ญาติควรดูแลอย่างไร เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ช่วงสุดท้ายของชีวิต

Caregiver guide for the last hours of life
ญาติควรดูแลอย่างไร เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ช่วงสุดท้ายของชีวิต

เนื่องจากบทความตอนที่แล้วได้ยกตัวอย่างการดูแลผู้ป่วยด้วยโรคระยะสุดท้ายในฐานะแพทย์ผู้ดูแล แต่ทีมผู้ดูแลที่สำคัญคือญาติสนิทมิตรสหายที่มีความผูกพันกับผู้ป่วยมาอย่างยาวนาน สภาพการเปลี่ยนแปลงของร่างกายก่อนผู้ป่วยจากไปตามธรรมชาติอาจก่อให้เกิดความเข้าใจผิดและติดใจว่ายังรักษาพยาบาลไม่ถึงที่สุดหรือไม่ แพทย์และพยาบาลทอดทิ้งคนไข้ระยะสุดท้ายหรือไม่.

ทีมผู้ดูแลจึงควรใส่ใจกับข้อกังขาเหล่านี้ของญาติ เพราะอาจนำมาซึ่งความรู้สึกผิดใจกันและฟ้องร้องกันได้ในที่สุด. ในบทความตอนนี้จึงอยากกล่าวถึงคำแนะนำที่อาจให้ไว้เป็นแนวทางแก่ญาติเพื่อจะได้รับทราบเหตุการณ์ล่วงหน้าว่ากำลังจะเกิดอะไรขึ้นบ้างตามธรรมชาติของคนที่กำลังจะจากไป ญาติจะได้ทำใจและเข้าใจให้ถูกต้อง รวมทั้งช่วยเหลือผู้ป่วยให้ถูกวิธีแทนที่จะเพิ่มเติมความทุกข์ทรมานให้แก่ผู้ป่วยโดยรู้เท่าไม่ถึงการณ์.

"จะเกิดอะไรขึ้นบ้างเมื่อร่างกายเข้าสู่ช่วงท้ายของชีวิต" (ข้อมูลสำหรับญาติและผู้ดูแล)
เมื่อผู้ป่วยที่คุณรักกำลังจะจากไป เขาจะมีความเปลี่ยนแปลงในร่างกายหลายอย่างที่สังเกตได้ ส่วนใหญ่ไม่ใช่อาการที่น่าตกใจและไม่ใช่อาการที่ต้องรักษา ไม่ต้องตกใจหรือรู้สึกผิดว่าจะต้องพาไปรักษาที่โรงพยาบาลหากนั่นไม่ใช่สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการในระยะสุดท้ายของเขา. อาการเหล่านี้แพทย์จะไม่ได้รักษาเพิ่มเติมเพราะไม่ใช่อาการที่จะรักษาได้ แต่เป็นอาการจากไปตามธรรมชาติ ซึ่งได้แก่อาการต่อไปนี้

1. อ่อนแรงและนอนหลับมากขึ้น ดูอ่อนเพลียแบบค่อยเป็นค่อยไปในระยะเวลาเป็นวัน แต่บางคนก็อาจเกิดเร็วเป็นชั่วโมง ผู้ป่วยส่วนใหญ่นอนหลับอยู่บนเตียงตลอดวันและอาจจะตื่นในช่วงเวลากลางคืน บางรายอาจจะหลับลึกจนดูเหมือนปลุกไม่ตื่น อาการดังกล่าวไม่ใช่อาการที่น่ากลัวและไม่ทำให้ผู้ป่วย ทุกข์ทรมาน ร่างกายอาจมีการขยับแบบอัตโนมัติได้โดยที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว เช่น การกำมือ หรือกัดฟันกรอดๆ ร่วมด้วยได้.

วิธีการดูแลผู้ป่วย
- หาเตียงที่นอนสบายให้กับผู้ป่วย ยก ศีรษะสูงเล็กน้อย อาจมีหมอนข้างมาช่วยเสริมด้านข้าง. 
- พลิกตัวผู้ป่วยทุก 6-8 ชั่วโมง โดยไม่ควรพลิกตัวบ่อยกว่านี้ให้ผู้ป่วยรำคาญ. 
- ควรใส่สายสวนปัสสาวะ หรือแพมเพิร์ส เพื่อสะดวกในการดูแล และผู้ป่วยไม่ต้องลุกจากเตียง (สายสวนปัสสาวะไม่ทำให้ผู้ป่วยเจ็บปวดมากขึ้นและสะดวกกว่าแพมเพิร์ส). 
- ไม่ต้องกลัวว่าการสนทนากันตามปกติ จะรบกวนการพักผ่อนของผู้ป่วย สามารถสนทนากันได้ด้วยเสียงปกติ ที่ไม่ดังเกินไป และไม่ต้องปรับเสียงให้เบาลงเหมือนเสียงกระซิบ. 
- สามารถพูด และสื่อข้อความดีๆ ที่อยากบอกกับผู้ป่วยได้ตลอดเวลา เพราะแม้ผู้ป่วยจะอ่อนเพลียมากจนไม่สามารถพูดได้ แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังสามารถได้ยินและเข้าใจสิ่งที่ญาติพูดได้ เนื่องจากหูและการได้ยินจะเป็นอวัยวะสุดท้ายที่ผู้ป่วยจะสูญเสียการทำงานไป. 
- กอด และสัมผัสผู้ป่วยเป็นระยะๆ ได้. 
- อนุญาตให้ตัวเองร้องไห้ได้.

2. การกินอาหารและการดื่มน้ำจะลดลง ในช่วงเวลานี้อาหารและน้ำไม่ได้ช่วยทำให้อาการ ของผู้ป่วยดีขึ้นและไม่ได้ช่วยยืดเวลาให้ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่ได้นานขึ้น เนื่องจากร่างกายทำงานได้ช้าลงมาก ระบบการย่อยและดูดซึมอาหารไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ.

วิธีการดูแลผู้ป่วย
- หากผู้ป่วยขอดื่มน้ำ ให้ยกศีรษะผู้ป่วยขึ้นและป้อนน้ำทีละเล็กน้อยด้วยหลอดหยด หรืออมน้ำแข็งก้อนเล็กๆ. 
- หากผู้ป่วยไอ ให้หยุดการป้อนน้ำทันที. 
- การให้น้ำเกลือในช่วงเวลานี้ไม่ได้ช่วยให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้น และอาจทำให้ผู้ป่วยยืดความทุกข์ทรมานออกไปอีก เนื่องจากน้ำเกลือประกอบด้วย น้ำ เกลือ และน้ำตาล จึงไม่มีสารอาหารเพียงพอที่จะทดแทนอาหารได้ เพียงแต่หล่อเลี้ยงความทรมานระดับเดิมไว้ โดยทั่วไปอาจพิจารณาให้น้ำเกลือหากจำเป็นต้องให้ยาทางเส้นเลือดเท่านั้น. 
- การให้อาหารในช่วงเวลานี้ อาจเป็นเหตุให้สำลักเข้าไปในระบบทางเดินหายใจและติดเชื้อในปอดได้ ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานเพิ่มขึ้นหรือเสียชีวิตก่อนเวลาอันควร การได้รับอาหารที่น้อยลงในระยะนี้ไม่ได้เป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยอดอาหารจนถึงแก่ความตาย ผู้ป่วยถึงแก่ความตายเพราะโรคของผู้ป่วยเอง การให้ท่ออาหารประเภทต่างๆ ไม่ว่าจะทางท่อทางเดินอาหารหรือท่ออาหารทางเส้นเลือดจึงควรพิจารณาอย่างมากเพราะมักจะทำให้ผู้ป่วยเจ็บรำคาญและอาจเป็นสาเหตุให้ถึงแก่ความตายก่อนเวลาดังกล่าว.

3. การดูแลช่องปากของผู้ป่วย ผู้ป่วยส่วนใหญ่หายใจทางปาก และมักจะดื่มน้ำได้เพียงเล็กน้อย ทำให้ปากและลิ้นของผู้ป่วยแห้งมาก ซึ่งทำให้ทุกข์ทรมานได้.

วิธีการดูแลผู้ป่วย
- ผสมน้ำ ประมาณ 1 ลิตรกับ เกลือ 1/2 ช้อน และผงฟู 1 ช้อน แล้วใช้ผ้าก๊อซชุบน้ำดังกล่าวเช็ดปาก เหงือกและลิ้นของผู้ป่วย ไม่ต้องตกใจหากผู้ป่วยกัดผ้ากอซขณะที่เช็ดในปาก ให้เช็ดต่อไปจนการกัดผ้ากอซคลายลง. 
- เปลี่ยนส่วนผสมน้ำ เกลือ และผงฟูใหม่ทุกวัน. 
- เช็ด ปาก เหงือกและลิ้นของผู้ป่วยได้ ทุกชั่วโมง เพื่อให้ชุ่มชื้น.

4. การดูแลตาของผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยปิดตาไม่สนิททำให้เกิดอาการตาแห้งแสบได้.

วิธีการดูแลผู้ป่วย
- อาจใช้น้ำตาเทียมหยอดตาให้ผู้ป่วยวันละ 4 ครั้ง หากตาผู้ป่วยเผยอเปิดตลอดเวลา.

5. อาการปวด โดยทั่วไปอาการปวดของผู้ป่วยมักจะไม่เพิ่มขึ้นในช่วงสุดท้าย เนื่องจากผู้ป่วยขยับตัวน้อยลงและนอนหลับมากขึ้น ในบางครั้งที่ญาติช่วยขยับตัวผู้ป่วยอาจได้ยินเสียงเหมือนผู้ป่วยร้องคราง เสียงดังกล่าวมาจากการขยับตัวร่วมกับการหายใจออก ไม่ใช่มาจากอาการปวด.

วิธีการดูแลผู้ป่วย
- สังเกตอาการปวดโดยดูจากการหน้านิ่วขมวดคิ้วแทนเสียงร้องคราง อาจพิจารณาให้ยาแก้ปวดเพิ่มหากมีอาการดังกล่าวบ่อยครั้ง. 
- โดยทั่วไปควรลดปริมาณยาแก้ปวดลงและอาจจะต้องเปลี่ยนวิธีการให้ยา เช่นจากยากินมาเป็นยาฉีด หรือยาที่สามารถดูดซึมใต้ลิ้นได้ เพื่อให้เหมาะสมกับสภาพผู้ป่วย.

6. ภาวะกระสับกระส่าย เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของสารเคมีภายในร่างกาย เนื่องจากอวัยวะต่างๆ เริ่มวาย.

วิธีการดูแลผู้ป่วย
- อาจพิจารณาให้แพทย์สั่งยานอนหลับอย่างอ่อนให้เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนบ้าง ซึ่งยาเหล่านี้ไม่ได้ทำให้หลับลึกจนตาย อย่างไรก็ตามให้พิจารณาตามสภาพอาการ หากกระสับกระส่ายประสาทหลอนมาก อาจช่วยให้ผู้ป่วยได้พักหลับมากขึ้น แต่หากอาการไม่มาก อาจไม่จำเป็นต้องรักษาอาการนี้ เพราะผู้ป่วยหลายรายอยากมีสติก่อนตาย ไม่อยากง่วงงุนงง อยากรู้สึกตัวว่าได้ร่ำลาญาติๆ ก่อนจากไป บางรายอยากมีจิตอันเป็นกุศลหรือท่องบทสวดมนต์ก่อนลมหายใจสุดท้ายเพื่อให้เป็นการตายดีตามความเชื่อของตน.

7. หายใจไม่เป็นจังหวะ อาจหายใจช้าบ้าง เร็วบ้าง ลึกบ้าง ตื้นบ้าง และอาจหยุดหายใจเป็นช่วงๆ ซึ่งช่วงที่หยุดหายใจนี้จะค่อยๆ ยาวขึ้นเมื่อผู้ป่วยใกล้จะเสียชีวิต ตัวผู้ป่วยเองจะไม่รู้สึกทรมานกับอาการนี้ เพราะเกิดจากภาวะกรดและด่างเปลี่ยนแปลงไปหลังจากอวัยวะต่างๆ หยุดทำงาน.

วิธีการดูแลผู้ป่วย
- ผู้ป่วยในภาวะนี้ไม่ได้ขาดออกซิเจน การให้ออกซิเจนจึงไม่จำเป็นและไม่ได้ช่วยชีวิตผู้ป่วยในระยะนี้ ตรงกันข้ามการให้ออกซิเจนกลับทำให้ผู้ป่วยรู้สึกแห้ง เจ็บ และอึดอัดไม่สบายตัว ดังจะสังเกตได้จากผู้ป่วยจะพยายามดึงหน้ากากหรือท่อออกซิเจนทิ้งอยู่ตลอดเวลาทั้งๆ ที่ไม่รู้สึกตัว.

8. ภาวะเสียงดังครืดคราดจากน้ำลายสอ เมื่อใกล้เวลาที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิต ญาติอาจได้ยินเสียงดังครืดคราดในลำคอคล้ายเสียงกรน ในขณะที่ผู้ป่วยซึมลงมากและไม่ค่อยตอบสนองต่อสิ่งรอบตัว เสียงนี้เกิดจากกล้ามเนื้อในการกลืนไม่ทำงาน ลิ้นตก แต่ต่อมน้ำลายน้ำเมือกต่างๆ ยังทำงานอยู่ ภาวะดังกล่าวไม่ทำให้ทางเดินหายใจอุดตันจนถึงแก่ความตาย.

วิธีการดูแลผู้ป่วย
- ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงโดยมีหมอนยาวรองหลัง จะช่วยลดเสียงดังครืดคราดลงได้. 
- แพทย์อาจพิจารณาสั่งยาเพื่อช่วยลดอาการน้ำลายสอ หากมีอาการน่ารำคาญอย่างมาก. 
- ไม่ควรดูดเสมหะด้วยเครื่องดูด เนื่องจากไม่ได้แก้ไขสาเหตุและทำให้ผู้ป่วยเจ็บและอาเจียนจากท่อที่ล้วงลงไปดูดเสมหะในลำคอ.

9. มือเท้าเย็น ไม่ตอบสนองต่อสิ่งรอบข้าง เมื่อเวลาของผู้ป่วยใกล้หมดลง ญาติอาจสังเกตได้จากมือเท้าเย็น เปลี่ยนเป็นสีคล้ำ ผิวเป็นจ้ำๆ ตาเบิกกว้างแต่ไม่กระพริบ ปัสสาวะน้อยลงมาก ผู้ป่วยบางรายอาจตื่นขึ้นมาในช่วงเวลาสั้นๆ เหมือนอาการดีขึ้น ซึ่งเป็นเพราะผู้ป่วยพยายามรวบรวมพลังงานสำรองที่มีทั้งหมดมาใช้ในการร่ำลาญาติครั้งสุดท้ายก่อนจากไป.

วิธีการดูแลผู้ป่วย
- ควรหยุดวัดความดันโลหิตหรือสายวัดต่างๆ รอบตัว แกะเครื่องพันธนาการผูกมัดผู้ป่วยต่างๆ ให้ได้มากที่สุด เนื่องจากค่าที่วัดได้ไม่สามารถเชื่อถือได้และเป็นการรบกวนผู้ป่วยมากขึ้น.
- ตั้งสติให้ดี อย่าตกใจ ใช้เวลาช่วงสุดท้ายอยู่ข้างเตียงกับผู้ป่วยมากที่สุด ก่อนที่จะดำเนินพิธีทางศาสนาต่อไป.

บทสรุป
แนวทางข้างต้นเป็นคำแนะนำอย่างง่ายสำหรับญาติและผู้ดูแลเพื่อจะได้รับมือกับอาการที่พบบ่อยในช่วงสุดท้ายของชีวิตได้อย่างมีสติ และให้ญาติได้ใช้เวลาอยู่กับผู้ป่วยอย่างมีคุณค่าก่อนจากกัน. ทีมผู้รักษาควรหมั่นพูดคุยกับญาติเป็นระยะๆ และค้นหาว่ายังมีญาติรายใดที่ต้องการความช่วยเหลือเป็นการเฉพาะเนื่องจากอาจมีความขัดแย้งกับแนวทางการดูแลรักษาข้างต้นหรือเป็นความขัดแย้งกันภายในครอบครัวมาแต่เดิม. ญาติเหล่านี้สมควรได้รับความเอาใจใส่ไถ่ถามเป็นกรณีพิเศษ ทั้งช่วยเหลือให้ญาติสามารถผ่านพ้นช่วงนาทีที่ต้องร่ำลาผู้ป่วยได้อย่างมีคุณภาพ ไม่แปลกหากญาติจะตกใจ เสียใจ ด่าว่าทีมผู้รักษาในช่วงระยะเวลาแห่งความสูญเสียนี้ ทีมผู้รักษาควรเข้าใจเห็นใจและให้อภัยกับหลากหลายอารมณ์ของญาติๆ ทั้งสมควรให้ความช่วยเหลือให้เขาเหล่านั้นมีชีวิตอยู่ต่อได้หลังจากการจากไปของผู้ป่วย.

เอกสารอ้างอิง
1. Larry Librach. The last hours from Ian Anderson Program in End-of-Life Care. http://www.cme.utoronto.ca/endoflife< (Access November 25th, 2006)
2. Kingston, Frontenac, Lennow&Addington (KFL&A) Palliative Care Integration Project. Symptom Management Guidelines. Ottawa : Queenžs University, 2005.
3. Palliative Care Expert Group. Therapeutic Guidelines for palliative care version 2. Melbourne :Therapeutic Guidelines Limited. 2005.
4. Temmy Latner Centre, Mount Sainai hospital, University of Toronto. Last hour fact sheet, 2006.

ดาริน จตุรภัทรพร พ.บ., ว.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว), อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว)
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล