การจากไปอย่างมีความสุข The happy end of life

แม้ว่าการเกิด แก่ เจ็บ ตายเป็นเรื่องธรรมดาของชีวิต แต่หลายคนไม่อยากคิดถึงหรือพูดถึง โดยเฉพาะการเจ็บและการตาย จนเมื่อวาระสุดท้ายมาถึง ใครกันที่เป็นคนตัดสินใจ ตนเอง ครอบครัว แพทย์ หรือแล้วแต่บุญกรรม ในโลกปัจจุบันที่มีการแพทย์นำสมัย อาจมีผู้ป่วยจำนวนไม่มากนักที่มีโอกาสตัดสินใจเลือกทางชีวิตของตนเอง. สำหรับวัฒนธรรมไทย ขณะที่ร่างกายแข็งแรงดี มักไม่มีใครอยากพูดถึงเรื่องความตายของตนเองหรือของคนในครอบครัว เพราะถือว่าเป็นเรื่องอัปมงคล เป็นลางไม่ดี พูดแล้วเดี๋ยวจะเกิดเหตุตามที่พูด หรืออาจเป็นเพราะการจากกันเป็นเรื่องน่าเศร้าที่ไม่มีใครอยากเอามาเป็นประเด็นสนทนา.

แต่จากการที่ได้เป็นหมอ จึงได้เห็นช่วงเวลาสุดท้ายของชีวิตผู้คน เท่าที่สังเกตจะพบว่าทุกคนล้วนแต่ปรารถนาดี อยากเห็นคนที่ตนรักมีความสุข ไม่อยากเห็นคนที่ตนรักต้องทุกข์ทรมาน ไม่อยากให้ต้องสัมผัสกับความเจ็บปวดทั้งร่างกายและจิตใจ หลายครั้งญาติจึงเข้ามาสวมบทบาทเป็นผู้จัดการชีวิตช่วงสุดท้ายให้กับผู้ป่วย โดยตัดสินใจเรื่องความเป็นความตายให้แทน ทั้งนี้เพื่อไม่ให้คนที่ตนรักต้องเผชิญกับเรื่องลำบากใจ.

กรณีศึกษา
อากง อายุ 92 ปี.
อาการสำคัญ มีแผลที่นิ้วโป้งเท้าขวามา 1 เดือน.
ประวัติปัจจุบัน มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวานและความดันโลหิตสูงมา 20 ปี รักษาโดยการกินยา ระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตควบคุมได้ค่อนข้างดีมาตลอด ช่วง 2-3 ปี

เส้นแบ่งบางๆ ระหว่างชีวิตกับความตาย ถ้าต้องนอนอยู่โดยไม่มีสติ มีแต่หัวใจที่ยังเต้นด้วยยา หายใจด้วยเครื่อง ใส่ท่อไว้ทั้งตัว สิ่งเหล่านี้คือชีวิตหรือไม่ เครื่องมือทางวิทยาศาสตร์การแพทย์เหล่านี้ช่วยชีวิตจริงหรือ การช่วยเพียงร่างกายไม่ให้เน่าเร็ว แต่ห้ามการเน่าตายไม่ได้ ในสภาพร่างกายทีหยุดการตายไม่ได้ แต่เพียงยื้อความตาย ออกไปโดยที่เขาไม่รับรู้จะเรียกว่าชีวิตหรือไม่ˆ

หลังเริ่มมีอาการหลงลืม เช่น ลืมว่ากินข้าวไปหรือยัง ลืมว่าเอาของวางไว้ตรงไหน และมีพฤติกรรมเปลี่ยนคือไม่ชอบอาบน้ำและไม่ยอมให้ใครอาบน้ำให้ตนเอง.

วันหนึ่งอากงเดินไปเตะประตูแล้วมีแผลถลอกขึ้นที่นิ้วโป้งเท้าขวา ลูกทำแผลให้ทุกวันแต่แผลกลับลุกลามมากขึ้น ลูกจึงพาไปรักษาที่คลินิกได้ยาฆ่าเชื้อมากิน แต่แผลยังคงลามมากขึ้นเรื่อยๆ ในที่สุดแผลเริ่มดำและส่งกลิ่นเหม็น ลูกๆจึงพามาโรงพยาบาล.

การตรวจวินิจฉัยโรค แพทย์ตรวจพบว่า แผลมีการติดเชื้อรุนแรงและมีเนื้อตายลุกลามเป็นบริเวณกว้าง รวมทั้งมีการอุดตันของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงเท้าขวา ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่จะทำให้แผลหายยาก และการเก็บเท้าที่เน่าไว้อาจทำให้เชื้อโรคลุกลาม เข้ากระแสเลือดและเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้.

การรักษาโรค แพทย์ได้แจ้งการวินิจฉัยและการพยากรณ์โรคแก่ลูกๆ ลูกส่วนใหญ่คิดว่าต้องรักษาชีวิตพ่อไว้ จึงยินยอมให้แพทย์รับตัวอากงไว้ในโรงพยาบาลเพื่อเตรียมตัวรับการผ่าตัด ซึ่งคือ การตัดเท้าขวาทิ้ง (amputation).

มุมมองของการรักษาโรค
นี่เป็นเหตุการณ์ปกติทั่วไป ที่ดูเหมือนว่าสมเหตุสมผลตามหลักการรักษาทางการแพทย์ (biomedicine) ที่ต้องตัดอวัยวะเพื่อรักษาชีวิต.

มุมมองของการรักษาคน
บุคคลใดต่อไปนี้ควรเป็นคนตัดสินใจเรื่องการตัดอวัยวะ (เท้า) ของอากงทิ้ง

ก. อากง
ข. ลูกคนโตซึ่งทุกคนเกรงใจ
ค. ลูกคนที่รับดูแลอากงมาตลอด
ง. ลูกคนที่เป็นเจ้าของกิจการใหญ่โตเป็นคนรับผิดชอบค่าใช้จ่าย
จ. แพทย์

การตัดสินใจเช่นนี้เป็นการตัดสินใจที่ลำบาก เพราะเป็นการตัดสินใจระหว่าง
1. วิธีตัดเท้า ที่จะทำให้เกิดความพิการ แต่รักษาชีวิตในครั้งนี้ไว้.
2. วิธีไม่ตัดเท้า ทำแผลไปเรื่อยๆ แต่อาจเสี่ยงต่อการติดเชื้อลุกลามและตายในที่สุด.

ในมุมมองของลูก (family members' views) เมื่อหมอบอกว่าถ้าไม่ตัดเท้า แผลจะไม่หาย ติดเชื้อลุกลาม และตายได้ ลูกก็ไม่กล้าที่จะคิดหนทางอื่นอีก เพราะ

ไม่ตัดเท้า = ไม่รักษาพ่อ = ปล่อยให้พ่อตาย = เป็นลูกอกตัญญู

ลูกๆทุกคนเป็นห่วง กลัวว่าอากงจะเสียใจเรื่องตัดเท้า หากบอก อากงต้องอาละวาดจะกลับบ้าน เพราะอากงเป็นคนดื้อ คงไม่ยอมตัดเท้าเพื่อรักษาชีวิต และช่วงหลังมานี้อากงหลงๆ ลืมๆ เป็นบางครั้ง จึงไม่น่าจะตัดสินใจด้วยตัวเองได้ดีนัก ลูกๆ จึงช่วยกันปิดเรื่องการตัดเท้าไว้ไม่ให้อากงรู้ (Conspiracy of silence) และคิดว่าเป็นทางออกที่ดีที่สุดสำหรับการรักษาอากง.

ในมุมของอากง (patient's view) ขณะนี้อากงอายุ 92 ปี อาม่า ภรรยาของอากงเสียชีวิตไปเมื่อ 10 ปีก่อน ลูกๆ ทุกคนมีงานทำ มีครอบครัวที่ดี อากงไม่ห่วงใครอีก เพื่อนๆ ที่เคยมีก็ล้มหายตายจากกันไปทีละคน ส่วนเพื่อนที่ยังมีชีวิตอยู่ ก็อยู่ในสภาพติดบ้าน ไม่สามารถออกมาสังสรรค์นอกบ้านได้ วันหนึ่งๆ อากงตื่นมาทำกิจวัตรประจำวันซ้ำซาก กินข้าว ดูโทรทัศน์ หลายครั้งที่อากงบ่นว่า "แก่แล้ว ไม่มีอะไรดี เมื่อไหร่จะตายๆ ไปซะที" ถ้าต้องตัดเท้าเพื่อรักษาชีวิตแบบนี้ อากงเลือกที่จะบอกลูกๆว่า ปล่อยให้แกตายไปครบ 32 จะดีกว่า อากงเตรียมวางแผนเรื่องการตายไว้นานแล้ว โดยซื้อที่ดินหลุมฝังศพ แบบคู่กันไว้เมื่อ 20 ปีก่อน ซึ่งเตรียมไว้สำหรับตนเอง และอาม่า ขณะนี้อาม่าได้ลงไปนอนรอมา 10 ปีแล้ว.

ขณะที่ลูกๆ พาอากงออกจากบ้านเพื่อมาโรงพยาบาล อากงจะโวยวายอยู่ตลอดเวลาว่า "อย่ามายุ่งน่า แก่แล้ว ปล่อยตายไปดีกว่าน่า" เมื่อมาถึงโรงพยาบาล พยาบาลจะเปิดแผลเพื่อล้างแผล อากงก็ยังอาละวาดอย่างหนัก ทั้งมือ เล็บ แขน ขา น้ำลาย เรียกว่าใช้อาวุธทุกชนิดที่ติดมากับตัว เพื่อไม่ให้ใครมายุ่งกับแก จนพยาบาลต้องส่งเวรกันให้ระวังฤทธิ์ของอากงวัย 92 ปีคนนี้ แต่สุดท้ายพยาบาลต่างก็ใจอ่อนเพราะคำพูดทุกวันของอากงที่ว่า "อย่ารังแก คนแก่เลย บาปกรรม บาปกรรม" ใครฟังแล้วก็อด สงสารไม่ได้ ทำให้ต้องมานั่งคิดกันใหม่ว่า สิ่งที่ทำอยู่ขณะนี้เป็นการรักษาเยียวยาที่เหมาะสมกับอากงที่สุดแล้วจริงหรือ.

การเข้าใจโลกแห่งความคิดของผู้ป่วย (Patient-centered medicine)
ลองสมมติง่ายๆ โดยนอนอยู่บนเตียงแล้วคิดว่า ลืมตาขึ้นมาเท้าขวาขาดหายไปจะเป็นอย่างไร ให้ทดลองขยับตัวดูโดยไม่ใช้เท้าขวาเลย จะพบว่าขยับตัวบนเตียงได้ลำบากมาก ยิ่งถ้าลองลุกขึ้นนั่ง ยืน และเดินโดยไม่มีเท้าขวาเลยจะยิ่งลำบากมากขึ้น และหากสมมติด้วยว่าอายุมากขนาดอากง กว่าจะปรับตัวกับการไม่มีเท้าขวาเลย จนกระทั่งเดินได้ อากงอาจหมดเรี่ยวแรงจนเกิดแผลกดทับไปเสียก่อน นั่นคือ แผลที่เท้าหาย แต่อาจได้แผลที่อื่นแทน.

นอกจากนี้ถึงแม้จะตัดเท้าขวาทิ้งไปแล้ว ใครจะกล้ารับประกันได้ว่าหลังการผ่าตัด อากงจะปลอดภัย การดมยาจะไม่มีปัญหา หลังผ่าตัดแผลจะหายดี และไม่ต้องตัดเพิ่มขึ้นไปเรื่อยๆ รวมทั้งใครจะบอกได้ว่าอากงจะมีความสุขกับการมีชีวิตอยู่โดยไม่มีเท้า.

การประชุมญาติ (Family meeting)
หลังจากได้ลองมองความเจ็บป่วยในมุมของอากงแล้ว จึงได้นัดคุยกับญาติๆก่อนการผ่าตัด ถึงเหตุผลที่ทุกคนไม่อยากบอกอากงว่าจะตัดเท้า ได้คำตอบว่าทุกคนกลัวว่าหากอากงรู้ อากงต้องไม่ยอมให้ตัดเท้าแน่ๆ แต่ทั้งๆ ที่ทุกคนรู้ว่าอากงไม่อยากให้ตัดเท้าแล้ว ทำไมถึงไม่ทำตามที่อากงต้องการ เท้าเป็นของอากง ชีวิตเป็นของอากง การตัดสินจึงควรมาจากอากงเป็นสำคัญ ไม่มีใครเข้าใจอากงได้ดีกว่าตัวอากงเอง.

เมื่อถามดู ทุกคนยอมรับว่าที่ตัดสินใจให้อากงตัดเท้าโดยไม่บอกอากง เป็นเพราะห่วงอากงมาก และอยากให้แผลที่เท้าหาย แล้วอากงจะได้กลับมาใช้ชีวิตตามปกติ จนลืมนึกไปว่าชีวิตของอากงหลังตัด เท้าจะเป็นอย่างไร จะเป็นปกติจริงหรือไม่ หากอากงตื่นขึ้นมาแล้วพบว่าไม่มีเท้า อากงจะรู้สึกอย่างไร.

การได้คุยกันอย่างเปิดเผยในหมู่ญาติทำให้มองเห็นประเด็นปัญหาได้ชัดเจนขึ้นกว่าการที่ต่างคนต่าง คิด การช่วยกระตุ้นให้ลูกๆ หลานๆ ได้มีโอกาสแสดงความคิดเห็นอย่างเท่าเทียมกันเพื่อการดูแลอากงที่ตนรัก จึงได้ข้อสรุปออกมาว่าจะทำตามความต้องการของอากง.

ญาติจึงคุยกับอากงและได้คำตอบเหมือนที่ทุกคนคาดไว้คือ อากงจะไม่ตัดเท้าเด็ดขาด ญาติจึงปรึกษา กับศัลยแพทย์เจ้าของไข้ว่า จะขอกลับไปดูแลรักษาต่อที่บ้าน และยอมรับภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นหากไม่ตัดเท้า.

ในวาระสุดท้ายที่เลือกได้และได้เลือก (At the happy end of life)
เมื่อพาอากงกลับบ้าน อากงดูดีใจมาก ท่าทางมีความสุข แพทย์สั่งยาฆ่าเชื้อ ยาแก้ปวด และอุปกรณ์ทำแผลให้ อากงได้กลับไปใช้ชีวิตในบั้นปลายอย่างที่อยากเป็น อย่างมีความสุขที่บ้าน จนกระทั่งเสียชีวิตอย่างสงบในอีก 3 เดือนถัดมา ซึ่งหากจะบอกว่า เสียชีวิตจากการติดเชื้อในกระแสเลือดเนื่องจากแผลลุกลามคงไม่ถูกต้องนัก เพราะอากงยังสามารถใช้ชีวิตอยู่กับเท้าขวาสีดำได้อย่างปกติสุข อยู่นานเป็นเดือนๆ ก่อนจากไปเพราะร่างกายหมดสภาพ.

ชีวิตของญาติที่เหลืออยู่ (Bereavement phase)
แม้ว่าทุกคนจะเสียใจกับการตายของอากง แต่การที่อากงจากไปอย่างสงบและทุกคนได้ค่อยๆ เตรียม ใจกับเรื่องนี้มาตั้งแต่ที่ตัดสินใจจะไม่ตัดเท้าตามที่อากงปรารถนา ทุกคนจึงไม่เศร้าใจมากนัก เพราะคิดว่าได้ทำทุกอย่างดีที่สุดแล้วเพื่ออากงที่ทุกคนรัก.

นิยามของการตายดี (Good death)
ในมุมมองของพุทธศาสนา การตายดี คือ การตายแบบ "มีสติ ไม่หลงตาย" มีจิตใจไม่ฟั่นเฟือน ไม่เศร้าหมอง ไม่ขุ่นมัว มีจิตใจดีงาม ผ่องใส เบิกบาน แม้แต่เวลาที่ร่างกายเจ็บปวดทุกข์ทรมานที่สุด แต่จิตเราสามารถนำความทุกข์ทรมานนั้นมาพิจารณา จนเข้าใจความจริงของชีวิต ยอมรับความจริงเกี่ยวกับการตายว่าเป็นอนิจจัง ซึ่งอากงเองสามารถยอมรับความตายได้ ไม่ขุ่นข้องหมองเศร้าที่ต้องตัดเท้าทิ้ง หรือไม่ขุ่นมัวที่ใครจะมาเหนี่ยวรั้งแกเอาไว้.

เมื่อไหร่จะอนุญาตให้ตายดี
ในโลกปัจจุบัน คนหลายครอบครัวทำใจไม่ได้ และขอให้แพทย์ช่วยยื้อชีวิตผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคไม่ดี เช่น มะเร็งระยะสุดท้าย เส้นเลือดสมองตีบหรือแตกอย่างรุนแรงจนไม่รู้สึกตัวมาเป็นเวลานาน เมื่อสภาพผู้ป่วยไม่สามารถหายใจได้เอง ก็ขอให้แพทย์ช่วยใส่ท่อช่วยหายใจ ต่อเครื่องปั๊มลมเข้าปอด เมื่อหัวใจไม่เต้นก็มีเครื่องมือกระตุ้นให้หัวใจเต้น เมื่อกินไม่ได้ก็ใส่ท่อลงไปในกระเพาะเพื่อให้ได้อาหาร หากใส่ท่อจมูกไม่ได้ก็ผ่าตัดเปิดท่อหน้าท้องต่อตรงถึงกระเพาะอาหาร หากไตวายก็ล้างไต หากตับวายก็ล้างตับ นอกจากนี้ยังสามารถเปลี่ยนถ่ายอวัยวะได้อีกหลายส่วน.

เส้นแบ่งบางๆ ระหว่างชีวิตกับความตาย
ถ้าต้องนอนอยู่โดยไม่มีสติ มีแต่หัวใจที่ยังเต้นด้วยยา หายใจด้วยเครื่องใส่ท่อไว้ทั้งตัว สิ่งเหล่านี้คือชีวิตหรือไม่ เครื่องมือทางวิทยาศาสตร์การแพทย์เหล่านี้ช่วยชีวิตจริงหรือการช่วยเพียงร่างกายไม่ให้เน่าเร็ว แต่ห้ามการเน่าตายไม่ได้ ในสภาพร่างกายที่หยุดการตายไม่ได้ แต่เพียงยื้อความตายออกไปโดย ที่เขาไม่รับรู้จะเรียกว่าชีวิตหรือไม่ ในเมื่อทุกชีวิต เกิด มาแล้วก็ต้อง แก่ เจ็บ และตาย.

การตายก็มีอยู่ไม่กี่รูปแบบซึ่งเลือกไม่ได้ เช่น ประสบอุบัติเหตุตาย ถูกคนหรือสัตว์กัดตาย อวัยวะวายตาย ติดเชื้อตาย เมื่อรักษาโรคหนึ่งได้ ก็อาจเป็นอีกโรคหนึ่งอยู่ดี เมื่อยืดการตายแบบหนึ่งได้ ก็ต้องไปตายอีกแบบหนึ่งอยู่ดี คนเราจึงควรใช้ชีวิตอยู่อย่างมีสติ ไม่ประมาท คิดถึงความตายไว้ทุกเวลา (มรณานุสติ) เพราะเมื่อวาระสุดท้ายของเราหรือเขามาถึง ห้วงเวลาที่ต้องจากไป จะได้เป็นห้วงเวลาที่จากกันอย่างมีความสุขอันน่าจดจำ.

เบญจมา มานะทวีวัฒน์ พ.บ.,ว.ว. (เวชศาสตรŒครอบครัว) อาจารย์
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว) ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล