Parkinsonism (ตอนจบ)

พาร์กินโซนิซึม

การรักษาโรคพาร์กินสัน
ก่อนที่จะได้กล่าวถึงวิธีการรักษาโรคพาร์กินสันทั้งด้วยยาและวิธีรักษาแบบผ่าตัด อยากจะกล่าวถึงความหมายของลักษณะอาการตอบสนองต่อยา ที่จะกล่าวถึงบ่อยในบทของการรักษาโรคพาร์กินสัน.

On time หมายถึง ช่วงที่มีอาการตอบสนองที่ดีต่อยา ในช่วง on time ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันจะมีอาการสั่นน้อยลง แข็งน้อยลง และเคลื่อนไหวได้ดีขึ้น.

Off time หมายถึง ช่วงที่ไม่ตอบสนองต่อยา หรือยาหมดฤทธิ์ ในช่วง off time ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันจะมีอาการสั่น แข็งเกร็ง เคลื่อนไหวได้ช้า ช่วงเวลาที่ลักษณะอาการพาร์กินโซนิซึมที่เพิ่มขึ้นหลังจากยาพาร์กินสันหมดฤทธิ์ลง ซึ่งมักจะเกิดขึ้นในช่วงเวลาใกล้ๆ ที่จะกินยาในครั้งถัดไป เรียกว่า wearing off period.

Dose failures หมายถึง การไม่มีช่วง on time หลังจากได้กินยาในกลุ่ม dopaminergics.

Delayed on หมายถึง ใช้เวลานานมากกว่าปกติก่อนที่จะมีเกิด on time.

Motor fluctuations หมายถึง การตอบสนองต่อยารักษาโรคพาร์กินสันที่ไม่สม่ำเสมอ รวมถึง wearing off, delayed on, dose failures และอาจมี dyskinesia ร่วมด้วย.

Dyskinesia หรือที่เรียกกันว่าอาการหยุกหยิก หมายถึง การเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ เนื่องมาจากการได้ยาในกลุ่ม dopaminergics โดยเฉพาะยา levodopa อาการหยุกหยิกส่วนมากจะเกิดระหว่างเวลาที่ได้ยา levodopa ซึ่งเรียกว่า peak dose dyskinesia แบบนี้พบได้บ่อยที่สุด. อีกกรณีหนึ่ง อาการหยุกหยิกเกิดขึ้นเร็วหลังจากได้กินยา levodopa และก่อนที่จะกินในมื้อถัดไป หรือที่เรียกว่า diphasic dyskinesia.

ยาที่ใช้รักษาโรคพาร์กินสันในปัจจุบันมีหลายกลุ่ม ถ้าเราเข้าใจถึงเภสัชวิทยาของ dopamine เราก็สามารถจะเข้าใจได้ว่าทำไมยาเหล่านี้จึงทำให้อาการของโรคพาร์กินสันดีขึ้น และเข้าใจถึงผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นกับยาแต่ละตัว.

เนื่องจากโรคพาร์กินสันเกิดขึ้นเนื่องมาจากการเสื่อมของ substantia nigra pars compacta ส่งผลให้ nigrostriatal dopamine มีปริมาณที่ลดน้อยลง. ดังนั้น ยาที่ใช้รักษาส่วนใหญ่จะอยู่ในกลุ่มของ dopaminergic therapy โดยเฉพาะ levodopa เมื่อผู้ป่วยกิน L-dopa หรือ levodopa ยาจะถูกดูดซึมเข้าในลำไส้เล็ก โดยอาศัยระบบ large neutral amino acid transport เพราะฉะนั้น ยา levodopa ควรกินก่อนอาหารอย่างน้อย 30 นาที หรือร่วมกับอาหารที่ไม่มีโปรตีน เนื่องจากการดูดซึมของโปรตีนจะใช้ระบบเดียวกันแข่งกับยา levodopa ส่งผลให้ยาถูกดูดซึมได้น้อยลง. นอกจากนี้ ปัจจัยอื่นดังเช่นการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหาร ก็จะมีผลต่อการดูดซึมของยา levodopa ขณะที่ยา levodopa อยู่นอกระบบประสาท levodopa จะถูกเปลี่ยนโดยเอนไซม์ Aromatic acid decarboxylase (AADC) และ Catechol-O-Methyl transferase (COMT) ดังนั้นยาจึงมีหน้าที่ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ทั้ง 2 ตัวทำให้ levodopa อยู่ในระบบได้นานขึ้น. Carbidopa หรือ benserazide เป็น peripheral decarboxylase inhibitors ซึ่งส่วนมากจะถูกรวมอยู่กับยา levodopa เพื่อให้ผู้ป่วยกินพร้อมกัน เพื่อลดอาการข้างเคียง มีชื่อทางการค้า ดังเช่น Madopar (levodopa/benserazide) และ Sinemet (levodopa/carbidopa). ส่วนยา entacapone มีหน้าที่ยับยั้งการทำงานของ COMT (COMT inhibitor) นอกระบบประสาท มีชื่อทางการค้าว่า Comtan Tolcapone เป็น COMT inhibitor ทั้งในและนอกระบบประสาท แต่ไม่มีในประเทศไทย. Stalevo เป็นชื่อทางการค้าของยาที่รวมระหว่าง levodopa, carbidopa และ entacapone.

เมื่อ levodopa ผ่าน blood brain barrier ก็จะถูกเปลี่ยนเป็น dopamine โดยเอนไซม์ dopa decarboxylase ซึ่งจะถูกรวมไปใน vesicular monoamine transporter type 2 เพื่อนำไปสู่ synaptic site ก่อนที่จะถูกปล่อยออกมาสู่ synaptic cleft Dopamine ในส่วนที่เหลือก็จะถูกดูดซึมกลับเข้าไปใน presynaptic site โดยอาศัย dopamine transporter (DAT) dopamine ในสมองที่ถูกผลิตออกมาก็จะ ถูกเปลี่ยนไปเป็น homovanillic acid โดยอาศัย COMT และ Monoamine oxidase type B (MAO-B) ก่อนที่จะถูกกำจัดออกไป. ยาที่มีประสิทธิภาพในการยับยั้งการทำงานของ MAO-B หรือ MAO-B inhibitor เช่น selegiline จะมีผลเพิ่มปริมาณของ dopamine ใน striatum ทำให้อาการพาร์กินสันดีขึ้น.

นอกจากประเภทของยาที่ได้กล่าวไว้ข้างต้น ยาในกลุ่มของ dopamine agonists ซึ่งออกฤทธิ์โดยตรง ที่ postsynaptic dopamine receptors โดยเฉพาะ ที่ D2 และ D3 receptors ทำให้ตัวยาไม่ต้องผ่านกระบวนการของ dopamine metabolism หรือ turnover อย่างเช่น levodopa ได้มีการใช้แพร่หลายมากขึ้น. ในปัจจุบัน นอกจากกลุ่มของ ergot dopamine agonists ที่ยังใช้กันอยู่ ดังเช่น bromocriptine, lisuride, pergolide และ cabergoline ได้มีกลุ่ม nonergot dopamine agonists ดังเช่น apomorphine, piribedil และ pramipexole ประโยชน์ของการใช้ dopamine agonists ส่วนมากจะเป็นเพื่อชะลอการใช้ levodopa ในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันในระยะแรก และเป็นการเพิ่มการทำงานของ levodopa ในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันในระยะกลางเป็นต้นไป.

การรักษาผู้ป่วยโรคพาร์กินสันในระยะแรก
การรักษาโรคพาร์กินสัน ส่วนมากเป็นการรักษาในระยะยาว การเลือกใช้ยาตั้งแต่ในระยะเริ่มต้น นอกจากจะคำนึงถึงอาการของผู้ป่วยในระยะแรก ณ ขณะนั้น ยังต้องคำนึงถึงผลข้างเคียงของยาที่อาจเกิด ขึ้นได้โดยเฉพาะในระยะยาว. ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันในระยะแรกส่วนมากมีอาการน้อย เพียงแต่สั่น และ แขนแข็งด้านใดด้านหนึ่ง. ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ โดยส่วนมากจะมีการตอบสนองต่อยาในกลุ่มของdopaminergics ค่อนข้างดี โดยเฉพาะตัวยา levodopa เอง ถึงแม้ว่า levodopa โดยแท้จริงแล้วจะมี half-life ที่สั้นเพียงประมาณ 1.5 ชั่วโมง. ผู้ป่วยพาร์กินสันในระยะแรก มักจะมีการตอบสนองต่อยาที่ค่อนข้างสม่ำเสมอตลอดวัน ถึงแม้ว่าอาจจะกิน levodopa เพียงแค่ 2-3 ครั้ง/วัน เหตุผลที่เป็นในลักษณะนี้ก็เนื่องจากว่า ผู้ป่วยในระยะแรกยังคงสามารถผลิต dopamine และเก็บไว้ใน synaptic vesicles และมีการหลั่งออกมาอย่างช้าๆ ในลักษณะที่สม่ำเสมอได้ (continuous dopamine stimulation หรือที่เรียกกันว่า CDS hypothesis) แต่เนื่องจากการเสื่อมของระบบ nigro-striatal ยังคงดำเนินต่อไปในโรคพาร์กินสัน ทำให้ในที่สุดร่างกายไม่สามารถที่จะสะสม dopamine ไว้ได้ พร้อมกับความสามารถในการหลั่ง dopamine ให้สม่ำเสมอเสียไป ทำให้มี dopamine ออกมาเฉพาะในช่วงแรกหลังการกินยา และออกมาเป็นช่วงๆ (pul-satile stimulation) ทำให้ผู้ป่วยเริ่มรู้สึกว่าระยะเวลาที่ยาออกฤทธิ์นั้นน้อยลง ทำให้เกิดอาการในลักษณะของการตอบสนองต่อยาที่ไม่สม่ำเสมอ ที่จะกล่าวเพิ่มเติมในช่วงของการรักษาในระยะกลางและระยะปลาย.

ในปัจจุบัน มีการศึกษาถึงวิธีการให้ยาแก่ผู้ป่วยพาร์กินสันในระยะแรก เพื่อที่จะลดอัตราการตอบสนอง ต่อยาที่ไม่สม่ำเสมอ หรือยืดระยะเวลาของการตอบสนองต่อยาที่ดี หรือที่เรียกกันว่า honeymoon period ให้นานขึ้น ซึ่งส่วนมากจะอยู่ในช่วงระยะเวลาของ 2-5 ปีแรกหลังได้รับการวินิจฉัย. ข้อมูลทางการวิจัย ในปัจจุบันสนับสนุนว่า การหลีกเลี่ยง pulsatile stimulation จากการใช้ levodopa จะมีส่วนช่วยในการลดอัตราหรือยืดระยะเวลาก่อนที่ผู้ป่วย จะเริ่มตอบสนองต่อยาไม่สม่ำเสมอในอนาคต.^15,16 แพทย์ทางระบบประสาท โดยเฉพาะผู้เชี่ยวชาญ ในเรื่องของการเคลื่อนไหว (movement disorders specialists) จึงมักจะชะลอการใช้ levodopa ในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันในระยะแรก โดยการใช้ dopamine agonists ในระยะแรก ซึ่งผู้ป่วยในระยะแรก โดยส่วนมากจะมีการตอบสนองดี และอาการต่างๆ โดยเฉพาะอาการสั่นดีขึ้น อัตราการเกิดการตอบสนองต่อยาที่ไม่สม่ำเสมอ หรือ motor fluctuations จาก dopamine agonists น้อยมากเมื่อเทียบกับการใช้ levodopa (28%). นอกจากนี้ ข้อมูลการวิจัยในปัจจุบันยังสนับสนุนถึงประสิทธิภาพของ dopamine agonists ที่อาจจะสามารถชะลอการดำเนินโรคพาร์กินสันให้ช้าลง โดยเฉพาะ pramipexole และ ropinirole เป็น dopamine agonists ที่ได้รับการศึกษาถึงประสิทธิภาพของ neuroprotection แต่อย่างไรก็ตาม หลักฐานในทางด้านนี้ อาจจะยังไม่เด่นชัด coenzyme Q10 ในขนาด 1,200 มก./วัน ก็เป็นยาอีกตัวที่อาจจะมีผลต่อ neuroprotection. ในขณะนี้ได้มีการศึกษาเพิ่มเติมในระดับ clinical trials ซึ่งผลการวิจัยจะมีให้ทราบได้เร็วๆ นี้. Selegiline เป็นยาในกลุ่ม MAO-B inhibitor ที่มีการใช้กันมานาน หลักฐานสนับสนุนในเรื่องของ neuroprotection ของ selegiline ยังไม่ชัดเจนเท่ากับยาในกลุ่ม dopamine agonists. งานวิจัยบางฉบับได้บอกถึงประโยชน์ของ selegiline ที่อาจจะช่วยในเรื่องของปัญหาของการเดินติดขัด (gait freezing) และอาจจะชะลอ ปัญหาในการเดินไม่ทรงตัวในผู้ป่วยพาร์กินสัน ถ้าให้ตั้งแต่ในระยะต้น.

การรักษาโรคพาร์กินสันในระยะใด หลักคือการใช้ปริมาณของยาให้น้อยที่สุด เพื่อรักษาอาการของผู้ป่วยท่านนั้น ร่วมกับนึกถึงยาที่อาจจะมีผลต่อการชะลอของโรค. ยาในกลุ่ม dopamine agonists โดยส่วนใหญ่สามารถรักษาอาการของโรคพาร์กินสันได้ใกล้เคียงกับยาในกลุ่ม levodopa. นอกจากนี้ หลักฐานทางการวิจัยยังสนับสนุนถึง dopamine agonists ว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกัน motor complications. แต่อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพในการรักษาอาการแข็งเกร็ง เคลื่อนไหวช้า ของยาในกลุ่ม dopamine agonists จะน้อยกว่ายาในกลุ่ม levodopa เพราะฉะนั้น ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันที่มีอาการในระยะหนึ่งประมาณ 2-3 ปี อาจมีอาการพาร์กินโซนิซึมที่เพิ่มขึ้น ทำให้ยาในกลุ่มของ dopamine agonists อย่างเดียวไม่สามารถรักษาอาการได้เพียงพอ. ผลข้างเคียงของยาในกลุ่ม dopamine agonists ส่วนใหญ่จะเป็นในเรื่องของอาการง่วงนอน อาการหลับทันใด หรือที่เรียกว่า sleep attacks ได้ถูกรายงานว่าสามารถเกิดได้กับยาในกลุ่ม dopamine agonists. การเพิ่มขนาดยาช้าๆ จะสามารถลดอาการง่วงนอนนี้ได้ วิธีอื่นๆ ที่อาจจะได้ผลในการรักษาอาการง่วงนอน อาจจะเป็นการให้ผู้ป่วยได้มี afternoon naps หรือการใช้ selegiline ซึ่งจะถูกเปลี่ยนไปเป็น amphetamines กระตุ้นให้ผู้ป่วยตื่นจากอาการง่วงได้. นอกเหนือจากนี้ อาการแขนขาบวมก็สามารถพบได้เช่นเดียวกัน อาการเห็นภาพหลอนโดยส่วนใหญ่จะเกิดน้อย แต่อาจเกิดขึ้นได้กับผู้ป่วยโรคพาร์กินสันสูงอายุที่มีอาการทาง cognitive dysfunction อยู่แล้ว. การใช้ยา dopamine agonists ในผู้ป่วยพาร์กินสันที่อายุน้อยหรือไม่มีโรคอื่นๆ ร่วมด้วย โดยส่วนใหญ่จะใช้ได้ผลดี ผลข้างเคียงจะอยู่เพียงชั่วคราวแล้วหายไป.

การรักษาโรคพาร์กินสันในระยะกลาง และระยะปลาย
ปัญหาหลักที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน ในระยะนี้ คือ ปัญหาของการตอบสนองต่อยาที่ไม่สม่ำเสมอ หรือ motor fluctuations และปัญหาที่ไม่ได้เกี่ยวกับการเคลื่อนไหว (nonmotor manifestations) ที่เกิดขึ้นเนื่องมาจากโรคพาร์กินสัน หรือเป็นผลสืบเนื่อง ดังเช่น ปัญหาในเรื่องของความจำ หรือปัญหาในเรื่องของระบบการควบคุมทาง autonomic ในเรื่องของ motor fluctuations อาการสามารถแสดงออกได้ตั้งแต่ภายใน 4 ปีแรก (50% with levo-dopa therapy) หรือพบได้เกือบทุกรายในผู้ป่วยที่มีอาการมาอย่างน้อย 8 ปี¹⁷ ในโรคพาร์กินสันที่เป็นในระยะเวลานาน ผู้ป่วยมักจะต้องการปริมาณยาที่เพิ่มมากขึ้น เพื่อให้มีอาการ "on" ในขณะเดียวกันระดับของ levodopa ที่จะทำให้เกิด dyskinesias ก็จะมีระดับที่ต่ำลงร่วมกับระดับของ levodopa ในเลือดที่ขึ้นลงไม่สม่ำเสมอ อาการแสดงออกของการตอบสนองต่อยาที่ไม่สม่ำเสมอ อาจจะเป็นในเรื่องของประสิทธิภาพของยาที่มีระยะเวลาสั้นลง (wearing-off) อาการหยุกหยิก (dyskinesias) หรืออาการสลับกันระหว่างช่วงที่รู้สึกว่าได้ผลจากยา กับช่วงที่ไม่ได้ผลจากยา (on-off fluctuations) ซึ่งอาการสามารถเปลี่ยนแปลงได้อย่างรวดเร็ว ไม่สามารถคาดคะเนได้ อาการเดินติดขัด (freezing gait) ที่อาจเกิดเนื่องจาก off โดยทันที หรือไม่มีความเกี่ยวข้องกัน.¹⁸

สิ่งแรกที่ควรคำนึงถึงในการรักษาอาการ motor fluctuations คือ หลักของการให้ยาที่ทำให้ levodopa มีการดูดซึมจากระบบทางเดินอาหารให้มากที่สุด และมีความสม่ำเสมอ หลักง่ายๆ อย่างเช่นยา levodopa ควรกินก่อนอาหาร ขณะที่ท้องว่างเป็นเวลาอย่างน้อย 30-45 นาที หรือไม่ควรกินร่วมกับอาหารโปรตีน ตามเหตุผลที่ได้กล่าวไว้ข้างต้น. การใช้ soluble หรือ dispersible levodopa ที่ละลายน้ำได้ อาจเพิ่มการดูดซึม โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาในเรื่องของการกลืน anticholinergics ถึงแม้ว่าจะสามารถช่วยในเรื่องของการสั่น แต่อาจทำให้ระบบทางเดินอาหารเคลื่อนไหวช้าลง ส่งผลให้การดูดซึมของยาน้อยลงไปด้วย.

อาการ wearing-off เป็นอาการที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในช่วงแรกของการเริ่มมี motor fluctuations ผู้ป่วยโดยส่วนมากจะเริ่มรู้สึกว่ามีอาการสั่น แข็งเกร็ง เคลื่อนไหวช้าที่กลับมาใหม่ หลังจากกินยาได้ประมาณ 3-4 ชั่วโมง. การรักษาอาการ wearing-off สามารถทำได้หลายวิธี ดังเช่น การเพิ่มจำนวนครั้งของการกินยา levodopa ให้ถี่มากขึ้น หรือการใช้ยาในกลุ่ม COMT inhibitors ดังเช่น entacapone ซึ่งจะยืดระยะเวลาของยา levodopa ที่มีอยู่ในเลือดได้ประมาณ 20% โดยไม่มีผลต่อเพิ่มระดับของยา levodopa ขนาดของ entacapone ที่ใช้คือ ขนาด 200 มก. และควรกินไปพร้อมๆ กับยา levodopa ผลข้างเคียงของ entacapone ที่อาจเกิดขึ้น คือ dyskinesia ที่เพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่มี dyskinesia อยู่แล้ว. Dyskinesias ในลักษณะนี้ ส่วน มากจะลดน้อยลงเมื่อขนาดยา levodopa ถูกลดลงไป. อาการข้างเคียงอื่นๆ ที่พบได้ เช่น อาการปวดท้อง ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน และปัสสาวะมีสีเข้มขึ้น. ในปัจจุบันได้มีการนำ levodopa/carbidopa และ entacapone มารวมอยู่ในเม็ดเดียวกัน.

Dyskinesias หรือที่เรียกกันว่า อาการหยุกหยิกในโรคพาร์กินสัน dyskinesia ส่วนมากเกิดขึ้นเนื่องมาจากการใช้ยา levodopa ในระยะยาว หรือ levodopa-induced dyskinesia โดยส่วนมากจะเกิดเมื่อระดับยา levodopa เพิ่มขึ้นสูง หรือที่เรียกว่า peak-dose dyskinesia ซึ่งมักจะเกิดหลังจากกิน levodopa. Dyskinesias อีกแบบที่เกิดน้อยกว่า peak-dose dyskinesias เรียกว่า diphasic dyskinesia ซึ่งลำดับอาการจะเป็นในลักษณะของ Parkinsonism-dyskinesia-improvement-dyskinesia-parkinsonism คำว่า punding หมายถึง การเคลื่อนไหวในลักษณะเดิมที่เป็นแบบซ้ำๆ ที่คล้ายๆ กับการทำแบบย้ำคิดย้ำทำ เช่น การจัดสิ่งของ การตรวจสิ่งของซ้ำไปซ้ำมา เป็นต้น. การรักษา dyskinesia ซึ่งส่วนใหญ่เป็นในลักษณะของ peak dose สามารถทำได้หลายวิธี. การลดขนาดของยา levodopa ในแต่ละครั้งที่ผู้ป่วยกินจะสามารถลด dyskinesia ได้ แต่ในขณะเดียวกัน อาจจะทำให้ผู้ป่วยมี 'off' time ที่เพิ่มขึ้น และ wearing-off ที่เพิ่มขึ้นได้. การใช้ dopamine agonists ร่วมกับการลดขนาดยา levo-dopa อาจสามารถช่วยเพิ่ม 'on' time ได้ โดยที่ dyskinesia น้อยลงจากการลดขนาด levodopa. Aman-tadine สามารถช่วยลด dyskinesia ได้ในผู้ป่วย พาร์กินสัน แต่ไม่มีใช้ในประเทศไทย. ยาในกลุ่ม atypical neuroleptics ดังเช่น olanzapine หรือ clozapine อาจช่วยลด dyskinesia ได้ หากแต่ว่า olanzapine อาจจะทำให้อาการ Parkinsonism แย่ลง ส่วน clozapine สามารถทำให้เกิด agranulocytosis ทำให้ผู้ป่วยที่กิน clozapine จะต้องได้รับการตรวจเม็ดเลือดโดยสม่ำเสมอ ซึ่งอาจจะทำให้ไม่สะดวกต่อผู้ป่วยบางท่าน.

อาการ on-off fluctuations ในผู้ป่วยแต่ละ ท่านจะมีความแตกต่าง และการตอบสนองต่อการปรับยา อาจจะมีความแตกต่างกันไป. อาการ off dystonia ซึ่งส่วนมากจะเป็นที่เท้า หรือมือในกลางดึก หรือตอนเช้าเมื่อผู้ป่วยตื่น อาการนี้มักจะตอบสนองต่อการใช้ controlled release levodopa กินก่อน นอน หรือการใช้ immediate release levodopa ดังเช่น levodopa dispersible ละลายน้ำ โดยให้ ผู้ป่วยกินทันทีเมื่อตื่นนอน. อาการ on-off fluctuations โดยส่วนใหญ่จะตอบสนองดีต่อการใช้ dopamine agonists โดยเฉพาะในกลุ่มที่มี long half-life แต่ในผู้ป่วยพาร์กินสันบางท่าน (ส่วนน้อย) อาจจะไม่สามารถทนกับอาการข้างเคียงของ dopamine agonists ได้ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ ซึ่งจะเป็นในเรื่องของอาการง่วงนอน หรืออาการเห็นภาพหลอน.

นอกเหนือจากยาที่ได้กล่าวไว้ข้างต้น ยังมียาอื่นๆ ที่ใช้ในการรักษาโรคพาร์กินสัน หากแต่ว่ายังอยู่ในการทดลอง หรือไม่มีใช้ในประเทศไทย ดังเช่น subcutaneous apomorphine, duodopa infusion, rotigotine patch หรือ rasagiline เป็นต้น. ยาพวกนี้เป็นตัวอย่างให้เห็นว่า การรักษาโรคพาร์กินสันมีความก้าวหน้าอยู่ตลอดเวลา ส่งผลให้ผู้ป่วยมีทางเลือกในการรักษาที่เพิ่มขึ้นพร้อมกับคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น. ในขณะเดียวกันการรักษาในปัจจุบัน ยังคลอบคลุมไปถึงการรักษา nonmotor symptoms โดยไม่สามารถกล่าวได้ละเอียดในบทความนี้. ตัวอย่างที่เห็นได้ชัด ดังเช่น อาการซึมเศร้า (depression) ซึ่งสามารถพบได้ถึงร้อยละ 40-50 ในผู้ป่วยพาร์กินสัน ตอบสนองได้ดีต่อยาในกลุ่ม Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) ซึ่งโดยส่วนมากจะไม่ทำให้อาการของโรคพาร์กินสันแย่ลง. อาการหลงลืม (cognitive dysfunction) ซึ่งสามารถเกิดร่วมกับโรคพาร์กินสันได้ และส่วนหนึ่งเกิดเนื่องมาจาก cholinergic deficiency อาจตอบสนองต่อยาในกลุ่ม cholinesterase inhibitors ดังเช่น rivas-tigmine หรือ donepezil เป็นต้น. ปัญหาในเรื่องการนอน ซึ่งส่วนมากเป็นในลักษณะของ sleep fragmentation มักจะดีขึ้น เมื่อผู้ป่วยมี sleep hygiene ที่ดีขึ้น REM-sleep behavior disorder ส่วนมากตอบสนองดีต่อ clonazepam ในขนาดน้อยๆ ก่อน นอน อาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศมักจะถูกละเลย และไม่ได้รับการรักษา สามารถรักษาได้ด้วยยา sildenafil หรือยาในกลุ่มเดียวกัน.

การรักษาโรคพาร์กินสันด้วยการผ่าตัด
เนื่องจากโรคพาร์กินสัน เกิดจากความเสื่อมของระบบประสาทที่เป็นไปอย่างต่อเนื่อง อาการของผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน จะมีความเปลี่ยนแปลงที่เป็น ในลักษณะช้าๆ อาการ motor fluctuations ซึ่งสามารถรักษาได้ด้วยการปรับยาในลักษณะที่กล่าวไว้ข้างต้น. เมื่อผ่านไประยะหนึ่ง ผู้ป่วยนั้นมักจะมีอาการที่เพิ่มมากขึ้น ถึงแม้ว่าจะได้พยายามปรับยาอย่างเต็มที่แล้ว. ลักษณะอาการที่พบได้บ่อย คือ การที่ระยะเวลา 'off' ที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และไม่สามารถคาดคะเนได้ สลับกับอาการหยุกหยิกที่มีความรุนแรงมากขึ้น และระยะเวลา 'on' ที่สั้นลงเรื่อยๆ ผู้ป่วยในลักษณะนี้ อาจสามารถรักษาด้วยการผ่าตัด.

การผ่าตัดรักษาโรคพาร์กินสัน โดยความจริงมีมานานแล้ว โดยในช่วงแรกจะเป็นในลักษณะของ ablative lesions โดยที่ตำแหน่งของสมองที่ทำ ablative lesions ในโรคพาร์กินสันได้แก่ thalamus, pallidum, subthalamic nucleus ซึ่งเรียกว่า thalamotomy, pallidotomy และ subthalamotomy ตามลำดับ. การทำ ablative lesions มีข้อเสียในเรื่องของ lesions จะเป็น irreversible และผลข้างเคียงถ้าเกิดขึ้นจะเป็นในลักษณะถาวร แก้ไขได้ลำบาก. ในปัจจุบัน การผ่าตัดรักษาโรคพาร์กินสัน จะเป็นในลักษณะของการกระตุ้นด้วยไฟฟ้า หรือที่เรียกกันว่า deep brain stimulation (DBS).¹⁹ การผ่าตัดแบบ DBS นี้มีข้อดีในเรื่องของไม่ต้องทำ lesions และ ผลข้างเคียงถ้าเกิดขึ้น สามารถปรับหรือแก้ไขได้โดยการเลือกตำแหน่งที่กระตุ้น หรือค่ากระตุ้นให้เหมาะสม นอกเหนือจากนี้ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบ DBS ไม่มี lesions ในสมองแบบ pallidotomy เป็นต้น. ดังนั้น ผู้ป่วยเหล่านี้อาจสามารถได้รับการรักษาแบบอื่นได้ในอนาคต เช่น การปลูกถ่ายเซลล์ หรือ transplantation เป็นต้น. การรักษาแบบ DBS ในขณะ นี้ได้รับอนุญาตจาก Food and Drug Administration (FDA) ให้เป็นการรักษาในผู้ป่วยพาร์กินสันที่มีอาการที่ไม่ตอบสนองต่อยาที่พอควร โดยตำแหน่งที่ทำการผ่าตัด DBS ในปัจจุบันมี 3 ตำแหน่ง ได้แก่ Subthalamic nucleus (STN), Globus pallidus interna (GPi) และ VIM nucleus ของ thalamus ซึ่งตำแหน่งของ VIM จะช่วยในเรื่องของอาการสั่นเท่านั้น ส่วนตำแหน่งของ GPi และ STN สามารถช่วยให้อาการแข็งเกร็ง อาการสั่น และอาการหยุกหยิกดีขึ้นได้อย่างชัดเจน โดยเฉพาะเมื่อเปรียบเทียบกับขณะที่ผู้ป่วย 'off'. ผลการรักษาในปัจจุบันได้ยืนยันว่า ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบ DBS จะมีอาการดีขึ้นที่ชัดเจน และต่อเนื่อง ขณะที่ผู้ป่วยได้รับการกระตุ้น. ข้อเสียของการผ่าตัดแบบ DBS จะเป็นในเรื่องของค่าใช้จ่ายที่สูง ร่วมกับยังไม่เป็นที่แพร่หลาย และต้องอาศัยบุคลากรรวมทั้งแพทย์และบุคลากรอื่นๆ ที่ต้องได้รับการฝึกฝนโดยเฉพาะทาง.

ผู้ป่วยที่จะได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดแบบ DBS โดยส่วนใหญ่จะรู้สึกตัวขณะได้รับการผ่าตัด เนื่องจากเป็นการกระตุ้นในตำแหน่งที่กล่าวไว้ข้างต้น. ขณะที่ทำการผ่าตัด มีความจำเป็นที่จะต้องตรวจสอบผู้ป่วยขณะรู้สึกตัว เพื่อยืนยันว่าอาการนั้นดีขึ้นจริง และผู้ป่วยไม่มีอาการข้างเคียงเกิดขึ้นจากการกระตุ้น เครื่องมือที่ใส่ในตัวผู้ป่วยในการผ่าตัดแบบ DBS ประกอบด้วย สาย electrode ที่บางใส่เข้าไปในตำแหน่งที่จะกระตุ้น สายเชื่อมต่อและแบตเตอรี่ (internal pulse generator) ที่จะถูกฝังอยู่ใต้ผิวหนังในลักษณะที่คล้ายกับ pacemaker ที่ใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจ (ภาพที่ 9). หลังการผ่าตัด ผู้ป่วยโดยส่วนใหญ่จะสามารถกลับบ้านได้ภายใน 4-5 วัน แต่จะต้องมารับการปรับค่าที่ใช้ในการกระตุ้น หรือ programme ให้เหมาะสม ซึ่งโดยส่วนใหญ่จะสามารถทำได้ ภายในเวลา 2-3 สัปดาห์. หลังจากนั้น ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ DBS ที่ STN อาจสามารถลดการกินยาที่ใช้ในการรักษาโรคพาร์กินสันได้อย่างน้อยร้อยละ 25 ส่งผลให้อาการอื่นๆ ดังเช่น อาการหยุกหยิกดีขึ้นไปด้วย. ผู้ป่วย ที่ได้รับการผ่าตัดที่ GPi โดยส่วนมากจำเป็นต้องกินยาในขนาดที่เท่าเดิม โดยส่วนมากแบตเตอรี่จะมีอายุใช้งานได้ประมาณ 3-5 ปี. ในปัจจุบัน การผ่าตัดแบบ STN DBS ได้รับการยอมรับ และเป็นตำแหน่งที่แพทย์ผู้รักษาจะเลือกทำการผ่าตัดมากกว่าตำแหน่ง GPi.

การรักษาแบบ DBS ไม่ใช่เป็นการรักษาที่ใช้ได้กับผู้ป่วยพาร์กินสันทุกคน ผู้ป่วยบางท่านอาจจะไม่เหมาะกับการรักษาแบบ DBS เพราะฉะนั้น การคัดเลือกผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาจึงมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง รวมถึงการเข้าใจของผู้ป่วยและครอบครัวถึงผลของการรักษาที่จะดีขึ้น และที่อาจจะไม่ดีขึ้น. โดยหลักแล้ว ผลของการรักษาแบบ DBS จะส่งผลให้ผู้ป่วยนั้นมีอาการที่ดี เหมือนขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะ 'on' ก่อนการผ่าตัดมากขึ้น โดยไม่มีอาการหยุกหยิก ดังที่ได้กล่าวไว้ อาการสั่น อาการแข็งเกร็ง จะดีขึ้นในขณะที่ปัญหาในเรื่องการพูด การทรงตัว อาจจะไม่ดีขึ้น อาการที่เป็น nonmotor ดังเช่น อาการหลงลืม อาการซึมเศร้า จะไม่ดีขึ้น ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีอายุสูงมาก (> 80 ปี) มีอาการหลงลืม หรือมีโรคประจำตัวอื่นๆ อาจจะไม่ใช่ผู้ป่วยที่เหมาะกับการรักษาแบบ DBS. การวินิจฉัยให้ถูกต้องในช่วงแรกมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง เนื่องจากผู้ป่วยในกลุ่มของ Parkinson-plus จะไม่ตอบสนองต่อการผ่าตัดแบบ DBS. นอกเหนือจากนี้ อาการข้างเคียงอื่นๆ ที่สามารถเกิดขึ้นจากการผ่าตัดโดยทั่วไป ดังเช่น การติดเชื้อหรือเลือดออกในสมองก็สามารถเกิดขึ้นได้ แต่โดยทั่วไปจะเป็นในอัตราส่วนที่น้อย โดยเฉพาะถ้าเป็นการผ่าตัดในศูนย์ และบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญ.

                                                     
                  ภาพที่ 9. เครื่องมือที่ใช้ในการผ่าตัดแบบ DBS ในภาพแสดงถึง Internal pulse 
                                   generator (IPG), electrode leads และ patient access control unit.

การรักษากลุ่มอาการพาร์กินโซนิซึมอื่นๆ ที่นอกเหนือจากโรคพาร์กินสัน
ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น มีสาเหตุหลายอย่างที่ทำให้เกิดอาการพาร์กินโซนิซึมอื่นๆ ที่นอกเหนือจากโรคพาร์กินสัน เพราะฉะนั้นการรักษาที่สำคัญที่สุดคือการรักษาให้ตรงตามสาเหตุ ดังเช่น การหยุดยาที่ทำให้เกิดอาการพาร์กินโซนิซึม เมื่อเราสงสัยว่าอาการเหล่านั้นเกิดเนื่องจากยาอาการพาร์กินโซนิซึม โดยส่วนใหญ่เกิดเนื่องจากการเสื่อมของระบบประสาทที่ต่อเนื่อง (neurodegenerative disorders) และกระจายไปทั่วหลายๆบริเวณ โดยที่สาเหตุของการเสื่อมยังไม่ทราบเป็นที่แน่นอน ทำให้การรักษาให้ตรงตามสาเหตุ ไม่สามารถทำได้อย่างเต็มที่. การรักษาที่สำคัญอย่างหนึ่ง คือการรักษาเพื่อบรรเทาอาการ ดังเช่น ลดอาการแข็งเกร็ง เคลื่อนไหวช้า เป็นต้น.

ถึงแม้ว่าผู้ป่วยโรคพาร์กินโซนิซึมอื่นๆ จะมีการตอบสนองต่อยาลีโวโดปาไม่เต็มที่ หรือไม่ดีเท่ากับผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน ก็ไม่ได้หมายถึงว่าผู้ป่วยดังกล่าวไม่ควรได้รับการรักษาด้วยยาลีโวโดปา มีการศึกษาเป็นที่ชัดเจนว่า ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันเทียมมีการตอบสนองต่อยาลีโวโดปาเช่นกัน ถึงแม้ว่าจะเป็นในอัตราส่วนที่น้อยกว่า เมื่อเทียบกับผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน. ในกลุ่มโรคพาร์กินสันเทียมทั้งหมด โรค MSA โดยเฉพาะ MSA-P จะมีการตอบสนองต่อยาในกลุ่มโดปามีนดีที่สุดมากถึงร้อยละ 40 ซึ่งร้อยละ 4020 นี้อาจมีความสำคัญ หมายถึง การที่ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวได้มากขึ้น อาการเกร็งลดลง.

เพราะฉะนั้นแพทย์จึงควรทดลองให้ยาในกลุ่มโดปามีน โดยเฉพาะยาลีโวโดปาในกลุ่มผู้ป่วยพาร์กินโซนิซึมอื่นๆ ที่นอกเหนือจากโรคพาร์กินสัน โดยการให้ควรเริ่มจากขนาดน้อยๆ และค่อยๆเพิ่มขนาด เพื่อลดผลข้างเคียง และทดสอบการตอบสนองแก่ผู้ป่วยเป็นช่วงๆ.

การรักษากลุ่มอาการพาร์กินโซนิซึมยังรวมไปถึงยาในกลุ่มอื่นๆ ที่นอกเหนือไปจากกลุ่มโดปามีน ซึ่งการตัดสินใจควรจะขึ้นอยู่กับผู้ป่วยแต่ละราย เทียบกับหลักฐานทางการวิจัยและผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้น รายละเอียดเหล่านี้ ไม่สามารถที่จะกล่าวได้หมดในบทความนี้.

เอกสารอ้างอิง
1. Bower JH, Maraganore DM, McDonnell SK, Rocca WA. Incidence and distribution of parkinsonism in Olmstead county, Minnesota, 1976-1990. Neurology 1999;52:1214-20.
2. Elbaz A, Bower JH, Maraganore DM, et al. Risk tables for parkinsonism and Parkinson's disease. J Clin Epidemiol 2002;55:25-31.
3. Hirsch E, Graybiel AM, Agid YA. Melanized dopaminergic neurons are differentially susceptible to degeneration in Parkinson's disease. Nature 1988;334:345-8.
4. Calne DB, Snow BJ, Lee C. Criteria for diagnosing Parkinson's disease. Ann Neurol 1992; 32:S125-S7.
5. Dewey RB. Nonmotor symptoms of Parkinson's disease. In : Pahwa R, Lyons KE, Koller W, eds. Handbook of Parkinson's disease. New York : Marcel Dekker, 2003:109-26.
6. Paviour DC, Surtees RAH, Lees AJ. Diagnostic considerations in juvenile parkinsonism. Mov Disord 2004;19:123-35.
7. Hardie RJ, Lees AJ. Neuroleptic induced Parkinson's syndrome. Clinical features and results of treatment with levodopa. Neurology 1987;37:850-4.
8. Fitzgerald PM, Jankovic J. Lower body parkinsonism: evidence for a vascular etiology. Mov Disord 1989;4:249-60.
9. Bhidayasiri R, Riley DE, Somers JT, Lerner AJ, Buttner-Ennever JA, Leigh RJ. Pathophy-siology of slow vertical saccades in progressive supranuclear palsy. Neurology 2001;57(11): 2070-7.
10. Litvan I, Agid Y, Calne D, et al. Clinical research criteria for the diagnosis of PSP : Report of the NINDS-SPSP International Workshop. Neurology 1996;47:1-9.
11. Magalhaes M, Wenning GK, Daniel SE, Quinn NP. Autonomic dysfunction in pathologically confirmed multiple system atrophy and idiopathic Parkinson's diseas--.a retrospective comparison. Acta Neurol Scand 1995;91(2): 98-102.
12. Blumin JH, Berke GS. Bilateral vocal fold paresis and multiple system atrophy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128: 1404-7.
13. Gilman S, Low P, Quinn N, et al. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. American Autonomic Society and American Academy of Neurology. Clin Auton Res 1998;8(6):359-62.
14. Riley DE, Lang AE. Clinical diagnostic criteria. Adv Neurol 2000;82:29-34.
15. Rascol O, Goetz C, Koller W, Poewe W, Sampaio C. Treatment interventions for Parkinson's disease : an evidence based assessment. Lancet 2002;359(9317):1589-98.
16. Miyasaki JM, Martin W, Suchowersky O, Weiner WJ, Lang AE. Practice parameter: initiation of treatment for Parkinson's disease: an evidence-based review : report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2002;58(1): 11-7.
17. Ahlskog JE, Muenter MD. Frequency of levodopa-related dyskinesias and motor fluctuations as estimated from the cumulative literature. Mov Disord 2001;16:448-58.
18. Jankovic J. Motor fluctuations and dyskinesias in Parkinson's disease : Clinical manifesta- tions. Mov Disord 2005;20 (Suppl 11):S11-S6.
19. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinsonžs disease. N Engl J Med 2001;345(13):956-63.
20. Hughes AJ, Colosimo C, Kleedorfer B, et al. The dopaminergic response in multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:1009-13.

รุ่งโรจน์ พิทยศิริ พ.บ., M.R.C.P.(UK.)
American Board of Psychiatry & Neurology
ผู้ช่วยศาสตราจารย์, ศูนย์รักษาโรคพาร์กินสันและกลุ่มโรคความเคลื่อนไหวผิดปกติ,
สาขาวิชาประสาทวิทยา, คณะแพทยศาสตร์, จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย