แนวทางเวชปฏิบัติเรื่องวัณโรค

บทนำ
ในปัจจุบันวัณโรคได้กลับมามีปัญหามากขึ้นโดยเฉพาะเมื่อมีการระบาดของการติดเชื้อเอชไอวี ทำให้วัณโรคยังคงเป็นโรคที่สำคัญและองค์การอนามัยโลกจัดให้เป็น "GLOBAL EMERGENCY". สำหรับในประเทศไทยที่เคยคาดการณ์ว่าจะควบคุมวัณโรคให้ได้ผลในปี พ.ศ. 2543 ปรากฏว่าจนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีแนวโน้มวัณโรคลดลงอย่างชัดเจน อีกทั้งยังมีผู้ป่วยวัณโรคเสียชีวิตในแต่ละปีประมาณร้อยละ 5-10 ของผู้ป่วยทั้งหมด ในขณะเดียวกันก็มีอุบัติการณ์ของเชื้อวัณโรคที่ดื้อยาเพิ่มขึ้นทั้งในประเทศไทยและทั่วโลก.

คำแนะนำนี้จัดทำขึ้นโดยอาศัยพื้นฐานจากคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกร่วมกับคำแนะนำของสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยและสมาคมปราบวัณโรค และความคิดเห็นส่วนบุคคลของผู้นิพนธ์ โดยยึดหลักของการเลือกใช้ส่วนที่มีข้อมูลสนับสนุนเพียงพอ.

คำแนะนำ
การวินิจฉัย

♦  ผู้ที่มีอาการไอเรื้อรังหรือไอเป็นเลือด ไข้หรือน้ำหนักลดไม่ทราบสาเหตุเกิน 3 สัปดาห์ ต้องได้รับการตรวจหาวัณโรคด้วยการถ่ายภาพรังสีทรวงอก และถ้ามีอาการไอให้ตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรคด้วย.

♦ ผู้ป่วยวัณโรคนอกปอดมักจะมีอาการเฉพาะที่ของอวัยวะนั้นๆ การวินิจฉัยต้องอาศัยการตรวจชิ้นเนื้อ ทางพยาธิวิทยา การตรวจทางจุลชีววิทยาและวิธีการอื่นใช้เป็นมาตรการเสริม ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการถ่ายภาพรังสีทรวงอกเพื่อค้นหาวัณโรคปอดที่พบร่วมได้บ่อย.

♦ ต้องเพาะเชื้อวัณโรคและการทดสอบความไวของเชื้อต่อยา ในผู้ป่วยที่กลับมารักษาซ้ำ (retreatment) ทุกราย และในรายที่สงสัยว่าจะเกิดโรคจากเชื้อวัณโรคดื้อยา ผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคปอดแต่เสมหะ ไม่พบเชื้อและวัณโรคนอกปอดควรส่งเพาะเชื้อวัณโรคจากเสมหะหรือชิ้นเนื้อด้วยเพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัยภายหลัง.

♦ ควรสอบถามผู้ป่วยที่สงสัยเป็นวัณโรคทุกรายเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีและแนะนำให้ตรวจเลือดถ้ามีปัจจัยดังกล่าว.

การรักษา (แผนภูมิที่ 1)

♦ การรักษาวัณโรคปอดและวัณโรคนอกปอดไม่มีความแตกต่างกัน โดยต้องให้ยาหลายชนิดร่วมกันเป็นเวลานานอย่างน้อย 6 เดือน เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการดื้อยา การรักษาจำเป็นต้องให้ครบตามกำหนด เนื่องจากหากหยุดยาก่อนแม้โรคจะหายได้แต่ก็มีอัตราการกลับเป็นใหม่สูง.

♦ ระบบยามาตรฐานในปัจจุบันใช้เวลารักษา 6 เดือน คือ 2 HRZE(S)/4 HR โดยตัวเลขข้างหน้า คือ จำนวนเดือน ส่วนตัวย่อและขนาดยาเป็นดังนี้ H = isoniazid 300 มก./วัน, R = rifampicin 10 มก./กก./วัน, Z = pyrazinamide 25 มก./กก./วัน, E = ethambutol 15 มก./กก./วัน, S = streptomycin 15 มก./กก./วัน.

♦ แนะนำให้ผู้ป่วยกินยาต้านวัณโรคทุกชนิด รวมกันวันละครั้งซึ่งส่วนใหญ่คือก่อนนอน ไม่ควรแบ่งมื้อยาตามช่วงของวันเพราะอาจจะทำให้ผลการรักษาไม่ดี.

♦ การใช้ยาต้านวัณโรคที่มียาหลายชนิดผสมกันอยู่ในสัดส่วนที่แน่นอน ช่วยลดความคลาดเคลื่อนของการได้รับยาและลดโอกาสเชื้อดื้อยาภายหลังการรักษา.

♦ สำหรับสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่เป็นวัณโรค ให้ถามประวัติการคุมกำเนิดและแนะนำให้ใช้วิธีการที่ไม่ใช้ฮอร์โมน ทั้งนี้เนื่องจากยา rifampicin จะไปลดระยะครึ่งชีวิตของฮอร์โมนที่ใช้คุมกำเนิดทำให้ประสิทธิภาพของยาลดลง ในกรณีตั้งครรภ์ให้วิตามินบี 6 เสริมสำหรับมารดาที่รักษาวัณโรคด้วย isoniazid เสมอ.

♦ ไม่ต้องปรับขนาดของยา isoniazid และ rifampicin ในผู้ป่วยไตวาย ส่วน pyrazinamide ลด ขนาดลงเมื่อการทำงานของไตเสียไปมาก สำหรับ streptomycin และ ethambutol ต้องลดขนาดลง ตาม creatinine clearance เสมอ.

♦ ผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วยอาจจะมีความผิดปกติของภาพถ่ายรังสีทรวงอกต่างไปจากผู้ป่วยวัณโรคทั่วไป และมีการติดเชื้อไมโคแบคทีเรีย อื่นที่ไม่ใช่วัณโรคซึ่งจะมีลักษณะทางคลินิกใกล้เคียงกับวัณโรค ต้องอาศัยการเพาะเชื้อและการทดสอบทางห้องปฏิบัติการช่วยในการวินิจฉัย การให้ยาต้านวัณโรคร่วมกับยาต้านไวรัสต้องระวังปฏิกิริยาระหว่างกลุ่มยา.

♦ ต้องมีการตรวจเสมหะหรือสิ่งส่งตรวจที่ยืนยันชัดเจน และต้องซักประวัติการรักษาในอดีตโดยละเอียด ในผู้ป่วยสงสัยวัณโรคกลับเป็นซ้ำหลังจากส่งเสมหะเพาะเชื้อและทดสอบความไวเชื้อแล้ว ระหว่างที่รอผลให้การรักษาด้วยสูตรยารักษาซ้ำขององค์การอนามัยโลกหรือสูตรยาเชื้อดื้อยาหลายชนิด (multidrug resistant-TB, MDR-TB) เมื่อได้ผลแล้วให้ทำการปรับสูตรยาตามผลที่ได้.

♦ ก่อนการรักษาควรตรวจหน้าที่การทำงานของตับในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง ถ้ามีความผิดปกติรุนแรงให้เลี่ยงยาต้านวัณโรคสูตรมาตรฐานไปเป็น amino-glycoside, ethambutol, และ quinolone ชั่วคราวจนกว่าตับทำงานดีขึ้น ถ้าปกติหลังการรักษาตรวจหน้าที่การทำงานของตับซ้ำเมื่อมีอาการสงสัยตับอักเสบ คือ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ถ้าพบมีภาวะตับอักเสบจากยาต้านวัณโรคตามเกณฑ์ต้องหยุดยาต้านวัณโรคทั้งหมดทันที เมื่ออาการและหน้าที่การทำงานของตับดีขึ้นจึงทดลองกลับไปให้ยาเดิมทีละขนานในขนาดต่ำ.

แผนภูมิที่ 1. การดูแลรักษาผู้ป่วยโรควัณโรค.


♦ หลังการรักษาถ้าผู้ป่วยมีผื่นคันเล็กน้อย ให้กินยาต้านวัณโรคต่อไปร่วมกับยาบรรเทาอาการ แต่ถ้ากลับเป็นมากขึ้นให้หยุดยาทุกขนาน. หลังจากอาการดีขึ้นจึงทดลองให้ยาเช่นเดียวกับการเกิดตับอักเสบ แต่ถ้าเป็นผื่นผิวหนังชนิดที่รุนแรง ให้หยุดยาทุกขนานจนความผิดปกติหายไป หลังจากนั้นทดลองให้ยาเท่าที่จำเป็นทีละขนานในขนาดต่ำมากๆ.

♦ ในผู้ป่วยที่ย้อมเสมหะพบเชื้อให้ตรวจย้อมเสมหะซ้ำหลังรักษาครบ 2 เดือน ถ้าไม่พบเชื้อให้ลดยาเป็น 2 ขนาน แต่ถ้ายังพบเชื้อให้ยา 4 ขนานต่อไปอีก 1 เดือน แล้วจึงลดยาเป็น 2 ขนานตามแผนเดิมอีก 4 เดือน เมื่อรักษาครบ 4 เดือน ให้ตรวจซ้ำอีกครั้งเพื่อประเมินผลการรักษาเมื่อสิ้นสุดการรักษา ให้ถ่ายภาพรังสีทรวงอกซ้ำเพื่อเป็นพื้นฐานไว้เปรียบเทียบภายหลัง.

♦ ในผู้ป่วยที่ย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ ให้ตรวจย้อมเสมหะและถ่ายภาพรังสีทรวงอกซ้ำหลังการรักษาครบ 2 เดือน ถ้าภาพรังสีทรวงอกและ/หรืออาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้นและเสมหะกลับย้อมพบเชื้อ ให้ประเมินโดยละเอียดว่าเป็นการรักษาล้มเหลวหรือไม่.

♦ ในเดือนที่ 5 ของการรักษาถ้าเสมหะยังคงย้อมพบเชื้ออยู่ โดยที่ผู้ป่วยกินยาสม่ำเสมอแต่อาการต่างๆและภาพถ่ายรังสีทรวงอกไม่ดีขึ้น ให้ถือเป็นการรักษาล้มเหลวและต้องเปลี่ยนสูตรยาในการรักษาเป็นสูตรยาเชื้อดื้อยาหลายชนิด.

♦ ผู้ป่วยที่ขาดยาไม่เกิน 2 สัปดาห์ในช่วง 2 เดือนแรกของการรักษา และไม่เกิน 4 สัปดาห์ในช่วง 4 เดือนหลังของการรักษา ให้นับการรักษาต่อเนื่องได้เลย (ดูแผนภูมิที่ 2).

♦ ในผู้ป่วยที่มีความพร้อมพิจารณาให้การรักษาชนิด directly observed therapy (DOT) โดยบุคลากรทางด้านสาธารณสุข ในกรณีที่ไม่สามารถทำได้จึงเลือกผู้กำกับการกินยาเป็นอาสาสมัครในชุมชน หรือญาติผู้ป่วย.

แผนภูมิที่ 2. การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคขาดยา.


♦ ค้นหาผู้สัมผัสโรคในสมาชิกในครอบครัวและผู้ใกล้ชิดผู้ป่วยทุกราย ด้วยการตรวจร่างกายถ่ายภาพ รังสีทรวงอก และทำการทดสอบทุเบอร์คุลินในกลุ่มที่เป็นเด็ก.

การส่งต่อ
ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการส่งตัวเพื่อไปรับการรักษาในที่ๆ มีความพร้อม คือ
♦ หลังรักษาแล้วล้มเหลว จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยสูตรยาเชื้อดื้อยาหลายชนิด.
♦ มีอาการแพ้ยารุนแรง.
♦ สงสัยเป็นวัณโรคแต่ไม่มีผลทางห้องปฏิบัติการยืนยันและไม่ตอบสนองต่อยาต้านวัณโรค.

คำอธิบายเพิ่มเติมภาวะแทรกซ้อนต่อตับในผู้ป่วยวัณโรค
ยาต้านวัณโรคแทบทุกขนานสามารถทำให้เกิดผลแทรกซ้อนต่อตับได้ แต่ที่มีปัญหาในเวชปฏิบัติบ่อยๆ ก็คือ isoniazid, rifampicin, และ pyrazinamide ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดตับอักเสบจากยาต้านวัณโรค ได้แก่ อายุมาก ภาวะทุพโภชนาการ ติดสุรา ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี ไวรัสเอชไอวี และโรคตับจากเหตุอื่นๆ.

ก่อนให้การรักษาวัณโรค จึงควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อตับจากยาต้านวัณโรค และให้หยุดยาและรีบมาพบแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการสงสัย คือ เบื่ออาหาร คลื่นไส้-อาเจียน อ่อนเพลีย ตัว-ตาเหลือง เพื่อลดความเสี่ยงควรแนะนำผู้ป่วยให้หลีกเลี่ยงหรือลดการดื่มสุรา รวมถึงยาอื่นๆ ที่ส่งผลต่อการทำงานของตับ และตรวจหน้าที่การทำงานของตับในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง.

หลังเริ่มให้การรักษาให้ตรวจหน้าที่การทำงานของตับซ้ำเมื่อมีอาการสงสัย ถ้ามีความผิดปกติก่อนรักษาให้ตรวจซ้ำทุก 1- 2 สัปดาห์ในช่วง 2 เดือนแรก ซึ่งเป็นช่วงที่มีโอกาสเกิดตับอักเสบสูงสุด. ผู้ป่วยที่พบความผิดปกติของตับเนื่องจากวัณโรคตับหรือสงสัยวัณโรคตับ การให้ยาต้านวัณโรคจะทำให้การทำงานของตับกลับเป็นปกติช้าๆ แต่ต้องติดตามดูโดยใกล้ชิดเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเช่นกัน (แผนภูมิที่ 3).

แผนภูมิที่ 3. การดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนต่อตับในผู้ป่วยวัณโรค.


ในกรณีที่มีความผิดปกติของตับรุนแรงก่อน การรักษาแต่ผู้ป่วยเป็นวัณโรคปอดชนิดรุนแรงหรือมีการกระจายของวัณโรคไปอวัยวะอื่น จำเป็นต้องใช้ยาต้านวัณโรคอื่นที่มีผลข้างเคียงต่อตับน้อยเป็นการชั่วคราวก่อน ซึ่งได้แก่ aminoglycoside, ethambutol และ quinolone.

การวินิจฉัยภาวะตับอักเสบจากยาต้านวัณโรคอาศัยเกณฑ์
1. ผลการตรวจหน้าที่การทำงานของตับมีค่าเอนไซม์ตับเกิน 5 เท่าของปกติ.
2. ผลการตรวจหน้าที่การทำงานของตับมี ค่าเอนไซม์ตับเกิน 3 เท่าของปกติ ร่วมกับอาการ ผิดปกติ คือ คลื่นไส้-อาเจียน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร.
3. ไม่พบสาเหตุของตับอักเสบอื่น คือ ยาไวรัสตับอักเสบ หรือยาและสารอื่นๆ.

เมื่อให้การวินิจฉัยแล้วต้องรีบหยุดยาต้านวัณโรคทั้งหมดทันที ในระหว่างที่หยุดยาถ้าอาการทั่วไปของผู้ป่วยค่อนข้างดีหรือเป็นวัณโรคที่ไม่รุนแรงหรือไม่อยู่ในระยะแพร่เชื้อง่าย ยังไม่ต้องให้ยาวัณโรคอื่นระหว่างที่รอให้ตับอักเสบดีขึ้น แต่ถ้าเป็นในทางตรงกันข้ามพิจารณาให้ยา aminoglycoside ร่วมกับ ethambutol ไปก่อนได้ ในรายโรครุนแรงมากหรือ แพร่เชื้อง่ายให้เพิ่มยาในกลุ่ม quinolone ร่วมไปด้วย.

เมื่ออาการต่างๆ ดีขึ้น และค่าเอนไซม์ตับลงมาต่ำกว่า 2 เท่าของปกติ ให้ทดลองให้ยาใหม่ทีละขนาน (drug challenging) ตามลำดับคือ เริ่มจาก isoniazid 100 มก. ในวันแรก และเพิ่มขึ้นเป็น 200 และ 300 มก. ในวันต่อๆ มา. ติดตามอาการรวมทั้งตรวจเลือดดูหน้าที่การทำงานของตับ หลังจากนั้นรออีก 3 วันถ้าไม่มีอาการผิดปกติและผลการตรวจหน้าที่การทำงานของตับไม่เปลี่ยนแปลง จึงเริ่มให้ rifampicin จาก 150 มก.ในวันแรก แล้วค่อยๆ เพิ่มทุกวันในขนาดเท่าตัว และติดตามอาการรวมทั้งตรวจเลือดเช่นเดิม หลังจากนั้นให้ pyrazinamide เริ่มจาก 500 มก. ในวันแรกแล้วค่อยๆ เพิ่มทุกวัน ในขนาดเท่าตัวเช่นเดิม เมื่อได้ยาครบทั้ง 3 ชนิด แล้วจึงนับเวลาเริ่มต้นของการให้ยาใหม่ไปพร้อมกับการเริ่มให้ ethambutol ถ้าไม่สามารถให้ยาหนึ่ง หรือสองชนิดที่กล่าวมาได้ให้พิจารณาสูตรยาอื่นๆ ตามที่มีการแนะนำไว้ [2SHRE/6HR, 6RZE, 2HRE/7HR, 2HZE/10HE, 9RE, 2SH(R)E/10H(R)E, 2SOE/16OE].

ในกรณีที่สงสัยภาวะตับอักเสบจากยาต้านวัณโรคแต่ยังไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย อาจให้ยาต่อไปก่อนโดยให้ผู้ป่วยสังเกตอาการใกล้ชิด และส่งตรวจเลือดซ้ำทุกๆ 3-5 วันจนอาการต่างๆ หายไปหรือผลเลือดกลับเป็นปกติ แต่ถ้าอาการกลับแย่ลงหรือผลเลือดขึ้นสูงเกินค่าที่กล่าวมาแล้วให้หยุดยาทั้งหมดทันที.

คำอธิบายเพิ่มเติมการค้นหาผู้สัมผัสโรค
การตรวจค้นหาประกอบด้วยการตรวจร่างกายและถ่ายภาพรังสีทรวงอก และการตรวจเสมหะถ้าพบว่ามีภาพรังสีทรวงอกผิดปกติ ถ้าพบว่ากำลังเป็นวัณโรคอยู่ก็ให้เริ่มการรักษา ถ้าไม่พบเป็นวัณโรคให้พิจารณาดำเนินการดังนี้

1. สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีทุกรายให้ isoniazid ป้องกันนาน 6 เดือน โดยให้ในขนาด 5 มก./กก./วัน และถ้าไม่พบแผลเป็นให้ฉีดวัคซีนบีซีจีด้วย.

2. ในรายที่อายุ 5-15 ปีให้ทำการทดสอบทุเบอร์คุลินต่อไป พิจารณาให้ isoniazid รักษา (treatment of latent tuberculous infection) เมื่อ
- ทุเบอร์คุลิน ≥ 15 มม. ถ้ามีแผลเป็นบีซีจีแล้ว.
- ทุเบอร์คุลิน ≥ 5 มม. ถ้าไม่มีแผลเป็นบีซีจี.

3. ในรายที่อายุเกิน 15 ปี แนะนำให้มาตรวจภาพรังสีทรวงอกซ้ำถ้ามีอาการสงสัยวัณโรคปอด.

สำหรับผู้สัมผัสโรคที่มีการติดเชื้อเอชไอวีอยู่ด้วย (ทั้งเด็กและผู้ใหญ่) ถ้ามีปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน ณ 5 มม. ให้ยารักษาเช่นกันอย่างน้อย 9 เดือน (ผู้ใหญ่ให้ isoniazid 300 มก./วัน).

คำอธิบายเพิ่มเติมการดูแลรักษาผู้ป่วยสงสัยวัณโรคกลับเป็นซ้ำ (retreatment)
ผู้ป่วยที่มีประวัติการรักษามาในอดีตและกลับมีอาการขึ้นมาใหม่ ก่อนอื่นต้องให้แน่ใจว่าผู้ป่วยมีความผิดปกติจากวัณโรคแน่นอน โดยการตรวจเสมหะหรือสิ่งส่งตรวจต่างๆ ซ้ำจนกว่าจะย้อมพบเชื้อ และขอภาพถ่ายรังสีทรวงอกของการรักษาในอดีตมาเปรียบเทียบเพื่อประเมินรอยโรค ในระหว่างการรอผลตรวจอาจให้ยาต้านจุลชีพรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนในหลอดลมและปอดไปก่อน โดยหลีกเลี่ยงการให้ ยาในกลุ่ม quinolone ที่มีผลต้านเชื้อวัณโรคด้วย เพราะอาจทำให้ตรวจพบเชื้อในสิ่งส่งตรวจได้ยากและอาจมีผลต่อการดื้อยาได้ เมื่อพบเป็นวัณโรคซ้ำแน่นอน แล้วจึงพิจารณาผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม คือ

1. ผู้ป่วยเคยรักษาหายแล้วกลับเป็นใหม่ (relapse).
2. ผู้ป่วยเคยรักษาแล้วไม่ครบและขาดการรักษาเกิน 2 เดือน (default).
3. ผู้ป่วยเคยรักษาแล้วล้มเหลว (treatment failure) คือ
3.1 ก่อนรักษาเสมหะพบเชื้อ หลังรักษามาแล้ว 4 เดือน อาการและภาพถ่ายรังสีทรวงอกไม่ดีขึ้น ร่วมกับตรวจเสมหะยังคงพบเชื้ออยู่ หรือ
3.2 ก่อนรักษาเสมหะไม่พบเชื้อ หลังรักษามาแล้ว 2 เดือนเสมหะกลับตรวจพบเชื้อกลุ่มนี้ต้องให้แน่ใจว่าตรวจเสมหะถูกต้อง ผลเพาะเชื้อเป็นเชื้อวัณโรค และอาการของผู้ป่วยและภาพรังสีทรวงอกไม่ดีขึ้นหรือเป็นมากขึ้นด้วย.

ผู้ป่วยกลับเป็นใหม่เชื้ออาจยังไวต่อยาทุกชนิดหรือดื้อบางชนิด ให้เริ่มการรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วยใหม่.

ผู้ป่วย default เชื้อมักดื้อยาบางชนิด พิจารณาใช้สูตรยารักษาซ้ำ(2SHRZE/1HRZE/5HRE).
ผู้ป่วยเคยรักษาแล้วล้มเหลวเชื้อมักดื้อยาหลายชนิด พิจารณาใช้สูตรยาสำหรับเชื้อวัณโรคดื้อยาหลายชนิด.

ทั้งนี้ให้คอยติดตามผลการเพาะเชื้อและทดสอบความไวเชื้อก่อนการรักษา เมื่อได้ผลแล้วให้ปรับสูตรยาตามผลที่ได้. ในรายที่ตอบสนองต่อการรักษาดี ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นและเสมหะย้อมไม่พบเชื้อภายใน 3 เดือนหลังการรักษา. ในรายที่การรักษาไม่ได้ผลเสมหะจะยังคงพบเชื้อเมื่อรักษาครบ 6 เดือน. อย่าง ไรก็ตาม ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีการตอบสนองดีในช่วงแรกจนตรวจเสมหะไม่พบเชื้อ แล้วกลับมามีอาการใหม่พร้อมตรวจเสมหะภายหลังได้ขณะที่ยังรักษาไม่ครบกำหนด (fall and rise phenomenon) ซึ่งเชื้อที่พบภายหลังนี้มักจะดื้อยาต้านวัณโรคเพิ่มชนิดขึ้นกว่าครั้งแรก.

สำหรับในรายที่ประวัติการรักษาในอดีตไม่สามารถจำแนกได้ชัดเจนว่าเป็นผู้ป่วยกลับเป็นใหม่ หรือ default ให้พิจารณารักษาเช่นเดียวกับกลุ่ม default.

เอกสารแนะนำอ่านเพิ่มเติม
1. สมาคมปราบวัณโรคฯ, กรมควบคุมโรคติดต่อ, และสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาวัณโรคในประเทศไทย (ฉบับปรับปรุงครั้ง ที่ 2), กรุงเทพฯ 2543.
2. World Health Organization. Treatment of tuberculosis : guidelines for national programmes, second edition, 2003.
3. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603-62.

นิธิพัฒน์ เจียรกุล พ.บ. รองศาสตราจารย์
สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค
ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล