แพทย์ Occ Med กับ "Fit for Work"

ช่วงปลายเดือนมิถุนายนต่อต้นเดือนกรกฎาคมที่ผ่านมา มีข่าวใหญ่ 2 ข่าวเกิดขึ้นในลักษณะที่คล้ายกัน คือ ชายหนุ่ม "คนดัง" ขับรถแล้วเกิดเหตุไม่คาดคิดบนท้องถนน ทิ้งความสงสัยไว้กับผู้คนทั้งประเทศ ว่าชายหนุ่มทั้งสองนั้นสมควรที่จะขับรถหรือไม่. เมื่ออ่านข่าวทั้งสองแล้ว ผู้เขียนอดไม่ได้ที่จะนึกถึงภารกิจหนึ่งของแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ที่เรียกว่าการประเมิน "Fitness for work" และอาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ฉบับนี้ จะขอนำเสนอประเด็นนี้เพื่อให้ท่านผู้อ่านได้นำไปใช้ในการประกอบเวชปฏิบัติ ไม่ว่าจะด้านอาชีวเวชศาสตร์หรืออื่นๆ.

ความเป็นมา
หากพิจารณาผู้คนรอบตัวเรา จะเห็นว่าไม่ได้มีแต่คนที่ร่างกายเป็นปกติหรือที่เรียกกันว่า "ครบสามสิบสอง" และคนทุกคนไม่ได้มีความแข็งแรงเท่ากันหมด อย่างไรก็ตามการใช้ชีวิตประจำวันของคนต้องอาศัยความเป็นปกติและความแข็งแรงระดับหนึ่ง เนื่องจากข้าวของเครื่องใช้อุปกรณ์ต่างๆล้วนได้รับการออกแบบให้คนปกติ ซึ่งเป็นคน "ส่วนใหญ่" ของสังคม เป็นผู้ใช้ ทำให้ผู้ที่มีร่างกายไม่ปกติหรือไม่แข็งแรง เกิดความยากลำบากในการดำรงชีวิต.

โดยทั่วไปแล้ว เมื่อคนอายุยังน้อย อวัยวะหลายอย่างในร่างกายยังไม่เจริญเต็มที่ ขณะที่เมื่อมีอายุมากขึ้น อวัยวะต่างๆก็จะค่อยๆเสื่อมสภาพลง ทำให้เกิดความไม่ปกติหรือไม่แข็งแรงตามธรรมชาติ แต่มีผู้คนจำนวนหนึ่งที่ร่างกายไม่ปกติหรือไม่แข็งแรงด้วยสาเหตุของการเจ็บป่วยจากการทำงาน เป็นที่มาของ "ความพิการก่อนวัยอันควร" หรือ "ความพิการที่ไม่สมควร" เช่น นายแดงมีอาชีพเป็นช่างกลึง ถูกเครื่องจักรบดนิ้วจนขาด หรือนายเขียวตกจากนั่งร้านก่อสร้าง แล้วกระดูกสันหลังหัก เดินไม่ได้ ซึ่งทั้งสองกรณี นอกจากก่อให้เกิดความพิการแล้ว ยังส่งผลให้ไม่สามารถทำงานได้ดังเดิม หรือถ้าทำได้ ก็ไม่ถนัดเท่าเดิม.

พระราชบัญญัติเงินทดแทนฉบับแรก ซึ่งได้มีผลบังคับใช้ในประเทศไทย เมื่อปี พ.ศ. 2515 จนถึงฉบับปี พ.ศ. 2537 ซึ่งใช้อยู่ในปัจจุบัน ครอบคลุมการจ่ายเงินเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพของคนงานที่พิการจากการเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน^{* 1} ทำให้เกิดความจำเป็นที่จะต้องมีการประเมินสมรรถภาพของคนงานผู้พิการทุกคนเมื่อสิ้นสุดการรักษา อันจะนำไปสู่การฟื้นฟูสมรรถภาพ ทั้งนี้ ในอดีตที่ผ่านมา ผู้ทำการประเมิน ได้แก่ แพทย์ที่กองทุนเงินทดแทนแต่งตั้งขึ้นเป็นกรณีเฉพาะ มักประกอบด้วยแพทย์ที่มีความรู้ ด้านอาชีวเวชศาสตร์ และศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ซึ่งเชี่ยวชาญด้านมือและกระดูกสันหลัง ซึ่งเป็นความพิการที่พบบ่อยในกลุ่มคนงาน.

ในเวลาต่อๆมา พบว่าคนงานที่พิการหรือสูญเสียสมรรถภาพ ด้วยความเจ็บป่วยจากการทำงานทั้งที่เกี่ยวข้องกับมือและกระดูกสันหลังและอวัยวะอื่นๆ เข้าถึงการดูแลของกองทุนเงินทดแทนมากขึ้น ทำให้เกิดความจำเป็นที่จะต้องเพิ่มจำนวนแพทย์ผู้ทำการประเมินและขยายสาขาความเชี่ยวชาญของแพทย์ให้ครอบคลุมครบระบบอวัยวะมากขึ้น เช่น การประเมินสมรรรถภาพการได้ยินของคนงานที่แก้วหูฉีกขาดจากแรงระเบิดขณะทำงาน การประเมินสมรรถภาพปอดของคนงานที่ป่วยด้วยโรคซิลิโคสิส หรือการประเมินสภาวะสุขภาพของคนงานสัมผัสตะกั่วที่จะกลับเข้าทำงานหลังการรักษา.²

และในปัจจุบันนี้ หน่วยงานภาครัฐ สถานประกอบการและนายจ้าง ในหลายประเทศ รวมทั้งประเทศไทย** ได้กำหนดให้มีการประเมินสมรรถภาพ ร่างกายให้กับคนงานที่ป่วย ทั้งที่เกี่ยวข้องและไม่เกี่ยวข้องกับการทำงาน รวมทั้งประเมินสมรรถภาพของจิตใจ เพื่อการ "กลับเข้าทำงาน" ภายหลังการเจ็บป่วยอีกด้วย.

เป้าหมาย
อย่างไรก็ตาม การประเมิน Fitness for work ไม่ได้จำกัดเฉพาะสถานการณ์การประเมินสมรรถภาพให้กับคนงานที่เกิดการเจ็บป่วยจนสูญเสียสมรรถภาพ แต่ยังครอบคลุมถึงการประเมินสมรรถภาพทางกายและจิตใจของคนเพื่อเข้าสู่การทำงาน หรือเพื่อทำกิจกรรมใดกิจกรรมหนึ่ง โดยที่อาจยังไม่ได้มีความเจ็บป่วย ที่สำคัญ เป้าหมายของการประเมินสมรรถภาพ คือ การทำให้บุคคลแต่ละคนสามารถทำงานได้อย่างมีประสิทธิผล ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อตนเองและต่อผู้อื่น.³

ความจำเป็น
สถานการณ์ที่ทำให้จำเป็นต้องมีการประเมิน Fitness for work อาจจำแนกได้ 5 รูปแบบ ได้แก่

1. ความเจ็บป่วยทำให้ความสามารถในการทำงานมีจำกัด (limit) ลดลง (reduce) หรือถึงขั้นทำไม่ได้ (prevent) เช่น ความเจ็บปวดกระดูกทำให้ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้อย่างปกติ.

2. การทำงานทำให้ความเจ็บป่วยมีอาการมากขึ้น เช่น ผู้ป่วยหอบหืดที่ต้องสัมผัสสารก่ออาการแพ้ในที่ทำงาน หรือผู้ป่วยโรคหัวใจที่ต้องทำงานออกแรงมากๆ.

3. ความเจ็บป่วยทำให้ตัวผู้ป่วยเองอาจเกิดอันตรายได้จากการทำงาน เช่น ผู้ป่วยที่อาจหมดสติได้บ่อยๆแต่ต้องทำงานในที่สูง.

4. ความเจ็บป่วยทำให้อาจเกิดอันตรายทั้งต่อตนเองและผู้อื่น ทั้งเพื่อนร่วมงานหรือเพื่อนบ้าน เช่น พนักงานขับรถไฟที่มีแนวโน้มจะหมดสติได้บ่อยๆหรือมีอารมณ์รุนแรง.

5. ความเจ็บป่วยทำให้เกิดอันตรายต่อชุมชน เช่น แม่ค้าขายอาหารที่ป่วยเป็นหวัดแล้วจามลงในอาหาร ทำให้ผู้บริโภคอาจป่วยได้.

นั่นคือ แพทย์ผู้ทำการประเมิน Fitness for work ให้กับผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นแพทย์สาขาใด จะต้องคำนึงถึงปัจจัยดังต่อไปนี้ คือ

1. ระดับของทักษะ ความสามารถทางกาย ทางจิตใจและประสาทการสัมผัส ที่จำเป็นสำหรับการทำงานอย่างมีประสิทธิผล.

2. ผลต่อสุขภาพจากการทำงานเองหรือจากสภาพแวดล้อม ที่อาจทำให้ความเจ็บป่วยที่มีอยู่รุนแรงมากขึ้น.

3. โอกาสที่ความเจ็บป่วยของผู้ป่วย จะเกิดอันตรายต่อตัวผู้ป่วยเอง เพื่อนร่วมงานและชุมชน.
และยิ่งถ้าการทำงานประกอบไปด้วยสถานการณ์ "ฉุกเฉิน" แทรกเป็นระยะๆ ด้วยแล้ว ยิ่งต้องประเมินด้วยค่ามาตรฐานที่สูงขึ้นไปอีก.

กรอบการประเมิน
สมาคมการแพทย์แห่งสหราชอาณาจักร (British Medical Association) ได้ให้คำแนะนำแก่แพทย์ผู้ทำการประเมินผู้ป่วยเพื่อกลับเข้าทำงานหลังการเจ็บป่วย ให้ตอบคำถาม 5 ข้อต่อไปนี้³ คือ

1. พนักงานคนนี้ (ที่เจ็บป่วย) สามารถกลับไปทำงานได้เมื่อใด(โปรดระบุวันเดือนปี).
2. ถ้ากลับไปทำงาน จะมีภาวะพิการหรือทุพพลภาพใดๆหลงเหลืออยู่บ้างหรือไม่.
3. ถ้าตอบว่ามีในข้อ 2 ภาวะนั้น จะทำให้พนักงานสามารถทำงานได้ตามปกติและอย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่.
4. ถ้าตอบว่ามีในข้อ 2 ท่านจะแนะนำให้พนักงานหลีกเลี่ยงการทำอะไรบ้าง และเป็นระยะเวลานานเท่าใด.
5. พนักงานคนนี้ ซึ่งเป็นคนไข้ของท่าน ต้องการการรักษา ทั้งด้วยยาและอื่นๆอีกหรือไม่ เมื่อกลับไปทำงานแล้ว.

ขณะที่ Cox และคณะ³ ได้เสนอแนะกรอบการประเมิน Fitness for work ว่าต้องพิจารณาความสมดุลระหว่างสมรรถภาพของคนทำงานที่มีอยู่ ลักษณะของงาน และปัจจัยอื่นๆที่มีผลต่อความสามารถในการทำงาน

♦ สมรรถภาพของคนทำงาน ประกอบด้วย สภาพทั่วไปของร่างกาย เช่น ดูอ่อนเพลียหรือสดชื่น, ความสามารถในการเคลื่อนไหว, ความสามารถในการทำงานด้วยท่าทางที่ผิดปกติ, ความสามารถในการหยิบจับวัตถุ, ความสามารถในการใช้งานอวัยวะต่างๆพร้อมกัน, ความสามารถในการปรับสมดุลของร่างกาย (balance), ข้อจำกัดของหัวใจและปอด, แนวโน้มที่จะเกิดอาการเป็นลมหมดสติ, ความสามารถของประสาทสัมผัสทั้งห้า, ทักษะในการพูดและสื่อสาร, สภาพจิตใจ, แรงบันดาลใจ, การรักษาโรคที่เป็นอยู่, การรักษาที่ต้องทำเพิ่มเติม, พยากรณ์โรค, อุปกรณ์ที่ต้องใช้ในการรักษา.

♦ ลักษณะของงาน ประกอบด้วย สมรรถภาพต่างๆที่ต้องมีเพื่อทำงานนั้นๆ ไม่ว่าจะเป็นสมรรถภาพทางกาย จิตใจ ความฉลาดและแม้แต่ความคิด, สภาพแวดล้อมที่ต้องเผชิญขณะทำงาน ไม่ว่าทางดีหรือไม่ดี, การจัดแบ่งงานในองค์กร, ประเด็นเรื่องเวลา เช่น ต้องเริ่มงานตั้งแต่เช้ามืด ทำงานเป็นกะ, สภาพทางการยศาสตร์ เช่น ความสูงของบริเวณทำงาน และการเดินทางที่เกี่ยวข้องกับงาน.

♦ ปัจจัยอื่นๆที่มีผลต่อความสามารถในการทำงาน ได้แก่ การฝึกอบรม การปรับตัว สภาวะสุขภาพทั่วไป อายุ เพศ ภาวะโภชนาการ ความแตกต่างระหว่างบุคคล แรงจูงใจ ทัศนคติ การอดนอน ความเครียด ตารางการทำงาน สภาพแวดล้อมในการทำงาน.

เหลียวมาดู
ถ้าเหลียวมาดูบริบทของประเทศไทย จะพบว่าในแต่ละวันของการทำเวชปฏิบัติ แพทย์และทีมงานสุขภาพทั้งหลาย ต้องทำการประเมิน "สมรรถภาพ" ในแง่มุมทางการแพทย์ ให้กับผู้ป่วยและผู้รับบริการ ทั้งที่เกี่ยวข้องกับการทำงาน (ที่เรียกว่า Fitness for work) หรือการใช้ชีวิตประจำวัน อยู่เสมอ เช่น

- การเขียนใบรับรองแพทย์เพื่อประกอบการสมัครงาน. 
- การเขียนใบรับรองแพทย์ประกอบการลาป่วย. 
- การให้คำแนะนำในการปฏิบัติตนของผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีโอกาสจะหมดสติได้ง่าย. 
- การกลับใช้ชีวิตตามปกติของผู้ป่วยจิตเวชภายหลังการรักษา. 
- การแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการเคี้ยวอาหารภายหลังการทำฟัน. 
- การมีเพศสัมพันธ์ภายหลังการคลอดบุตรปกติ.
- การยกของหนักภายหลังการผ่าตัดหน้าท้อง.
- ความง่วงนอนที่อาจเกิดขึ้นจากการรับประทานยา.

หากแพทย์ทุกคนที่ทำการประเมินสมรรถภาพทางการแพทย์ในลักษณะต่างๆดังกล่าวนี้ จะตระหนักถึงความสำคัญของภารกิจนี้ให้มากขึ้น ก็จะทำให้ผู้คนสามารถทำงานได้อย่างมีความสุขมากขึ้น เนื่องจาก มีการปรับงานให้เข้ากับภาวะสุขภาพที่เป็นอยู่ รวมทั้งทำให้ลดอันตรายต่อผู้ทำงานเอง เพื่อนร่วมงานและชุมชนในภาพรวม.

สุดท้าย กรณีการขับรถในขณะที่ร่างกายไม่พร้อมทางร่างกาย เช่น รับประทานยาแก้หวัด เมาสุรา หรือไม่พร้อมทางจิตใจ เช่น มีแนวโน้มแสดงออกทางอารมณ์รุนแรง ที่เป็นข่าวหนังสือพิมพ์ ควรจะลดน้อยลง หากแพทย์และบุคลากรด้านสุขภาพทุกคน "ขยัน" ที่จะให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วย สมาชิกในครอบครัวและสังคมในภาพรวม ถึงอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากความ "ไม่พร้อม" ของร่างกายและจิตใจ ในขณะทำงาน หรือใช้ชีวิตประจำวัน อันอาจเกิดขึ้นได้จากอาการเจ็บป่วยที่มีอยู่ และจะดีมากหากสังคมไทยได้มีการตระหนักในวงกว้าง จนถึงขั้นที่ว่าประชาชนทั่วไป ทำการประเมินสมรรถภาพของตนเองได้ว่า มีโอกาสก่ออันตรายกับตนเองและผู้อื่นหรือไม่ ก่อนออกจากบ้านทุกวัน.

เอกสารอ้างอิง
1. สวัสดิการสำนักงานประกันสังคม. พระราชบัญญัติ เงินทดแทน พ.ศ.2537 พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533. พิมพ์ครั้งที่ 1 กรกฎาคม 2537. กรุงเทพมหานคร.
2. 29 CFR 1910.1025. Lead Standard [online]. [สืบค้น 6 กรกฎาคม 2550]; Available from : URL : http://www.osha.gov<
3. Cox RAF, Edwards FC, Palmer K. Fitness for work : The medical aspects. 3^rd ed. Oxford University Press, 2000:1-25.

ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพ
และสิ่งแวดล้อม, กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข
E-mail address : [email protected]