ยาขับปัสสาวะ

Disclaimer : รายงานการศึกษาวิจัยทางการแพทย์มีมากมายมหาศาล ในขณะนี้เป็นสิ่งที่ต้องติดตามเป็นอย่างยิ่ง คอลัมน์นี้ได้สรุปรายงานการศึกษาที่น่าสนใจที่ลงในวารสารทางการแพทย์ที่ผ่าน peer review มาให้สมาชิกทราบ แต่ข้อพึงระวังคือ ไม่ใช่ว่าทุกอย่างที่มีการรายงานการศึกษาจะมีความถูกต้องเป็นสัจจะ เพราะไม่มีอะไรถูกต้องร้อยเปอร์เซ็นต์ ในทางการแพทย์ ความรู้ ความเชื่อ ณ วันนี้อาจได้การยอมรับ แต่ความรู้ใหม่ๆ ในวันหน้าก็สามารถลบล้างความรู้ ความเชื่อในวันนี้ได้เช่นกัน.


ยาขับปัสสาวะลดภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยความดันเลือดสูง ดีกว่า ACEI และ calcium blocker
Davis BR, Piller LB, Cutler JA, et al. Role of diuretics in the prevention of heart failure  : the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. Circulation 2006;113:2201-10.

การวิจัยนี้เปรียบเทียบยา ACEI, diuretic, calcium blocker ในการรักษาผู้ป่วยความดันเลือดสูงและลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจล้มเหลว (heart failure). 

                                                        

งานวิจัยนี้มีชื่อเรียก Antihypertensive and Lipid Lowering Trial (ALLHAT) เป็น rando-mized controlled trial ทำในหลายประเทศ ได้แก่ สหรัฐอเมริกา, แคนาดา เปอโตริโก และ virgin island ศึกษาในผู้ป่วยความดันเลือดสูงขั้นที่ 1 และ 2 จำนวน 33,357 คน อายุ >= 55 ปี.

ผู้ป่วยที่ไม่รวมในการศึกษานี้คือ คนที่เคยเป็นโรคหัวใจล้มเหลวมาก่อนหรือมี ventricular ejection < 35% นักวิจัยเปรียบเทียบยา chlorothalidone 12.5-25 มก./วัน, amlodipine 2.5-10 มก./วัน หรือ lisinopril 10-4 มก./วัน เป้าหมายในการรักษาความดันเลือดให้ < 140/90 มม. ปรอท. ถ้าใช้ยาเหล่านี้ยังไม่ได้ผลจะเพิ่มยาขั้นที่ 2 (atenolol, reserpine, clonidine) และขั้นที่ 3 เพิ่ม hydralazine หากมีความจำเป็น. ตัวชี้วัดผลคือ ภาวะหัวใจล้มเหลวจนต้องรับเข้ารักษาในโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต.

ผลการศึกษาพบว่า ในปีแรก การใช้ยา lisinopril และยา amlodipine มีอัตราการเป็นหัวใจ ล้มเหลวมากกว่ากลุ่มที่ได้ chlorothalidone 2.08 และ 2.22 เท่าตามลำดับ. แต่เมื่อติดตามไปมากกว่า 1 ปี พบว่าอัตราเสี่ยงนี้ลดลงในกลุ่มใช้ amlodopine โดยอัตราเสี่ยงต่อหัวใจล้มเหลวสูงกว่าใช้ chlorothalidone 1.22 เท่า ส่วน lisinopril ไม่แตกต่างจาก chlorthalidone อย่างมีนัยสำคัญ.

สรุปว่า ในปีแรกการใช้ diuretic มีความเสี่ยงต่อหัวใจล้มเหลวน้อยกว่าทั้ง calcium blocker และ ACEI. ผลการศึกษานี้เป็นการยืนยันว่า diuretic เป็นยาที่ใช้ในการรักษาความดันเลือดสูงได้ดี. ส่วน calcium blocker มีโอกาสทำให้น้ำคั่งในร่างกาย จึงไม่น่าแปลกใจที่มีอัตราหัวใจล้มเหลวสูงกว่า ส่วน ACEI มีความเสี่ยงสูงกว่ายาขับปัสสาวะยังไม่แน่ใจว่าเกิดจากความบังเอิญหรือไม่. อย่างไรก็ตามปกติการรักษาความดันเลือดสูงมักให้ยามากกว่า 1 ขนานอยู่แล้ว และหนึ่งขนานที่ยืนพื้นก็เป็นยาขับปัสสาวะนั่นเอง.

กินปลา ได้มากกว่าเสีย
Mozaffarian D. Rimm EB. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the risks and the benfits. JAMA 2006;296:1885-99.

มีคนตั้งข้อสังเกตว่ากินปลามีไขมัน โอเมกา 3 ได้ประโยชน์ในด้านป้องกันโรคหัวใจหลอดเลือด แต่ปลาทุกวันนี้ก็มีสารพิษจากสิ่งแวดล้อมอยู่ด้วย ไม่ว่า dioxin, polychlorinated biphenyl (PCBs) และสารปรอททำให้ไม่แน่ใจว่าควรกินปลาหรือไม่. ผลการทบทวนงานวิจัยแบบ randomized controlled trial สนับสนุนว่าการกินปลา โดยเฉพาะปลาที่มีไขมัน n-3 fatty acid (eicosapentaenoic, EPA และ docosahexaenoic, DHA) โดยกิน EPA หรือ DHA วันละ 250 มก./วัน (เนื่องจากไขมันนี้สามารถคงอยู่ในเซลล์เมมเบรนได้นานเป็นสัปดาห์ ดังนั้นจึงกินแค่ประมาณ 1,500 มก./สัปดาห์ก็พอ ซึ่งเทียบเท่ากับการกินปลาแซลมอน หรือปลาอื่นๆ ที่มีไขมันสูงประมาณ 6 ออนซ์ต่อสัปดาห์) ช่วยลดความเสี่ยง ต่อการตายด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ถึง 1 ใน 3 (ร้อยละ 36) หรือเทียบเท่ากับผลของการกินยา statin. 

                                               

มาดูผลกระทบจากสารปรอทบ้าง เมื่อร่างกายได้รับปรอทเข้าไป แม้ว่าปรอทเป็นพิษต่อระบบประสาท ในผู้ใหญ่ พบว่ามีอาการชา. แต่ปริมาณของปรอทในปลายังมีน้อยและยังไม่มีรายงานชัดเจนว่าทำให้การทำงานของสมองเสียไป ที่น่าคำนึงถึงคือในหญิงตั้งครรภ์ ปรอทอาจมีพิษรุนแรงต่อระบบประสาท ของเด็กในครรภ์ แต่การศึกษาในสหรัฐยังไม่พบผลกระทบต่อเด็กในแม่ที่กินปลาอย่างชัดเจน. สำหรับ สาร dioxin และ PCB นั้นพบได้ในเนื้อสัตว์ นม และผัก ซึ่งปริมาณที่พบในปลานั้นไม่ได้มากกว่าในอาหารประเภทอื่นเลย. นอกจากนี้อัตราตายด้วยโรคหัวใจในคนที่ไม่กินปลาสูงกว่าอัตราตายด้วยมะเร็งในคนที่กินปลา ถ้ากินปลา (เช่น แซลมอน) ไม่เกิน 6 ออนซ์ต่อสัปดาห์ นอกจากช่วยป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดแล้วยังช่วยลดความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งด้วย.

โดยสรุป ในคนทั่วไปการกินปลายังมีผลดีจาก ไขมันปลาในการป้องกันโรคหัวใจมากกว่าผลเสียจากสารพิษ ส่วนในหญิงตั้งครรภ์ควรพิถีพิถันในการเลือกกินปลาที่มีสารปรอทต่ำให้ได้สัปดาห์ละ 12 ออนซ์ จะได้ประโยชน์จากไขมันปลาอย่างเพียงพอ.

นักวิจัยไทยน่าจะวิจัยเกี่ยวกับปลาทะเลที่คนไทยนิยม ก็น่าจะดี เช่น ปลาทู ปลาเก๋า ฯลฯ และปลาน้ำจืด เช่นปลาช่อน ปลาดุก ฯลฯ ว่ามี EPA, DHA และสารพิษเท่าใด ก็จะเป็นประโยชน์อย่างยิ่ง.
 

วิชัย เอกพลากร พ.บ., Ph.D.
รองศาสตราจารย์, ศูนย์เวชศาสตร์ชุมชน, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล