ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ " ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์, กระทรวงสาธารณสุข

รายที่ 1
ชายไทยคู่อายุ 49 ปี ภูมิลำเนาอยู่จังหวัดอุดรธานี เริ่มมีผื่นสีขาวกระจายที่ลำตัวมาประมาณ 3 ปี ผื่นกระจายกว้างขึ้นและมีจำนวนผื่นมากขึ้นที่ลำตัว (ภาพ ที่ 1) หลัง แขน ขา ใบหน้า ผื่นนี้ไม่มีอาคารคัน หรือเจ็บปวด มีความรู้สึกที่ผิวตามปกติ.

การตรวจร่างกายพบผิวขาวขอบเขตชัดเจน รูปร่างและขนาดต่างๆ กันกระจายที่ลำตัว หลัง แขน ขา ใบหน้า. ลักษณะผื่นไม่มีสะเก็ด ไม่มีตุ่มหรือนูนหนา. การตรวจความรู้สึกต่างๆ ที่ผิวหนังพบว่าปกติ.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. จงให้การรักษา.
 

                                       ภาพที่ 1. ผื่นกระจายกว้างบริเวณลำตัวของผู้ป่วยรายที่ 1.

                                                              
                                      ภาพที่ 2. รอยโรคบริเวณใบหน้าด้านขวาของผู้ป่วยรายที่ 2. 

                                                             
                                           ภาพที่ 3. รอยโรคบริเวณหน้าผากของผู้ป่วยรายที่ 2. 

                                                                
                                                ภาพที่ 4. ตุ่มบริเวณหน้าผากของผู้ป่วยรายที่ 2. 

                                                              
                                              ภาพที่ 5. รอยโรคบริเวณลำตัวของผู้ป่วยรายที่ 2.

สมนึก สังฆานานุภาพ พ.บ.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
 
รายที่ 2
ชายอายุ 71 ปี เป็นโรคเบาหวานมา 10 ปี รักษาด้วยยาชนิดกินมาด้วยอาการไข้สูง 1 วัน. ผู้ป่วยเริ่มมีไข้ต่ำๆ และตุ่มใสที่ใบหน้าด้านขวามา 4 วัน ต่อมาแตกออกและมีสะเก็ด จน 2 วันก่อนเริ่มมีตุ่มที่ใบหน้า ลำตัว และวันที่มาโรงพยาบาลเริ่มมีไข้สูง. การตรวจร่างกายพบรอยโรคที่ใบหน้าด้านขวา (ภาพที่ 2) หน้าผาก (ภาพที่ 3 และ 4) และลำตัว (ภาพที่ 5).

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยเบื้องต้นและการตรวจ ยืนยันการวินิจฉัย.
2. จงให้การรักษา.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
อาจารย์พิเศษ, ภาควิชารังสีวิทยา, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

                               
                                                  ภาพที่ 6. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.

รายที่ 3
ชายไทยคู่อายุ 40 ปี ปวดท้อง จุกเสียดเวลากินข้าว ปวดแน่น มีคลื่นไส้ อาเจียน. อาการปวดจุกมักเกิดหลังกินอาหารมันๆ. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีปรากฏดังภาพที่ 6.

คำถาม
1. ภาพที่ปรากฏคือการตรวจอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่ปรากฏ.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก

รายที่ 1

1. การวินิจฉัยคือ โรคด่างขาว (Vitiligo) ชนิด generalize โรค Vitiligo เป็นโรคที่ยังไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ชัดเจน. ในปัจจุบันเชื่อถือทฤษฎีด้านระบบภูมิคุ้มกันร่างกาย (immunologic theory) มากที่สุด โดยระบบภูมิคุ้มกันร่างกายตนเองทำลายเซลล์สร้างเม็ดสีของตนเอง. โรคนี้พบได้ประมาณร้อยละ 0.5-2 ของประชากรทั่วไป สามารถพบได้ตั้งแต่หลังเกิดเล็กน้อยจนผู้สูงอายุ โดยอายุเฉลี่ยที่ประมาณ 20-30 ปี. โรคด่างขาวแบ่งเป็นหลายชนิด เช่น focal (local), segmental, lip-tip, generalize เป็นต้น ซึ่งแต่ละชนิดมีลักษณะการพยากรณ์ โรคและแนวทางการรักษาแตกต่างกัน.

2. การวินิจฉัยแยกโรค
Differential diagnosis in generalized vitiligo

1. กลุ่มโรคแต่กำเนิด 
- Piebaldism.
- Tuberous sclerosis. 
- Waardenburg's syndrome.

2. กลุ่มโรคติดเชื้อ
- Leprosy.
- Tinea versicolor.

3. กลุ่มภาวะการอักเสบ
- Chemical leukoderma (phenolic germicide).
- Pityriasis alba.
- Postinflammatory hypomelanosis.
- Lupus erythematosus .

4. กลุ่มมะเร็ง
- Melanoma-associated leukoderma.

3. การรักษา

3.1 การใช้ยากันแดด ควรใช้ยากันแดดที่มีค่ากันแดดสูงเนื่องจากผิวหนังบริเวณที่เป็นด่างขาวจะเกิดอาการแสบไหม้จากแสงแดดได้ง่าย ควรทายากันแดดทุกๆ 3-4 ชั่วโมง.

3.2 บริเวณใบหน้าให้ใช้เครื่องสำอางปิดบัง.

3.3 การทำให้สีผิวคืนมา โดย
3.3.1 ยาทากลุ่ม corticosteroid ควรใช้ชนิดที่มี potency ไม่สูงเกินไป เพราะต้องทาบริเวณกว้างซึ่งอาจเกิดผลข้างเคียงจากสตีรอยด์ได้.
3.3.2 การฉายแสง Photochemotherapy (PUVA) และ Phototherapy (Narrow band UVB) ซึ่งจะกระตุ้นเซลล์สร้างเม็ดสีให้ทำงานมากขึ้น.
3.3.3 การผ่าตัดปลูกถ่ายผิวหนัง อาจใช้ร่วมกับการฉายแสงซึ่งจะเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา.

รายที่ 2
1. ลักษณะรอยโรคที่บริเวณใบหน้าด้านขวา และกระจายตามแนวของเส้นประสาท cranial V2 ร่วมกับประวัติที่ได้จากผู้ป่วย บ่งชี้โรคงูสวัด (herpes zoster). แต่การตรวจร่างกายพบรอยโรคที่อื่นๆ ด้วย และมีหลายระยะ โดยรอยโรคที่กระจายทั้งตัวนี้เกิดตามหลังรอยโรคที่ใบหน้าด้านขวา. การวินิจฉัยเบื้องต้นในรายนี้จึงน่าจะเป็น disseminated herpes zoster ซึ่งเป็นโรคติดเชื้อที่ถือว่ารุนแรงและต้องรีบรักษา. สาเหตุของโรคเกิดจากเชื้อไวรัส varicella-zoster ซึ่งเป็นไวรัสที่ก่อโรคสุกใส (chickenpox).

โดยปกติ หลังจากเป็นโรคสุกใสในวัยเด็ก ไวรัส varicella-zoster จะไปหลบอยู่ที่ dorsal root ganglia จนกว่าร่างกายมีภูมิคุ้มกันชนิดเซลล์ (cellular immunity) ลดลงเปิดโอกาสให้ไวรัสนี้คึกคักอีกจนเกิดเป็นโรคงูสวัด ซึ่งมักออกผื่นกระจายตามแนวเส้นประสาทเพียง 1 dermatome ซึ่งเกิดขึ้นได้ในผู้สูงอายุ หรือบุคคลทั่วไปเมื่อเจ็บป่วยหรือไม่ได้พักผ่อนเพียงพอ. แต่ในรายที่ภูมิคุ้มกันชนิดเซลล์ผิดปกติมาก เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันเพื่อรักษาโรคมะเร็งหรือ SLE, ติดเชื้อเอชไอวี, เบาหวานที่ไม่ได้ควบคุมระดับน้ำตาล เป็นต้น อาจเกิดรอยโรคมากกว่า 1 dermatome หรือเป็นชนิด disseminated ได้.

ถ้าเป็นเพียงงูสวัดธรรมดา ส่วนใหญ่รอยโรคมักจะตกสะเก็ดแห้ง และหายเองได้. ส่วนน้อยอาจมีการลุกลามของโรคหรือเกิด postherpetic neuralgia ตามมา ถ้าเป็นรอยโรคที่ใบหน้าตามการกระจายของ cranial nerve V จะต้องระวังการเกิด corneal ulcer ตามมาจนทำให้ตาบอดได้ ควรรีบให้การรักษาและรับไว้ในโรงพยาบาล. ถ้าผู้ป่วยเป็นชนิด disseminated ซึ่งนับว่ารุนแรงจนอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ จะต้องการรักษาอย่างเร่งด่วนและติดตามใกล้ชิด. ผู้ป่วยบางรายอาจมีการติดเชื้อในสมองแบบ meningoencephalitis ได้ ถ้ามีอาการทางระบบประสาทส่วนกลางควรทำการเจาะหลัง (lumbar puncture) เพื่อตรวจน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง.

การยืนยันการวินิจฉัยสามารถทำได้โดยการสะกิดรอยโรคและทำ Tzanck smear ซึ่งจะพบ multinucleated giant cell ในรายที่วินิจฉัยยาก สามารถตรวจโดยวิธี PCR ได้ ซึ่งไม่สามารถทำได้ทั่วไป.

2. ควรรับไว้ในโรงพยาบาลและให้การรักษาด้วย intravenous acyclovir ในขนาด 500 มก. (หรือ 10 มก./กก.) ทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 7-14 วัน ในรายที่มีการทำงานของไตผิดปกติหรือสูงอายุ จะต้องลดขนาดยาลงเป็น 5-7.5 มก./กก. ทุก 8 ชั่วโมง.

รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของถุงน้ำดีและท่อน้ำดีร่วม.
2. ความผิดปกติที่พบคือ เงาลักษณะเป็นจุดหลายจุดก้องเสียงมากในถุงน้ำดีและท่อน้ำดีร่วมซึ่งมีขนาดปกติ.
3. การวินิจฉัยโรคคือ นิ่วหลายเม็ดในถุงน้ำดี. การที่ต้องตรวจดูท่อน้ำดีร่วมว่าโตหรือไม่ เพราะถ้ามันไม่โตแสดงว่า นิ่วไม่ได้หลุดไปอุดในท่อน้ำดีร่วม การรักษากรณีที่มีการอุดตันกับที่ไม่มีการอุดตันไม่เหมือนกัน.