Mild Cognitive Impairment

นิยาม
Mild Cognitive Impairment (MCI) เป็นกลุ่มอาการที่ประชานหรือ cognition¹ เริ่มเสื่อม เกินกว่าที่ควรจะเป็นสำหรับคนที่อายุและระดับการศึกษานั้นๆ แต่อาการมักจะไม่เป็นอุปสรรคต่อกิจกรรมในชีวิตประจำวันนัก2 คำว่า "ประชาน" มีรากศัพท์มาจากคำว่า "ชา" ซึ่งมีความหมายว่า รู้ หรือเก่ง ส่วน "ประ"- เป็นคำที่ใช้เติมหน้าเพื่อเน้นความหมายและ-น เป็นพยางค์ต่อท้ายคำเพื่อให้เกิดคำใหม่

หน้าที่สมอง
เพื่อให้เข้าใจ MCI ชัดแจ้ง เราอาจจะคำนึงถึงหน้าที่ของสมองเป็น 3 พิสัย (domain) ได้แก่ ประชานพิสัย พลพิสัย (psychomotor domain) และจิตพิสัย (affective domain)

ประชานพิสัยครอบคลุมสัญชาน (perception) ความใส่ใจ (attention) การเรียนรู้ (learning) การคิด (thinking) ความจำ (memory) ภาษา (language) จินตนาการ (imagination) พินิศจัย (judgement) มิติทัศน์ (visuo-spatial function) และการดำเนินการปฏิบัติ (execution หรือ executive function)³ ในผู้สูงอายุที่มี MCI ส่วนใหญ่มีความจำเสื่อม แพทย์บางรายจึงใช้คำ amnestic MCI หรือโรคขี้ลืม เพื่อจำแนกจากผู้สูงอายุที่ประชานพิสัยในเรื่องอื่นที่กล่าวมาแล้วเสื่อม

ระบบความจำ
คนทุกคนจะจำอะไรได้ต้องอยู่ในสภาวะที่รู้ตัวพร้อมจะรับรู้ไม่ว่าจะเป็นรูป รส กลิ่น เสียงหรือจากการสัมผัส บันทึกสิ่งนั้นไว้ เก็บไว้และเรียกกลับเมื่อต้องการ ถ้าจะจำง่ายๆ ก็คือ 4 R'S ได้แก่ Reception, Registration, Retention และ Recall

ความจำมีหลายชนิดแต่ละชนิดมีส่วนสมองที่ รับผิดชอบกันเป็นระบบแต่ปัจจุบัน^4,5 นิยมแบ่งออกเป็น 4 ประเภท คือ

1) Episodic memory ได้แก่ ความจำสิ่งที่เกิดขึ้นเป็นเรื่องๆ โดยเฉพาะเรื่องส่วนบุคคล เช่น เมื่อวานนี้รับประทานอาหารกลางวันอะไรที่ไหน วันหยุดยาวเมื่อปีที่แล้วไปเที่ยวไหนมา เป็นต้น Medial temporal lobes รวมถึง hippocampus และ parahippocampus มีหน้าที่ในเรื่องความจำแบบนี้ เรื่องราวต่างๆ ประจักษ์ชัดแต่เจ้าตัวมักจะไม่ตั้งใจจำ เป็นพิเศษ ผู้ป่วย MCI ที่มีความจำแบบนี้เสียมีโอกาสเป็นโรคอัลซ์ไฮเมอร์ (Alzheimer's disease หรือ AD) มากกว่าความจำแบบอื่นๆ ที่จะกล่าวต่อไป

2) Semantic memory ได้แก่ ความจำความรู้ทั่วไป เช่น ชื่อนายกรัฐมนตรีคนแรกของประเทศไทย ชื่อเมืองหลวงของประเทศหนึ่งประเทศใดหรือสีของนกนานาชนิด เช่น นกแก้ว นกกระยางหรืออีกา เป็นต้น ส่วนสมองที่เกี่ยวข้องในเรื่องนี้คือ temporal lobes ส่วน inferolateral ทั้ง 2 ข้าง ผู้ป่วย AD ในระยะหลังและผู้ป่วยด้วยโรค Fronto-temporal dementia หรือ FTD มักจะมีความจำแบบนี้เสื่อม

3) Procedural memory ได้แก่ ความจำเรื่องการกระทำหรือปฏิบัติ เช่น ขับขี่รถยนต์ เล่น กอล์ฟ เป็นต้น ส่วนสมองที่รับผิดชอบ ได้แก่ supplementary motor areas, basal ganglia และ cerebellum ผู้ป่วยด้วยโรคพาร์กินสันที่มีความจำเสื่อมบ้างมักจะเป็นความจำประเภทนี้

4) Working memory ได้แก่ ความจำที่ คนเราใช้เป็นระยะเวลาสั้นแต่ต้องการความใส่ใจและสมาธิพอสมควร เช่น การจำหมายเลขโทรศัพท์เมื่อมีคนบอกและไม่ได้จดไว้หรือจำแผนที่ถนนหนทางที่จะขับรถไป เมื่อใช้แล้วไม่กี่วันต่อมามักจะจำไม่ได้ เป็นต้น ความจำในระบบนี้อาศัยสมองส่วนหลัง เช่น visual association area และสมองส่วนหน้าคือ prefrontal cortex ทั้ง 2 ข้าง โดยที่ซีกซ้ายจะรับ ผิดชอบกับเรื่องที่เกี่ยวกับคำพูด ในขณะที่ซีกขวาจะรับผิดชอบถ้าเป็นเรื่องของมิติ

โรคสมองที่ทำให้เกิดความจำเสื่อมจะมีผลต่อระบบความจำที่กล่าวถึงต่างกัน เช่น เด็กที่สมาธิสั้น working memory ไม่ดี ผู้ป่วยด้วยโรคพาร์กินสันอาจจะมีความจำเรื่องการปฏิบัติบกพร่อง ในขณะที่ผู้ป่วย AD มักมี semantic memory เสื่อม และผู้ป่วยที่มี episodic memory บกพร่องอาจมีความจำที่ผิดเพี้ยนไปหรือมีการกุเหตุความจำเสื่อม (confabulation) ได้

การจำหน้าบุคคลอื่น หรือหน้าของตนเองอาศัยเซลล์ประสาทที่ occipito-temporal cortex ทั้ง 2 ข้าง แต่ข้างขวาดูจะมีความสำคัญกว่า ผู้ที่เสียการระลึกรู้หน้า (prosopagnosia) อาจมีอาการนั้นๆ เพียง อย่างเดียวแต่โดยทั่วๆ ไปแล้วมักจะมีการเห็นไร้สี (achromatopsia) เสียการระลึกรู้ (agnosia) ในเรื่องอื่น เช่น จำรถยนต์ยี่ห้อต่างๆ ไม่ได้ทั้งๆ ที่เคยรู้จักมาก่อน อ่านไม่ได้แต่เขียนสื่อความได้ (alexia without agraphia) และมักจะมีลานสายตาบกพร่อง (visual field defect) ซีกเดียวหรือทั้ง 2 ซีกด้วย^6,7
การศึกษาวิจัยเมื่อเร็วๆ นี้⁸ ก็ยืนยันว่าการระลึกรู้หน้าบุคคลเป็นทักษะเฉพาะของคนและส่วนสมองที่รับผิดชอบอยู่ที่ fusiform face area ในคนที่มี MCI และอาจจะเป็น AD ให้ผลการตรวจที่ต่างจากคนที่มี MCI โดดๆ⁹

การวินิจฉัยแยก MCI จากภาวะอื่น
1. Transient global amnesia (TGA) เป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อยเหมือน MCI มักจะเป็นในคนอายุ 50 ปีขึ้นไปที่ขณะอยู่ดีๆ เกิดมีอาการลืมอะไรหมดแต่รู้ตัวดี มักจะถามซ้ำๆ ภาวะเสียความจำเป็นเรื่องที่จะเกิดขึ้นข้างหน้า (antero-grade) ในช่วงเวลาที่มักจะอยู่ประมาณ 24 ชั่วโมงหรือนานกว่านั้นไม่มาก ความจำก็จะกลับมา ประชานพิสัยใน เรื่องอื่นเช่น ภาวะการสื่อความด้วยคำพูดและการรู้ปฏิบัติ (praxis) เป็นปกติระหว่างมีอาการ คนที่เคยมี TGA มักจะเป็นครั้งเดียวแล้วไม่ค่อยเป็นอีก มีเพียงร้อยละ 3 ที่เกิดมีอาการซ้ำอีก อาการที่เกิดขึ้นจะเป็นทันทีทันใดเช่นตอนตื่นนอนเช้า บางรายเป็นหลังอาบน้ำร้อนหรือหลังออกกำลังกายมาเหนื่อยๆ หรือเกิดหลังจากร่วมเพศ เชื่อกันว่าขณะเกิดอาการ mesial temporal lobes ทั้ง 2 ข้างทำงานผิดปกติมากโดยเฉพาะข้างซ้ายผิดปกติอยู่นานกว่าข้างขวาจาก venous ischaemia¹⁰

2. Transient epileptic amnesia (TEA) เป็นโรคลมชักชนิดหนึ่งที่พบได้น้อยมากจนถึงปัจจุบัน มีรายงานไว้ไม่ถึง 50 ราย มักพบในวัยกลางคนไปแล้ว ผิดกับ TGA ที่ผู้ป่วยจะมีอาการซ้ำๆ เป็นครั้งละไม่เกิน 1 ชั่วโมง ขณะมีอาการผู้ป่วยรู้ตัวดี ประชานพิสัยในด้านอื่นนอกจากความจำเป็นปกติ ตรวจคลื่นสมองทั่วไปอาจจะไม่พบอะไรผิดปกติแต่ถ้าให้อดนอน และตรวจคลื่นสมองซ้ำอาจเห็นความผิดปกติได้¹¹

3. Psychogenic amnesia (PA) หรือฟิวจ์ (fugue) ทางจิตเวช ผู้ป่วยมักมีอาการในช่วงที่มีความเครียดจัด ลืมความจำเกี่ยวกับอัตชีวะประวัติ ลืมเอกลักษณ์ตนเอง แต่การเรียนรู้เรื่องใหม่ๆ ยังดี ผู้ป่วยจะไม่ถามซ้ำๆ เช่น คนที่มีอาการ TGA

การตรวจผู้ป่วย MCI
จากการศึกษาทางวิทยาการระบาดในชุมชนใน คนที่มีอายุมากกว่า 65 ปี พบ MCI ร้อยละ 3 ถึง 19 MCI ในบางคนอาการคงที่หรือดีขึ้นแต่กว่าร้อยละ 50 อาการเลวลงเกิดสมองเสื่อมภายใน 5 ปี^2,12 พวกที่ เป็นโรคขี้ลืม (amnestic MCI) มีโอกาสเป็น AD มาก แพทย์ผู้ดูแลรักษาจึงมีความจำเป็นที่จะต้อง

1) ตรวจเพื่อให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วย MCI เหล่านั้นรายไหนจะเป็นโรคสมองเสื่อม เช่น AD หรือสมองเสื่อมจากหลอดเลือดแดงพิการ (vascular dementia หรือ VaD)
2) ทราบโรคหรืออาการที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อ การเกิดสมองเสื่อม
3) แนะนำวิธีการใช้ชีวิตและการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันสมองเสื่อมหรือช่วยให้อาการไม่เลวลงหรือเลวลงช้ากว่าถ้าไม่ปฏิบัติ และ
4) ให้ยารักษาอาการทางสมองนั้น

การตรวจทางคลินิก
ประวัติเกี่ยวกับอาการปัจจุบันและประวัติส่วนตัวมีความสำคัญมาก ผู้ป่วยมักจะบ่นเรื่องขี้ลืม เช่น ลืมนัด วางของในบ้านแล้วหาไม่พบ จำชื่อบุคคลที่รู้จักไม่ได้ เป็นต้น ถ้าอาการเป็นบ่อยและดูจะมากขึ้นจนบางครั้งชีวิตประจำวันเริ่มไม่เป็นปกติ แพทย์ควรจะตรวจร่างกายทั่วไปรวมทั้งทางระบบประสาทและทำการทดสอบความจำและสมรรถนะทางประชานพิสัยซึ่งมีให้เลือกหลายรูปแบบ เช่น MMSE หรือ mini-mental state examination13ซึ่งมีแบบภาษาไทย^14,15 และการตรวจแบบใช้เวลาไม่ถึง 10 นาที¹⁶ ที่สำคัญ ก็คือการใช้แบบเดิมคำถามเดิมทุกครั้งที่ผู้ป่วยมาตรวจ ครั้งต่อๆ ไปเพื่อเป็นข้อเปรียบเทียบ นอกจากนี้ยังควรประเมินสภาพจิตของผู้ป่วยด้วยเพราะผู้ป่วยที่เป็นโรคซึมเศร้า อาจมาบ่นกับแพทย์เรื่องความจำเสื่อมได้โดยที่ความจำอาจจะผิดปกติร่วมด้วยหรือเป็นปกติก็ได้ ประวัติการใช้ยาทุกชนิดที่ผู้ป่วยรับประทานอาจมีส่วนทำให้เกิดอาการขี้ลืมได้โดยเฉพาะยานอนหลับ ยาคลายเครียดหรือแม้กระทั่งยาอย่าง corticosteroids¹⁷

เมื่อตรวจร่างกายทางระบบประสาทแพทย์ควร ให้ความสนใจในเรื่องพลพิสัยและจิตพิสัยเป็นพิเศษเช่นสังเกตท่าเดิน (gait) ของผู้ป่วยเพราะท่าเดินเป็นพฤติกรรมการเคลื่อนไหวที่อาศัยการทำงานที่สลับซับซ้อนของสมอง¹⁸ คนที่มี MCI และท่าเดินไม่ปกติมีโอกาสเป็นโรคสมองเสื่อมมากกว่าคนที่มี MCI อย่างเดียว นอกจากนี้ผู้ป่วย MCI ที่มีอารมณ์แปรปรวน ซึมเศร้าก็เช่นกัน โรคสมองเสื่อมไม่ได้จำกัดเฉพาะ AD แต่อาจเกิดจากหลอดเลือดแดงสมองพิการ (vascular dementia, VaD) หรือเป็นสมองเสื่อมที่มี Lewy bodies (dementia with Lewy bodies, DLB) ก็ได้¹⁹

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
นอกจากการตรวจเลือด ปัสสาวะและอุจจาระที่อายุรแพทย์ทั่วๆ ไปปฏิบัติเป็นประจำอยู่แล้ว แพทย์ควรส่งตรวจ ESR, Blood VDRL และ FTA-Abs, serum thyroxine และ TSH, Serum protein electrophoresis, Ca++ และในบางรายถ้า blood smear ชวนให้สงสัยการขาดวิตามินบี 12 ก็ควรส่งเลือดหาระดับสารดังกล่าวด้วย

MRI
การตรวจ MRI มีประโยชน์มากเพราะนอกจาก ช่วยให้แน่ใจว่าไม่มีโรคที่เกิดเฉพาะที่ เช่น เนื้องอกสมองและ chronic subdural haematoma เป็นต้น แล้วยังช่วยให้แพทย์ทราบว่าสมองส่วนไหนเหี่ยวฝ่อ นอกจากนี้การใช้เทคนิคพิเศษยังอาจจะช่วยทำนายได้ด้วยว่าผู้ป่วย MCI รายใดจะเป็น AD ด้วย^20-23

PET
เป็นการตรวจที่ช่วยให้แพทย์สามารถวินิจฉัย แยกคนที่มี MCI จากคนปกติและจากผู้ป่วยที่สมองเสื่อมจาก AD โดย Small และคณะ²⁴ ใช้สารที่มีชื่อย่อว่า FDDNP ฉีดเข้าหลอดเลือดดำเป็นตัวไปจับกับโปรทีน amyloid และ tau ซึ่งสะสมในสมองบางส่วนมากผิดปกติใน AD เช่นเดียวกับ neuritic plaques และ neurofibrillary tangles ที่เกิดขึ้นมากที่บริเวณ hippocampus และ neocortex ซึ่งจากเครื่อง PET scan จะสามารถแสดงให้เห็นได้

การตรวจเลือดและน้ำหล่อไขสันหลังพิเศษ
APOE-∑4 allele เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็น AD ในผู้สูงอายุ ถ้าทำได้การตรวจเลือดหา APOE phenotype ในผู้ป่วย MCI อาจจะมีประโยชน์เพราะมีรายงานว่าถ้ามี APOE-∑4 ความจำผู้ป่วยจะเสื่อม มากขึ้น²⁵

การตรวจน้ำหล่อไขสันหลังเพื่อหา total tau (ดัชนีวัดเซลล์ประสาทเสื่อม) hyperphosphorylated tau (ดัชนีวัด tau fibrillisation และ tangle formation) และ amyloid beta 1-42 ช่วยพยากรณ์การเกิด AD ภายใน 5 ปี โดยมีความไวที่ร้อยละ 95 และความจำเพาะที่ร้อยละ 83 ถ้า tau ทั้ง 2 ชนิดมีค่าสูงและ amyloid beta 1-42 มีค่าลดลงกว่าปกติ^26,27 และล่าสุด Finehout และคณะ²⁸ ใช้วิธีโปรตีโอมิคตรวจ น้ำหล่อไขสันหลังพบว่า สามารถวินิจฉัย AD ได้โดยมีความไวที่ร้อยละ 93 และความจำเพาะที่ร้อยละ 90

โรคหรืออาการที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดสมองเสื่อม
1) แรงดันเลือดต่ำ
ในผู้สูงอายุภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญอย่างหนึ่ง29 ในผู้ที่มีอายุเกิน 75 ปี ที่มีแรงดัน เลือด diastolic ที่ 70 มิลลิเมตรปรอทหรือต่ำกว่าเป็นเวลา 2 ปีขึ้นไป มีโอกาสเป็นโรคสมองเสื่อมสูงขึ้น³⁰

2) แรงดันเลือดสูง
เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดแดงสมองแตกและตีบและสมองเสื่อม ทำให้เกิด VaD ในบรรดา ยาที่รักษาแรงดันเลือดในผู้ป่วยสูงอายุพบว่า ยา diuretics ลดการเกิด AD แต่ยาประเภท calcium channel blockers และยาที่ยับยั้ง angiotensin converting enzyme ไม่มีผลเช่นนั้นในขณะที่ betablocker อาจมีผลบ้าง³¹

3) โรคเบาหวาน
การทดสอบประชานพิสัยผู้ป่วยวัยกลางคนทั้งชายและหญิงที่เป็นโรคเบาหวานประเภท 2 ให้ผลที่ไม่ดีเท่าคนปกติ³² ในผู้ป่วยด้วยเบาหวานประเภท 1 ก็เช่นเดียวกัน³³ การเกิดสมองเสื่อมจาก AD และ VaD เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยเบาหวาน แต่กลไกที่ทำให้เกิดโรคยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด³⁴

4) ระดับโคเลสเทอรอลในเลือดสูง
มีหลักฐานจากการวิจัยเพิ่มขึ้นถึงความเกี่ยวพันระหว่าง cholesterol metabolism และการเกิด amyloid plaques ในสมอง โดยถ้ามีโคเลสเทอรอลมากเกินพอจะเกิด amyloid-beta peptide มากขึ้น ยาลดระดับโคเลสเทอรอลประเภท statin จึงเป็นจุดสนใจ ของนักวิจัยในเรื่องนี้มาก³⁵ เมื่อเร็วๆ นี้มีการศึกษาในหนูทดลองพบว่า beta-amyloid ชนิดหนึ่งเรียกว่า ABeta*56 ที่สกัดได้จากสมองหนูที่มีอายุแล้วเมื่อฉีดเข้าไปในหนูที่อายุยังน้อยทำให้หนูพวกนั้นมีความจำผิดปกติชั่วคราวได้ ทำให้นักวิจัยเกิดความหวังว่าหาก ความจำที่เริ่มเสื่อมในคนเป็นเพราะเหตุนี้เราอาจจะหายาหรือวิธีแก้ไขได้ก่อนที่จะเกิดมีการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างของเซลล์สมองจากการเกิด amyloid plaques³⁶

ข้อแนะนำในการปฏิบั ติตัวสำหรับคนที่มี MCI
ชีวิตประจำวัน
1) การนอน
ควรนอนหลับอย่างน้อยคืนละ 7 ชั่วโมง ถ้านอนกรนและหลับไม่สนิทหรือต้องตื่นบ่อยเพราะต้องปัสสาวะบ่อยก็ควรรับการรักษาในเรื่องเหล่านั้น เช่น คนที่อ้วนและนอนกรน นอกจากลดน้ำหนักแล้วอาจจะต้องใช้เครื่องช่วยทางเดินหายใจ ในขณะที่ผู้ป่วยสูงอายุที่ต่อมลูกหมากโตก็อาจจะต้องใช้ยาหรือรับการผ่าตัด ในช่วงกลางวันหากพักผ่อนได้ก็ไม่ควรหลับนานเกินไป คนที่มี MCI ถ้าต้องใช้ยาช่วยนอนหลับก็พยายามเลี่ยงยาที่ออกฤทธิ์นานเกิน 12 ชั่วโมง จนมีผลมาถึงตอนกลางวันอาจทำให้อาการขี้ลืมเป็นมากขึ้นได้ ถึงแม้จะเป็นที่ยอมรับกันทั่วไปว่าการนอนหลับช่วยความจำทั่วไปแต่กลไกที่แน่ชัดยังเป็นปริศนาอยู่³⁷ และมีรายงานถึงขนาดว่าการนอนหลับช่วยส่งเสริมการคิดนอกกรอบ (lateral thinking) อีกด้วย³⁸

2) ยารักษาโรคหรืออาการอื่น
เนื่องจากผู้สูงอายุมักจะมีโรคหรืออาการอื่นที่จำเป็นต้องใช้ยารักษาแต่มียาบางชนิดที่ทำให้เกิด MCI ได้^39,40 โดยเฉพาะ anticholinergic drugs เช่น atropine, trihexiphenidyl ที่ใช้รักษาโรคพาร์กินสัน หรือยาที่ศัลยแพทย์ทางระบบปัสสาวะใช้ เช่น oxybutynin รวมทั้งยาป้องกันลมชักทั้งเก่าและใหม่ เช่น topiramate⁴¹ และยา tricyclic antidepressants ด้วย ยาอื่นๆ ที่มีฤทธิ์ anticholinergic ด้วยเช่น antihistamine ได้แก่ hydroxyzine เป็นต้น หรือแม้กระทั่ง prednisolone ก็มีผลเสียได้ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องไทรอยด์และรับประทานยาฮอร์โมนไม่สม่ำเสมอก็มีอาการ MCI ได้ นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าผู้สูงอายุที่มีระดับ thyroxine (T4) ในเลือดในระดับต่ำของเกณฑ์ปกติมีโอกาสมีความจำเสื่อมมากขึ้นในเวลา 3 ปีมากกว่าผู้ที่มีระดับ T4 สูงกว่า⁴²

3) อาหาร วิตามินและเครื่องดื่ม
มีรายงานว่า การบริโภคปลาทะเลที่มีไขมันไม่อิ่มตัวมาก เช่น ปลาซาลมอน ปลาซาร์ดีนและปลาทูน่าเป็นอาหารมีโอกาสเกิดสมองเสื่อมและ AD ลดลง ถ้าผู้บริโภคไม่มี APOE-ๅ4 ทางพันธุกรรมเทียบกับการบริโภคปลาที่มีไขมันดังกล่าวน้อย⁴³ และการศึกษาผู้สูงอายุที่อาศัยอยู่ทางใต้ของประเทศอิตาลีที่รับประ-ทานอาหารแบบเมดิเตอเรเนียนที่มีกรดไขมันไม่อิ่มตัว (ประเภท monounsaturated) มากพบว่ามีความจำ และประชานพิสัยด้านอื่นเสื่อมน้อยกว่าผู้สูงอายุที่ไม่กินอาหารแบบนั้น⁴⁴

อาหารประจำวันควรครบทุกหมู่โดยปริมาณที่บริโภคพอประมาณให้น้ำหนักตัวหรือดัชนีมวลกาย (Body Mass Index หรือ BMI) อยู่ในเกณฑ์มาตรฐานโดยเน้นโปรทีนและไขมันจากปลา ผักและผลไม้บางชนิดมีสารยับยั้งเอนไซม์ acetylcholines-terase เช่น ส้ม แอปเปิ้ลและมันฝรั่งซึ่งอาจจะเป็นประโยชน์ต่อสมอง

วิตามินโดยเฉพาะกลุ่มบีเกือบทุกตัวมีความสำคัญต่อการทำงานของเซลล์สมอง บี 1 บี 6 และบี 12 มักจะเป็นที่ทราบดีแต่บีตัวอื่นๆ เช่น niacin มีผู้กล่าวถึงน้อย อาหารที่มี niacin น้อยเพิ่มความเสี่ยงต่อ โรคสมองเสื่อม45 ในขณะที่บทบาทวิตามินบี 12 และ folate มีผู้ศึกษากันมาก⁴⁶ โดยเฉพาะ folate และ homocysteine เช่นจากการศึกษาที่ Rotterdam⁴⁷ ในประชากรผู้สูงอายุกว่าหนึ่งพันคน พบว่าระดับ homocysteine ในเลือดสูงในผู้สูงอายุที่สมองยังไม่เสื่อมแต่มีประชานพิสัยลดลง

เครื่องดื่มประเภทแอลกอฮอล์ในปริมาณที่น้อย หรือพอประมาณอาจช่วยลดการเกิดสมองเสื่อมในผู้ที่อายุเกิน 55 ปี⁴⁸ โดยเฉพาะเหล้าองุ่นให้ผลดีกว่าเบียร์หรือสุรา⁴⁹

4) การออกกำลังกาย
เมื่อเร็วๆ นี้มีรายงานการศึกษาในเรื่องนี้จากประเทศฟินแลนด์⁵⁰ และเมืองโฮโนลูลู⁵¹ โดยในรายงานแรกพบผู้ที่อยู่ในวัยกลางคนที่ออกกำลังอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้งเป็นประจำมีโอกาสเป็นโรคสมองเสื่อมน้อยลงเทียบกับผู้ที่ไม่ได้ออกกำลัง และในรายงานหลังพบว่าผู้ที่เดินน้อยกว่าวันละครึ่งกิโลเมตรมีโอกาสเป็นโรคสมองเสื่อมมากกว่าผู้ที่เดินวันละ 3 กิโลเมตรเกือบเท่าตัว และล่าสุด การศึกษาในคนอายุ 65 ปีขึ้นไปที่ไม่มี MCI จำนวน 1740 คน พบว่ากลุ่มที่ออกกำลังกายอย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้งเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ออกกำลังกาย 6 ปีให้หลังอุบัติการสมองเสื่อมต่างกัน โดยกลุ่มแรกมีสมองเสื่อม 13.0 ต่อ 1000 person-years เทียบกับ 19.7 ในกลุ่มหลัง⁵²

5) งานอดิเรก
สมองก็เหมือนกับร่างกายทั่วไปคือ ถ้าใช้งานบ้างอยู่เสมอก็อาจจะเสื่อมช้ากว่า จากการศึกษาในคนอายุเกิน 75 ปี⁵³ และที่ประเทศจีน Wang และคณะ⁵⁴ ศึกษาคนอายุ 55 ปีขึ้นไปจำนวน 5,437 คนพบว่าผู้ที่ ใช้เวลาว่างโดยอ่านหนังสือ เล่นไพ่นกกระจอก (mahjong) เขียนหรือวาดรูปเกิด MCI น้อยกว่าผู้ที่ไม่มีงานอดิเรกเหล่านั้นและที่น่าสนใจก็คือ การดูโทรทัศน์เป็นประจำมีความเสี่ยงเกิดมี MCI มากขึ้นถึงร้อยละ 20 แต่กิจกรรมที่ใช้ความคิดและการเรียนรู้อาจเพิ่มจำนวนเซลล์ประสาทและ synapses ทำให้สมองเสื่อมช้าลง⁵⁵ ส่วนการพบปะสังสรรค์กับเพื่อนฝูงและการทำกิจกรรมร่วมกับผู้อื่นก็มีส่วนช่วยให้ความจำเสื่อมช้าลง⁵⁶

6) ฮอร์โมนเพศและเพศสัมพันธ์
เอสโทรเจนมีส่วนช่วยความจำและความสนใจ ในเรื่องทั่วไปในผู้ป่วยสตรีด้วย AD และหมดประจำเดือนแล้ว^57,58 ในผู้ป่วยชายที่เป็น AD และระดับฮอร์โมนเพศชายในเลือดต่ำการใช้เทสทอสเทอโรนทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นแต่ไม่มีผลต่อประชานพิสัย⁵⁹ เท่าที่ทราบยังไม่มีรายงานการศึกษาในคนที่มี MCI เช่นเดียวกับเรื่องการมีเพศสัมพันธ์ ไม่มีข้อห้ามผู้ชายใช้ยาที่ช่วยแก้ erectile dysfunction เมื่อเร็วๆ นี้มีรายงานว่าในสตรีสูงวัยการให้ฮอร์โมนเพศเสริมจะช่วย ชะลอประชานเสื่อมหรือไม่ขึ้นอยู่กับเวลาและอายุที่สตรีนั้นได้รับยาดังกล่าว⁶⁰

ยาในภาวะ MCI
นอกจากการปฏิบัติตัวตามที่แนะนำและรักษาโรคอื่นที่อาจพบร่วมด้วยตามที่กล่าวมาแล้ว แพทย์อาจจะพิจารณาให้ยาต่อไปนี้

1) Statin
คนที่อายุ 50 ปีขึ้นไปที่กินยาดังกล่าวมีโอกาสเกิดมีสมองเสื่อมน้อยลงมากโดยไม่ขึ้นกับระดับของไขมันในเลือด^61-64 จึงขอแนะนำให้แพทย์ให้ยานี้กับผู้ป่วย MCI โดยให้ระดับโคเลสเทอรอลในเลือดอยู่ในระดับที่ไม่เกิน 180 มิลลิกรัม

2) Acetylcholinesterase inhibitor
ความคิดที่จะใช้ยาช่วยความจำในคนปกติเป็นครั้งคราวมีมานานแล้ว การทดลองให้ยา donepezil ในขนาด 5 มิลลิกรัมต่อวันเป็นระยะเวลา 30 วันแก่นักบินฝึกหัดพบว่า ยามีส่วนช่วยให้สามารถจำภารกิจ ที่ต้องทำได้ดีกว่าถ้าไม่ได้กินยา⁶⁵ นอกจากนี้การทดลองใช้ยาดังกล่าวในคนที่มี MCI เป็นระยะเวลา 6 สัปดาห์ได้ผลเป็นที่พอใจ⁶⁶ ปัจจุบันมีแพทย์ใช้ยาประเภทนี้ เป็นระยะยาวมากขึ้น แต่คงจะต้องรอผลการวิจัยในเรื่องนี้ต่อไป

3) Piracetam
มีรายงานการศึกษายาตัวนี้และพบว่าช่วยให้ผู้ป่วยสูงอายุมีประชานพิสัยดีขึ้นบ้าง⁶⁷ แต่การศึกษาที่กล่าวถึงยังมีข้อบกพร่องจึงคงต้องรอผลการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

4) Ginkgo
เป็นสมุนไพรที่มีผู้นิยมใช้กันมาก ผลไม่แน่ชัด บางรายงานว่าได้ผลดี⁶⁸ แต่ก็มีรายงานที่ลองใช้ยานี้ แล้วไม่ได้ผล⁶⁹ ซึ่งใช้เป็นระยะเวลาสั้นเพียง 6 สัปดาห์

5) ยาใหม่ๆ
การค้นหาสารหรือยาใหม่ๆ เพื่อช่วยความจำยังคงดำเนินไปไม่หยุดยั้งยา ampakines และยาประเภท cyclic AMP response element binding protein (CREB) modulators เป็นยาอีก 2 กลุ่มที่กำลัง นำมาทดลองในผู้ป่วย⁷⁰ นอกจากนี้ยังมีการทดลองในหนูพบว่า scyllo-inositol หรือ AZD-103 ซึ่งเป็นสารที่มีโครงสร้างทางเคมีง่ายๆ โดยมีน้ำหนักอณูเพียง 180 และพบได้ในพืชช่วยความจำที่เสื่อมจากการไปช่วยฟื้นการทำงานของเซลล์ประสาทที่บริเวณ hippocampus โดยไปยับยั้งพิษจาก Alzheimer amyloid-ß oligomers⁷¹ ซึ่งเป็นยาที่อาจนำมาใช้ในผู้ป่วย AD ระยะแรกเริ่มหรือในคนที่มี MCI ที่ได้รับการตรวจและทราบแน่ว่าจะเป็นโรค AD ในอนาคตอันใกล้ ในไม่ช้านี้คงจะมีการนำยาที่ช่วยการทำงานของสมองในคนปกติเป็นครั้งคราวเช่นเดียวกับการใช้ยาเสริมพละกำลังของร่างกายในนักกีฬาซึ่งอาจจะเป็นปัญหาทางจริยธรรมได้⁷²

เอกสารอ้างอิง
1. พจนานุกรมศัพท์ปรัชญา อังกฤษ-ไทย. ฉบับราช- บัณฑิตยสถาน. พิมพ์ครั้งที่ 4, 2548:124.
2. Gauthier S, Reisberg B, Zaudig M, Petersen RC, Ritchie K, Broich K, et al, on behalf of the International Psychogeriatric Association Expert Conference on mild cognitive impairment. Mild cognitive impairment. Lancet 2006;367:1262-70.
3. อรรถสิทธิ์ เวชชาชีวะ. ภาวะสมองเสื่อม. วารสารคลินิก 2545;19:473-7.
4. Budson AE, Price BH. Memory dysfunction. N Engl J Med 2005;352:692-9.
5. Budson AE, Price BH. Memory dysfunction in neurological practice. Pract Neurol 2007;7: 42-7.
6. Damasio AR, Tranel D, Damasio H. Face agnosia and the neural substrates of memory. Annu Rev Neurosci 1990;13:89-109.
7. Moorland A, Kennard C. Disorders of vision. In : Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, Goadsby PJ, McArthur JC, editors. Diseases of the Nervous System. Clinical Neuroscience and Therapeutic Principles. Third Edition. Cambridge, UK : Cambridge University Press, 2002: 621-33.
8. Yovel G, Kanwisher N. The neural basis of the behavioral face-inversion effect. Curr Biol 2005;15:2256-62.
9. Bokde AL, Lopez-Bayo P, Meindl T, Pechler S, Born C, Faltraco F, et al. Functional connectivity of the fusiform gyrus during a face-matching task in subjects with mild cognitive impairment. Brain 2006;129:1113-24.
10. อรรถสิทธิ์ เวชชาชีวะ. "ลืมหมด ชั่วครั้งชั่วคราว แต่รู้ตัวดี" ใน : อรรถสิทธิ์ เวชชาชีวะ, เรียนอายุรศาสตร์ จากกรณีผู้ป่วย เล่ม 2. กรุงเทพฯ : บริษัท ซิล์คโรด พับบลิเชอร์เอเยนซี จำกัด, 2545:195-205.
11. Butler CR. Transient epileptic amnesia. Pract Neurol 2006;6:368-71.
12. Huang J, Meyer JS, Zhang Z, Wei J, Hong X, Wang J, et al. Progression of mild cognitive impairment to Alzheimer's or vascular dementia versus normative aging among elderly Chinese. Curr Alzheimer Res 2005;2:571-8.
13. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Minimental state" A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98.
14. นันทิกา ทวิชาชาติ, พวงสร้อย วรกุล, พชรวุฒิ กาญจนนาคินทร์. แบบประเมินโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ : ฉบับภาษาไทย. วารสารพฤฒาวิทยาและเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ 2545;3:21-31.
15. พิณกาญจน์ ศรีศรากร, ธีราภรณ์ ผุดผ่อง. การศึกษาแบบทดสอบเวคสเลอร์เมมอรี่สากล-ฉบับปรับปรุง ครั้งที่ 3 ในผู้ป่วยสมองเสื่อมสูงอายุ. วารสารสถาบันประสาทวิทยา 2547;6:59-72.
16. Meulen EFJ, Schmand B, van Campen JP, de Koning SJ, Ponds RW, Scheltens P, et al. The seven minute screen: a neurocognitive screening test highly sensitive to various types of dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:700-5.
17. Keenan PA, Jacobson MW, Soleymani RM, Mayes MD, Stress ME, Yaldoo DT. The effect on memory of chronic prednisone treatment in patients with systemic disease. Neurology 1996;47:1396-402.
18. Snijders AH. van de Warrenburg BP, Giladi N, Bloem BR. Neurological gait-disorders in elderly people : clinical approach and clas-sification. Lancet Neurol 2007;6:63-74.
19. Fischer P, Jungwirth S, Zehetmayer S, Weissgram S, Hoenigschnabl S, Gelpi E, et al. Conversion from subtypes of mild cognitive impairment to Alzheimer dementia. Neurology 2007;68:288-91.
20. Becker JT, Davis SW, Hayashi KM, Meltzer CC, Toga AW, Lopez OL, et al. Three-dimensional patterns of hippocampal atrophy in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2006; 63:97-101.
21. Yetkin FZ, Rosenberg RN, Weiner MF, Purdy PD, Cullum CM. FMRI of working memory in patients with mild cognitive impairment and probable Alzheimeržs disease. Eur Radiol 2006;16:193-206.
22. Korf ESC, Wahlund L-O, Visser PJ, Scheltens P. Medial temporal lobe atrophy on MRI predicts dementia in patients with mild cognitive impairment. Neurology 2004;63:94-100.
23. van der Flier WM, van Straaten ECW, Barkhof F, Ferro JM, Pantoni L, Basile AM, et al, on behalf of the LADIS study group. Medial temporal lobe atrophy and white matter hyperin-tensities are associated with mild cognitive deficits in non-disabled elderly people : the LADIS study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1497-1500.
24. Small GW, Kepe V, Ercoli LM, Siddarth P, Bookheimer SY, Miller KJ, et al. PET of brain amyloid and tau in mild cognitive impairment. N Engl J Med 2006;355:2652-63.
25. Dik MG, Jonker C, Bouter LM, Geerlings MI, van Kamp GJ, Deeg DJH. APOE-ๅ4 is associated with memory decline in cognitively impaired elderly. Neurology 2000;54:1492-7.
26. Hansson O, Zetterberg H, Buchhave P, Londos E, Blennow K, Minthon L. Association between CSF biomarkers and incipient Alzheimeržs disease in patients with mild cognitive im- pairment : a follow-up study. Lancet Neurol 2006;5:228-34.
27. de Leon MJ, Klunk W. Biomarkers for early diagnosis of Alzheimeržs disease. Lancet Neurol 2006;5:198-9.
28. Finehout EJ, Franck Z, Choe LH, Relkin N, Lee KH. Cerebrospinal fluid proteomic biomarkers for Alzheimeržs disease. Ann Neurol 2006;61:120-9.
29. Zuccala` G, Onder G, Pedone C, Carosella L, Pahor M, Bernabei R, et al, for the GIFA-ONLUS Study Group. Hypotension and cognitive impairment. Selective association in patients with heart failure. Neurology 2001; 57:1986-92.
30. Verghese J, Lipton RB, Hall CB, Kuslansky G, Katz MJ. Low blood pressure and the risk of dementia in very old individuals. Neurology 2003;61:1667-72.
31. Khachaturian AS, Zandi PP, Lyketsos CG, Hayden KM, Skoog I, Norton MC, et al. Antihypertensive medication use and incident Alzheimer disease : the Cache County Study. Arch Neurol 2006;63:686-92.
32. Kumari M, Marmot M. Diabetes and cognitive function in a middle-aged cohort. Findings from the Whitehall II study. Neurology 2005;65:1597-603.
33. Brands AMA, Biessels GJ, De Haan EHF, Kappelle LJ, Kessels RPC. The effects of Type 1 diabetes on cognitive performance : a meta-analysis. Diabetes Care 2005;28:726-35.
34. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, Brayne C, Scheltens P. Risk of dementia in diabetes mellitus : a systematic review. Lancet Neurol 2006;5:64-74.
35. Shobab LA, Hsiung G-YR, Feldman HH. Cholesterol in Alzheimer,s disease. Lancet Neurol 2005;4:841-52.
36. Lesne' S, Koh MT, Kotilnek L, Kayed R, Glabe CG, Yang A, et al. A specific amyloid-beta protein assembly in the brain impairs memory. Nature 2006;440:352-7.
37. Stickgold R. A memory boost while you sleep. Nature 2006;444:559-60.
38. Wagner U, Gais S, Haider H, Verleger R, Born J. Sleep inspires insight. Nature 2004;427:352-5.
39. Ancelin ML, Artero S, Porter F, Dupuy A-M, Touchon J, Ritchie K. Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs : longitudinal cohort study. BMJ 2006;332:455-9.
40. Doraiswamy PM, Husain MM. Anticholinergic drugs and elderly people: a no brainer? Lancet Neurol 2006;5:379-80.
41. Salinsky MC, Storzbach D, Spencer DC, Oken BS, Landry T, Dodrill CB. Effects of topiramate and gabapentin on cognitive abilities in healthy volunteers. Neurology 2005;64:792-8.
42. Volpato S, Guralnik JM, Fried LP, Remaley AT, Cappola AR, Launer LJ. Serum thyroxine level and cognitive decline in euthyroid older women. Neurology 2002;58:1055-61.
43. Huang TL, Zandi PP, Tucker KL, Fitzpatrick AL, Kuller LH, Fried LP, et al. Benefits of fatty fish on dementia risk are stronger for those without APOE ∑4. Neurology 2005; 65:1409-14.
44. Solfrizzi V, Panza F, Torres F, Mastroianni F, Del Parigi A, Venezia A, et al. High monoun-saturated fatty acids intake protects against age-related cognitive decline. Neurology 1999; 52:1563-9.
45. Morris MC, Evans DA, Bienias JL, Scherr PA, Tangney CC, Hebert LE, et al. Dietary niacin and the risk of incident Alzheimer,s disease and of cognitive decline. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1093-9.
46. Morretti R, Torre P, Antonello RM, Cattaruzza T, Cazzato G, Bava A. Vitamin B 12 and folate depletion in cognition: A review. Neurol India 2004;52:310-8.
47. Prins ND, den Heijer T, Hofman A, Koudstaal PJ, Jolles J, Clarke R, et al. Homocysteine and cognitive function in the elderly. The Rotterdam Scan Study. Neurology 2002;59:1375-80.
48. Ruitenberg A, van Swieten JC, Witteman JCM, Mehta KM, van Duijn CM, Hofman A, et al. Alcohol consumption and risk of dementia : the Rotterdam Study. Lancet 2002;359:281-6.
49. Truelsen T, Thudium D, Grfnbaek M. Amount and type of alcohol and risk of dementia. The Copenhagen City Heart Study. Neurology 2002;59:1313-9.
50. Rovio S, Kareholt I, Helkala E-L, Viitanen M, Winblad B, Tuomilehto J, et al. Leisure time physical activity at midlife and the risk of dementia and Alzheimer's disease. Lancet Neurol 2005;4:705-11.
51. Abbott RD, White LR, Ross GW, Masaki KH, Curb JD, Petrovitch H. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004; 292:1447-53.
52. Larson EB, Wang L, Bowen JD, McCormick WC, Teri L, Crane P, et al. Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Ann Intern Med 2006;144:73-81.
53. Verghese J, Lipton RB, Katz MJ, Hall CB, Derby CA, Kuslansky G, et al. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. N Engl J Med 2003;348:2508-16.
54. Wang JYJ, Zhou DHD, Li J, Zhang M, Deng J, Tang M, et al. Leisure activity and risk of cognitive impairment : The Chongqing aging study. Neurology 2006;66:911-3.
55. Rundek T, Bennett DA. Cognitive leisure activities, but not watching TV, for future brain benefits. Neurology 2006;66:794-5.
56. Bennett DA, Schneider JA, Tang Y, Arnold SE, Wilson RS. The effects of social networks on the relation between Alzheimer's disease pathology and level of cognitive function in old people : a longitudinal cohort study. Lancet Neurol 2006;5:406-12.
57. Slooter AJC, Bronzova J, Witteman JCM, Van Broeckhovan C, Hofman A, Van Duijn CM. Estrogen use and early onset Alzheimer's disease : a population-based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:779-81.
58. Asthana S, Baker LD, Craft S, Stanczyk FZ, Veith RC, Raskind MA, et al. High-dose estradiol improves cognition for women with AD. Results of a randomized study. Neurology 2001;57:605-12.
59. Lancet Neurol. Testosterone therapy for AD. 2006;5:114.
60. Siegfried T. Itžs all in the timing. Nature 2007;445:359-61.
61. Jick H, Zornberg GL, Jick SS, Seshadri S, Drachman DA. Statins and the risk of dementia. Lancet 2000;356:1627-31.
62. Bernick C, Katz R, Smith NL, Rapp S, Bhadelia R, Carlson M, et al, for the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Statins and cognitive function in the elderly. The Cardiovascular Health Study. Neurology 2005;65:1388-94.
63. Masse I, Bordet R, Deplanque D, Al Khedr A, Richard F, Libersa C, et al. Lipid lowering agents are associated with a slower cognitive decline in Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1624-9.
64. De Leeuw F-E. Lipid lowering agents to delay cognitive decline in Alzheimer's disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1611.
65. Yesavage JA, Mumenthaler MS, Taylor JL, Friedman L, O'Hara R, Sheikh J, et al. Donepezil and flight simulator performance : effect on retention of complex skills. Neuro-logy 2002;59:123-5.
66. Salloway S, Ferris S, Kluger A, Goldman R, Griesing T, Kumar D, et al, for the Donepezil "401" Study Group. Efficacy of donepezil in mild cognitive impairment. A randomized placebo-controlled trial. Neurology 2004;63: 651-7.
67. Waegemans T, Wilsher CR, Danniau A, Ferris SH, Kurz A, Winblad B. Clinical efficacy of Piracetam in cognitive impairment : A meta-analysis. Dement Geriatr Cogn Disord 2002;13:217-24.
68. Andrieu S, Gillette S, Amouyal K, Nourhashemi F, Reynish E, Ousset PJ, et al. Association of Alzheimer's disease onset with Ginkgo biloba and other symptomatic cognitive treatments in a population of women aged 75 years and older from the EPIDOS study. J Gerontol 2003; 58A:372-7.
69. Solomon PR, Adams F, Silver A, Zimmer J, De Veaux R. Ginkgo for memory impairment : a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:835-40.
70. Hall S. The quest for a smart pill. Sci Am 2003;289:54-65.
71. Townsend M, Cleary JP, Mehta T, Hofmeister J, Lesne S, O'Hare E, et al. Orally available compound prevents deficits in memory caused by the Alzheimer amyloid-b oligomers. Ann Neurol 2006;60:668-76.
72. Chatterjee A. Cosmetic neurology. The controversy over enhancing movement, mentation and mood. Neurology 2004;63:968-74.

อรรถสิทธิ์ เวชชาชีวะ พ.บ., MB.BS. (London), F.R.C.P., F.R.A.C.P., F.A.C.P.
ศาสตราจารย์เกียรติคุณ หน่วยประสาทวิทยา
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล