Medical Dilemma : ความลับผู้ป่วย สิทธิผู้ป่วย และจรรยาบรรณทางการแพทย์

สถานการณ์ตัวอย่าง 
► นายชาติชาย อายุ 37 ปี สมรสแล้วมีบุตร 2 คน ตรวจเลือดไวรัสเอดส์เป็นผลบวก CD 4=180
ร้องขอให้แพทย์เก็บข้อมูลนี้ไว้เป็นความลับไม่บอกแม้แต่ภรรยาของเขา.
ท่านเป็นแพทย์ผู้ดูแลรักษา มีแนวทางปฏิบัติตนอย่างไร?

► นายชนะ อายุ 62 ปี เกิดอาการ anaphylactic shock หลังได้รับการฉีดยา ceftriaxone เพื่อ รักษาภาวะปอดบวม เวชระเบียนระบุไว้แน่ชัดว่าผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยากลุ่ม penicillins อย่างรุนแรง เมื่อ 1 ปีก่อน. ท่านเป็นผู้สั่งการรักษา กระทำพลาดครั้งนี้ด้วยเลินเล่อมิได้ตรวจสอบประวัติดังกล่าว มีแนวทางปฏิบัติตนอย่างไร?

► นางสมใจ อายุ 59 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น breast cancer stage 4 รับไว้ในโรงพยาบาล ครั้งนี้ด้วยภาวะไข้สูงและความดันเลือดต่ำ สภาพร่างกายของผู้ป่วยเปราะบางมากและการพยากรณ์โรคไม่ดี ท่านเคยพูดคุยกับผู้ป่วยทราบว่า ผู้ป่วยเข้าใจและทำใจได้หากต้องเสียชีวิต แต่ไม่ได้บันทึกไว้ในเวชระเบียน. สามีซึ่งอยู่ดูแลผู้ป่วยในระยะ 10 ปีหลัง แต่ไม่ได้จดทะเบียนสมรส บอกแพทย์ถึงความปรารถนาของผู้ป่วยที่ต้องการเสียชิวิตโดยสงบ ไม่ขอรับการใส่ท่อช่วยหายใจ และการนวดหัวใจในกรณีหัวใจหยุดเต้น. ในขณะที่ความดันเลือดของผู้ป่วยตกไปที่ 70/40 มิลลิเมตรปรอท บุตรชายของผู้ป่วยซึ่งปัจจุบันย้ายถิ่นฐานไปอยู่ที่ประเทศออสเตรเลีย เดินทางมาถึง ขัดแย้งกับสามีผู้ป่วยอย่างรุนแรงและร้องขอให้แพทย์ทำปฏิบัติการกู้ชีวิต.
ท่านเป็นแพทย์ผู้ดูแลรักษา มีแนวทางปฏิบัติตนอย่างไร

► เด็กชายวินัย อายุ 14 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ALL แพทย์แนะนำให้เข้ารับยาเคมีบำบัดในโรงพยาบาล. ผู้ปกครองของเด็กไม่เชื่อถือในวิทยาการแพทย์และกลัวบุตรเสียชีวิตจากการรับยาเคมี แสดงความจำนงขอนำบุตรชายไปรักษากับหมอพระที่จังหวัดตาก โดยไม่ฟังคำทัดทานของทีมแพทย์ผู้รักษา.
ท่านเป็นแพทย์ผู้ดูแลรักษา มีแนวทางปฏิบัติตนอย่างไร?



ในเวชปฏิบัติแพทย์หลายท่านอาจเคยได้รับรู้ถึงความกระอักกระอ่วนใจจากเหตุการณ์ลักษณะนี้ และเป็นที่คาดหมายว่า เรื่องราวดังกล่าวจะเกิดบ่อยมากขึ้น ตามสภาพสังคมปัจจุบันที่เปลี่ยนแปลงไป โดยเฉพาะในสังคมเมือง ต้องยอมรับว่าเวชปฏบัติในประเทศไทยส่วนใหญ่ยังอาศัยวีธีประนีประนอม พลิกแพลงตามสถานการณ์เหตุการณ์นั้นๆ แต่ยังขาดหลักคิดที่เป็นมาตรฐาน. เมื่อเป็นดังนี้แพทย์มีแนวทางรับมือกับปัญหาดังกล่าวอย่างไร มีหลักปฏิบัติหรือกฎเกณฑ์ใดๆ หรือไม่ที่ต้องยึดถือ.

ในประเทศสหรัฐอเมริกา มีการกำหนดการสอนเนื้อหาเหล่านี้เข้าในหลักสูตรการฝึกอบรมแพทย์อย่างชัดเจน เพื่อให้มีแนวปฏิบัติที่เป็นสากล ทั้งบรรจุคำถามเกี่ยวกับสถานการณ์วิกฤตที่ต้องตัดสินใจเหล่านี้ในการสอบตามหลักสูตร American Board of Internal Medicine คิดเป็นสัดส่วนประมาณร้อยละ 10 ของข้อสอบทั้งหมด. แนวคิดแก้ปัญหาของแพทย์ จึงค่อนข้างสอดคล้องและมีบรรทัดฐานเดียวกัน นอก จากนี้ ในการปฏิบัติงานจริงยังมีหน่วยงานสนับสนุนแพทย์ครบวงจร ซึ่งปฏิบัติงานแข็งขันเต็มที่ ทำให้การ ทำงานเป็นไปอย่างเป็นมืออาชีพ และไม่เลือกปฏิบัติ.

จากการสำรวจโดยให้แพทย์ประจำบ้านสาขาอายุรกรรม คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ประจำปี การศึกษา 2550 จำนวน 70 คน ได้ทดลองตอบคำถามข้างต้นโดยใช้แบบสอบถามลักษณะปรนัย และให้ระบุระดับความมั่นใจในการตอบ เป็นมาตรวัด 5 ระดับ (ตามตารางที่ 1) ที่มีต่อแนวทางการแก้ปัญหาดังกล่าว

ข้อมูลที่ได้น่าสนใจอย่างยิ่ง ยืนยันถึงความเข้าใจที่ไม่ตรงกัน และความสับสนในแนวทางการแก้ปัญหาที่พบได้ในเวชปฏิบัติประจำวันของประเทศไทย จึงขอนำเสนอผลสรุปในรูปแบบแผนภูมิแสดงความถี่เป็นเปอร์เซ็นต์ที่แพทย์ประจำบ้านเลือกตอบ และความถี่เป็นเปอร์เซ็นต์ของระดับความมั่นใจ ที่แพทย์ประจำบ้านเลือกให้น้ำหนัก โดยในแต่ละข้อจะได้เทียบแนวคิดตามระบบปฏิบัติของสหรัฐอมเริกา และยกประเด็นปัญหาของประเทศไทยควบคู่ไปด้วย ดังต่อไปนี้

1. นายชาติชาย อายุ 37 ปี สมรสแล้วมีบุตร 2 คน ตรวจเลือดไวรัสเอดส์ เป็นผลบวก CD 4 = 180 ร้องขอให้แพทย์เก็บข้อมูลนี้ไว้เป็นความลับไม่บอกแม้แต่ภรรยาของเขา. ท่านเป็นแพทย์ผู้ดูแลรักษามีแนวทางปฏิบัติตนอย่างไร

1. เป็นความลับผู้ป่วย รับปากและปิดเป็นความลับ.
2. ต้องบอกภรรยาผู้ป่วย และคู่นอนของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงจากการติดโรคทุกคน.
3. โน้มน้าวให้ผู้ป่วยเป็นผู้บอกผลตรวจกับภรรยาด้วยตนเอง.
4. ส่งจดหมายแนะนำให้ภรรยาและบุตรของผู้ป่วยมารับการตรวจเลือด.

                                                                     ตอบตัวเลือก
                       
               
                                                                   ระดับความมั่นใจ
                        

คำตอบที่ถูกต้องตามเวชปฏิบัติสหรัฐอเมริกา : 3
หลักคิด : "แพทย์มีหน้าที่รักษาความลับของผู้ป่วยโดยเคร่งครัด แต่ขณะเดียวกันย่อมมีหน้าที่ให้ ความปกป้องประชาชนที่อาจได้รับผลกระทบด้วย".
แพทย์ทำได้เพียงโน้มน้าวให้ผู้ป่วยบอกความจริงนี้ด้วยตนเอง ไม่สามารถบอกข้อมูลนี้แก่ภรรยาผู้ป่วยได้ จึงมีหน้าที่รายงานให้หน่วยงานของรัฐทราบ และหน่วยงานดังกล่าวจะได้ทำหน้าที่ปกป้องสิทธิพลเมืองต่อไป โดยแจ้งให้ภรรยาหรือบุคคลอื่นๆ ทราบว่าตนมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรค สมควรเข้ารับการตรวจรักษาโดยเร็วที่สุด.

ปัญหา : ประเทศไทยยังไม่มีหน่วยงานของรัฐปฏิบัติงานในส่วนนี้ ที่จะช่วยแบ่งเบาภาระแพทย์.

2. นายชนะ อายุ 62 ปี เกิดอาการ anaphy-lactic shock หลังได้รับการฉีดยา ceftriaxone เพื่อรักษาภาวะปอดบวม เวชระเบียนระบุไว้แน่ชัดว่าผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยากลุ่ม penicillins อย่างรุนแรงเมื่อ 1 ปีก่อน. ท่านเป็นผู้สั่งการรักษา กระทำพลาดครั้งนี้ด้วยเลินเล่อมิได้ตรวจสอบประวัติดังกล่าว มีแนวทางปฏิบัติตนอย่างไร.

1. บอกกับญาติผู้ป่วยว่า ที่อาการผู้ป่วยแย่ลงเพราะภาวะติดเชื้อในปอด.
2. ลบข้อมูลเรื่องผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยาในเวชระเบียนตามที่ผู้บังคับบัญชาแนะนำ.
3. ปรึกษาทนายและเตรียมพร้อมสู้คดี.
4. ขอโทษและบอกข้อผิดพลาดทั้งหมดกับญาติผู้ป่วยตามความเป็นจริง.

                                                                      ตอบตัวเลือก
                        

                                                                    ระดับความมั่นใจ
                       

คำตอบที่ถูกต้องตามเวชปฏิบัติสหรัฐอเมริกา : 4
หลักคิด : "การขอโทษเมื่อกระทำผิดเป็นวิถีทางที่ดีที่สุดเดียวที่จะลดปัญหาการฟ้องร้อง"
การยกสถานการณ์ที่น่าลำบากใจนี้ขึ้นอภิปรายในระหว่างฝึกอบรมแพทย์ จะมีส่วนช่วยกระตุ้นเตือนสำนึก และสร้างเสริมจริยธรรมให้แพทย์ได้เป็นอย่างดี ทั้งนี้การระบุโดยชัดเจนว่า การเลือกที่จะโกหกหรือเปลี่ยนแปลงแก้ไขเวชระเบียน เป็นสิ่งที่ไม่สมควรทำ ยอมรับไม่ได้ และผิดมหันต์. อย่างไรก็ดี ควรมีทีมที่ปรึกษาบริหารความเสี่ยง (risk management) ที่จะช่วยแพทย์รองรับปัญหาสุดวิสัยเหล่านี้.

ปัญหา : โรงพยาบาลส่วนน้อยเท่านั้นที่มีทีมบริหารความเสี่ยงปฏิบัติงานอย่างจริงจัง

3. นางสมใจ อายุ 59 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น breast cancer stage 4 รับไว้ในโรงพยาบาลครั้งนี้ด้วยภาวะไข้สูงและความดันเลือดต่ำ ต่อมามี cardiac arrest ในภาวะฉุกเฉินท่านได้ทำการใส่ท่อช่วยหายใจ และนวดหัวใจผู้ป่วย ได้สัญญาณชีพกลับมาภายใน 3 นาที จึงย้ายเข้า ICU และเริ่มใช้เครื่องช่วยหายใจ และยากระตุ้นหัวใจ. บุตรชายของผู้ป่วยซึ่งขณะนี้มีภูมิลำเนาอยู่ที่ประเทศออสเตรเลียเดินทางมาถึงที่โรงพยาบาลพร้อมๆ กับสามีซึ่งอยู่ดูแลผู้ป่วยมาตลอด 10 ปีหลัง (แต่ไม่ได้จดทะเบียนสมรสกัน) เกิดขัดแย้งกันอย่างรุนแรงเมื่อบุตรชายต้องการให้ทำทุกอย่างเพื่อรักษาชีวิตมารดาไว้ในขณะที่สามีผู้ป่วยยืนกรานว่า นางสมใจ เคยได้ปรึกษากับเขาแล้ว เข้าใจสถานภาพโรคของตน และต้องการเสียชีวิตอย่างสงบโดยไม่มีสายใดๆ ระโยงระยาง. ท่านเป็นแพทย์ผู้ดูแลรักษา มีแนวทางปฏิบัติตนอย่างไร

1. ตรวจสอบเอกสารทางกฎหมาย และเลือกปฏิบัติตามบุตรชายของผู้ป่วย.
2. ตรวจสอบว่าผู้ป่วยเคยได้ทำเอกสารมอบอำนาจการตัดสินใจในภาวะฉุกเฉินแก่บุคคลใดหรือไม่. ถ้า ไม่มี เลือกปฏิบัติตามสามีของผู้ป่วย ถอดเครื่องช่วยหายใจโดยเร็วที่สุด.
3. ยังไม่สามารถตัดสินใจได้ จนกว่าบุตรทุกคนจะเดินทางมาถึงที่โรงพยาบาล.
4. ดำเนินการรักษาเพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วยต่อไป เพราะได้สัญญาณชีพกลับมาหลัง CPR เพียง 3 นาที.

                                                                      ตอบตัวเลือก
                        

                                                                    ระดับความมั่นใจ
                        

คำตอบที่ถูกต้องตามเวชปฏิบัติสหรัฐอเมริกา : 2
หลักคิด : "สิทธิที่จะเลือกไม่รับการรักษา แม้ไม่สมเหตุสมผล เป็นของผู้ป่วยโดยสมบูรณ์"
"เมื่อผู้ป่วยไม่อยู่ในสถานะที่จะบอกความต้องการได้ เอกสารระบุผู้ตัดสินใจแทนเป็นลำดับถัดมาที่แพทย์ต้องปฏิบัติตาม. หากไม่ได้ทำเอกสารไว้ ผู้ใกล้ชิดซึ่งได้เคยทราบถึงเจตนารมณ์ของผู้ป่วยย่อมเป็นลำดับถัดไป ที่จะมีหน้าที่ปกป้องสิทธิผู้ป่วยแม้เป็นเพียงสามีในพฤตินัย แต่เป็นที่รับรู้ในสังคม".

ปัญหา : ในประเทศไทยแนวคิดเรื่องสิทธิผู้ป่วยในลักษณะนี้ ยังไม่แพร่หลาย แต่เค้าความขัดแย้ง เห็นได้ดังกรณีมรณภาพของท่านพุทธทาส ทั้งนี้คำศัพท์ในเรื่อง Living will, Next of Kin, หรือ Health care proxy ยังไม่เป็นที่เข้าใจในสังคมไทย.

แพทย์ประจำบ้านส่วนใหญ่ตอบผิด เพราะใช้วิจารณญาณตนเองเป็นที่ตั้ง โดยไม่พิจารณาเรื่องสิทธิผู้ป่วย.

4. เด็กชายวินัย อายุ 18 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ALL แพทย์แนะนำให้เข้ารับยาเคมีบำบัดในโรงพยาบาล. ผู้ปกครองของเด็กไม่เชื่อถือในวิทยาการแพทย์และกลัวบุตรเสียชีวิตจากการรับยาเคมี แสดงความจำนงขอนำบุตรชายไปรักษากับหมอพระที่จังหวัดตาก โดยไม่ฟังคำทัดทานของทีมแพทย์ผู้รักษา. ท่านเป็นแพทย์ผู้ดูแลรักษา มีแนวทางปฏิบัติตนอย่างไร

1. เป็นสิทธิของผู้ปกครองเด็กที่จะเลือกการรักษาแบบใดก็ได้ให้บุตรของตน.
2. รั้งตัวเด็กไว้โดยไม่สนใจในคำร้องที่ไม่มีเหตุผลสมควรของผู้ปกครอง.
3. แจ้งผู้บังคับบัญชาเพื่อขอให้ศาลมีคำสั่งตัดสินตามอำนาจรัฐ.
4. โน้มน้าวผู้ป่วยให้ตัดสินใจด้วยตนเอง และปฏิบัติตามความต้องการของผู้ป่วย.

                                                                     ตอบตัวเลือก
                        

                                                                   ระดับความมั่นใจ
                       

คำตอบที่ถูกต้องตามเวชปฏิบัติสหรัฐอเมริกา : 3
หลักคิด : "รัฐมีสิทธิโดยสมบูรณ์ที่จะปกป้องผู้ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ"
การศึกษาทางการแพทย์ยันยันชัดเจน และเป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปว่า ALL เป็นโรคที่สามารถรักษาให้หายขาดได้และมีผลการรักษาดีในผู้ป่วยอายุน้อย รัฐจึงมีหน้าที่ปกป้องเยาวชนผู้นี้ซึ่งยังไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเองจากแนวคิดที่ไม่สมเหตุสมผลของผู้ปกครองของผู้ป่วย. แต่หากเปลี่ยนอายุของผู้ป่วยให้เป็นผู้ที่บรรลุนิติภาวะแล้ว จะเป็นสิทธิของผู้ป่วยเท่านั้นที่จะเลือกรับการรักษาหรือไม่.

ปัญหา : ในประเทศไทยแพทย์ยังมีข้อมูลน้อยในคดีลักษณะดังกล่าว หน่วยงานสนับสนุน รวมทั้งศาล เข้าถึงยาก และยังไม่มีคดีตัวอย่างปรากฏให้สาธารณชนรับรู้

แม้ว่าลักษณะสังคมวัฒนธรรมไทยจะแตกต่างจากสหรัฐอเมริกาอย่างสิ้นเชิง ปัญหาที่ยกมาเป็นเพียงตัวอย่าง ยังมีสถานการณ์น่าลำบากใจลักษณะนี้อีกมากมายที่กำลังกระชั้นเข้ามาอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ น่าจะถึงเวลาแล้วที่ควรเร่งริเริ่มสะสางให้มีหลักคิดปฏิบัติเป็นมาตรฐานเดียว กระจ่างชัด ปรับปรุงเพิ่มเติมให้ทันสมัย และเป็นที่ยอมรับเป็นสากลสำหรับสถานการณ์ในบ้านเรา. นอกจากนี้การสอดแทรกเนื้อหาดังกล่าวไว้ในหลักสูตรฝึกอบรมแพทย์ทุกสาขาน่าจะก่อประโยชน์อย่างสูง เพื่อแพทย์จะสามารถแสดงได้ซึ่ง แบบแผนที่พร้อมด้วยเหตุผล อธิบายให้ประชาชนทั่วไปเข้าใจได้ ซึ่งในที่สุดแล้วจะยังประโยชน์ปกป้องความศักดิ์สิทธิของวงการแพทย์ในอนาคตต่อไป.

เอกสารอ้างอิง
1. Catherine AG. Sparkman : legislating apology in the context of medical mistakes, AORN, August 2005.
2. Courtney J. Wusthoff, Medical mistakes and disclosure : the role of the medical student. JAMA 2001;286:1080-1.

เด่นหล้า ปาลเดชพงศ์ พ.บ.
สาขาการบริบาลผู้ป่วยนอก ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล