เมื่อได้ชื่อว่าเป็น หมอ อาจมีหลายคนรู้สึกว่าเรามีหน้าที่รักษาผู้ป่วยให้หายจากภาวะหรือโรคที่กำลังเป็นอยู่ แต่ในความเป็นจริงแล้วมีหลายครั้งที่เราไม่สามารถจะแก้ไขสิ่งที่เกิดขึ้นแล้วให้หายได้ ทั้งนี้ขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง เช่น
1. เป็นมานานแล้วหรือยัง-หากเป็นภาวะที่เป็นมานานแล้ว ย่อมทำให้เกิดความเสียหายไม่มากก็น้อย ทำให้ไม่สามารถกลับเป็นเหมือนเดิมได้ เช่น การเปรียบเทียบ acute glomerulonephritis กับ chronic glomerulonephritis เรามักจะพบว่ากรณีของ chronic glomerulonephritis นั้น สุดท้ายไม่สามารถแก้ไขภาวะการทำงานของไตให้กลับมาเหมือนเดิมได้.
2. เป็นรุนแรงหรือไม่-หากเป็นรุนแรง...แม้จะเป็นมาไม่นาน ก็ทำให้เกิดความสูญเสียถาวรได้ เช่น acute liver failure หากเป็นไม่รุนแรง ผู้ป่วยจะกลับมามีหน้าที่การทำงานของตับเป็นปกติ แต่หากเป็นรุนแรงมาก ก็อาจลงท้ายไปเป็น ตับแข็งได้เลย ... หรือแม้แต่ต้องทำ liver transplant ก็เป็นได้.
3. Symptom VS. concern ของผู้ป่วย-โรคใดมีอาการชัดเจนและผู้ป่วยสังเกตตนเองก็จะทำให้มาพบแพทย์เร็ว ในขณะที่ยังไม่เกิดความเสียหายมาก.
ทั้งนี้จะเห็นว่าทั้ง 3 ปัจจัยนี้มีความสอดคล้องกันพอสมควร กล่าวคือ
โรคใดที่มีความรุนแรงมาก หมายถึงการเกิดความผิดปกติในร่างกายแบบฉับพลันทันที ร่างกายจะไม่มีเวลาในการปรับตัว ทำให้เกิดอาการมาก อาการรุนแรง และทำให้มาพบแพทย์ตั้งแต่เนิ่นๆ ยกตัวอย่างได้ดังนี้ ....
สมมติว่ามี สาร X ซึ่งเป็นสารที่มีเป็นพิษต่อไต อยู่ปริมาณ 1000 หน่วย....
กรณีที่ 1 : ได้รับสาร X 1000 หน่วย เข้าทาง IV ทันที ...
กรณีที่ 2 : ได้รับสาร X 100 หน่วย 10 doses
กรณีที่ 3 : ได้รับสาร X 10 หน่วย 100 doses
ในกรณีแรก.. ผู้ป่วยอาจมีปัญหาเรื่องปัสสาวะออกน้อย ตัวบวม เหนื่อยหอบ ตั้งแต่ 1-2 วันแรกหลังได้รับสาร
ในกรณีสุดท้ายผู้ป่วยอาจไม่รู้ตัวว่าได้รับสาร X แล้ว ... และอาจตรวจพบว่ามีความผิดปกติโดยบังเอิญ ...สามารถอธิบายเป็น diagram ได้ดังภาพหน้าแรก.
ในทางกลับกัน ร่างกายของมนุษย์ก็มีความสามารถที่จะปรับตัวในระดับหนึ่งขึ้นกับว่าเป็นความผิดปกติที่ใด มีการทำงานซับซ้อนหรือไม่ มีความสามารถในการซ่อมแซมตัวเองหรือไม่ เช่น ถ้าบาดเจ็บที่ผิวหนังอย่างรุนแรง ภายหลังก็จะมีผิวหนังขึ้นมาใหม่ อาจจะไม่ได้มีลักษณะสมบูรณ์เหมือนเดิม สีผิดไปบ้าง มีแผลเป็น มีความรู้สึกไวกว่าปกติ...แต่เนื่องจากไม่ได้มีหน้าที่ซับซ้อนใดๆ ...จึงไม่ทำให้เกิดความพิการ มากนัก ...เปรียบเทียบกับภาวะอัมพาต แม้จะเป็นภาวะที่เป็นฉับพลัน มักมีอาการนานไม่เกิน 1-2 วัน แต่เป็นความผิดปกติที่อวัยวะที่ทำงานซับซ้อนและไม่ สามารถซ่อมแซมตัวเองได้ ก็อาจนำมาสู่ความพิการได้.
บางครั้งก็เป็นเหตุสุดวิสัย ในการที่จะตรวจหาผู้ป่วยตั้งแต่ระยะเริ่มต้น เนื่องเพราะผู้ป่วยส่วนมากยังมีอาการไม่มาก ... และเมื่อตรวจพบแล้ว ก็อาจไม่สามารถทำให้กลับมาอยู่ในสภาพปกติได้ เนื่องจากเกิด ความเสื่อมถาวรไปแล้ว นำมาสู่ภาวะเจ็บป่วยเรือรัง.
Incurable is not Untreatable
ความตั้งใจแรกของคนที่เป็นแพทย์คือ "ต้องการดูแลให้คนไข้หายดี" ... คนที่เป็นคนไข้ก็ "ต้องการหายจากโรค" ... แต่ความเป็นจริงก็คือ มีหลายภาวะที่แพทย์ไม่สามารถรักษาให้หายได้ เช่น ไตวาย ตับแข็ง หัวใจวายเรื้อรัง อัมพาต ปอดอุดกั้นเรื้อรัง เบาหวาน มะเร็ง บางโรคเราอาจช่วยแค่ชะลอไม่ให้เป็นเพิ่มขึ้นเร็วมากนัก หรือบางโรคเราอาจทำไม่ได้แม้แต่ชะลอ ...
บางภาวะรู้ทั้งรู้ว่า เกิดจากอะไร จะต้องรักษาอย่างไร หลังจากรักษาเต็มที่แล้ว ก็อาจไม่สามารถช่วยชีวิตของคนไข้เอาไว้ได้...
หลายครั้งจึงมีเหตุการณ์ที่ผู้ป่วยคนหนึ่ง ทราบว่าตนเองเป็นโรคมะเร็ง แล้วพยายามหาหมอหลายแห่งเพื่อยืนยันว่าเป็นจริงหรือไม่ ... และมาพร้อมกับคำถามที่ว่า "แล้วมันจะหายไหมครับ ..หมอ" คำตอบของเราคือ ..."ไม่หาย" ... ซึ่งก็เป็นความจริง .. และเป็นความจริงที่ทำให้หมอบางคนรู้สึกหดหู่ และไม่อยากที่จะเผชิญกับคนไข้ที่อยู่ในภาวะดังกล่าว เนื่องเพราะรู้สึกว่าเป็นโรคที่รักษาไม่ได้.
แต่ไม่ว่าจะชอบดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้หรือไม่ ... เราก็จะพบว่าโรคส่วนใหญ่ก็รักษาไม่หาย.
คำว่า "ไม่หาย" เฉยๆ ออกจะสั้นเกินไป ...
สิ่งแรกที่จะต้องกระทำในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ คือการปรับ attitude ของเราเสียก่อน... เราต้องยอมรับให้ได้เสียก่อนว่า เราไม่สามารถรักษาทุกโรคได้ และแม้จะทำเต็มที่แล้วก็อาจไม่จำเป็นต้องได้รับผลตามที่คาดหวัง ดังนั้น สิ่งที่เราทำได้ก็คือ "ทำให้ดีที่สุด ... เท่าที่จะเป็นไปได้" และไม่ต้องคาดหวังผลที่จะเกิดขึ้นมากเกินไปนัก ดังที่ว่า
"To cure sometime...To relieve often ...To comfort always"
สุขภาพ ... ภาพแห่งความสุข
เราควรเข้าใจว่า เราเป็น "ผู้ดูแลสุขภาพ" ดังนั้น เราจึงมีหน้าที่ดูแลให้ คนมี ภาพแห่งความสุข ดังนั้นแล้วแม้ว่าจะมีภาวะบางอย่างที่เราจะไม่มีทางรักษาได้ ... แต่เราก็ยังมีหน้าที่ ที่จะทำให้คนผู้หนึ่งยังมีภาพแห่งความสุขที่ดี.
แม้ว่า คนไข้เป็น โรคมะเร็งระยะสุดท้าย ... เราก็ยังมีหน้าที่ ที่จะทำให้ คนไข้คนนั้นมีความสุขอยู่ได้ ด้วยการดูแลทั่วไป... ด้วยการบรรเทาอาการที่ผู้ป่วยมี ... ด้วยการให้ความใส่ใจ ... ด้วยการให้เกียรติ ... ด้วยการแสดงความเป็นห่วง ... ด้วยการให้กำลังใจ ...
แม้ว่า โรคทางกายจะไม่สามารถรักษาให้หายได้ด้วยยา หรือการผ่าตัด .. แต่โชคดี... ที่ความทุกข์ทางใจรักษาได้เสมอ เพียงแค่แพทย์ให้ความใส่ใจที่จะดูแลเท่านั้น.
เราจะได้ ไม่เป็นหมอที่เวลามองดูคนไข้ "มอง เห็นแต่ ไข้ ไม่เห็น คน".
สมดุลของชีวิต
หลายครั้งเราจะได้ดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะที่ รักษาไม่หาย และผู้ป่วยต้องอยู่กับภาวะนี้ไปตลอดชีวิต เช่น เบาหวาน โรคไต โรคตับ ... และผู้ป่วยมักจะสนใจแค่ว่า รักษาหายหรือไม่ ... แต่ความเป็นจริงก็คือ
- ถ้ามีใครคนหนึ่งมีชีวิตอยู่ได้ถึง 200 ปี คิดว่า การทำงานของตับ หัวใจ ไต ปอด จะเป็นอย่างไร จะยังดีอยู่หรือไม่?
- การที่ไตวาย หรือ ตับแข็ง ไม่ใช่แค่ว่า "เป็นหรือไม่เป็น" ...คือ... ไม่ใช่สีขาวกับสีดำ แต่ละคนมีความเสื่อมที่ไม่เท่ากัน เพราะฉะนั้น ไตวาย ไม่ได้ แปลว่า การทำงานของไต เท่ากับ 0%
- ดังนั้น แพทย์และผู้ป่วย ควรทำความเข้าใจว่าการเสื่อมที่เกิดขึ้น เป็นความเสื่อมที่เกิดขึ้นเร็วกว่าอวัยวะอื่นๆ ในเวลาอันควรเท่านั้น สุดท้ายแล้วทุกคนก็ต้องเป็นไตเสื่อม.
- ปกติแล้ว อวัยวะต่างๆ มีหน้าที่ไว้เพื่อรักษาสมดุลของร่างกาย เช่นกรณีของไต ก็มีหน้าที่รักษาสมดุลน้ำและเกลือแร่ ..หากการทำงานของไตปกติ ... คนก็จะไม่มีอาการบวมน้ำ และจะขับน้ำส่วนเกินออก .. แต่ก็ไม่ได้ไม่มีข้อจำกัด .. ดังเช่นที่เป็นข่าวว่ามี คน ดื่มน้ำมากจาก hyponatremia จนชักและเสียชีวิต ทั้งที่การทำงานของไตก็เป็นปกติ ... ดังนั้นแล้วอาการ ผิดปกติจะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อ "เสียสมดุล" เท่านั้น.
- ในผู้ป่วยไตเสื่อม มีแนวโน้มที่จะเสียสมดุลได้มากกว่าคนที่ไตปกติ ... ดังนั้นหากคนไตเสื่อมคนหนึ่ง รู้จักที่จะปฏิบัติตัวให้ดี .. ว่าคนที่เป็นโรคไตควรปฏิบัติ ตนอย่างไร ทานอย่างไร อยู่อย่างไร .. คือสามารถเข้าใจ "สมดุลใหม่" ของตนเองได้ ก็จะสามารถมีชีวิตใกล้เคียงปกติได้ เช่น ไตวาย มีแนวโน้มที่จะเกิดน้ำท่วมปอด ... แต่ผู้ป่วยไม่ได้ทานน้ำมากเกิน ... ชั่งน้ำหนัก monitor ทุกวัน ...ตวงปัสสาวะวัดเป็น ซีซี ... นับจำนวนน้ำที่ทานแต่ละวัน ..ไม่ทานเค็มรักษาระดับไม่ให้น้ำเข้ามากกว่าน้ำออก ... ก็จะไม่เกิดภาวะน้ำท่วมปอด ...
คนไข้มักจะปล่อยให้การดูแลรักษาเป็นหน้าที่ ของแพทย์และยา ... แต่ความเป็นจริงก็คือ
- มีหลายภาวะที่ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยยา แต่เป็นการปฏิบัติตัว ... เช่น ภาวะ hyperkalemia ในผู้ป่วยไตวาย ที่มักเกิดจาก potassium intake จากผลไม้มากเกินไป แม้จะมียาขับ potassium แต่ถ้าไม่หยุดทานผลไม้ให้น้อยลง ก็ไม่มีทางหายจากภาวะดังกล่าว ... ในทางกลับกัน.. ถ้าไม่ได้ทานผลไม้มาก ... ผู้ป่วยอาจไม่ต้องทานยาขับ potassium เลยก็เป็นได้ ดังนั้น เป็นแพทย์ ไม่ได้แปลว่าเป็นหมอที่ให้ยา และ "ไม่ได้ให้ยา ไม่ได้แปลว่า ไม่ได้รักษา".
- ถ้าผู้ป่วยมีอายุยืนต่อจากนี้นานถึง 20 ปี แล้วมาพบแพทย์สม่ำเสมอ ... สมมติว่าปีละ 4-6 ครั้ง ครั้งหนึ่งพบแพทย์นาน ก็ประมาณ 15-30 นาที ... จากพบว่า รวมเวลา 20 ปี จะพบแพทย์ประมาณเท่ากับเวลา 1-3 วัน หมายความว่า ผู้ป่วยและญาติต้องดูแลตนเองเป็นเวลา 19 ปี กับอีก 362 วัน !
- ดังนั้น ผู้ป่วยทุกคน ควรมีความรู้ในภาวะที่ตนเองเป็น ให้มากกว่าหรือเท่ากับแพทย์ผู้ดูแล
เพราะฉะนั้นจะเห็นได้ว่า ภาวะที่ incurable นี้ กลับเป็นภาวะที่ท้าทาย มีรายละเอียดในการรักษาและต้องการคำแนะนำจากแพทย์มากกว่ากลุ่มโรคที่รักษาได้เสียอีก.
มีเรื่องเล่าจากสถานช่วยเหลือผู้พิการทางสายตา ซึ่งทำหน้าที่คอยให้คำแนะนำช่วยเหลือว่าควรจะใช้ ชีวิตอย่างไรหากมองไม่เห็น ... หลังจากได้ให้คำแนะนำคนไข้ที่พิการทางสายตาได้ระยะเวลาหนึ่งแล้ว ... มีคนไข้คนหนึ่งพูดขึ้นมาว่า ...เลิกเรียกผมว่าคนไข้เสียที...
"ผมไม่ใช่คนไข้ตาบอด ... ผมเป็นแค่คนที่มองไม่เห็นแค่นั้น"
ดังนั้นแม้ว่าเราอาจจะต้องดูแลผู้ป่วยซึ่งป่วย เป็นภาวะที่เราไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่เราอาจจะปลดปล่อย คำว่า "ไข้" ออกจากคำว่า "คน" ได้สำเร็จก็เป็นได้.
ใครคือคนที่มีความสุข ?
แม้ว่าเราจะเข้าใจถึง หลักการ ที่ได้กล่าวไปทั้งหมดในข้างต้นแล้ว แต่ก็ไม่ได้หมายความว่า เมื่อนำไปประยุกต์ใช้ในการดูแลคนไข้จริงๆ แล้ว จะเป็นไปตามที่คาดหวัง ...
เราอาจจะต้องพบกับผู้ป่วยที่สิ้นหวังจนไม่รับ ฟังอะไร ไม่ทำตามข้อแนะนำ...
เราอาจจะต้องพบกับมีข้อจำกัดในการรับการรักษาที่ดีที่สุดทั้งในด้านการเงิน ในด้านครอบครัว ฯลฯ เราอาจจะพบกับภาวะที่ไม่สามารถหาสมดุลได้เนื่องเพราะเป็นโรคในระยะท้าย...
เมื่ออยู่ในสถานการณ์ดังกล่าว เราพึงต้องเข้าใจว่า การรักษาบางอย่างที่เราคิดว่าดีที่สุด อาจไม่ใช่สิ่งที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยรายนั้น... เช่น
มีผู้ป่วยตับแข็งระยะสุดท้ายคนหนึ่งมีอาการแน่น ท้องจากภาวะน้ำในท้องมาก ... จึงได้ไปเจาะระบายน้ำในท้องออกที่ clinic และได้ทานยาขับปัสสาวะขนาดสูง เพื่อลดบวม หลังจากนั้นได้มารพ.ตามแพทย์นัด แพทย์พบว่ามีค่าการทำงานไตที่แย่ลง ตรวจแล้วพบว่าน่าจะเกิดเนื่องมาจากการลดปริมาณน้ำออก จึงแนะนำว่าไม่ให้ไปเจาะระบายอีก และลดปริมาณของยาขับปัสสาวะลง ... หลังการนัดสองสัปดาห์ ผู้ป่วยมาตามนัดพบว่า ค่าการทำงานของไตกลับไปเป็นปกติ ... แต่น้ำในท้องกลับเพิ่มปริมาณมากเป็นเหมือนก่อนจะเจาะท้อง ผู้ป่วยบ่นว่ามีอาการแน่นท้อง ... แต่แพทย์ยืนยันที่จะให้ผู้ป่วยทานยาในขนาดเดิมและไม่ให้ไปเจาะท้องอีก พร้อมทั้งให้คำแนะนำ และบอกเหตุผลตามหลักการ ... หลังนัดมาอีก 1 เดือน พบว่า ผู้ป่วยไปรับยาขับปัสสาวะจาก clinic มาทานอีก และพบว่า อาการปวดท้องดีขึ้น แต่ค่าการทำงานไตก็กลับแย่ลง .. ครั้งนั้น แพทย์คนนั้นไม่ได้ห้ามไม่ไห้ทานยาขับปัสสาวะอีก ... แต่แนะนำให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงข้อดีข้อเสียอีกครั้ง พร้อมทั้งแนะนำวิธีปรับยาเองอย่างปลอดภัยให้กับผู้ป่วย ... โดยไม่ลืมที่จะยิ้มให้และให้กำลังใจ ... หลังจากนั้น ผู้ป่วยก็ยังมาตามนัด ...ไม่แน่นท้อง ... โดยที่มีค่าไตผิดปกติ ในระดับเท่าๆ เดิม..
... แลกกับ รอยยิ้ม ...
"To cure sometime
To relieve often..
To comfort always"
ชัยภัทร ชุณหรัศมิ์ พ.บ.
ภาควิชาอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
- อ่าน 8,992 ครั้ง
- พิมพ์หน้านี้