ทิศทางของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหลังยุค 30 บาท รักษาทุกโรค

นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือที่เป็นที่รู้จักกันทั่วไปในนาม "30 บาทรักษาทุกโรค" นับเป็นความเปลี่ยนแปลงในระบบบริการสาธารณสุขของประเทศ ตลอดจนการจัดการภายในของกระทรวงสาธารณสุขครั้งใหญ่ครั้งหนึ่ง. ที่ผ่านมา ผู้เขียนได้ยินเสียงที่ชื่นชมในความสำเร็จในการสร้างหลักประกัน ทางสุขภาพที่สามารถช่วยเหลือประชาชนกลุ่มต่างๆ ให้เข้าถึงการรักษาพยาบาลได้โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายมากนัก ความสำเร็จที่ทำให้ผู้คนหันมาหาบริการระดับปฐมภูมิและการสร้างเสริมสุขภาพ แต่ในขณะเดียวกันก็ได้รับฟังเสียงที่ตำหนิถึงความไม่พร้อมในการจัดระบบบริหารจัดการ รวมทั้งปัญหา "เงินไม่พอ" ซึ่งส่งผลให้เกิดปัญหาในการให้บริการ เกิดความขัดแย้งในหมู่สถานพยาบาลผู้ให้บริการ และส่งผลกระทบต่อคุณภาพที่ประชาชนบางกลุ่มได้รับตามที่หลายๆ ท่านอาจเคยได้ยินได้ฟังกันแล้วทางวิทยุโทรทัศน์ หรืออ่านจากสื่อหนังสือพิมพ์ต่างๆ จนมีหลายฝ่ายออกมาวิพากษ์วิจารณ์ จนถึงขั้นต่อต้านนโยบายดังกล่าว.

เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงรัฐบาลในช่วงปลายปี พ.ศ. 2549 และมีการประกาศเลิกเก็บ "30 บาท" ไปแล้ว หลายฝ่ายจึงออกมาตั้งคำถามถึงนโยบายหรือแนวทางในการดำเนินงานเกี่ยวกับเรื่อง "หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า" กันอีกครั้งว่าควรจะมีทิศทางนโยบายต่อไปอย่างไร และดำเนินการกันต่ออย่างไร. โดยความเห็นส่วนตัวผมคิดว่าสิ่งที่สาธารณชนได้ข้อมูลอยู่ในขณะนี้ทั้งในด้านบวกและด้านลบ ดูจะเป็นเพียง "เปลือก" ของการเปลี่ยนแปลงต่างๆ ที่เกิดขึ้นที่ถูกมองจากแต่ละฝ่ายแยกเป็นส่วนๆ หากเราจะหันมามองข้างหลังภาพ วิเคราะห์ความซับซ้อนและความเชื่อมโยงขององค์ประกอบต่างๆ ว่าเป็นอย่างไร ก็น่าจะทำให้เรามองเห็นทิศทางของการพัฒนาเกี่ยวกับหลักประกันสุขภาพของประเทศได้ชัดเจนขึ้น.

มุมมองต่อสถานการณ์
คนไทยคนหนึ่งควรต้องรับผิดชอบต่อความเจ็บไข้ได้ป่วยของตนเองโดยเฉพาะเรื่องภาระค่าใช้จ่ายเพียงใด ตลอดจนทำอย่างไรจะให้คนไทยทุกคนสามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่จำเป็นได้ เป็นคำถามที่มีนักวิชาการในวงการระบบบริการสาธารณสุขของประเทศพยายามหาคำตอบกันมานาน แต่ประเด็นเหล่านี้กลับไม่ได้ได้รับการพูดถึงในสังคมไทยโดยทั่วไปกันมากนัก จากการสำรวจของสำนักงานสถิติแห่งชาติในปี พ.ศ. 2539 พบว่าคนไทยจำนวนกว่าร้อยละ 35 ไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ (แม้ว่าตัวเลขผู้มีหลักประกันโดยกระทรวงสาธารณสุขจะอยู่ที่เพียงประมาณร้อยละ 20). คนเหล่านี้ต้องช่วย เหลือรับผิดชอบค่าใช้จ่ายของตนเองหรือขอสังคมสงเคราะห์จากแหล่งต่างๆ ที่เรียกกันติดปากว่าเป็น "ผู้ป่วยอนาถา" ส่วนคนกลุ่มอื่นๆ แม้มีสิทธิหรือหลักประกันสุขภาพ แต่หลักประกันสุขภาพแต่ละระบบก็มีข้อกำหนดและการสนับสนุนทรัพยากรที่แตกต่างกันมาก ตลอดจนไม่มีความมุ่งหมายในการพัฒนาระบบเพื่อคุณภาพ ส่งผลต่อมาตรฐานของบริการที่ผู้ป่วยได้รับแตกต่างกันไปด้วย.

เมื่อเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้รับการบรรจุไว้เป็นส่วนหนึ่งของการปฏิรูประบบสุขภาพ และมีการผลักดันจากนโยบายของพรรคการเมือง จนต่อมากลายเป็นนโยบายของรัฐบาลภายใต้ชื่อที่เรียกกันทั่วไปว่า "30 บาทรักษาทุกโรค" การดำเนินการและพัฒนาการในด้านต่างๆ เพื่อสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดขึ้นอย่างจริงจัง อาทิ การออกกฎหมาย "พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545" การออกบัตรแสดงสิทธิการปรับระบบบริหารจัดการและการคลัง การจัดตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การพัฒนาการบริการระดับปฐมภูมิ เช่น ศูนย์สุขภาพชุมชนต่างๆ ตลอดจนระบบการส่งต่อ การให้ข้อมูลและรับเรื่องร้องเรียนจากประชาชน เป็นต้น จนอาจกล่าวได้ว่าในระยะ 5 ปีที่ผ่านมา ประเทศไทยประสบสำเร็จเป็นอย่างมากในการสร้างหลักประกันให้กับประชาชน โดยเฉพาะกลุ่มผู้ด้อยโอกาสให้สามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุข และสร้างความเป็นธรรมทางสังคมมากขึ้นในการรับภาระค่าใช้จ่ายทางสุขภาพ ทั้งนี้สามารถอ้างอิงได้จากการสำรวจอนามัยและสวัสดิการของสำนักงานสถิติแห่งชาติที่มีการดำเนินการสำรวจเป็นระยะๆ.

อย่างไรก็ตาม ในอีกด้านหนึ่งก็ปรากฎปัญหาในการดำเนินการอีกหลายๆ เรื่อง ซึ่งมักตกกับกลุ่มผู้ให้บริการเป็นส่วนใหญ่ ได้แก่

(1) ปัญหางบประมาณต่อหัวประชากรที่ไม่ เพียงพอการกระจายงบประมาณที่ไม่เหมาะสมและเป็นธรรม ส่งผลกระทบต่อสถานะทางการเงินของสถานพยาบาลของรัฐจำนวนมากในทุกระดับ ทำให้เกิดปัญหาขาดทุน หรือขาดสภาพคล่องทางการเงิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลทั่วไปของกระทรวงสาธารณสุข บั่นทอนศักยภาพในการพัฒนาองค์กรของโรงพยาบาล.

(2) การเปลี่ยนแปลงแนวปฏิบัติต่างๆ ในการบริหารจัดการระบบบ่อยครั้ง ทั้งในเรื่องสิทธิประโยชน์ที่เบิกจ่ายได้ และระเบียบปฏิบัติตลอดจนความไม่แน่นอนทางการบริหารทางการเงิน เพิ่มความเสี่ยงด้านการบริหารจัดการของโรงพยาบาล ซึ่งเมื่อเกิดร่วมกับความไม่เพียงพอของทรัพยากรส่งผลให้เกิดความขัดแย้งกันระหว่างกลุ่มผู้ให้บริการที่ต้องทำงานร่วมกันในระบบการส่งต่อผู้ป่วย.

(3) ประชาชนมีความคาดหวังสูงขึ้น แต่ขาดความไม่มั่นใจในเรื่องคุณภาพของการดูแลสุขภาพ โดยเฉพาะในเรื่องของยาและความผิดพลาดในการรักษาปัจจัยต่างๆ เหล่านี้ในหลายโอกาสได้นำไปสู่ปัญหาความขัดแย้งระหว่างผู้ให้บริการและผู้ใช้บริการ การร้องเรียนและฟ้องร้องของประชาชน ซึ่งส่งผลสะท้อนกลับมาเพิ่มความเครียดภายในระบบ.

(4) ภาระงานบริการในระบบที่เพิ่มขึ้นอย่างก้าวกระโดด ปัญหาดังกล่าวทับถมลงบนปัญหาเดิมเกี่ยวกับความไม่เพียงพอและกระจายตัวของบุคลากรทางการแพทย์อย่างไม่สมดุลที่มีมาแต่เดิม ร่วมกับปัญหาอื่นๆ ดังที่กล่าวมาแล้ว ทำให้บุคลากรจำนวนหนึ่งลาออกไปทำงานในภาคเอกชนที่ให้ผลตอบแทนดีกว่า ในขณะที่ภาระงานและความเครียดน้อยกว่า.

ปัญหาและอุปสรรคเหล่านี้ทำให้มีผู้ให้ข้อคิดเห็นว่าเป็นอาการแสดงถึงความล้มเหลวของการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า บ้างก็ว่าประเทศไทยไม่ควรมีการดำเนินการในเรื่องนี้ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นเรื่อง "เตี้ยอุ้มค่อม" ในขณะที่มีคนจำนวนไม่น้อยที่ให้ความเห็นว่า ของเดิมที่ใครมีก็จ่าย ใครไม่มีก็ไม่ต้องจ่ายแต่ขอสังคมสงเคราะห์น่าจะเป็นเรื่องที่ดีอยู่แล้ว.

ความท้าทายเกี่ยวกับการสร้างหลักประกันสุขภาพของคนไทย ไม่ได้จำกัดอยู่เพียงระบบ "30 บาท" เท่านั้น เพราะในขณะที่มีความจำกัดของทรัพยากรในระบบ 30 บาทรักษาทุกโรค ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการและครอบครัวกลับเผชิญกับการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายอย่างรวดเร็ว จาก 15,000 ล้านบาทในปีงบประมาณ 2540 เป็นกว่า 37,000 ล้านบาทในปีงบประมาณ 2549 ซึ่งมีผู้ให้ความเห็นว่าส่วนหนึ่งอาจเป็นพฤติกรรม "Robinhood" ของโรงพยาบาลที่นำผลกำไรจากการให้บริการ แก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ มาอุดหนุนภาวะขาดทุนจากการให้บริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ส่วนระบบประกันสังคมก็เผชิญกับปัญหาเรื่องปัญหาขาดทุนในโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ และโรงพยาบาลศูนย์หลายแห่ง ซึ่งเป็นปัญหาเรื้อรังมาหลายปี อันเนื่องมาจากปรากฏการณ์รับความเสี่ยงที่ไม่เหมาะสม (adverse selection) ตลอดจนปัญหาการจัดสิทธิประโยชน์และกลไกจ่ายเงินสำหรับบริการบางประเภท ให้แก่โรงพยาบาล.

ทิศทางที่กำลังขับเคลื่อน
การสร้างหลักประกันสุขภาพสำหรับคนไทย ยังคงเป็นความท้าทาย โดยหลักการแล้ว คำถามที่สำคัญ คือ เราจะปล่อยให้คนไทยส่วนหนึ่งถูกเรียกว่า "อนาถา" หรือไม่เมื่อเจ็บป่วย เราจะปล่อยให้สังคม ตีตราบุคคลเหล่านั้นเป็นคนอีกชนชั้นหนึ่ง หรือเป็นกลุ่มที่ต่ำต้อยกว่าได้แต่รอคอยความช่วยเหลือจากผู้อื่น เสมือนเป็นขอทานอันเนื่องจากภาวะความเจ็บป่วยไม่สบายหรือไม่. ถ้าเราเห็นตรงกันว่า "ไม่" และ คนไทยควรเป็นผู้ที่สามารถยืนหยัดอย่างมีศักดิ์ศรีในตนเองหรือด้วยศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์อย่างภาคภูมิ แม้ในยามที่ป่วยไข้หรือเจ็บป่วยจนไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ นั่นคือหลักประกันสุขภาพ. ทั้งนี้เพราะไม่เพียงแต่ผู้ยากไร้เท่านั้น กลุ่มผู้ที่มีอันจะกินเมื่อเจ็บป่วยและต้องได้รับการตรวจรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูง ก็อาจต้องกู้หนี้ยืมสินจนหมดกำลังจ่ายและกลายสภาพเป็น "ผู้ป่วยอนาถา" ได้โดยไม่ยาก.

การที่รัฐให้สิทธิแก่ประชาชนคนไทยในการเข้าถึงบริการสาธารณสุข หรือสร้างหลักประกันสุขภาพแก่ประชาชน จึงเป็นเสมือนการที่รัฐให้หลักประกันในความเสมอภาคสำหรับความเป็นมนุษย์ที่มีศักดิ์ศรีที่เท่าเทียมกันสำหรับคนไทยทุกคนในประเทศ หลักประกันสุขภาพจึงเป็นของคนไทยทุกคนเป็นสิทธิที่ พึงมีพึงได้ตามรัฐธรรมนูญ และไม่ใช่ของใครคนใดคนหนึ่ง หรือพรรคการเมืองใดพรรคการเมืองหนึ่งที่จะให้หรือไม่ให้ หรือจะยกเลิกได้ตามอำเภอใจ. ดังนั้นโดยหลักการเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสำหรับคนไทย คงจะไม่มีใครทำให้ถอยหลังกลับไป สู่ระบบ "ผู้ป่วยอนาถา" แบบเดิม.

ในปัจจุบัน เราจะสังเกตได้ว่ามีความพยายาม และการผลักดันในระดับนโยบายและการจัดการระบบในการพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อไปอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีอย่างต่อเนื่อง ได้มีคำสั่งให้เลิกเก็บการจ่ายร่วมของผู้ใช้บริการ 30 บาทไปแล้ว (โดยไม่ปรากฏเหตุผลทางวิชาการสนับสนุนที่แน่ชัด ทำให้ปัจจุบันกลายเป็น "อดีต 30 บาทรักษาทุกโรค"). ทั้งนี้มีการตั้งคณะกรรมการขึ้นมาจัดทำข้อเสนอเพื่อพัฒนาหลักประกันสุขภาพด้านการเงินการคลัง มีการเสนอให้ปรับเพิ่มงบประมาณรายหัวในปีงบประมาณ 2550 ขึ้น และได้รับอนุมัติที่ 1,899 บาทต่อคนต่อปี แม้ว่าจะได้น้อยกว่าที่ขอไปที่ระดับ 2,089 บาทแต่ก็นับว่ามากกว่างบประมาณเดิมที่ 1,659 บาทต่อคนต่อปี. นอกจากนี้กำลังทบทวนกลไกการจ่ายเงินทั้งในกรณีการรักษาโรคราคาแพง บริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และการพัฒนาข้อเสนอเกี่ยวกับระบบรายงานบัญชีต้นทุนของหน่วยบริการ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้องมากขึ้น และในส่วนของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำลังมีการพัฒนาระบบการบริหารจัดการอีกหลายๆ ด้านเช่นกัน เช่น ระบบ disease management ที่ได้เริ่มต้นไว้กับโรคมะเร็งเม็ดโลหิต เป็นต้น.

ในขณะเดียวกันระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการซึ่งได้มีการพัฒนาระบบการเบิกจ่ายตรงของโรงพยาบาลเพื่อลดภาระการจ่ายเงินไปก่อนของข้าราชการซึ่งต้องให้ข้าราชการไปลงทะเบียนที่โรงพยาบาลล่วงหน้า และได้มีการประกาศใช้บัญชีราคากลางใหม่ทั้งระบบเพื่อการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล โดยเฉพาะระบบบัญชียา ซึ่งมีการกำกับควบคุมที่เข้มงวดมากขึ้น พร้อมด้วยแนวโน้มที่จะ นำกลไกการจ่ายเงินแบบปลายปิดที่อ้างอิงกับกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม หรือ Diagnosis-related group (DRG) มาใช้เร็วๆ นี้. ส่วนการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ ในระบบประกันสังคมคงเป็นเรื่องการปรับสิทธิและการจ่ายเงินกรณีการคลอดและทันตกรรม ซึ่งเป็นปัญหาเรื้อรังมาตั้งแต่รัฐบาลก่อน และกำลังพิจารณาการปรับเงินเหมาจ่ายรายหัวค่ารักษาพยาบาลแก่ โรงพยาบาล นอกจากนี้กำลังอยู่ระหว่างการปรับเปลี่ยนโครงสร้างคณะกรรมการชุดต่างๆ ในการบริหารระบบด้วย.

ประเด็นที่ต้องเติมเต็มสำหรับอนาคต
การพัฒนาให้เกิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแก่ประชาชนอย่างแท้จริงในอนาคต ไม่น่าจะเป็นแต่เพียงการที่รัฐบาลให้ความคุ้มครองหรืออุดหนุนค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการใช้บริการสาธารณสุขเมื่อยามเจ็บไข้ได้ป่วยให้กับประชาชน แต่ต้องเป็นระบบหลักประกันสุขภาพที่มุ่งสร้างที่พึ่งพาให้แก่ประชาชน ทั้งยามป่วยไข้และยามแข็งแรงเพื่อมิให้เกิดการเจ็บป่วยหรือพิการโดยไม่จำเป็น. เราจะต้องผลักดันการพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้เป็นระบบและกลไกที่สามารถส่งเสริมให้เกิดการกระจายทรัพยากรและการใช้จ่ายอย่างมีประสิทธิภาพด้วย. ในขณะเดียวกัน สามารถกระตุ้นให้มีบริการสาธารณสุขที่จำเป็นและมีคุณภาพ อยู่ในที่ตั้งที่ประชาชนผู้มีสิทธิสามารถเข้าถึงได้ตามสมควร มีระบบส่งต่อเพื่อให้ประชาชนสามารถได้รับบริการที่จำเป็นจนถึงที่สุดที่ทรัพยากรของประเทศพอจะรองรับได้. นอกจากนี้ ยังต้องมีระบบและกลไกที่ให้ความคุ้มครองสิทธิของประชาชนรวมถึงความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นได้จากการเข้ารับบริการตามสมควร ตลอดจนมีทรัพยากรที่เพียงพอที่จะส่งเสริมยกระดับมาตรฐานของสถานพยาบาลที่เป็นหน่วยบริการต่างๆ ในระบบได้อย่างต่อเนื่องและยั่งยืน.

ประเด็นที่จะต้องมีการดำเนินการอย่างจริงจังสำหรับอนาคตของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในความเห็นของผู้เขียน มีอยู่ 5 ประการที่สำคัญดังต่อไปนี้

1) ทำความชัดเจนในด้านงบประมาณการคลังของระบบเพื่อให้มีงบประมาณที่เพียงพอสำหรับการให้บริการสุขภาพตามสิทธิประโยชน์ และสอดคล้องกับระดับมาตรฐานทางคุณภาพที่ต้องการการเปลี่ยนแปลงด้านการเงินการคลังในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทั้ง 3 ระบบหลักของประเทศ ควรมีการวางแผนร่วมกัน เพื่อลดผลกระทบต่อสถานะทางการเงินของหน่วยบริการต่างๆ โดยเฉพาะหน่วยบริการภาครัฐ ซึ่งจะส่งผลต่อการให้บริการสุขภาพต่อประชาชนในวงกว้าง ตลอดจนการพัฒนาศักยภาพของระบบบริการในอนาคตได้.

ทั้งนี้เพื่อให้มีทรัพยากรเพียงพอต่อการให้บริการที่มีมาตรฐานและความยั่งยืนของระบบ การปรับระบบการคลังให้ประชาชนมีส่วนร่วมจ่าย (Co-payment) หรือส่วนร่วมประกัน (Co-insurance) ในค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล ณ จุดบริการตามฐานะทางเศรษฐกิจ หรือความสะดวกสบายของบริการเป็นพิเศษ บางประการที่ไม่มีผลกระทบต่อมาตรฐานการดูแลสุขภาพ เป็นเรื่องที่น่าจะมีการพิจารณาร่วมกันอย่างจริงจัง.

2) พัฒนาการอภิบาลระบบที่ชัดเจนในระดับนโยบาย โดยกระทรวงสาธารณสุขควรเพิ่มบทบาทที่สำคัญในการพัฒนาและชี้นำทิศทางนโยบาย สาธารณสุขและการบริการสุขภาพของประเทศ ไม่ใช่เพียงดูแลระบบบริการสุขภาพที่อยู่ในสังกัดหรือภายใต้การดูแลของกระทรวงเท่านั้น และนำทิศทางนโยบาย ที่ชัดเจนและเข้มแข็งเหล่านั้นสู่การปฏิบัติผ่านทางคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อชี้นำนโยบายของระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศ ร่วมกับการสร้างการมีส่วนร่วมของภาคส่วนต่างๆ รวมทั้งภาคประชาชน โดยการเปิดเผยและให้ข้อมูลด้านวิชาการและการดำเนินงานของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแก่ฝ่ายที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้เกิดความโปร่งใสและความเข้าใจระบบและกลไกในภาพรวมของการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทรัพยากรที่มี ตลอดจนข้อจำกัดต่างๆ อันจะนำมาสู่การกำหนดนโยบายและสิทธิประโยชน์ที่อิงอ้างข้อมูลหลักฐานทางวิชาการ มีความคุ้มค่าและประโยชน์ เชิงสังคมที่ชัดเจน มากกว่าการอ้างอิงกระแสเรียกร้องเป็นเรื่องๆ แบบไร้ทิศทาง หรือความเป็นเหตุ เป็นผลสัมพันธ์กับทรัพยากรที่มี ทั้งนี้การแสดงบทบาท ชี้นำที่ชัดเจนในเวทีที่เหมาะสมของแต่ละฝ่าย น่าจะช่วยลดความเป็น "ขนมชั้นเชิงนโยบาย" ลดลงได้.

3) เร่งศึกษาและพัฒนาระบบและกลไกในการให้ความคุ้มครองความเสียหายของประชาชนผู้ใช้บริการจากการใช้บริการสุขภาพที่ไม่สร้างผลกระทบเชิงลบต่อกลุ่มผู้ให้บริการหรือสามารถให้ความคุ้มครองแก่กลุ่มผู้ให้บริการที่ปฏิบัติงานโดยสุจริตและทุ่มเทด้วยไปพร้อมกัน. ทั้งนี้เพื่อลดความขัดแย้งระหว่างกลุ่มผู้ให้และผู้ใช้บริการสุขภาพที่กำลังเพิ่มทวีขึ้น และลดกระแสที่มุ่งสู่การทำเวชปฏิบัติแบบปกป้องตนเอง ตลอดจนส่งเสริมให้เกิดการรวบรวมข้อมูลเชิงระบบเพื่อนำมาใช้ในการพัฒนาคุณภาพของบริการ.

4) เชื่อมโยงระบบและกลไกที่เกี่ยวข้องในระบบบริการสุขภาพของประเทศอย่างเป็นระบบและมีเอกภาพ ทั้งในเชิงนโยบายและการบริหาร เช่น การบริหารและพัฒนาทรัพยากรบุคคล การวิจัยและพัฒนาบริการ การพัฒนาระบบสารสนเทศ การพัฒนาและรับรองคุณภาพ บทบาทขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ตลอดจนกลไกในการให้ความคุ้มครองผู้บริโภค. ฝ่ายที่เกี่ยวข้องควรสื่อสารและดำเนินการร่วมกันในการศึกษาและใช้ประโยชน์จากสิ่งที่มีการดำเนินการหรือมีการพัฒนาอยู่แล้วให้เกิดประโยชน์สูงสุด เพื่อลดความซ้ำซ้อนของการดำเนินการอันจะมีผลเพิ่มภาระงานในระดับปฏิบัติงาน.

5) ดำเนินการอย่างต่อเนื่องในระยะยาวเพื่อปรับแนวคิดของหลักประกันสุขภาพสู่แนวคิด "หลักประกันสุขภาพเริ่มที่บ้าน" ไม่ใช่ที่โรงพยาบาล โดยสร้างความรู้ ทักษะ เจตคติ พฤติกรรมตลอดจนสิ่งแวดล้อมในชุมชนเพื่อการมีส่วนร่วมของการดูแลตนเองและครอบครัวที่บ้าน. ทั้งนี้เพื่อลดภาระอันเกิดจากการเจ็บป่วยที่ไม่จำเป็น ความเจ็บป่วยที่สามารถหลีกเลี่ยงหรือป้องกันได้ หรือปัญหาสุขภาพที่เกิดจากการขาดการมีส่วนร่วมในการรักษาพยาบาลของตนเองในครอบครัวและชุมชน ทั้งนี้แนวคิดสร้างเสริมสุขภาพดังกล่าว ควรดำเนินการร่วมกับการยกระดับการศึกษาและการพัฒนาเศรษฐกิจในระดับชุมชนอย่างใกล้ชิด.

การสร้างหลักประกันสุขภาพสำหรับคนไทยยังคงเป็นความท้าทาย โดยหลักการแล้ว คำถามที่สำคัญ คือ เราจะปล่อยให้คนไทยส่วนหนึ่งถูกเรียกว่า "อนาถา" หรือไม่ เมื่อเจ็บป่วย เราจะปล่อยให้สังคมตีตราบุคคลเหล่านั้นเป็นคนอีกชนชั้นหนึ่ง หรือเป็นกลุ่มที่ต่ำต้อยกว่าได้แต่รอคอยความช่วยเหลือจากผู้อื่น เสมือนเป็นขอทาน อันเนื่องจากภาวะความเจ็บป่วยไม่สบายหรือไม่

จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ พ.บ.
รองศาสตราจารย์ ผู้ช่วยผู้อำนวยการโรงพยาบาลาจุฬาลงกรณ์
ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย