Spiritual care for the dying

มนุษย์ ประกอบด้วย กาย และ ใจ ซึ่งเกี่ยวเนื่องเชื่อมโยงกันอย่างแยกไม่ออก โดยเฉพาะเมื่อเกิดความเจ็บป่วย. ในการดูแลรักษาผู้ป่วยหากขาดมิติการดูแลด้านจิตใจที่หยั่งลึกลงถึงความรู้สึกนึกคิดและสิ่งต่างๆ ที่เข้ามาเกี่ยวข้องและหล่อหลอมขึ้นเป็นบุคคลนั้น ก็จะทำให้เกิดปัญหาตามมาได้อย่างมากมาย ดังในการดูแลรักษาผู้ป่วยหนักในระยะท้ายของชีวิตที่พบทั่วโลกในขณะนี้. แม้ปัจจุบันวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีด้านการแพทย์จะเจริญรุดหน้าอย่างรวดเร็ว การรักษาโรคต่างๆได้ผลดีขึ้นมาก แม้แต่โรคมะเร็ง ทำให้มนุษย์มีอายุยืนยาวขึ้น จนกระทั่งทั้งผู้ที่อยู่หรือไม่อยู่ ในวงการแพทย์ต่างหลงเข้าใจว่า จะรักษาโรคได้หมดและจะสามารถยืดชีวิตมนุษย์ได้อย่างไม่มีที่สิ้นสุด หรืออย่างน้อยก็ให้อยู่นานที่สุดเท่าที่จะทำได้ โดยไม่คำนึงถึงความสูญเปล่าทั้งในด้านทรัพยากรและคุณภาพชีวิตของคนที่เกี่ยวข้องโดยเฉพาะของผู้ป่วย. หากผู้ป่วยเสียชีวิต ญาติและครอบครัวก็ยอมรับได้ยาก เกิดเป็นปัญหาด้านกฎหมาย เกิดการฟ้องร้องขึ้น แพทย์เองก็ถือว่าเป็นความล้มเหลวของตนเอง และเมื่อรักษาตัวโรคให้หายหรือทุเลาไม่ได้ ก็เข้าใจว่า 'ทำอะไรให้ผู้ป่วยไม่ได้แล้ว หรือไม่มีอะไรจะทำให้แล้ว'. ความเจ็บป่วยและความเจ็บปวดจึงกลายเป็นความทุกข์ทรมาน จนผู้เกี่ยวข้องทั้งหลายทนไม่ได้ และอาจนำไปสู่การทำ การุณยฆาต (mercy killing, euthanasia) ในที่สุด ซึ่งเป็นปัญหาของสังคมยุคปัจจุบัน ทั้งในด้านการรักษาพยาบาล ด้านกฎหมาย และด้านจริยธรรม. คำถามคือ ทำอย่างไรจึงจะไม่เกิดปัญหาดังกล่าวขึ้น. คำตอบของผู้เขียน คือ ต้องให้การดูแลด้านจิตวิญญาณ (spiritual) ควบคู่ไปกับการดูแลรักษาอื่นๆ ด้วย ซึ่งนำไปสู่คำถามต่อไปว่า จะดูแลด้านจิตวิญญาณอย่างไร. บทความนี้จะขอเสนอวิธีการดูแลจิตวิญญาณในความเห็นของผู้เขียนโดยย่อ เพียงเพื่อเสนอแนวคิดและการปฏิบัติบางประการ เพื่อกระตุ้นให้เกิดความสนใจและนำไปสู่การศึกษาหรือการเพิ่มเติมจากท่านผู้รู้ต่อไป.

ความหมายของคำว่า spiritual
คำว่า spiritual หรือที่แปลเป็นภาษาไทยว่า จิตวิญญาณนั้น ยังเป็นปัญหาทั้งในต่างประเทศและประเทศไทย ว่ามีความหมายอย่างไร และการที่ใช้คำว่า จิตวิญญาณ ก็อาจทำให้เกิดความเข้าใจผิดกัน ดังที่ท่านเจ้าคุณพรหมคุณาภรณ์ (ป.อ. ปยุตฺโต) ได้กล่าวไว้.

สำหรับภาษาอังกฤษนั้นในพจนานุกรมฉบับ Plain English Dictionary ให้ความหมายไว้ 2 ประการ. ประการแรก หมายถึงสิ่งที่เกี่ยวเนื่องกับความรู้สึกนึกคิดที่ลึกที่สุดของบุคคลนั้น มากกว่าการเกี่ยวข้องกับร่างกายและสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ ประการที่ 2 หมายถึงความเชื่อทางด้านศาสนา.

ส่วนท่านดาไลลามะ¹ เขียนว่า spirituality นั้นเกี่ยวกับคุณสมบัติของจิตใจของมนุษย์ ที่ประกอบด้วยความเมตตา กรุณา ความอดทน ความใจกว้าง การรู้จักให้อภัย ความรู้จักเพียงพอ ความรู้จักรับผิดชอบ การอยู่กับผู้อื่นอย่างกลมเกลียวและปรองดอง ทำให้ตนเองและคนรอบข้างมีความสุข.

สำหรับความหมายของ spirituality ในการให้การรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) นั้น หมายถึง คุณลักษณะภายใน (intrinsic characteristic) ที่มีอยู่ในบุคคลนั้น โดยไม่จำเป็นต้องเกี่ยว ข้องกับประเพณีหรือความเชื่อภายนอก. Cobb M² ได้เขียนไว้ว่า spirituality ไม่ใช่เรื่องใดเรื่องหนึ่ง แต่น่าจะเป็นปรากฏการณ์ที่บุคคลและสังคมแสดงออก. นอกจากนั้นยังมีความหมายอื่นๆ ที่มีผู้กล่าวไว้ เช่น เป็นเรื่องเกี่ยวกับธรรมชาติของมนุษย์ที่มีรากฐานมาจากประสบการณ์ที่เกี่ยวข้องกับโลกทั้งภายในและภายนอกของแต่ละบุคคล ซึ่งเป็นสิ่งที่มีผลต่อชีวิตของมนุษย์ทั้งในด้านความหมายและการเจริญงอกงาม (growth) แม้ในระยะใกล้สุดท้ายของชีวิต. Argyle³ มีความเห็นว่า spirituality ไม่ได้เป็นเพียงแค่ความฉลาดเท่านั้น หากประกอบด้วยมิติทั้งด้านเชาวน์ปัญญา อารมณ์ และพฤติกรรม ที่ประกอบขึ้นเป็นคนๆ นั้น. ดังนั้นจะเห็นว่า spirituality มีความหมายกว้างกว่าความเชื่อทางศาสนาแต่เพียงอย่างเดียว.

ความเชื่อด้านจิตวิญญาณ (spiritual belief) ของผู้ป่วยมีส่วนสำคัญต่อการตอบสนองต่อการรักษา การตัดสินใจเลือกการรักษา และการเผชิญกับความตาย ดังนั้นจึงมีความสำคัญมากในการให้การรักษาแบบประคับประคอง.

ในการให้การดูแลรักษาด้านจิตวิญญาณนั้น แพทย์ควรต้องรู้และเข้าใจความรู้สึกนึกคิดของผู้ป่วย ตลอดจนรู้จักภูมิหลัง สภาวะแวดล้อมที่เข้ามาเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย และมีความรู้เกี่ยวกับความตาย.

การรู้จักผู้ป่วย
ความรู้สึกนึกคิดของผู้ป่วย
เมื่อรู้ตัวว่าเป็นโรคที่รักษาไม่หายและอาจจะต้องตายในไม่ช้า ผู้ป่วยจะรู้สึกไม่สบายใจตั้งแต่เมื่อแรกรู้. จากการสอบถามผู้ป่วยโรคไตวายระยะท้าย ถึงความรู้สึกที่เกิดขึ้นเมื่อทราบการวินิจฉัยโรค ผู้ป่วยบอกว่ารู้สึก 'แย่' ที่สุดในครั้งแรกที่ทราบ หลังจากนั้นระยะหนึ่งบางคนจะเริ่มปรับตัวได้ แต่บางคนก็ปรับตัวไม่ได้ มีความรู้สึกตกใจ สับสน หดหู่ เศร้าหมอง วิตกกังวล อยากตาย กลัวตายสลับกันไปมา ห่วงครอบครัว กลัวเป็นภาระกับครอบครัว กลัวถูกทอดทิ้ง และความรู้สึกอื่นๆ อีกมากมาย.

Elisabeth Kubler-Ross⁴ ซึ่งเป็นผู้บุกเบิก การศึกษาภาวะใกล้ตายได้เขียนไว้ว่า ผู้ใกล้ตายจะผ่านระยะต่างๆ ตามลำดับ ดังนี้ ระยะแรก การปฏิเสธ (denial) ระยะที่ 2 ความโกรธ (anger) ระยะที่ 3 การต่อรอง (bargaining) ระยะที่ 4 การซึมเศร้า (depression) และระยะที่ 5 การยอมรับ (acceptance). การจัดระยะต่างๆ นี้เป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวาง อย่างไรก็ตามต่อมามีผู้ไม่เห็นด้วย เพราะระยะต่างๆ ดังกล่าวเข้ากับสถานะการณ์จริงไม่ได้เสมอไป ทำให้เกิดปัญหาเมื่อนำมาใช้ในเวชปฏิบัติ. ถึงแม้ระยะ ทั้ง 5 นี้จะมีความสำคัญ และเป็นอาการที่เกิดขึ้นในผู้ใกล้ตาย แต่ไม่ใช่ระยะที่แท้จริงของการตาย ความเป็นจริงที่เกิดขึ้นเป็น 'อาการ' มากกว่าเป็น 'ระยะ'. นอกจากนั้นอารมณ์ที่เกิดขึ้นของมนุษย์ไม่ได้มา เป็นระยะๆ ในรูปแบบที่เรียงตามลำดับ แต่อาจเกิดร่วมกันหรือพร้อมกันได้ และมีอาการอื่นๆ เกิดขึ้น ได้อีกที่ไม่มีใน 5 ระยะของ Elisabeth Kubler-Ross เช่น อาการกลัว ความรู้สึกผิด ความหวังและความรู้สึกสิ้นหวัง ซึ่งมักเกิดขึ้นสลับกันไปมา เป็นต้น. Buckman R.⁵ เห็นว่า การต่อรอง ก็ไม่ควรจัดเป็นระยะ แต่เป็นวิธีการหรือกระบวนการที่ผู้ป่วยพยายามที่จะจัดการกับปัญหาที่เกิดขึ้น. Buckman มีความเห็นว่าสิ่งที่ผู้ดูแลรักษาประสบในเวชปฏิบัติ คือ ผู้ป่วย และวิธีจัดการกับปัญหาของผู้ป่วย และได้เสนอรูปแบบใหม่ที่ประกอบด้วยระยะต่างๆ 3 ระยะ คือ ระยะเริ่มต้น เมื่อผู้ป่วยเริ่มรู้ว่าตนเองอาจตายจากโรคที่เป็นอยู่ ระยะกลาง เมื่อผู้ป่วยยอมรับว่าจะต้องตายจากโรคที่เป็นอยู่ แต่ยังไม่ถึงเวลาตาย และระยะสุดท้าย เมื่อผู้ป่วยรู้ตัวว่ากำลังจะตาย. อาการที่พบในระยะต่างๆ มีดังนี้

ระยะเริ่มต้น อาการหลายอย่างอาจเกิดร่วมกัน อาจเกิดทั้งหมด หรืออย่างใดอย่างหนึ่ง มีกลัว วิตก กังวล ช็อก ไม่เชื่อ ไม่ยอมรับ โกรธ ปฏิเสธ รู้สึกผิด อารมณ์ขัน มีความหวัง/สิ้นหวัง และต่อรอง.

ระยะกลาง อาการต่างๆ ในระยะเริ่มต้นหายไป อารมณ์ต่างๆ ลดลง ระยะนี้จะเกิดอาการซึมเศร้าได้บ่อย.

ระยะสุดท้าย ยอมรับความตาย.

สำหรับผู้เขียนเห็นด้วยกับความเห็นของ Buckman. นอกจากนั้นสิ่งที่ผู้ใกล้ตายต้องการอีกประการหนึ่ง คือใครสักคนที่พยายามเข้าใจเขาและเขาสามารถพูดด้วยได้อย่างเปิดใจเต็มที่. ผู้ดูแลรักษาควรตระหนัก ถึงความรู้สึกต่างๆ เหล่านี้ของผู้ป่วย และที่สำคัญคือความรู้สึกและอาการต่างๆ เหล่านี้ในแต่ละคนอาจเกิดขึ้นไม่เหมือนกัน และอาจเปลี่ยนแปลงได้ทุกขณะแม้ในคนๆ เดียวกัน.

นอกจากรู้จักความรู้สึกนึกคิดของผู้ป่วยแล้ว แพทย์หรือผู้ดูแลรักษาควรรู้จักครอบครัวและญาติของผู้ป่วยด้วย ซึ่งมักมีปัญหาด้านจิตใจเช่นกัน และในบางกรณีมีมากกว่าผู้ป่วย เพราะญาติต้องเผชิญปัญหาในการดูแลผู้ป่วย อารมณ์แปรปรวนของผู้ป่วย ความทุกข์ใจที่ผู้ที่เป็นที่รักต้องเจ็บป่วยทุกข์ทรมาน ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล การขาดงาน การดูแลสมาชิกอื่นในครอบครัว และความสูญเสียเมื่อผู้ป่วยเสียชีวิต อื่นๆ.

ภูมิหลัง สภาวะแวดล้อมที่เข้ามาเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
แพทย์และผู้ดูแลรักษาจำเป็นต้องทราบ พื้นฐานความรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคที่ตนเองเป็นอยู่ ความชอบ ความเชื่อ มุมมองชีวิตและโลก อารมณ์และพื้นฐานจิตใจก่อนป่วย ประเพณี วัฒนธรรมและการเมืองในสังคมที่ผู้ป่วยดำเนินชีวิตอยู่ และเศรษฐานะ เป็นต้น เพราะสิ่งเหล่านี้ล้วนมีอิทธิพลในการหล่อหลอมบุคคลถึงระดับจิตวิญญาณ ซึ่งเป็นสิ่งที่ต้องคำนึงถึงและนำมาใช้ในการให้การดูแลด้านจิตวิญญาณ. ด้วยเหตุนี้จึงไม่สามารถนำวิธีการของสังคมอื่นหรือประเทศชาติอื่นมาใช้กับคนไทยได้โดยไม่ดัดแปลงให้เข้ากับขนบธรรมเนียมประเพณีและจิตวิญญาณของคนไทยได้ แต่ควรใช้ภูมิปัญญาที่มีในประเทศร่วมกับวิธีการอื่นๆ ที่เป็นสากล. การเรียนรู้เกี่ยวกับจิตวิญญาณและวิธีการช่วยเหลือผู้ป่วยไทยที่ดีที่สุด จึงเป็นการเรียนรู้และหาประสบการณ์จากภายในประเทศไทย.

การตายดี
ปัจจุบันเป็นยุคที่มนุษย์มีปัญหามากว่าจะตายอย่างไรจึงจะดี. ปัญหานี้เกิดจากความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี มีการแทรกแซงธรรมชาติจนมนุษย์ไม่สามารถตายตามธรรมชาติได้.

สถาบันการแพทย์ (Institute of Medicine, 1997) ในประเทศสหรัฐอเมริกา ได้นิยาม 'การตายดี' ไว้ว่า คือ การตายที่ปลอดจากความทุกข์ทรมานที่สามารถหลีกเลี่ยงได้ของผู้ป่วย ญาติ และผู้ให้การรักษา และโดยทั่วไปควรเป็นไปตามความประสงค์ของผู้ป่วย และญาติ บนพื้นฐานของการรักษาด้านการแพทย์ วัฒนธรรม และ จริยธรรม ที่ได้มาตรฐานและดีงาม.

สำหรับคติทางพุทธเกี่ยวกับการตายนั้น ท่านเจ้าคุณธรรมปิฎก (ป.อ. ปยุตฺโต)⁶ ได้เขียนไว้ในหนังสือ การแพทย์ยุคใหม่ในพุทธทัศน์ เรื่อง ช่วยให้ตายเร็ว หรือช่วยให้ตายดี ว่า
'ในคัมภีร์พุทธศาสนา พูดถึงอยู่เสมอว่า อย่างไรเป็นการตายที่ดี ท่านมักใช้คำสั้นๆ ว่า "มีสติไม่หลงตาย" ' และ 'ที่ว่าตายดีนั้น ไม่ใช่เฉพาะตายแล้วจะไปสู่สุคติเท่านั้น แต่ขณะที่ตายก็เป็นจุดสำคัญ ที่ว่า ต้องมีจิตใจที่ดี คือ มีสติ ไม่หลงตาย'.

ที่ว่าไม่หลงตาย คือ มีจิตใจไม่ฟั่นเฟือน ไม่เศร้าหมอง ไม่ขุ่นมัว จิตใจดีงาม ผ่องใส เบิกบาน จิตใจนึกถึงหรือเกาะเกี่ยวอยู่กับสิ่งที่ดี จึงมีประเพณีที่ว่า จะให้ผู้ตายได้ยินได้ฟังสิ่งที่ดีงาม เช่น บทสวดมนต์ หรือคำกล่าวเกี่ยวกับพุทธคุณ อย่างที่ใช้คำว่า "บอกอรหัง" ก็เป็นคติที่ให้รู้ว่าเป็นการบอกสิ่งสำหรับยึดเหนี่ยวในทางใจ ให้แก่ผู้ที่กำลังป่วยหนักในขั้นสุดท้าย ให้จิตใจเกาะเกี่ยวยึดเหนี่ยวอยู่กับพระรัตนตรัย เรื่องบุญกุศล หรือเรื่องที่ได้ทำความดีมา เป็นต้น.

อย่างไรก็ตาม ยังมีการตายที่ดีกว่านั้นอีก คือ ให้เป็นการตายที่ใจมีความรู้ หมายถึงความรู้เท่าทันชีวิต จนกระทั่งยอมรับความจริงของความตาย หรือความเป็นอนิจจังได้. เพียงแค่ว่าคนที่จะตายมีจิตยึดเหนี่ยวอยู่กับบุญกุศลความดี ก็นับว่าดีแล้ว แต่ถ้าเป็นจิตใจที่มีความรู้เท่าทัน จิตใจนั้นก็จะมีความสว่าง ไม่เกาะเกี่ยว ไม่มีความยึดติด เป็นจิตใจที่โปร่งโล่งเป็นอิสระแท้จริง ขั้นนี้แหละถือว่าดีที่สุด.

นอกจากนั้นท่านเจ้าคุณธรรมปิฎกยังได้แทรกคติทางพุทธเกี่ยวกับจิตตอนที่จะตายว่า
'เมื่อจิตเศร้าหมองแล้ว ก็เป็นอันหวังทุคติได้ และเมื่อจิตไม่เศร้าหมองแล้ว สุคติก็เป็นอันหวังได้'.

จากความหมายของการตายดีและคติทางพุทธเกี่ยวกับจิตตอนที่จะตาย ทำให้เห็นความสำคัญของการทำจิตให้ผ่องใสในเวลาที่จะตาย. ความรู้นี้เป็นประโยชน์ในการให้การดูแลและช่วยเหลือผู้ใกล้ตายด้านจิตใจ.

สำหรับศาสนาอื่นทุกศาสนาก็ให้ความสำคัญต่อจิตใจเมื่อใกล้ตายเช่นเดียวกัน.
จะเห็นว่าความหมายของการตายดีในแง่มุมของศาสนาต่างๆ นั้นมีความลุ่มลึกและลึกซึ้งกว่าความหมายด้านวิทยาศาสตร์การแพทย์ทางตะวันตก. นอกจากนั้น ทางพุทธศาสนาถือว่า ชีวิตคนมีโอกาสตลอดเวลาจนถึงวาระสุดท้าย กล่าวคือ แม้ถึงวาระสุดท้าย มนุษย์ก็ยังไม่หมดโอกาสที่จะได้สิ่งดีที่สุดของชีวิต หากบุคคลผู้นั้นมีปัญญารู้เท่าทันชีวิตและบรรลุธรรมในขณะจิตสุดท้ายตอนจะดับ.

การดูแลผู้ป่วยใกล้ตายด้านจิตวิญญาณ
การดูแลผู้ป่วยใกล้ตายด้านจิตวิญญาณกำลังเป็นที่สนใจมากทั้งในวงการแพทย์และสังคมโดยทั่วไป ซึ่งเป็นสิ่งที่ดี แต่ขณะเดียวกันก็มีข้อควรระวังมากมาย เพราะหากผู้ให้ความช่วยเหลือไม่รู้จักผู้ป่วยถึงระดับจิตวิญญาณ และไม่เข้าใจภาวะใกล้ตายและการตายอย่างถ่องแท้ การช่วยเหลือนั้นก็อาจทำให้จิตใจผู้ป่วยไม่สงบเกิดความระส่ำระสาย แทนที่จะมีจิตที่ปล่อยวางและสงบก็ได้. ดังที่มีผู้ป่วยรายหนึ่งได้เขียนความรู้สึกมาให้ดังนี้ 'ฉันต้องรับเคมีบำบัด มีคนใกล้ชิดที่ ทราบข่าวว่าฉันป่วย ต่างหวังดี ให้คำแนะนำมากมาย แนะนำยาไทย ยาจีน ยาพระ สอนให้ไปทำบุญ สวดมนต์ รวมทั้งพิธีกรรมทางไสยศาสตร์ ฉันรู้สึกเครียดหนักกว่าเดิม'. จะเห็นได้ว่าความหวังดีได้กลายเป็นความประสงค์ร้าย โดยผู้หวังดีไม่ทราบและไม่ได้ตั้งใจให้เป็นเช่นนั้น. แต่ก็มิใช่ว่าการดูแลผู้ป่วยใกล้ตายด้านจิตวิญญาณจะยากเกินกว่าที่ทุกๆ คน รวมทั้งแพทย์และพยาบาลจะทำได้. ทุกคนมีศักยภาพที่จะทำได้เพียงแต่ควรต้องตระหนักถึงความสำคัญว่า ผู้ป่วยแต่ละรายมีทั้งความเหมือนและความแตกต่างกันในความรู้สึกนึกคิด นอกจากนั้นพึงทราบว่าอารมณ์ และความต้องการในคนๆ เดียวกันเปลี่ยนแปลงได้ทุกขณะ และบางครั้งเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว. การให้การดูแลและการช่วยเหลือจึงไม่มีสูตรสำเร็จ หากต้องใช้ไหวพริบ ปฏิภาณ สามัญสำนึก และวิจารณญาณ แล้วทำด้วยเจตนาที่ดีที่สุด บนฐานแห่งปัญญาที่รู้ถ่องแท้ที่สุด⁶ เพื่อสามารถให้การดูแลช่วยเหลือที่เหมาะสมพอดี และตรงตามความต้องการของผู้รับมากที่สุด.

การดูแลผู้ป่วยใกล้ตายด้านจิตวิญญาณ ผู้ดูแลควรมีหรือทำในสิ่งต่อไปนี้

♦ มีจิตใจอยากช่วยเหลือ
จิตใจที่อยากช่วยเหลือเป็นสิ่งแรกที่ควรต้องมี เพราะจิตใจเช่นนี้จะแสดงออกทางกายด้วยท่าทีท่าทาง และทางวาจา ที่ผู้ใกล้ตายสามารถสัมผัสได้ ถึงจิตใจอันดีงามของผู้ให้การดูแล และเอื้อให้การช่วยเหลืออื่นต่อไปทำได้ง่ายขึ้น.

♦ รู้เขารู้เรา เอาใจเขามาใส่ใจเรา ดูตาม้าตาเรือ
การรู้เขารู้เรามีความสำคัญดังได้กล่าวมาแล้ว ซึ่งจะทำได้ไม่ยาก ด้วยการพูดคุยและให้คนใกล้ตายได้มีโอกาสระบายความรู้สึก บอกความต้องการ แล้วรับฟังอย่างใส่ใจ พร้อมทั้งสังเกตภาษากายของผู้ป่วยด้วย. ผู้ป่วยด้วยโรคร้ายได้เขียนความรู้สึกที่เกิดขึ้นไว้ดังนี้ 'ท่านอาจารย์ได้ให้ทุกคนพูดถึงความรู้สึกเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของตน แต่ละคนพูดไปก็ร้องไห้ไป สุดท้ายก็ร้องไห้กันทุกคน แต่ก็ช่วยให้ทุกคนดีขึ้น เพราะเป็นครั้งแรกที่พวกเราสามารถบอกความรู้สึกลึกๆ ในใจออกมา โดยคนที่รับฟังเรา คือ คุณหมอ และคุณพยาบาล ซึ่งเข้าใจความรู้สึกของผู้ป่วย และพร้อมที่จะช่วยเหลือ ให้กำลังใจ ตัวฉันเองในขณะนั้นรู้สึกหนักเหมือนหิ้ว ของพะรุงพะรังมามากมาย แต่เมื่อได้รับฟังสิ่งต่างๆ ที่อาจารย์บรรยายให้ฟัง ก็ค่อยๆ ปล่อยวางไปทีละอย่างสองอย่าง จนวันหนึ่ง ฉันรู้สึกเบาเหลือเกิน เหมือนหายใจได้โล่งๆ เป็นความสงบสุขที่เกิดขึ้นในใจ เมื่อจิตไม่มีกังวล ไม่กลัวความตาย ทำให้เรามองสิ่งต่างๆ รอบตัวด้วยอารมณ์ขัน.....'. จากสิ่งที่ผู้ป่วยเขียน จะเห็นว่า 'การรู้เขา' ทำได้ไม่ยาก เพียงผู้ให้การรักษาเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ระบายความในใจโดยมีท่าทีและท่าทางที่ห่วงใย เป็นกันเอง ใส่ใจฟัง และพร้อมที่จะช่วยเหลือ ก็จะเกิดบรรยากาศที่ผู้ป่วยอยาก เล่าความรู้สึกลึกๆ ให้ทราบโดยไม่ปิดบัง. แต่หากไม่เกิดบรรยากาศเช่นนี้ก็จะไม่รู้จักและไม่สามารถเข้าถึงผู้ป่วยได้ การช่วยเหลือด้านจิตวิญญาณก็จะเป็นไปไม่ได้หรือผลที่ได้ไม่ดี.

สำหรับการ 'รู้เรา' คือ การรู้จักความสามารถและสภาพจิตใจของตนเองซึ่งมีความสำคัญมาก โดยเฉพาะในด้านจิตใจ ผู้ให้ความช่วยเหลือต้องมีจิตใจหนักแน่นมั่นคง ตั้งมั่น มีสติ และมีปัญญารู้เท่าทันชีวิตและโลก ซึ่งเป็นสิ่งที่สามารถฝึกฝนให้เกิดขึ้นได้ และจะเป็นประโยชน์สำหรับตนเองต่อไป.

การเอาใจเขามาใส่ใจเรา จะทำให้ผู้ให้การรักษามีความเห็นอกเห็นใจผู้ป่วย และทำให้การช่วยเหลือทางจิตวิญญาณได้ผล เพราะว่าจะทำให้การช่วยเหลือนั้นประกอบด้วยความรัก ความเมตตา และความกรุณา มีความเข้าใจผู้ป่วย และเข้าถึงใจผู้ป่วย ซึ่งจะแสดงออกโดยอัตโนมัติทั้งด้วยวาจาและท่าทีท่าทาง การปลอบโยนด้วยการสัมผัสที่เหมาะสม เช่นการจับมือ เป็นต้น.

การรู้จักดูตาม้าตาเรือ คำว่า 'ดูตาม้าตาเรือ' นี้เป็นคำที่แสดงถึงภูมิปัญญาของคนไทยโบราณ ที่สอนว่าจะทำอะไรให้ดูความเหมาะสมของบุคคล สถานที่กาลเวลา และอื่นๆ ซึ่งเป็นหลักการที่สำคัญยิ่งในการช่วยเหลือผู้ใกล้ตายทางจิตวิญญาณ เพราะคนแต่ละคนก็มีความรู้สึกแตกต่างกัน มีภูมิหลังและความต้องการต่างกัน และแม้ในคนๆ เดียวกันก็อาจเปลี่ยนใจและเปลี่ยนความรู้สึกนึกคิดได้อย่างรวดเร็วดังได้กล่าวแล้ว. ผู้ให้การรักษาจึงต้องมีความสังเกต และมีความไวต่ออารมณ์และความรู้สึกนึกคิดของผู้ป่วย คือจับอารมณ์ ผู้ป่วยทันและตอบสนองได้อย่างเหมาะสม และอนุญาตให้ผู้ป่วยเปลี่ยนความคิดและการตัดสินใจได้.

♦ การดูแลรักษาผู้ใกล้ตายให้ตายดี
เป็นที่ทราบกันดีว่าคนเราอยู่อย่างไรก็จะตายอย่างนั้น ดังนั้น การดูแลให้ผู้ป่วยตายดี ก็คือ การดูแลรักษาผู้ป่วยขณะยังมีชีวิตอยู่ให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี นั่นเอง รวมทั้งให้คำแนะนำให้ผู้ป่วยรู้จัก ชีวิตและโลกตามความเป็นจริง โดยเฉพาะกฎธรรมชาติ 3 ประการ คือ ความไม่เที่ยง ความคงสภาพเดิมไม่ได้ มีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา และสิ่งต่างๆ ไม่ได้อยู่ในบังคับบัญชาของเรา หรืออีกนัยหนึ่งคือไม่มีอะไร เป็นของเราที่เราจะสั่งให้เป็นไปตามที่เราต้องการได้. มีผู้ป่วยที่เคยกลัวความตายมาก ฝันร้ายถึงความตายที่น่ากลัวอยู่เสมอๆ เมื่อได้มาเรียนรู้จักโลกและชีวิตตามความเป็นจริงด้วยกัน ได้เขียนความรู้สึกส่งมาให้ เมื่อทราบว่าโรคมะเร็งได้ลามไปตับแล้ว ซึ่งถ้าเป็นแต่ก่อนเขาจะต้องรับไม่ได้และโศรกเศร้ามาก. ขณะนี้เขารู้สึกดังนี้ 'คุณหมอบอกความจริงให้ทราบว่า ถ้าลามถึงตับแล้วก็นับเป็นระยะสุดท้าย ซึ่งน่าจะเป็นแบบฝึกหัดข้อที่ยากที่สุดที่มาทดสอบฉัน แต่ฉันมียาแก้แพ้ที่ท่านอาจารย์ให้พกติดตัวไว้เสมอ จึงไม่มีอาการ ตกใจแต่อย่างใด ท่านอาจารย์สอนว่าให้ประคองจิต ให้ดี เมื่อใดก็เมื่อนั้น อย่าไปกังวลกับเหตุการณ์ข้างหน้า ให้อยู่กับปัจจุบัน และใช้ชีวิตที่เหลืออยู่อย่างมีคุณค่า ฉันมีความรู้สึกว่า ถ้าเราไม่กลัวความตายแล้ว จิตใจก็จะเข้มแข็ง ลืมเรื่องความเจ็บป่วย จนบางครั้งไม่รู้สึกว่าเราป่วย ทุกวันนี้ฉันร่าเริง เส้นตื้นเหมือนเดิมได้แล้ว'. เมื่อมีชีวิตอยู่กับสติได้เช่นนี้ก็น่าเป็นการหวัง ได้ว่าเมื่อถึงเวลาตายก็จะตายกับสติได้เช่นเดียวกัน แต่มิใช่ทุกคนจะทำได้เหมือนกันหมด. ผู้ดูแลให้ความ ช่วยเหลือจึงต้องทราบพื้นฐานของผู้ใกล้ตายว่าเขาเป็นอย่างไร ต้องการอะไร. ในหนังสือ The Tibetan Book of Living and Dying ท่าน Sogyal Rinpoche⁷ ได้บรรยายการตายของลามะสองรูปที่แตก ต่างกันตามระดับจิตที่ฝึกมาของแต่ละรูป. สำหรับคนทั่วไปนั้น วิธีการช่วยเหลือที่เหมาะสมสำหรับแต่ละคนก็แตกต่างกันเช่นกัน บางคนที่กลัวความตายมาก แม้แต่ให้ บอกพุทโธ หรือสัมมาอรหัง ก็ยังรับไม่ได้. ในกรณีเช่นนี้ ผู้เขียนคนหนึ่งได้เคยกราบเรียนถามท่านเจ้าคุณพรหมคุณาภรณ์ ว่าควรทำประการใด. ท่านได้แนะนำให้พูดในสิ่งที่ทำให้ผู้นั้นสบายใจ ไม่ว่าเป็นเรื่องบุญกุศลที่ได้ทำ หรือเรื่องดีๆ อื่นๆ ที่เขาได้ทำขณะมีชีวิตอยู่ ก็จะทำให้จิตใจผ่อนคลายสงบลง. เมื่อนำมาปฏิบัติจริงกับผู้ป่วยก็ได้ผลดี และยังสามารถ นำมาแนะนำให้ญาติทำ ซึ่งญาติก็ทำได้ และเกิดปิติที่ยังสามารถทำสิ่งที่ดีงามและเป็นประโยชน์ต่อผู้เป็นที่รักได้ แม้ในภาวะใกล้ตายที่ไม่สามารถช่วยชีวิตได้ แล้ว ตัวผู้ป่วยเองก็มีจิตใจที่สงบ จึงได้ประโยชน์กับทุกๆ ฝ่าย.

สำหรับผู้ใกล้ตายที่เข้าใจและได้ฝึกจิตมา ระดับหนึ่งแล้ว ก็อาจให้ภาวนา พุทโธ หรือ สัมมาอรหัง หรือ พอง-ยุบ เป็นต้น ขึ้นกับสิ่งที่ผู้นั้นเคยปฏิบัติมา.

ส่วนผู้ใกล้ตายที่ฝึกจิตมาดีแล้วและช่วยตัวเองได้อยู่แล้ว ก็เพียงแต่เอื้อบรรยากาศที่สงบให้เขาได้มีโอกาสอยู่กับตนเอง เพื่อเจริญสติได้เต็มที่ บรรยากาศที่สงบเป็นที่ต้องการสำหรับทุกๆ คนในภาวะใกล้ตาย ไม่ว่าเขาผู้นั้นจะมีพื้นฐานเดิมอย่างไร. ดังนั้นจึงเป็นสิ่งที่ผู้ให้การดูแลควรคำนึงถึงและจัดให้มีขึ้น. ในบางครั้งผู้ให้การดูแลมีความประสงค์ดีมาก ตั้งใจจะให้สิ่งที่ตนคิดว่าดีที่สุดแก่ผู้ป่วย แต่กลายเป็นการยัดเยียดสิ่งที่ตนเองคิดว่าดีและต้องการให้ผู้อื่น โดยที่ไม่ตรงกับความต้องการของผู้รับ บางครั้งแม้แต่การเปิดเสียง สวดมนต์ให้ฟังก็ยังเป็นการรบกวนได้ ดังได้เกิดเป็นปัญหาขึ้นแล้ว. ผู้ให้การดูแลจึงต้อง 'ดูตาม้าตาเรือ' ว่าสิ่งที่เขาต้องการคืออะไร. มีผู้ใกล้ตายคนหนึ่ง วันที่ญาติๆ คิดว่าเขาจะตายแล้ว พากันมาดูแลห้อมล้อม เขากลับไม่ตาย. หลายวันต่อมาเมื่อทุกอย่างเงียบสงบลง หลังคุยกันเรื่องเจริญสติ และเปิดโอกาสให้เขาใช้พลังที่มีอยู่ในตัวเอง หลังจากนั้นได้มีเวลาอยู่กับตัวเอง 2-3 ชั่วโมง ก็จากไปอย่างสงบด้วยใบหน้าที่ยิ้มละไม เหมือนคนนอนหลับฝันดี.

สำหรับผู้ที่กลัวการถูกทอดทิ้งอยู่คนเดียวนั้น ก็ควรพูดคุยกับผู้ป่วยให้เกิดความสบายใจ และควรสื่อ สารด้วยการสัมผัส เช่น จับมือผู้ป่วย แม้ผู้ป่วยจะดูเหมือนไม่รู้สึกตัว ก็ควรปฏิบัติต่อเขาเสมือนกับเป็นผู้ที่มีความรู้สึกตัว เพราะแม้เขาจะสื่อสารกับเราไม่ได้ ก็ยังอาจรับรู้ได้ โดยเฉพาะจากการสัมผัสและการได้ยิน เพื่อให้เขารู้สึกว่ามีคนใส่ใจดูแลอยู่ใกล้ๆ มิได้ถูกทอดทิ้ง. แพทย์และพยาบาลควรต้องให้โอกาสญาติได้อยู่กับผู้ป่วยในระยะนี้อย่างเต็มที่ พร้อมทั้งแนะนำวิธีการสื่อสารและการปฏิบัติต่อผู้ป่วยดังกล่าวแล้ว และให้ญาติได้บอกกล่าวกับผู้ป่วยในสิ่งที่ต้องการจะบอกหรือ แสดงความรักความห่วงใยให้ผู้ป่วยทราบ.

ผู้ที่ปฏิบัติงานในการดูแลผู้ใกล้ตายหลายคนมีประสบการณ์ตรงกันว่า ผู้ป่วยบางคนรอคอยให้ญาติหรือผู้เป็นที่รักอนุญาตให้ตายได้ ถ้าเป็นเช่นนี้ก็ควรแนะนำญาติให้บอกกับผู้ป่วยให้คลายกังวลและไม่ต้องเป็นห่วงผู้ที่อยู่ข้างหลัง และยอมรับในสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้น. หากญาติพยายามดึงรั้งให้ผู้ป่วยต้องสู้และอยู่ต่อ ผู้ป่วยจะเครียดมาก ทำให้จิตใจไม่สงบและตายด้วยความทุกข์ทรมาน. ผู้ป่วยบางรายถึงกับขอร้องผู้ที่ดูแลรักษาให้ช่วยบอกญาติของตนให้อนุญาตให้ตนเองตาย.

จากที่กล่าวมานี้จะเห็นถึงความหลากหลายของความต้องการของผู้ใกล้ตาย ซึ่งเป็นสิ่งที่ท้าทายความสามารถของแพทย์และพยาบาล. การเรียนรู้จากประสบการณ์ตรงในการช่วยเหลือผู้ป่วยใกล้ตายจะเป็นประโยชน์อย่างยิ่งต่อแพทย์และพยาบาล และอาจเป็นสิ่งกระตุ้นให้ดำเนินชีวิตอย่างไม่ประมาท มีศิลปะในการดำเนินชีวิตของตนเองต่อไป. และหากให้ความช่วยเหลือเป็นจะเกิดสติ สมาธิ และปัญญาในตัวผู้ให้ความช่วยเหลือ เกิดพลังขึ้นในตัวเองแทนที่จะเป็นความรู้สึกเหน็ดเหนื่อยหมดแรง.

การเตรียมความพร้อมที่จะเผชิญการตายให้แก่ผู้ป่วย
ปัจจุบันมีการแนะนำให้ผู้ป่วยเจริญมรณสติเมื่อเจ็บป่วย แต่จากประสบการณ์ที่พบ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักยังรับไม่ได้ และบางครั้งบางคนเข้าใจผิดว่าจะมาแช่งให้ตาย. ผู้เขียนจึงมีความเห็นว่าน่าจะเตรียมความพร้อมให้ผู้ป่วยก่อนด้วยการเจริญสติ สมาธิ ที่นำไปสู่ปัญญา. เมื่อเขาเกิดปัญญาและมีความพร้อม เขาก็จะเข้าใจเรื่องการตายและการเจริญมรณสติ และรับได้เอง. คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ได้เริ่มให้บริการ 'การรักษาใจยามเจ็บป่วย' ซึ่งริเริ่มโดยพยาบาลและมีแพทย์เข้ามาร่วมช่วยกัน โดยฝึกให้ผู้ป่วยเดินจงกรม นั่งสมาธิ และกำหนดอิริยาบถปัจจุบัน ร่วมกับการบรรยายสั้นๆ เกี่ยวกับความเกี่ยวข้องระหว่างกายกับใจ วิธีการอยู่กับโรคภัยไข้เจ็บ อาการไม่สบายทั้งทางกายและทางใจ รวมทั้งวิธีแก้ไขโดยใช้สติ. วิธีการนี้เป็นการเชื่อมประสานความรู้ด้านการแพทย์และการเจริญสติและปัญญาเข้าด้วยกัน. ผู้ป่วยหลายคนอยู่กับความเจ็บปวดได้ดีขึ้น บางคนไม่ต้องใช้ยานอนหลับอีก. ตอนมาแรกๆ ทุกคนไม่อยากได้ยินคำว่าตาย รับไม่ได้เมื่อเพื่อนบ้านพูดถึง แต่เมื่อฝึกเจริญสติได้ประมาณเดือนกว่ามีผู้ป่วยขอ ให้พูดเรื่องความตาย ว่าเขาควรจะเตรียมความพร้อมเกี่ยวกับการตายอย่างไร คนอื่นๆ ในกลุ่มก็อยากฟังด้วย และรับฟังได้. หลังจากนั้นเขาจะบอกกันว่าเขาไม่กลัวตายแล้ว และรู้สึกจิตใจเข้มแข็งขึ้น. ผู้ป่วยเหล่านี้สามารถดึงศักยภาพของตนเองมาใช้ได้ เพียงแต่เราเปิดโอกาสให้เขาได้พบตนเอง เขาก็จะมี 'ตนเป็นที่พึ่งแห่งตน' ซึ่งนำไปใช้ได้ทั้งเมื่อเจ็บปวด และในวาระสำคัญของชีวิต คือ การตาย. วิธีการที่กล่าวมาแล้ว คือ การเจริญวิปัสสนากรรมฐาน ให้เกิดสติ สมาธิ และปัญญา. ปัญญาที่เกิดขึ้น คือ ปัญญาที่เห็นและเข้าใจสิ่งทั้งหลายทั้งปวงตามความเป็นจริง คือ รู้จากประสบการณ์ตรงจากการฝึกว่า ทุกสิ่งทุกอย่างนั้นเกิดขึ้น ตั้งอยู่และดับไป คงสภาพเดิมไม่ได้ และไม่อยู่ใต้บังคับบัญชาของเรา และยังรู้ที่จะวางใจและวางท่าทีต่อสิ่งต่างๆ ได้ถูกต้อง คือปฏิบัติต่อสิ่งที่เกิด ขึ้นอย่างรู้เท่าทัน หรือคือการมีอุเบกขานั่นเอง. ฉะนั้น ผู้ที่ได้ฝึกแล้วจึงรู้เท่าทันสิ่งต่างๆ ที่เกิดขึ้นในชีวิต. การเจริญวิปัสสนากรรมฐานจึงน่าจะเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการช่วยเหลือด้านจิตวิญญาณแก่ผู้ป่วย ทำให้มีศิลปในการดำเนินชีวิต คือมีชีวิตอยู่อย่างมีคุณภาพเมื่อยังอยู่ และมีศิลปในการตาย คือตายอย่างมีคุณภาพ เมื่อถึงเวลาตาย.

สรุป
การดูแลผู้ป่วยหนักโดยเฉพาะในระยะท้ายของชีวิต นอกจากต้องมีความรู้ความสามารถด้านวิทยาศาสตร์การแพทย์อย่างดีแล้ว แพทย์ยังควรต้องรู้จักผู้ป่วย ในด้านอื่นนอกเหนือจากตัวโรคเอง คือรู้จักชีวิตจิตใจ ความรู้สึกนึกคิดของผู้ป่วย. แพทย์ต้อง 'รู้เขารู้เรา'ž'เอาใจเขามาใส่ใจเรา' 'ดูตาม้าตาเรือ' เพราะไม่มีสูตรสำเร็จ จึงต้องใช้ปฏิภาณ ไหวพริบ สามัญ สำนึก และวิจารณญาณ ในการให้การดูแลผู้ป่วย และญาติ ทั้งขณะที่ผู้ป่วยยังมีชีวิตอยู่ เมื่อตาย และหลังตาย. และการเจริญวิปัสสนากรรมฐานเป็นวิธีดูแลด้านจิตวิญญาณที่ดีและได้ผลที่สุดสำหรับทุกคนที่เกี่ยวข้อง เกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วย ญาติ และผู้ให้การดูแลรักษา.

เอกสารอ้างอิง
1. His Holiness The Dalai Lama : Ethics for the New Millennium. New York : Riverhead Books, 1999.
2. Cobb M. Spiritual care. In : Lloyd-Williams M, ed. Psychosocial issues in palliative care. Oxford : Oxford University Press, 2003:135-47.
3. Argyle M. Psychology and religion. London : Routledge, 2000.
4. Kubler-Ross E. On Death and Dying. New York : Free Press, 1969.
5. Buckman R. How to Break Bad News. Maryland : The Johns Hopkins University Press, 1992
6. พระธรรมปิฎก (ป.อ. ปยุตฺโต). การแพทย์ยุคใหม่ในพุทธทัศน์. ธีระอรุณการพิมพ์, 2542.
7. Sogyal Rinpoche. The Tibetan Book of Living and Dying. New York : Harper Collins Publishers, 1994.

สุมาลี นิมมานนิตย์ พ.บ. ศาสตราจารย์เกียรติคุณ
วัณเพ็ญ บุญประกอบ พ.บ. ศาสตราจารย์เกียรติคุณ
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล