การป้องกันการติดเชื้อไวรัสบีในบุคลากรทางการแพทย์

โอกาสที่จะติดเชื้อไวรัสบี (HBV) ขึ้นกับ degree ของการสัมผัสกับเลือด และ HBeAg status ของผู้ป่วยที่เป็นเจ้าของเลือด โอกาสการเกิด serologic evidence ของการติดเชื้อ HBV จะประมาณร้อยละ 37-62 และโอกาสเกิด clinical hepatitis ประมาณร้อยละ 22-31 หลังถูกเข็มแทง ในกรณีที่เลือดนั้นมาจากผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นบวก ในขณะที่โอกาสเกิด serologic evidence ของการติดเชื้อ HBV จะประมาณร้อยละ 23-37 และโอกาสเกิด clinical hepatitis จะเพียงประมาณร้อยละ 1-6 ถ้าเลือดนั้นมาจากผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นลบ.^1,2

การศึกษาให้ HBIG ร่วมกับวัคซีนป้องกันตับอักเสบบี ในเด็กแรกเกิดจากมารดาที่มี HBeAg เป็นบวก สามารถป้องกันการติดเชื้อไวรัสบีได้ถึงร้อยละ 85-95^3,4 ในขณะที่การให้ multiple dose ของ HBIG อย่างเดียว หรือฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสบีเพียงอย่างเดียว 3 เข็ม จะป้องกันการติดเชื้อไวรัสบีได้ร้อยละ 70-75⁵ ในการศึกษาให้ multiple dose ของ HBIG โดยเริ่มฉีดเข็มแรกภายใน 1 สัปดาห์ หลังถูกเข็มตำในบุคลากรทางการแพทย์พบว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อไวรัสบีได้ร้อยละ 756-8 ดังนั้นจึงแนะให้ฉีด HBIG ร่วมกับวัคซีนป้องกันไวรัสบี ในบุคลากรที่สัมผัสกับไวรัสบี (percutaneous หรือ mucous exposure)

การศึกษาผลข้างเคียงของวัคซีนป้องกันไวรัสบีในเด็กแรกเกิด เด็ก และผู้ใหญ่ พบว่าปลอดภัย^9,10 ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ ปวดบริเวณตำแหน่ง ที่ฉีด ไข้ต่ำๆ^10-15 โอกาสเกิดแพ้แบบ anaphylaxis พบได้ 1 ใน 600,000 แม้ว่าจะมีรายงานผู้ป่วย multiple sclerosis, optic neuritis, rheumatoid arthritis และ Guillain-Barre Syndrome ในผู้ป่วยหลังฉีดวัคซีนไวรัสบี^16-18 แต่ในการศึกษาขนาดใหญ่และเปรียบเทียบกับประชากรที่ไม่ได้ฉีดวัคซีนในไต้หวัน นิวซีแลนด์ และ อเมริกา พบว่าไม่มีความสัมพันธ์ของ การฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสบีกับการเกิดโรคดังกล่าว^19,20

ผลข้างเคียงจาก HBIG นั้นพบได้น้อยมาก เท่าที่มีรายงานคือ ปวดบริเวณตำแหน่งที่ฉีดลมพิษ angioedema และ anaphylaxis²¹

ไม่มีหลักฐานผลข้างเคียงในหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ ดังนั้น ไม่มีข้อห้ามในการฉีด HBIG และ วัคซีนป้องกันไวรัสบีในหญิงตั้งครรภ์

Recommendation 1
บุคลากรที่ทำงานที่มีโอกาสสัมผัสกับเลือด, blood- contaminated body fluid, น้ำเหลือง, body fluids หรืออุปกรณ์ที่แหลมคม ควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสบี^{22, 23} เนื่องจากความชุกของการ ติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรังในประเทศไทยสูง ดังนั้นควรเจาะเลือดตรวจดูก่อนว่าเคยได้รับเชื้อไวรัสบีแล้วหรือยัง โดยการตรวจ anti-HBc ถ้ามี anti-HBc เป็นลบ จึงพิจารณาฉีดวัคซีน โดยฉีดเข้าชั้นกล้ามเนื้อ ครบ 3 เข็ม ที่ 0, 1 และ 6 เดือน

Recommendation 2
ในบุคลากรที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อเลือด และ/หรือ percutaneous injury ควรมีการตรวจ anti HBs 1-2 เดือนหลังฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสบีครบเข็มที่ 3²³ ในกรณีที่ anti-HBs <10 mIU/mL ควรพิจารณาสาเหตุเช่น มี HBsAg เป็นบวกหรือไม่ ในกรณีมี HBsAg เป็นลบ ควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสบีอีก 3 เข็มที่ 0,1 และ 6 เดือน²⁴

Recommendation 3
ควรทำความสะอาดด้วยสบู่และน้ำบริเวณบาดแผลหรือผิวหนังที่สัมผัสกับเลือดหรือ body fluids จากผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสบี และควรชำระด้วยน้ำ (flush) ในบริเวณเยื่อบุ (mucous membrane) และควรแจ้งรายงานให้หน่วยงานที่รับผิดชอบทราบ

Recommendation 4
การให้ HBIG และ HBV vaccine จะขึ้นอยู่กับว่าบุคลากรที่สัมผัส เคยฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสบีและมีการตอบสนองต่อการฉีดอย่างไร และภาวะของผู้ป่วยที่เป็นแหล่งของเลือดหรือ body fluids ดังแสดงไว้ในตารางที่ 1 
 

¹Persons who have previously been infected with HBV are immune to reinfection and do not require postexposure prophylaxis.
²Hepatitis B surface antigen.
³Hepatitis B immune globulin; dose is 0.06 mL/kg intramuscularly.
⁴Hepatitis B vaccine.
⁵A responder is a person with adequate levels of serum antibody to HBsAg (i.e., anti-HBs >10 mIU/mL).
⁶A nonresponder is a person with inadequate response to vaccination (i.e, serum anti-HBs <10 mIU/mL).
⁷The option of giving one dose of HBIG and reinitiating the vaccine series is preferred for nonresponders who have not completed a second 3-dose vaccine series. For persons who previously completed a second vaccine series but failed to respond, two doses of HBIG are preferred.
⁸Antibody to HBsAg.
 

ธีระ พิรัชวิสุทธิ์ พ.บ.
รองศาสตราจารย์ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

เอกสารอ้างอิง
1. Mast EE, Alter MJ. Prevention of hepatitis B virus infection among health-care workers. In : Ellis RW, ed. Hepatitis B vaccines in clinical practice. New York, NY : Marcel Dekker, 1993:295-307.
2. Werner BG, Grady GF. Accidental hepatitis-B-surface-antigen-positive inoculations : of e antigen to estimate infectivity. Ann lntern Med 1982;97:367-9.
3. Beasley RP, Hwang LY, Lee GC, et al. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine. Lancet 1993;2:1099-102.
4. Stevens CE, Toy PT, Tong MJ, et al. Perinatal hepatitis B virus transmission in the United States : prevention by passive-active immu-nization. JAMA 1985;253:1740-5.
5. Beasley RP, Hwang LY Stevens CE, et al. Efficacy of hepatitis B immune globulin for prevention of perinatal transmission of the hepatitis B virus carrier state : final report of a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology 1983;3:135-41.
6. Grady GF, Lee VA Prince AM, et al. Hepatitis B immune globulin for accidental exposures among medical personnel : final report of a multicenter controlled trial. J lnfect Dis 1978;138:625-38.
7. Seeff LB, Zimmerman HJ, Wright EC, et al. A randomized double-blind controlled trial of the efficacy of immune serum globulin for the prevention of post-transfusion hepatitis : a Veterans Administration cooperative study. Gastroenterology 1977;72:111-21.
8. Prince AM, Szmuness W, Mann MK, et al. Hepatitis B "immune" globulin : effectiveness in prevention of dialysis-associated hepatitis. N Engl J Med 1975;293:1063-7.
9. CDC. Hepatitis B virus : a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States through universal childhood vaccination : recommendations of the lm-munization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1991;40(No. RR-13).
10. Greenberg DP. Pediatric experience with recombinant hepatitis B vaccines and relevant safety and immunogenicity studies. Pediatr Inf Dis J 1993;12:438-45.
11. Szmuness W, Stevens CE, Harley EJ, et al. Hepatitis B vaccine : demonstration of effi- cacy in a controlled clinical trial in a high- risk population in the United States. N Engl J Med 1980;303:833-41.
12. Francis DP, Hadler SC, Thompson SE, et al. The prevention of hepatitis B with vaccine : report of the Centers for Disease Control mul-ti-center efficacy trial among homosexual- men. Ann Intern Med 1982;97:362-6.
13. Stevens CE, Alter HJ, Taylor PE, et al. Hepa-titis B vaccine in patients receiving hemodia-lysis : immunogenicity and efficacy. N Engl J Med 1984;311:495-501.
14. Andre FE. Summary of safety and efficacy data on a yeast-derived hepatiis B vaccine. Am J Med 1989;87(suppl 3A):14S-20S.
15. Zajac BA, West DJ, McAleer WJ, Scolnick EM. Overview of clinical studies with hepatitis B vaccine made by recombinant DNA. J lnfect 1986;13 (suppl A):39-45.
16. Shaw FE, Graham DJ, Guess HA, et al. Postmarketing surveillance for neurologic adverse events reported after hepatitis B vac-cination : experience of the first three years. Am J Epidemiol 1988;127:337-52.
17. Ribera EF, Dutka AJ. Polyneuropathy asso-ciated with administration of hepatitis B vaccine[Letter]. N Engl J Med 1983;309: 614-5.
18. Grotto I, Mandel Y, Ephros M, Ashkenazi I, Shemer J. Major adverse reactions to yeast- derived hepatitis B vaccines-a review. Vaccine 1998:16:329-34.
19. Chen DS. Control of hepatitis B in Asia : mass immunization program in Taiwan. In : Hollinger FB, Lemon SM, Margolis HS, eds. Viral hepatitis and liver disease. Baltimore, MD : Williams and Wilkins, 1991:716-9.
20. Niu MT, Rhodes P, Salive M, et al. Comparative safety of two recombinant hepatitis B vaccines in children : data from the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) and Vaccine Safety Datalink (VSD). J Clin Epidemiol 1998;51:503-10.
21. Ellis EF, Henney CS. Adverse reactions following administration of human gamma globulin. J Allerg 1969;43:45-54.
22. Department of Labor, Occupation Safety and Health Administration. 29 CFR Part 1910.1030. Occupational exposure to bloodborne patho-gens; final rule. Federal Register 1991;56: 64004-182.
23. CDC. Immunization of health-care workers : recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP] and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee [HICPAC]. MMWR 1997:46 [No. RR-18].
24. Hadler SC, Francis DP, Maynard JE, et al. Long-term immunogenicity and efficacy of hepatitis B vaccine in homosexual men. N Engl J Med 1986;315:209-14[No. RR-4]: 1-17.