อาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยด้วยโรคที่หมดหวัง

ในกลุ่มผู้ป่วยด้วยโรคที่หมดหวัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มที่มีอาการระยะสุดท้าย จะมีอาการที่พบบ่อยซึ่งก่อความทุกข์ทรมานให้ผู้ป่วยและญาติได้มาก คือ อาการคลื่นไส้อาเจียน ซึ่งพบบ่อยถึงร้อยละ 50-70 ในผู้ป่วยมะเร็ง. 
                    
                                           ภาพที่ 1. กระบวนการอาการคลื่นไส้อาเจียน.

อาการคลื่นไส้ (Nausea) เป็นความรู้สึกไม่สุขสบายบริเวณภายในลำคอและปั่นป่วนในช่องท้องเนื่องจากระบบประสาทอัตโนมัติถูกกระตุ้น ดังนั้นจึงมักเกิดร่วมกับอาการอื่นของระบบประสาทอัตโนมัติด้วย เช่น ใบหน้าซีด เหงื่อออก หัวใจเต้นเร็ว.

อาการอาเจียน (Vomiting) เป็นอาการของ neuromuscular reflex ที่เกิดจากมีแรงดันภายในกระเพาะขับสิ่งที่อยู่ในกระเพาะให้ออกมาสู่ภายนอก.

ผู้ป่วยหลายรายทนต่ออาการนี้ไม่ได้จนหลีกเลี่ยงที่จะมารักษา อาการคลื่นไส้อาเจียนเองก็เป็นยาขมหม้อใหญ่ของบุคลากรการแพทย์ เนื่องจากส่วนใหญ่จะสั่งยารักษาไปเลยโดยไม่วิเคราะห์หาสาเหตุมากนัก แท้ที่จริงแล้ว การดูแลรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนให้ได้ผล ต้องวิเคราะห์หาสาเหตุตามกระบวนการของการเกิดอาการ.

กระบวนการคลื่นไส้อาเจียน
อวัยวะ 2 ระบบใหญ่ที่ทำหน้าที่ในการคลื่นไส้อาเจียน คือ สมอง และ ทางเดินอาหาร ซึ่งอาศัย neurotransmitter หลายตัวในแต่ละส่วน ซึ่งได้แก่ Dopamine, Serotonin, Acetylcholine และ Histamine การรู้จัก Neurotransmitters ในแต่ละตำแหน่งและให้ยาต้านได้ถูกต้องจะสามารถช่วยลดอาการให้ผู้ป่วยได้แม่นยำขึ้น.

อาการคลื่นไส้อาเจียนมีกระบวนการดังภาพที่ 1.
ตำแหน่งของสมองและทางเดินอาหารที่เกี่ยวข้องกับอาการอาเจียนมี 4 ตำแหน่งได้แก่

1. Cerebral Cortex ไม่ได้มี Neurotransmitters เฉพาะแต่เป็นบริเวณที่รับจากประสาทสัมผัสต่างๆ และแปลเป็นการรับรู้ของผู้ป่วย เช่น ความเครียด ความกังวล ความกลัว ทำให้กระตุ้นสมองส่วนนี้และเกิดกระบวนการคลื่นไส้อาเจียนได้.

2. Vestibular apparatus มีสาร Acetylcholine, Histamine เป็นหลัก สาเหตุสำคัญที่กระตุ้นตำแหน่งนี้ได้แก่ motion sickness, ototoxic drug, position.

3. Chemoreceptor trigger zone(CTZ) มีสาร Neurotransmitters ทั้ง 4 ตัว แต่สารหลักที่พบคือ Dopamine และ Serotonin สาเหตุหลักที่มากระตุ้นตำแหน่งนี้ได้แก่ ยาต่างๆ (Opioid, che motherapy, toxin, etc) มะเร็งแพร่กระจายมาที่สมอง ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (จากก้อนในสมอง เยื่อหุ้มสมองอักเสบ เลือดออกในกะโหลกศีรษะ) เมตาบอลิกผิดปกติ (เช่น hypercalcemia, ketoacidosis, uremia, hypo/hyperglycemia).

4. อวัยวะทางเดินอาหาร มีสาร Neurotransmitters ทั้ง 4 ตัว สาเหตุหลักที่มากระตุ้นบริเวณนี้ได้แก่ เยื่อบุทางเดินอาหารมีการอักเสบ ติดเชื้อ เป็นแผล อวัยวะในช่องท้องมีขนาดใหญ่จนคับ (ตับม้ามโต ก้อนในท้อง) ทางเดินอาหารไม่ทำงาน (ท้องอืด ท้องผูก ลำไส้อุดตัน) และทางเดินอาหารมีการอักเสบ.

จากตำแหน่งทั้ง 4 เมื่อถูกกระตุ้นด้วยสาเหตุต่างๆ จะส่งสัญญาณไปที่ vomiting center ในสมองและกระตุ้นให้เกิดการคลื่นไส้อาเจียน ดังนั้นการวิเคราะห์หาสาเหตุจึงต้องตรวจดูว่าผู้ป่วยรายนั้นๆ มีสาเหตุไปกระตุ้นที่จุดใด และแก้ไขตามตำแหน่งนั้นๆ.

การรักษา
1. การใช้ยา
การเลือกใช้ยาขึ้นกับสาเหตุของอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยรายนั้นๆ ดังตารางที่ 1.
2. ไม่ใช้ยา
- การปลอบโยน พูดคุย ให้กำลังใจ ช่วยลดความวิตกกังวลหรือกลัวได้มาก.
- หลีกเลี่ยงอาหารที่มีกลิ่นฉุน ลักษณะไม่น่ากิน อาหารมัน อาหารรสจัด.
- ให้กินอาหารอ่อนๆ แทน เช่น ผลไม้ โยเกิร์ต ของหวาน.
- ให้กินน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง.
- รักษาความสะอาดในช่องปาก.
- ให้สูดอากาศบริสุทธิ์ ปลอดโปร่ง หรือใช้พัดลมส่ายไปมารอบๆ ตัว.
- จัดท่านั่งให้ผู้ป่วยหลังกินอาหาร ไม่ให้นอนทันที.
- การแพทย์ทางเลือกอื่นๆ เช่น การฝังเข็ม, relaxation techniques, medication, music therapy, biofeedback.



คำแนะนำ
1. ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยด้วยโรคระยะสุดท้าย มักมีสาเหตุหลายๆ ประการร่วมกัน ประมาณร้อยละ 25-50 หาสาเหตุไม่ได้ชัดเจน ยาที่เป็น Non-specific empirical antiemetic ที่ปลอดภัยที่สุดคือ Haloperidol 0.5-1.5 มก. ก่อนนอน.
2. ท้องผูกเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอาการลำไส้อุดตันแล้วทำให้คลื่นไส้อาเจียน จึงควรใช้ยาที่ เป็น stimulant laxative เช่น Senokot ทั้งนี้ต้องไม่ใช่กรณีที่มี Mechanical bowel obstruction จากสาเหตุอื่น.
3. กรณีที่มี Gastric outlet obstruction อาจให้ยากลุ่ม Prokinetic agent เช่น metoclopramide หรือ domperidone ในขนาดที่สูงกว่าปกติ.
4. ไม่ควรใช้ prokinetic และ Buscopan ในเวลาเดียวกัน เพราะฤทธิ์ Anticholinergic จะรบกวนกันได้.
5. การใช้ NG-tube ไม่มีประโยชน์สำหรับรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ยกเว้นกรณี upper GI obstruction ที่ผ่าตัดแล้วไม่ได้ผล.
6. ถ้าผู้ป่วยยังไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้พยายามหาสาเหตุใหม่ ทบทวนยาทุกตัว และปรับยาให้ใช้น้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น อาจเพิ่มยาแก้คลื่นไส้ในกลุ่มที่ออกฤทธิ์ต่างกันและรอดูผลประมาณ 3-4 วัน.
7. อย่าลืมประเมินผู้ป่วยใหม่ทุกครั้ง และความวิตกกังวลเป็นสาเหตุที่เกิดขึ้นได้บ่อยๆ.

กรณีศึกษา
หญิงไทยคู่ อายุ 62 ปี คลื่นไส้อาเจียนมากมา 5 วัน.
ประวัติปัจจุบัน
2 ปีก่อน ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม รับการรักษาด้วยเคมีบำบัด และยา Tamoxifen.
6 วันก่อน มีอาการกระดูกแขน 2 ข้างหักจากมะเร็งแพร่กระจายไปที่กระดูก รักษาโดยใส่ splint ไว้และได้ยามอร์ฟีนกินระงับปวด 5 มก.ทุก 4 ชั่วโมง.
5 วันก่อน มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก ให้คะแนนความทรมานจากอาการคลื่นไส้เป็น Visual analog scale = 7/10 (0 = ไม่คลื่นไส้ 10 = คลื่นไส้มากที่สุดในชีวิต) ไม่ถ่ายอุจจาระมา 5 วัน ผายลมได้ เคยทรมานจากอาการคลื่นไส้อาเจียนในช่วงที่ได้รับยาเคมีบำบัด และกังวลมากว่าจะเกิดอาการแบบนั้นอีกครั้ง จึงมาโรงพยาบาล.

แนวทางการซักประวัติ
1. ซักถามเกี่ยวกับยาทุกชนิดที่ผู้ป่วยใช้.
2. หาทั้งปัจจัยที่มากระตุ้นและบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน.
3. ประเมินความถี่ ความรุนแรงของอาการ โดยใช้ VAS (Visual analog scale) เหมือนกับการประเมินความปวด เพื่อช่วยเปรียบเทียบผลก่อนและหลังการรักษา.
4. ถามประวัติการขาดน้ำและอาการท้องผูก ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยของอาการคลื่นไส้อาเจียน.
5. ถามประวัติโรคกระเพาะ การผ่าตัดในช่องท้อง ประวัติเฉพาะบางอย่าง เช่น อาเจียนเป็นเลือดน่าจะเกิดจากแผลในกระเพาะหรือ esophageal varice อาเจียนโดยไม่คลื่นไส้ อาจเกิดจากการอุดตันลำไส้ ส่วนต้น หรือความดันสูงในกะโหลกศีรษะ อาเจียนเป็นอุจจาระบอกถึงการอุดตันลำไส้ส่วนปลาย.

การตรวจร่างกายเฉพาะส่วน (นอกเหนือจากตรวจร่างกายทั้งตัว)
1. ประเมินภาวะ dehydration, signs of obstruction, constipation (ด้วย PR exam).
2. ตรวจ Neurological involvement และ signs of increased intracranial pressure.

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เลือกส่งตามสาเหตุที่สงสัยเท่านั้น เช่น BUN, Cr ระดับ Calcium, Sodium, Magnesium , LFT, FBS, Film abodomen.

วิเคราะห์ปัญหาผู้ป่วยรายนี้
ผู้ป่วยรายนี้มีปัจจัยหลายอย่างที่อาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน ได้แก่
1. ผลข้างเคียงของยา Opioids ที่เพิ่งได้รับ ทำให้คลื่นไส้อาเจียน โดยไม่ได้รับยาแก้อาเจียนกินป้องกันก่อน.
2. ท้องผูก อาจเป็นท้องผูกเดิมหรือเป็นผลข้างเคียงจาก Opioids ซึ่งกรณีหลังควรสั่งยากระตุ้นการขับถ่ายให้ทุกครั้งที่สั่งยา opioid.
3. ภาวะ Hypercalcemia จากประวัติที่มี Pathologic Fracture ของแขนสองข้าง อาจแสดงว่ามี bone metastasis ที่ตำแหน่งอื่นอีก.
4. ภาวะ Brain metastasis เนื่องจากเป็นมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจายไปยังกระดูก อาจมีแพร่กระจายไปยังสมองด้วยได้.
5. ความวิตกกังวล ความกลัวว่าจะเป็นมะเร็งกลับซ้ำ หรือกำลังจะตาย หรือจะทุกข์ทรมานจากการ อาเจียนเหมือนเก่า ความกลัวต่างๆ จะทำให้อาการคลื่นไส้อาเจียนเป็นมากขึ้น.

การรักษาผู้ป่วยรายนี้
การรักษาผู้ป่วยรายนี้จึงต้องประเมินว่าอาการใดที่ผู้ป่วยเป็นทุกข์มากที่สุด จึงจะแก้ไขได้ เช่น หากท้องผูกเป็นอาการหลัก ต้องทำให้ผู้ป่วยขับถ่ายได้ก่อน หากกังวลมากก็ให้ยาคลายกังวลและปลอบโยน หากมีสาเหตุจากยา opioids ก็ให้ยา haloperidol หรือ metoclopramide หากเป็นจาก hypercalcemia อาจต้องให้สารน้ำเพิ่มขึ้น หากเป็นจาก brain metastasis อาจให้กลุ่ม dexamethasone เป็นต้น ทั้งนี้ค่อยๆ ให้ยาทีละตัว เพราะยาแต่ละตัวจะมีผลข้างเคียงต่างหากเช่นกัน.

เอกสารอ้างอิง
1. Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3^rd Ed. New York : Oxford University Press, 2004: 459-68.
2. KFL&A Palliative Care Interation Project. Symptom Management Guidelines. Kingston : Ontario, 2005:55-61.
3. MacDonald N, Oneschuk D, Hagen N, Doyle D. Palliative Medicine : A case-based manual. 2^nd Ed. New York : Oxford University Press, 2005:187-200.
4. Doyle D, Jeffrey D. Palliative Care in the Home. New York : Oxford University Press, 2003: 34-7.
5. Macmillan K, Peden J, Hopkinson J, and Hycha D. A Caregiver's Guide: a handbook about end-of-life care. Ottawa : The Canadian Hospice Palliative Care Association, 2004:81-2.
 
มนฑรัตม์ จินดา พ.บ., ว.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว) อาจารย์
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว)
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล