ชวนคุยเรื่องความตายของง่ายๆ ในเวชปฏิบัติ (Talking about dying experience)

แพทย์หลายคนคงรู้สึกกระอักกระอ่วนเมื่อต้องพูดถึงความตายกับผู้ป่วย กลัวผู้ป่วยจะคิดว่าหมอพูดจาไม่เหมาะสม ทำให้สะเทือนใจ เหมือนไปทักให้เสียกำลังใจ ต่างๆ นาๆ เหล่านี้ ดังนั้นในหลายครั้งเมื่อแพทย์ต้องสื่อข่าวร้ายให้ผู้ป่วยทราบ จึงรู้สึกลำบากใจและพยายามเลี่ยงที่จะพูดความจริง. แพทย์หลายคนออกแนวบิดเบือนความจริง เพราะเกรงว่าผู้ป่วยจะรับความจริงไม่ได้ แท้จริงแล้วการพูดถึงความตายไม่ใช่สิ่งต้องห้ามในเวชปฏิบัติ และสามารถทำได้อย่างเหมาะสมทุกวี่วัน โดยเฉพาะหากแพทย์ฝึกพูดเรื่องความตายกับผู้ป่วยที่เราพบในเวชปฏิบัติบ่อยๆ ก็จะเกิดความชำนาญ เมื่อถึงเวลาแจ้งข่าวร้าย แพทย์จะได้ไม่รู้สึกเกร็งจนเกินไป เพราะอันที่จริงเรื่องตายๆ ก็เป็นหัวข้อปกติในวงสนทนาของคนธรรมดาอยู่แล้ว เพียงแต่แพทย์พยาบาลไม่ค่อยได้ฝึกพูดให้เป็นเรื่องธรรมดาบ้างเท่านั้น.

กรณีศึกษา
หญิงไทยคู่อายุ 42 ปี มาขอตรวจสุขภาพ ต้องการตรวจตับ เพราะเคยตรวจพบว่ามีเชื้อตับอักเสบบีเมื่อหลายปีก่อน กลัวว่าจะเป็นโรคมะเร็งตับ ไม่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคมะเร็งตับหรือโรคเรื้อรังอื่นใด ดูแลสุขภาพตนเองเป็นประจำ ไม่เคยเจ็บป่วย ไม่ดื่มเหล้าหรือสูบบุหรี่ ปัจจุบันอาศัยอยู่กับสามีและลูกสองคน อายุ 18 และ 16 ปีตามลำดับ ครอบครัวอบอุ่นดี.

ผู้ป่วย : "หมอคะ พี่ขอตรวจให้ละเอียดเลยนะคะ เอาทุกอย่างเลยค่ะ" [fear of having disease]
หมอ :  "ได้ค่ะ ว่าแต่พี่กลัวจะเป็นอะไรหรือคะ" [acknowledge her fear and reflection]

ผู้ป่วย : "กลัวอย่างว่า...น่ะค่ะหมอ" [fear to talk about death and dying]
หมอ : "หมายถึง....มะเร็งหรือคะ" [summary her concern]

ผู้ป่วย : "ค่ะ มันจะเป็นไปได้ไหมคะหมอ เพราะพี่มีเชื้อตับอักเสบบี"
หมอ : "พี่เลยกลัวว่าจะเชื้อตับอักเสบบีจะทำให้เป็นมะเร็งตับ" [summary her idea]

ผู้ป่วย : "ค่ะ พี่กลัวจะเป็นน่ะค่ะ จะเป็นได้ไหมคะหมอ นี่พี่ก็ไปตรวจอัลตราซาวนด์มาแล้ว หมอเขาว่าปกติ พี่ก็ยังไม่มั่นใจ" [overt fear and medical shopping for over-investigation]
หมอ : "เมื่อไหร่นะคะ"Ž

ผู้ป่วย : "เมื่อสัปดาห์ก่อนค่ะ"Ž
หมอ : "ค่ะ แล้วพี่ไปตรวจอะไรเพิ่มเติมอีกไหมคะ"Ž

ผู้ป่วย : "ก็ตรวจเลือดดูหน้าที่ตับ ส่วนเบาหวาน ไขมันนี่ไม่มีค่ะ พี่ดูแลอยู่แล้วเรื่องนั้น ไม่เป็นหรอกค่ะ" [over health concern for all diseases and try to take control of her health]
หมอ : "ดูพี่เป็นห่วงสุขภาพเยอะเหมือนกันนะคะเนี่ย ทำไมกลัวจะไม่สบายล่ะคะ เคยเห็นใครเป็นอะไรหรือเปล่า" [reflection her concern and find out the root cause]

ผู้ป่วย : "ค่ะ เจ้านายที่ทำงานพี่ อายุมากกว่าพี่ไม่กี่ปี ทำงานแข็งขันดีมาตลอด อยู่ดีๆ ก็เป็นมะเร็งตับ อยู่ได้สองเดือนก็เสีย เพิ่งเผาไปเมื่อวานเองค่ะ เขาเคยคุยกับพี่เรื่องตับอักเสบบีที่เขาเป็นเหมือนกัน แต่เขาเป็นผู้ชายนะคะ เรื่องเหล้า บุหรี่ก็มีบ้าง" [acute trigger]
หมอ : "ป่วยสองเดือนแล้วเสียเลยหรือคะ" [understand acute loss]

ผู้ป่วย : "ค่ะ ไวมากเลย สงสาร ลูกเขายังเล็ก อายุเท่าลูกพี่เลย เมียเขาก็ไม่ได้ทำงานอะไร ตอนนี้ลำบากมาก"
หมอ : "พี่ก็เลยกลัวว่าถ้าพี่เป็น ลูกๆ จะลำบากด้วย" [illness impact on life]

ผู้ป่วย : "ค่ะ พี่คงไม่เป็นใช่มั้ยคะหมอ ยังอยากอยู่กับลูกไปนานๆ" [unfinished business]
หมอ : "เดี๋ยวหมอจะตรวจให้นะคะ แต่เท่าที่ ฟังประวัติและจากในแฟ้มที่พี่มาตรวจเลือดทุกปี ผลก็ดูปกติมาตลอด โอกาสที่พี่จะเป็นมะเร็งคงน้อยค่ะ" [summary the information and talk about the possibility of disease]

ผู้ป่วย : "เฮ้อ โล่งอก ขอบคุณหมอมากค่ะ"
หมอ : "แต่ถ้าสมมุติ มันเกิดเป็นอย่างที่พี่กลัว ชีวิตพี่จะเป็นอย่างไรบ้างคะ" [If - then question]

ผู้ป่วย : "คงต้องทำใจค่ะ นี่ก็สั่งเสียลูกๆ ไว้ แล้วว่าอะไรอยู่ตรงไหน พ่อเขาดีค่ะ เสียแต่เราเป็นผู้หญิง อะไรมันก็ละเอียดกว่า จะมาให้ผู้ชายเขาละเอียดแบบเราคงไม่ได้" [Prepare for own dying]
หมอ : "โอ้โห นี่พี่เตรียมการณ์ไว้หมดแล้วเหรอคะ หมอยังไม่ได้บอกว่าเป็นโรคเลย" [admire her plan and her strength to manage crisis]

ผู้ป่วย : "ก็ต้องรอบคอบค่ะหมอ พี่น่ะพร้อมแล้ว เป็นก็เป็น จะได้รักษา จะได้รู้กันไป" [readiness for crisis but donžt want to live with uncertainty]
หมอ : "เตรียมใจมาขนาดนี้ ถ้าหมอบอกว่าไม่เป็น พี่จะเชื่อหรือคะ" [reframe her idea and prepare for reassurance]

ผู้ป่วย : "โธ่ เชื่อสิคะหมอ ถึงพี่จะเตรียมใจมา ก็ไม่ใช่ว่าอยากจะเป็นหรอกค่ะ ไม่เป็นได้น่ะดีกว่า" [ready to accept reassurance]
หมอ : "แล้วพี่เคยเห็นใครป่วยตายจากมะเร็งอีกหรือเปล่าคะ" [asking about previous experience on death and dying]

ผู้ป่วย : "ก็มีบ้างค่ะ ที่ทำงานมีรุ่นน้องอีกคน อยู่ดีๆก็เป็นมะเร็งคอ รักษาได้ปีหนึ่งก็เสียชีวิต คนนั้นแม่เขายิ่งลำบากใหญ่ พวกเราก็ช่วยเหลือแม่เขาบ้าง แต่ก็ยังลำบากอยู่ดี น่าสงสารมากเลยค่ะ เวลามาเยี่ยมที่โรงพยาบาล ดูซูบผอม โทรมมาก เจ็บปาก ปากเปื่อยไปหมด ฉายแสงก็ทรมาน พี่ไม่อยากเห็นตัวเองเป็นอย่างนั้น" [fear of the dying process and treatment result]
หมอ : "ถ้าเป็นอย่างที่พี่เห็น คงทรมานน่าดูนะคะ แล้วนอกจากสองคนนี้ล่ะคะ เคยเห็นใครเจ็บป่วยหนักๆ จนเสียชีวิตอีกหรือเปล่า" [reflect and assess other dying experiences]

ผู้ป่วย : "ก็ไม่มีนะคะหมอ พ่อแม่ของพี่ก็แข็งแรง อายุยืนจนกระทั่งเสียไป" [The most common dying experience is parental death]
หมอ : "ท่านอายุเท่าไหร่หรือคะที่เสีย" [Talking about the experience of parental death]

ผู้ป่วย : "คุณพ่ออายุ 85 ปี ส่วนคุณแม่ก็ไล่ๆกัน เป็นโรคชรา พี่น้องคนอื่นยังอยู่ครบ แข็งแรงดี พี่เป็นลูกคนสุดท้องค่ะ เลยอายุห่างจากพวกเขาทั้งหมด"
หมอ : "คุณพ่อคุณแม่เสียจากโรคชราหรือคะ"

ผู้ป่วย : "ค่ะ ท่านไปสบาย พี่ก็อยากจะเป็นอย่างนั้น แต่ไม่รู้จะมีบุญพอหรือเปล่า" [Her expectation for good death]
หมอ : "พี่เห็นช่วงสุดท้ายของท่านก่อนจากไปหรือเปล่าคะ" [Talking about the last hour experience]

ผู้ป่วย : "ค่ะ ท่านก็ค่อยๆ กินน้อยลงเรื่อยๆ อยู่หลายเดือน ไม่ค่อยมีแรง ไม่ค่อยออกจากบ้าน แต่ก็มีสติ สั่งความได้จนนาทีสุดท้าย พี่ยังนิมนต์พระมาทำบุญให้ที่บ้านช่วงก่อนตายเลย"
หมอ : "ท่านเลยจากไปอย่างสงบ" [summary her good death experience]

ผู้ป่วย : "ค่ะ สั่งเสียเรียบร้อย ร่ำลาเรียบร้อย"
หมอ : "พี่ไปทันดูใจท่านหรือเปล่าคะ" [Talking about the moment of saying goodbye]

ผู้ป่วย : "โอย พี่อยู่ตลอดเลยค่ะ พี่ดูแลท่านทั้งสองจนหมดลมไปต่อหน้า ท่านไปสงบมากค่ะ ไม่กี่เฮือก เหมือนคนหลับแล้วถอนหายใจเท่านั้น" [Talking about death moment without fear]
หมอ : "หลังจากนั้นล่ะคะ เห็นบางคนที่เขาผูกพันกันมากๆ เขามาเข้าฝันกัน ของพี่มีไหมคะ" [Check for the grief and bereavement phase]

ผู้ป่วย : "ไม่มาค่ะ ท่านทั้งสองคงหมดห่วง หรือไม่ก็ไปสบายแล้ว เลยไม่ได้มาสั่งความอะไรอีก แต่ถึงมา พี่ก็ไม่กลัวนะคะ แต่พี่คิดว่าคงไม่มาหรอกค่ะ เพราะพี่ทำบุญกรวดน้ำไปให้แต่แรก ท่านคงได้รับแล้ว"Ž
หมอ : "พี่ก็เลยได้เห็นทั้งที่ตายดีตามอายุขัย และตายด่วนไปหน่อย ทั้งสองแบบเลย" [summary her experience toward death]

ผู้ป่วย : "ค่ะ ถ้าเลือกได้ พี่ยังไม่อยากตาย ตอนนี้ค่ะ ขออยู่แบบพ่อแม่ จนลูกหลานมั่นคงให้ หมดห่วงก่อนŽ [Fear of premature death > dying]
หมอ : "แล้วลูกพี่มีอะไรที่น่าห่วงตามประสาวัยรุ่นบ้างหรือเปล่าคะ" [explore unfinished business]

ผู้ป่วย : "โอยไม่มีค่ะหมอ โชคดีมากๆ ลูกจะเล่าหมด มีอะไรจะบอกพี่เสมอ" [Close relationship with the adolescents in family]
หมอ : "ไม่ใช่โชคล่ะมังคะ พี่เลี้ยงของพี่มาดีต่างหาก" [admire good parenting skills for adolescent]

ผู้ป่วย : "ค่ะ พี่กับแฟนนี่ช่วยกันดูแลใกล้ชิดมาตลอด ตอนนี้ก็เริ่มปล่อยบ้าง เขาจะได้เป็นตัวของตัวเอง" [Show proper adolescent parenting]
หมอ : "คาดหวังอะไรกับลูกๆ ไหมคะ" [assess parental expectation and pressure on adolescent]

ผู้ป่วย : "ก็ให้เขาเป็นคนดี มีงานเป็นหลักแหล่ง พึ่งตนเองได้ก็พอค่ะหมอ อาชีพอะไรก็ตามแต่เขาเถอะค่ะ"
หมอ : "มีอะไรอย่างอื่นที่พี่อยากเล่าให้หมอฟังอีกไหมคะ ถ้าไม่มี เดี๋ยวเชิญตรวจร่างกายบนเตียงดีกว่าค่ะ" [invitation to talk before physical exam]

วิเคราะห์กรณีศึกษา
หญิงไทยวัยกลางคน กำลังอยู่ในครอบครัวที่มีลูกวัยรุ่นตอนกลางและตอนปลาย ไม่พบว่ามีปัญหาครอบครัวหรือปัญหาการงานด้านอื่น แต่มาตรวจเพราะความกลัวเนื่องจากเพิ่งมีผู้ร่วมงานเสียชีวิตจากโรคร้ายแรง. ผู้ป่วยรู้สึกตกใจกับการตายก่อนวัยของเพื่อนร่วมงานและรู้สึกว่าความตายเข้ามาใกล้ตนเองมากขึ้น เริ่มรู้สึกว่าผู้ตายมีอะไรที่คล้ายตนเองคือติดเชื้อตับอักเสบเหมือนกัน ตนเองก็คงตายได้เช่นกัน จึงเกิดความกลัวและต้องการมาให้หมอช่วย.

การที่ผู้ป่วยหลายคนมีความกลัวต่อโรคที่จะเป็นและหมั่นมาตรวจเช็กร่างกายอยู่เสมอ ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยมีความพร้อมที่จะเป็นหรือรับรู้ว่าตนเองเป็นโรค แพทย์จึงควรระมัดระวังไม่ส่งตรวจเลือดหรือสืบค้นโรคไปก่อนที่จะได้พูดคุยกันให้เข้าใจถึงสาเหตุความกลัว และประเมินความน่าจะเป็นของโรคในผู้ป่วยรายหนึ่งๆ.

การส่งตรวจด้วยเครื่องมือทางวิทยาศาสตร์ต่างๆไม่สามารถบรรเทาความกลัวได้ จะเห็นได้ว่าผู้ป่วยวนเวียนตรวจมาหลายครั้ง หลายสถานพยาบาล ทั้งที่ผลปกติ แต่ก็ยังไม่เชื่อและต้องการตรวจยืนยันเรื่อยไป นอกจากความกลัวจะไม่ลดลงแล้ว กลับจะทำให้กลัวมากขึ้นเรื่อยๆ เพราะเมื่อไปตรวจที่ใหม่หรือครั้งใหม่ก็จะได้ข้อมูลบางอย่างเพิ่มเติม ทำให้ตรวจอย่างอื่นเพิ่มอีก ในที่สุดก็ตกอยู่ในวงจรของการตรวจนานาชนิด แพทย์เองก็อาจสับสนกับข้อมูลเหล่านั้นจนลืมความเจ็บป่วยที่แท้จริงของผู้ป่วยรายนั้นไป อีกทั้งทำให้การบริการแน่นขนัดด้วยผู้ป่วยที่มารอตรวจเกินจำเป็น.

ดังนั้นหากแพทย์จะบอกว่าเสียเวลาคุยกับผู้ป่วยในครั้งแรกนานเกินไป ไม่มีเวลา สู้ส่งตรวจไปก่อนแล้วมาคุยกันภายหลัง แพทย์อาจจะมองไม่เห็นการเสียเวลา เสียเงินทอง เสียระบบ และเพิ่มความทุกข์ทรมานให้ผู้ป่วยเพิ่มขึ้นในระยะเวลาที่ยาวออกไปโดยที่แพทย์อาจจะไม่ได้กลับมาคุยในเรื่องที่ผู้ป่วยกังวลอีก.

แนวทางการพูดคุยเรื่องความตายในเวชปฏิบัติ
1. ฟังให้เป็นว่าผู้ป่วยกำลังพูดถึงความตายอยู่ในบทสนทนาปกติ.
2. ฉวยโอกาสที่ผู้ป่วยเริ่มพูดเรื่องความตาย ไม่ว่าจะโดยคำพูดอ้อมๆ หรือตรงๆ คุยกันเรื่องความตายในทัศนะของผู้ป่วย.
3. ชวนคุยเรื่องความตายที่ผู้ป่วยประสบมาก่อน ตั้งแต่เหตุการณ์เร็วๆ นี้ ถึงเหตุการณ์ที่เคยเห็นมานานแล้ว ส่วนใหญ่มักจะมีประสบการณ์ในสมาชิกครอบครัว ไม่ว่าจะนานเพียงใดก็จะเป็นเหตุการณ์ที่จดจำไว้ไม่ลืม.
4. ให้ผู้ป่วยเล่ารายละเอียดถึงช่วงที่รับทราบ การเจ็บป่วยจนกระทั่งถึงการตายของสมาชิกครอบครัวหรือคนที่ผู้ป่วยรู้จัก เพื่อทำให้ผู้ป่วยไม่กลัว เนื่องจากเล่าเรื่องที่ตัวเองเคยเห็นมาแล้ว.
5. ใช้ทักษะพื้นฐานของการสื่อสารทั่วไปของการฟังเรื่องอย่างตั้งใจ เช่น ทวนความ สรุปความ สะท้อนความรู้สึก แสดงความเห็นอกเห็นใจอย่างเหมาะสมกับเนื่อเรื่องที่เล่า.
6. กะเวลาให้เหมาะสมกับเวชปฏิบัติในขณะนั้น ว่าบทสนทนาควรจะสั้นยาวประมาณเท่าใด เพราะเพียงมีเวลาคุยกับหมอสั้นๆ ถึงเรื่องที่ตนไม่สบายใจหรือเห็นมา ก็เป็นการรักษาได้โดยไม่ต้องกินยาใดๆ.
7. หลังการพูดคุยจนเข้าใจความทุกข์ที่แท้จริงของผู้ป่วย จึงจะรู้ว่าจะช่วยให้เขาสบายใจขึ้นได้อย่างไร ควรจะคุยเพื่อให้เข้าใจประเด็นก่อนการตรวจร่างกาย เพราะการตรวจร่างกายเป็นอีกเครื่องมือหนึ่งของการช่วยยืนยันให้ผู้ป่วยเชื่อในการวินิจฉัยของแพทย์.
8. สำคัญคือแพทย์อย่ากลัวไปด้วย การส่งตรวจมั่วไปหมดเพราะกลัวความผิดพลาดในการวินิจฉัยของตนเอง อย่าลืมว่าความแม่นยำในการวินิจฉัยมักขึ้นกับระยะเวลาด้วย จึงอาจต้องเฝ้าติดตามดูอาการเปลี่ยนแปลงเพื่อทำนายความเป็นไปได้ของโรคในผู้ป่วยรายหนึ่งๆ.

บทสรุป
การตายเป็นประสบการณ์ปกติของคนทุกคน เราเคยเห็นจากคนรอบๆ ตัวเรามาแล้ว การชวนคุยเป็นการทำความเข้าใจในทัศนคติเรื่องความตายของคนแต่ละคน ถึงหมอไม่พูด เขาก็พูดคุยกับคนทั่วไปหรือคนอื่นอยู่แล้ว และอาจได้ข้อมูลผิดๆ แพทย์จึงสมควรคุยเรื่องความตายให้เป็น เพราะจะสามารถช่วยให้เขามีชีวิตอยู่ได้อย่างมั่นคงขึ้น ไม่ใช่มีชีวิตอยู่เพื่อกลัวอีกต่อไป ถึงอย่างไรความตายก็จะมาถึงเราทุกคนในที่สุด ไม่ต้องกลัวไปล่วงหน้าเพราะถึงอย่างไรก็มาแน่!

สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว)
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล