้ป่วยรายนี้
1. The last hour symptom management ประกอบด้วย
► การประเมินสภาพผู้ป่วย พบว่าผู้ป่วยมีอาการในช่วงสุดท้ายของชีวิต ได้แก่ อาการอ่อนแรงและนอนหลับมากขึ้น ลดการกินอาหารและการดื่มน้ำลง การหายใจสั้นลงและหยุดเป็นพักๆ เสียงครืดคราดจากสารคัดหลั่งในปากและลำคอ ริมฝีปากแห้ง แต่ไม่มีสีหน้าแสดงความเจ็บปวด.
► การดูแลอาการช่วงสุดท้าย ได้แก่
- พลิกตัวผู้ป่วยทุก 6-8 ชั่วโมง.
- พิจารณาใส่ Foley's catheter หากมีปัญหาเรื่องการดูแลทำความสะอาดปัสสาวะ.
- ให้จิบน้ำทีละเล็กน้อยโดยใช้หลอดหยดหรืออมน้ำแข็งก้อนเล็กๆ เพื่อให้ปากชุ่มชื่น ไม่แห้ง ให้ปริมาณน้ำเท่าที่ผู้ป่วยรับได้ ไม่สำลัก.
- ใช้ผ้าก๊อซชุบน้ำเกลือผสมเช็ดภายในช่องปาก เพื่อทำความสะอาดและทำให้ชุ่มชื่น.
- ประเมินอาการปวดโดยดูจากอาการขมวดคิ้ว (Furrowed brow) แทนคำถามว่าปวดหรือไม่ และพิจารณาลดยาแก้ปวดลงเหลือเฉพาะเวลาที่ปวด.
- ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงโดยมีหมอนยาวรองหลังจะช่วยลดเสียงดังจากการหายใจได้.
- อธิบายให้ญาติเข้าใจว่าออกซิเจนไม่ช่วยให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นในระยะนี้.

2. Family Meeting for education ทีมแพทย์รีบนัดไปเยี่ยมบ้านโดยขอให้ภรรยาผู้ป่วยช่วยติดต่อลูกๆ ทุกคนให้มาพร้อมหน้ากัน ลูกชายคนโตบินด่วนมาจากต่างจังหวัด เมื่อทุกคนมาพร้อมหน้า ทีมแพทย์ช่วยอธิบายให้ทุกคนเข้าใจตรงกันว่าอาการของผู้ป่วยเป็นอาการที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยใกล้จะเสียชีวิต และการให้น้ำเกลือในระยะนี้จะยิ่งทำให้ผู้ป่วยทรมานนานขึ้น โดยไม่ได้ทำให้อาการอื่นๆ ดีขึ้น. ร่างกายผู้ป่วยระยะนี้ไม่ได้ต้องการอาหารและสารน้ำเหมือนคนปกติและถึงแม้ผู้ป่วยจะดูเหมือนหลับอยู่ตลอดเวลา แต่ประสาทการได้ยินของผู้ป่วยยังคงทำงาน ลูกๆและภรรยาสามารถพูดคุยบอกสิ่งที่อยากบอกกับผู้ป่วยได้ทุกอย่าง รวมทั้งกอดและสัมผัสผู้ป่วย. สำหรับเสียงหายใจที่ดังครืดคราด เป็นภาวะที่พบได้ในระยะนี้ ไม่ต้องกังวลว่าผู้ป่วยจะขาดอากาศหายใจ ทีมแพทย์ช่วยให้ครอบครัวของผู้ป่วยทราบข้อมูลว่าจริงๆ แล้วระยะนี้ ผู้ป่วยไม่ได้ทุกข์ทรมานจากอาการช่วงสุดท้าย ที่ทุกคนเห็น และไม่มีใครสามารถบอกเวลาที่แน่นอนได้ว่าผู้ป่วยจะเสียชีวิตเมื่อใด. บุคลากรทางการแพทย์อาจหลีกเลี่ยงการใช้คำพูดว่า ผู้ป่วยดูอาการแย่ลง แต่ควรใช้คำว่า ผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงรวดเร็วในช่วงนี้ ผู้ป่วยอาจมีเวลาอยู่กับพวกเราได้อีกไม่นาน.

ลูกชายคนโตสารภาพผิดที่ไม่ได้มาดูแลผู้ป่วยให้บ่อยกว่านี้ก่อนที่ผู้ป่วยจะทรุดลง เพราะไม่คิดว่าอาการของผู้ป่วยจะเปลี่ยนแปลงเร็ว จึงอยากให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ดีที่สุดในโรงพยาบาล ซึ่งไม่ตรงกับความต้องการของผู้ป่วยที่อยากอยู่ที่บ้าน. พี่น้องคนอื่นๆ จึงให้ความเห็นว่า พี่ชายคนโตทำหน้าที่ดีที่สุดแล้วในช่วงเวลาที่ผ่านมา พยายามลงมาเยี่ยมผู้ป่วยเท่าที่จะทำได้ และแม้จะมาอยู่ดูแลไม่ได้ก็หมั่นโทรศัพท์ มาไถ่ถามเป็นระยะๆ. การที่ลูกชายคนโตได้พูดคุยกับผู้ป่วยก่อนจากไปและได้ฟังความเห็นของพี่น้องคนอื่นๆ เป็นการช่วยป้องกันภาวะความรู้สึกผิดระยะยาว (Unresolved guilt) ซึ่งจะนำไปสู่ ภาวะความเศร้าโศกระยะยาว (Unresolved grief) ได้.

จากการประชุมครอบครัว (Family Meeting). ทุกคนเห็นตรงกันว่าอยากให้ผู้ป่วยเสียชีวิตที่บ้านโดยไม่ใส่ท่อช่วยหายใจตามความตั้งใจของผู้ป่วย (Living will and patient's goal). แพทย์จึงช่วยย้ำให้ญาติมั่นใจว่าสิ่งที่ญาติทำเป็นสิ่งที่ตรงกับความต้องการของผู้ป่วยมากที่สุดแล้ว ผู้ป่วยไม่อยากอยู่กับความทรมานหากสภาพร่างกายไม่เอื้ออำนวย ผู้ป่วยจากไปเพราะตัวของโรคภัยไข้เจ็บเอง และญาติได้ช่วยเหลือให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตบั้นปลายอย่างที่เขาต้องการ. หลังจากนั้นแพทย์จึงให้ข้อมูลเพิ่มเติมเรื่องการดูแลอาการอื่นๆ ในช่วงท้ายของชีวิต.

3. Reducing caregiver burden แนะนำให้ภรรยาของผู้ป่วยดูแลตัวเองดังนี้
► ดูแลตนเองด้วย อย่าลืมดื่มน้ำและกินอาหารเมื่อถึงเวลา.
► อย่าใช้เวลาอยู่ข้างเตียงกับผู้ป่วยนานเกินไป.
► เปลี่ยนอริยาบท เช่น ออกไปเดินเล่น หรือสวดมนต์เป็นช่วงๆ บ้าง.
► ใช้เวลาอยู่กับญาติใกล้ชิดและเพื่อนสนิทบ้าง.
► ไม่ควรใช้ยานอนหลับ ยากล่อมประสาท หรือเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เพราะทำให้ทำใจกับความสูญเสียได้ช้าลง.
► ถ้ารู้สึกเสียใจ ก็ควรร้องไห้ออกมาให้พอ ไม่ต้องเก็บไว้ ไม่ต้องอดทน คนเราจะสูญเสียคู่ครอง ก็สมควรเสียใจ มีอะไรที่ยังไม่ได้บอกผู้ป่วยก็ให้รีบบอกเสีย.
► พักผ่อนให้เพียงพอเพื่อที่จะได้มีแรงกลับมาดูแลผู้ป่วยในวันรุ่งขึ้น.

4. เตรียมใบรับรองแพทย์ ให้กับครอบครัวของผู้ป่วยไว้ล่วงหน้า จากการประเมินอาการพอจะบอกได้ว่าผู้ป่วยน่าจะมีเวลาอยู่ในช่วงเป็นวันหรือสัปดาห์. การเตรียมเขียนใบรับรองแพทย์ไว้ให้ญาติล่วงหน้าจะช่วยลดความฉุกละหุกวุ่นวายเมื่อผู้ป่วยเสียชีวิต โดยญาติสามารถนำใบรับรองแพทย์ไปแจ้งการตายและขอใบมรณบัตรที่สถานีตำรวจได้เลย โดยไม่ต้องผ่านกระบวนการล่าช้าของการชันสูตรศพ. แพทย์สามารถลงความเห็นในใบรับรองแพทย์ไว้ว่า "ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคมะเร็งปอดระยะสุดท้าย ขณะนี้มีอาการทรุดลง โดยมีทีมแพทย์ให้การรักษาแบบประคับประคองที่บ้าน".

5. Family Bereavement management and follow up เตรียมญาติว่าช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเสียชีวิต เป็นช่วงเวลาที่ยากสำหรับญาติและบุคคลใกล้ชิดทุกคน พยายามอย่าตกใจจนเกินไปและในขณะเดียวกัน ก็ควรให้ตัวเองได้แสดงความรู้สึก เช่น การร้องไห้ น้ำตาเป็นสัญลักษณ์ของความรัก ไม่ใช่ความอ่อนแอ (Initial grief counseling). หลังจากได้ทำทุกอย่างตามขั้นตอน ขอให้คิดว่าสิ่งที่ได้ดูแลผู้ป่วยตามขั้นตอนในช่วงเวลาที่ผ่านมาเป็นสิ่งที่ดีที่สุดแล้ว ถึงเวลาที่จะต้องกลับมาอยู่กับความเป็นจริง และชีวิตของทุกคนต้องดำเนินต่อไป. หลังจากผู้ป่วยเสียชีวิต ทีมแพทย์โทรศัพท์ไปถามอาการและความเป็นไปของคนในครอบครัวหลังจากผู้ป่วยเสียชีวิต (Bereavement follow up).

บทสรุป
ผู้ป่วยอาจมีอาการเปลี่ยนแปลงได้หลายอย่างในช่วงเวลาสุดท้ายของชีวิต โดยแต่ละอาการมีสาเหตุมาจากสภาพร่างกายที่ทรุดลงจากโรคที่เป็นอยู่. เป้าหมายสำคัญในการดูแลผู้ป่วยในระยะนี้คือ การอธิบายธรรมชาติของกระบวนการตายให้ญาติและผู้ดูแลเข้าใจในแต่ละอาการ เพื่อจะได้ไม่ตกใจหรือรู้สึกผิดว่าไม่ได้ช่วยเหลือผู้ป่วยในระยะสุดท้าย ญาติและผู้ดูแลจะได้ลดความกังวลลงและดูแลผู้ป่วยอย่างถูกวิธี แม้การจากกันจะเป็นเรื่องเศร้า แต่การเตรียมการที่ดีจะทำให้ความโศกเศร้านั้นอยู่ไม่นานเกินไปและกลับสู่ภาวะปกติได้เร็วขึ้น ทุกคนในครอบครัวจะได้มีประสบการณ์ที่ดีในการเรียนรู้และเติบโตหลังจากการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายร่วมกัน.

เอกสารอ้างอิง
1. Larry Librach. The last hours from Ian Anderson Program in End-of-Life Care. http://www.cme.utoronto.ca/< endoflife (Access November 25th, 2006)
2. Kingston, Frontenac, Lennow&Addington (KFL&A) Palliative Care Integration Project. Symptom Management Guidelines. Ottawa : Queen's University, 2005
3. Palliative Care Expert Group. Therapeutic Guidelines for palliative care version 2. Melbourne:Therapeutic Guidelines Limited, 2005.
4. Temmy Latner Centre, Mount Sainai hospital, University of Toronto. Last hour fact sheet, 2006.

ดาริน จตุรภัทรพร พ.บ., ว.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว), อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว)
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล