Medical Dilemma II : ความลับผู้ป่วย สิทธิผู้ป่วย และจรรยาบรรณทางการแพทย์

ดังได้กล่าวมาแล้วในวารสารคลินิก ฉบับเดือนกันยายน 2550 ในลักษณะยกประเด็นขึ้นเพื่อให้พิจารณาโดยกว้างขวางในแนวทางปฏิบัติท่ามกลางสถานการณ์ทางเวชปฏิบัติที่น่าลำบากใจ จะเห็นได้ว่าวงการแพทย์ไทยยังขาดความชัดเจน และขาดระบบสนับสนุนที่เป็นรูปธรรม หลายๆ ด้าน.

ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ได้จัดให้มีการอภิปรายแง่มุมต่างๆ ในประเด็นเหล่านี้ในการประชุม Medical Conference ประจำวันที่ 11 กรกฎาคม 2550 โดยสาขาวิชาการบริบาลผู้ป่วยนอกได้ร่วมกับรองศาสตราจารย์ นายแพทย์วิชัย วงศ์ชนะภัย จากภาควิชานิติเวชศาสตร์ร่วมวิเคราะห์ case ผู้ป่วยตัวอย่างในส่วนของกฎหมายใหม่ที่เริ่มบัญญติใช้ในระยะ 5 ปีหลัง รวมถึงบางแง่มุมของหลัก professionalism มีเนื้อหาน่าสนใจเป็นอย่างมาก น่าจะเป็นประโยชน์สำหรับแพทย์ทุกท่าน. ผู้เขียนจึงขออนุญาตสรุปรวบรวมไว้ เป็นการขยายและเผยแพร่ความเข้าใจ ต่อเนื่องจากบทความฉบับที่แล้ว ดังต่อไปนี้

โจทย์ตัวอย่างข้อที่ 1
นายชาติชาย อายุ 37 ปี สมรสแล้วมีบุตร 2 คน ตรวจเลือดไวรัสเอดส์ เป็นผลบวก CD4 = 180 ร้องขอให้แพทย์เก็บข้อมูลนี้ไว้เป็นความลับไม่บอกแม้แต่ภรรยาของเขา ท่านเป็นแพทย์ผู้ดูแลรักษา มีแนวทางปฏิบัติตนอย่างไร

1. เป็นความลับผู้ป่วย รับปากและปิดเป็นความลับ.
2. ต้องบอกภรรยาผู้ป่วย และคู่นอนของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงจากการติดโรค ทุกคน.
3. โน้มน้าวให้ผู้ป่วยเป็นผู้บอกผลตรวจกับภรรยาด้วยตนเอง
4. ส่งจดหมายแนะนำให้ภรรยาและบุตรของผู้ป่วยมารับการตรวจเลือด.

สถานการณ์นี้เป็นความลำบากใจของแพทย์ ในลักษณะ "Dual loyalty" คือ แพทย์มีหน้าที่รักษาความลับของผู้ป่วย แต่ขณะเดียวกันย่อมมีความกระอักกระอ่วนใจหากไม่สามารถปกป้องประชาชน ผู้เกี่ยวข้องอื่นๆ ที่อาจได้รับผลกระทบ ในระยะแรกที่ประเทศไทยประสบปัญหาวิกฤตการณ์โรคเอดส์ ได้ใช้แนวทางของสหรัฐอเมริกาคือแพทย์มีภาระต้อง แจ้งรายชื่อผู้ติดเชื้อใหม่ทุกรายแก่หน่วยงานราชการ แต่ใช้ปฏิบัติอยู่เพียงไม่กี่ปีก็ต้องยกเลิกไป เพราะสังคมไทยไม่สามารถรับข้อปฏิบัตินี้ได้ เนื่องจากขาดการจัดการที่ดีในเรื่องข้อมูลลับ ผู้ป่วยจำนวนมากตกเป็นผู้เสียหายและถูกประณามโดยสังคม.

ต่อมาสถานการณ์โรคเอดส์สามารถควบคุมได้ดีขึ้น ปัญหาความขัดแย้งส่วนนี้จึงลดลงไปโดยปริยาย อย่างไรก็ดี แพทยสภาได้แนะนำแนวทางปฏิบัติของแพทย์เกี่ยวกับโรคเอดส์ จากผลการประชุมครั้งที่ 2/2545 รับรองให้แพทย์มีหน้าที่รักษาความลับผู้ป่วยโดยเคร่งครัด (สอดคล้องกับ พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 7) และกำหนดแบบใบยินยอม (เอกสาร 1) เพื่อเป็นการบันทึกความจำนงของผู้ป่วยว่าต้องการหรือไม่ต้องการให้บอกบุคคลที่เกี่ยวข้อง ทั้ง คู่สมรส นายจ้าง บริษัทประกันภัย เพื่อเป็นหลักฐานในเวชระเบียนไว้ด้วย. 

เอกสาร 1. ใบยินยอมให้แจ้งผลการตรวจเอดส์แก่บุคคลอื่น รับรองโดยแพทยสภา.

จะเห็นได้ว่าบทบาทในการรักษาความลับ และสิทธิผู้ป่วยของแพทย์ไทยนั้นเริ่มชัดเจนขึ้น. สำหรับหน้าที่ปกป้องสิทธิพลเมืองผู้เกี่ยวข้องนั้นยังคงไม่มีคำแนะนำที่จะช่วยลดภาระความเสี่ยงของแพทย์ได้อย่างชัดเจน คำถามที่ยังตอบไม่ได้ก็คือ หากภรรยาของผู้ป่วยรายนี้ติดเชื้อเอดส์ ในเวลาต่อมาตัดสินใจฟ้องร้องแพทย์ว่าร่วมมือทำร้ายร่างกายของเธอ เพื่อเรียกร้องค่าเสียหาย จะถือเป็นความผิดแพทย์หรือไม่. บทบาทของแพทย์ในขณะนี้อาจเป็นเพียงการตอบตามข้อเลือกที่ 3 และควรบันทึกในเวชระเบียนไว้ด้วยว่าได้แนะนำผู้ป่วยให้บอกภรรยาด้วยตนเองอย่างหนักแน่นแล้ว ซึ่งเป็นทางออกที่ดีที่สุดรวมถึงในแง่ศีลธรรม.

โจทย์ตัวอย่างข้อที่ 2
นางสมใจ อายุ 59 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น breast cancer stage 4 รับไว้ในโรงพยาบาลครั้งนี้ด้วยภาวะไข้สูงและความดันเลือดต่ำ ต่อมามี cardiac arrest ในภาวะฉุกเฉินท่านได้ทำการใส่ท่อช่วยหายใจ และนวดหัวใจผู้ป่วย ได้สัญญาณชีพกลับมาภายใน 3 นาที จึงย้ายเข้า ICU และเริ่มใช้เครื่องช่วยหายใจ และยากระตุ้นหัวใจ. บุตรชายของผู้ป่วยซึ่งขณะนี้มีภูมิลำเนาอยู่ที่ประเทศออสเตรเลียเดินทางมาถึงที่โรงพยาบาลพร้อมๆ กับสามีซึ่งอยู่ดูแลผู้ป่วยมาตลอด 10 ปีหลัง (แต่ไม่ได้จดทะเบียนสมรสกัน) เกิดขัดแย้งกันอย่างรุนแรงเมื่อบุตรชายต้องการให้ทำทุกอย่าง เพื่อรักษาชีวิตมารดาไว้ ในขณะที่สามีผู้ป่วยยืนกรานว่า นางสมใจ เคยได้ปรึกษากับเขาแล้ว เข้าใจสถานภาพโรคของตน และต้องการเสียชีวิตอย่างสงบโดยไม่มีสายใดๆ ระโยงระยาง ท่านเป็นแพทย์ผู้ดูแลรักษา มีแนวทางปฏิบัติตนอย่างไร

1. ตรวจสอบเอกสารทางกฎหมาย และเลือกปฏิบัติตามบุตรชายของผู้ป่วย.
2. ทำตามเอกสารมอบอำนาจการตัดสินใจในภาวะฉุกเฉินที่ผู้ป่วยได้ทำไว้ ซึ่งสอดคล้องกับคำพูดของสามีผู้ป่วย ถอดเครื่องช่วยหายใจโดยเร็วที่สุด.
3. ยังไม่สามารถตัดสินใจได้ จนกว่าบุตรทุกคนจะเดินทางมาถึงที่โรงพยาบาล.
4. ดำเนินการรักษาเพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วยต่อไป เพราะได้สัญญาณชีพกลับมาหลัง CPR เพียง 3 นาที.

สถานการณ์นี้เป็นประเด็นใหม่สำหรับประเทศไทยเกี่ยวกับเรื่อง living will ซึ่งพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 12 ได้มีผลประกาศใช้แล้วเมื่อวันที่ 19 มีนาคม 2550 มีใจความว่า

"บุคคลมีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียง เพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตนหรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้".

"การดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาตามวรรคหนึ่ง ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฎกระทรวงเมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้วมิให้ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิดและ ให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง".

เมื่อวิทยาการทางสุขภาพก้าวหน้าจนสามารถรักษาชีวิตผู้ป่วยได้ยาวนาน กลับเกิดปัญหาความขัดแย้ง ย้อนเป็นภาระของแพทย์ในเรื่องการพิสูจน์ความจริงในเรื่องเจตนารมณ์ของผู้ป่วยและญาติ ถกเถียงกว้างขวางและหาข้อสรุปยากในกรณีที่เริ่มเข้าลักษณะของ "medical futility" ผสมปนเปกับภาวะ "financial conflicts of interest" ซึ่งเห็นมากขึ้นในระบบโรงพยาบาลเอกชน.

เริ่มมีกรณีความขัดแย้งในสถานการณ์ทำนอง นี้ให้เห็นเป็นระยะในประเทศสหรัฐอเมริกาในช่วง 5 ปีหลัง ซึ่งภาครัฐได้มีแนวทางป้องกันปัญหาดังกล่าว โดยได้กำหนดชัดเจนให้แพทย์ประจำตัวผู้ป่วยซึ่งได้ดูแลกันต่อเนื่อง รู้จักรู้ใจกันมาระยะหนึ่ง เป็นผู้บันทึกทัศนคติและเจตนารมณ์ในเรื่องความตายของผู้ป่วยไว้ในเวชระเบียน รวมถึงแนะนำให้ประชาชนทุกคนทำแบบ "health care proxy" ของตนเตรียมไว้ล่วงหน้า เพื่อมอบอำนาจการตัดสินใจแทนเมื่อบุคคลนั้นไม่อยู่ในสถานะที่จะตัดสินใจด้วยตนเองได้ไว้ด้วย.

จากการสำรวจความคิดเห็นแพทย์ประจำบ้าน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล พบว่าลักษณะเหตุการณ์ดังโจทย์ข้างต้น ก่อความสับสนและลำบากใจให้แพทย์เป็นอย่างมาก และเห็นพ้องว่าไม่มีตัวเลือก/คำตอบ ที่ถูกหรือผิดทั้งหมด. เมื่อสถานการณ์นี้เกิดขึ้นในประเทศไทยเชื่อว่าแพทย์ส่วนใหญ่ยังคงเลือกที่จะตอบข้อ 4 เพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วยไว้จนกว่าญาติจะตกลงกันได้. อย่างไรก็ดี เมื่อ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติฉบับใหม่ประกาศใช้ แพทย์ไทยจึงควรตระหนักและพร้อมรับความเสี่ยงที่อาจถูกร้องเรียนในเรื่องไม่เคารพสิทธิผู้ป่วยได้ในกรณีดังกล่าว.

สำหรับในสหรัฐอเมริกาซึ่งมีลักษณะสังคมแบบครอบครัวเดี่ยว ระบบวงศาคณาญาติไม่เข้มแข็งเหมือน สังคมไทย ประชาชนแต่ละคนมีความเป็นตัวของตัวเองสูง จึงให้ความสำคัญค่อนข้างมากในเรื่องการเคารพสิทธิผู้ป่วยในการเลือกรูปแบบการตาย แม้ว่าผู้ป่วยนั้นจะไม่อยู่ในสภาพที่จะบอกกล่าวตัดสินใจได้อีกต่อไป และถือว่าการตอบข้อเลือกที่ 2 ถูกต้องที่สุด การถอดเครื่องช่วยหายใจไม่ถือเป็นการทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตแต่เป็นการยุติความทนทุกข์ทรมานตามเจตนาของผู้ป่วย.

อย่างไรก็ดีปัญหานี้ควรได้รับการสะสางและมีหลักปฏิบัติที่ชัดเจน ทั้งในเรื่องภาระการตรวจสอบเอกสาร เช่นกรณีที่ญาติขัดแย้งกัน และญาติผู้แบกภาระจ่ายค่ารักษาอ้างเอกสารที่อาจเป็นเท็จเพื่อไม่ให้ตนต้องเสียค่ารักษาพยาบาลมากไปกว่านี้ ในกรณีเช่นนี้ก็ยังไม่มีคำตอบที่แน่ชัดในเวชปฏิบัติไทยว่าหน่วยงานใดจะยื่นมือเข้ามาช่วยแบ่งเบาภาระแพทย์ คงทำได้เพียงรอเวลา และติดตามจนกว่าจะมีแนว ทางปฏิบัติที่จะช่วยเสริมความสมบูรณ์ของพระราชบัญญติสุขภาพแห่งชาติฉบับล่าสุดนี้ต่อไป.

โจทย์ตัวอย่างข้อที่ 3
เด็กชายวินัย อายุ 14 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ALL แพทย์แนะนำให้เข้ารับยาเคมีบำบัดในโรงพยาบาล ผู้ปกครองของเด็กไม่เชื่อถือในวิทยาการแพทย์และกลัวบุตรเสียชีวิตจากการรับยาเคมี แสดงความจำนงขอนำบุตรชายไปรักษากับหมอพระที่จังหวัดตาก โดยไม่ฟังคำทัดทานของทีมแพทย์ผู้รักษา ท่านเป็นแพทย์ผู้ดูแลรักษามีแนวทางปฏิบัติตนอย่างไร

1. เป็นสิทธิของผู้ปกครองเด็กที่จะเลือกการรักษาแบบใดก็ได้ให้บุตรของตน.
2. รั้งตัวเด็กไว้โดยไม่สนใจในคำร้องที่ไม่มีเหตุผลสมควรของผู้ปกครอง.
3. แจ้งผู้บังคับบัญชาเพื่อขอให้ศาลมีคำสั่งตัดสินตามอำนาจรัฐ.
4. โน้มน้าวผู้ป่วยให้ตัดสินใจด้วยตนเอง และปฏิบัติตามความต้องการของผู้ป่วย.

ประเด็นที่เกี่ยวกับการปฏิเสธการรักษาในบุคคลที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะนี้ได้รับการอภิปรายกว้างขวางในแง่ที่ว่าเมื่อแพทย์ทราบดีว่าโรคดังกล่าวเป็นโรคที่มีการพยากรณ์โรคดี และผู้ปกครองได้ตัดสินใจไม่เหมาะสมตามความเห็นของแพทย์ แพทย์ควรจะต้องยก พ.ร.บ.คุ้มครองเด็ก พ.ศ. 2546 มาบังคับใช้กับผู้ปกครองเด็กให้ยอมตามหรือไม่ (มี legal obligation หรือไม่).

ดังมาตรา 22 ที่ว่า "การปฏิบัติต่อเด็กไม่ว่ากรณีใด ให้คำนึงถึงประโยชน์สูงสุดของเด็กเป็นสำคัญและไม่ให้มีการเลือกปฏิบัติโดยไม่เป็นธรรม" และมาตรา 29 วรรค 2 ที่ว่า"แพทย์ พยาบาล นักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์ หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ที่รับตัวเด็กไว้รักษาพยาบาล ครู อาจารย์ หรือนายจ้าง ซึ่งมีหน้าที่ดูแลเด็กที่เป็นศิษย์หรือลูกจ้าง จะต้องรายงานให้พนักงานเจ้าหน้าที่หรือผู้มีหน้าที่คุ้มครองสวัสดิภาพเด็กตามมาตรา 24 หรือพนักงานฝ่ายปกครองหรือตำรวจทราบโดยมิชักช้า หากเป็นที่ปรากฏชัดหรือน่าสงสัยว่าเด็กถูกทารุณกรรมหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการเลี้ยงดูโดยมิชอบ"Ž เมื่อคำว่า ทารุณกรรม มีความหมายรวมถึง การกระทำหรือละเว้นการกระทำใดๆ ที่ทำให้เสียเสรีภาพหรือเกิดอันตรายแก่ร่างกายหรือจิตใจ ทั้งนี้ไม่ว่าเด็กจะยินยอมหรือไม่ก็ตาม.

ในสหรัฐอเมริกา มีระบบศาลที่รวดเร็วและมีหลักปฏิบัติชัดเจน และถือเป็นหน้าที่ของรัฐที่จะต้องคุ้มครองผู้ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ. คำตอบที่ถูกต้องคือ ข้อ 3 สำหรับประเทศไทยไม่สามารถใช้ความแข็งของกฎหมายได้เต็มที่ และยังไม่มีคดีตัวอย่างเกิดขึ้น การตอบข้อเลือกที่ 1 จึงไม่ถือว่าผิด แพทย์ส่วนใหญ่มีจิตวิญญาณความเป็นแพทย์ แม้ต้องการปกป้องเด็กแต่ก็ไม่สามารถทำร้ายจิตใจผู้ปกครองโดยการแจ้งความได้ ดังที่ได้กล่าวมาแล้วว่าเราไม่มีระบบศาล หรือหน่วยงานรองรับใดๆ ที่จะปฏิบัติงานได้รวดเร็วเข้มแข็งอย่างสหรัฐอเมริกา.

ลักษณะสังคมไทยยังคงให้สิทธิผู้ปกครองที่มีความหวังดีต่อบุตร แม้ไม่สอดคล้องกับความรู้วิทยาการ ทางการแพทย์ และแพทย์เองก็ยังไม่ได้รับแรงผลักดันจากสังคมให้รับภาระในส่วนนี้ แต่หากมีญาติคนอื่น หรือองค์กรคุ้มครองเด็กฟ้องร้องแพทย์ในกรณีดังกล่าว ว่าแพทย์ไม่ได้ทำหน้าที่ของตนอย่างดีที่สุดในการที่จะดูแลรักษาผู้ป่วย การให้ผู้ปกครองลงนามปฏิเสธการรักษา (against medical advice) บันทึกไว้ในเวชระเบียนเพียงพอหรือไม่ที่จะคุ้มครองแพทย์ในกรณี ข้างต้นนับเป็นปัญหาซ่อนเร้นที่ยังไม่มีแนวทางปฏิบัติ ที่เป็นรูปธรรมอีกกรณีหนึ่ง.

อย่างไรก็ดีแพทย์มีหน้าที่อธิบายให้ทางเลือก บอกข้อดี ข้อเสียของการรักษาอย่างเป็นกลางให้ความเข้าใจแก่ผู้ป่วยและญาติอย่างเต็มความสามารถ เมื่อยุคสมัยและแนวคิดเปลี่ยนแปลง จากที่แพทย์มีบทบาทเป็นผู้ตัดสินใจ เลือกการรักษาตามความเห็นของตนมาโดยตลอด มาสู่ยุคที่ให้ความสำคัญด้านสิทธิมนุษยชน และสิทธิผู้ป่วย บทบาทของแพทย์จะเปลี่ยนไปเป็นเพียง "ผู้ให้ข้อมูล" เห็นได้ชัดจากพ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ มาตรา 8 ได้รับรองแล้วว่า "ในการบริการสาธารสุข บุคลากรด้านสาธารณสุขต้องแจ้งข้อมูลด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการให้ผู้รับบริการทราบอย่างเพียงพอที่ผู้รับบริการจะใช้ประกอบการตัดสินใจในการรับหรือไม่รับบริการใด และในกรณีที่ผู้รับบริการปฏิเสธไม่รับบริการใด จะให้บริการนั้นมิได้".

ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้ป่วย/ญาติ ความสามารถในการสื่อสารข้อมูลทางการแพทย์ ยังคงเป็นปัจจัยตัดสินสำคัญ ภาวะสับสนจะมากขึ้นหรือน้อยลงนั้น การให้ความรู้และการศึกษาแก่ประชาชนน่าจะมีส่วนเป็นอย่างมากในการกำหนดความเป็นไปของสังคมในอนาคต.

โจทย์ตัวอย่างข้อที่ 4
ชายไทยคู่อายุ 26 ปี รับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยในเนื่องจากอาเจียนเป็นเลือดสด 400 มล. ท่านเป็นแพทย์เวรประจำหอผู้ป่วย ได้รับรายงานจากพยาบาลว่า ผู้ป่วยปฏิเสธการรักษาต้องการกลับบ้าน ขณะนั้นสัญญาณชีพของผู้ป่วย BP 98/75, P 122/min จากการพูดคุยสังเกตได้ชัดว่าผู้ป่วยยังมีอาการมึนเมา และเริ่มอาละวาดทำลายข้าวของ และขู่ที่จะทำร้ายผู้อื่น จะมีแนวปฏิบัติอย่างไร

1. เป็นสิทธิของผู้ป่วยที่จะปฏิเสธการรักษา.
2. ให้ผู้ป่วยลงนามปฏิเสธการรักษา และปล่อยตัวไป.
3. เรียก รปภ.เพื่อกักตัวผู้ป่วยไว้ และรักษาความสงบในหอผู้ป่วย.
4. ปรึกษาจิตเวชเพื่อประเมินความสามารถในการตัดสินใจของผู้ป่วยบันทึกไว้เป็นหลักฐาน.

สำหรับในกรณีที่เห็นได้ชัดเจนว่าผู้ป่วยไม่อยู่ในภาวะที่จะตัดสินใจได้ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ มาตรา 8 มีกรณียกเว้นไว้ดังนี้ (1) ผู้รับบริการอยู่ในภาวะที่เสี่ยงอันตรายถึงชีวิตและมีความจำเป็นต้องให้ความช่วยเหลือเป็นการรีบด่วน (2) ผู้รับบริการไม่อยู่ในฐานะที่จะรับทราบข้อมูลได้ และไม่อาจแจ้งให้บุคคลซึ่งเป็นทายาทโดยธรรมตามประมวลกฎหมายแพ่ง และพาณิชย์ ผู้ปกครอง ผู้ปกครองดูแล ผู้พิทักษ์ หรือ ผู้อนุบาลของผู้รับบริการ แล้วแต่กรณี รับทราบข้อมูลแทนในขณะนั้นได้.

จากโจทย์ตัวอย่าง คำตอบที่ถูกที่สุด คือ ข้อ 3 แพทย์มีหน้าที่ปกป้องรักษาผู้ป่วย และดูแลความปลอดภัยของผู้ป่วยอื่นๆ ต้องยอมรับว่าหลายครั้งที่เกิดสถานการณ์เช่นนี้ แพทย์อาจเริ่มมีความรู้สึกอิดหนาระอาใจ เพราะมีภาระต้องดูแลผู้ป่วยอื่นๆ อีกเป็นจำนวนมาก ทั้งยังไม่มีเจ้าหน้าที่ รปภ. ที่เข้มแข็งช่วยเหลือ. แพทย์หลายท่านยอมรับว่าบางครั้งต้อง การตอบข้อ 2 ให้จบเรื่องไป ข้อเตือนใจในกรณีนี้ คือ หากปล่อยตัวผู้ป่วยไปในภาวะที่ไม่สามารถครองสติดูแลตนเองได้ และไม่มีญาติช่วยเหลือ แล้วผู้ป่วยเกิดประสบเหตุให้ได้รับบาดเจ็บหรือเสียชีวิต แพทย์ยังคงมีภาระรับผิดชอบในสวัสดิภาพของผู้ป่วยรายนั้นอย่างปฏิเสธไม่ได้.

ในสหรัฐอเมริกา จัดให้มีห้องสงบสติอารมณ์ มี รปภ. และหลักปฏิบัติชัดเจนว่าภาวะใดควรใช้ยาเพื่อสงบสติผู้ป่วย เช่นเดียวกับสถานการณ์ใดที่จะอนุญาต ให้แพทย์ใช้วิธีตรึงผู้ป่วยไว้กับเตียงเมื่อผู้ป่วยอาละวาดได้ เหล่านี้เป็นรายละเอียดที่ยังต้องเสริมเติมเต็มในเวชปฏิบัติไทยต่อไป.
 

โจทย์ตัวอย่างข้อที่ 5
นายชนะ อายุ 62 ปี เกิดอาการ anaphylactic shock หลังได้รับการฉีดยา ceftriaxone เพื่อรักษาภาวะปอดบวม เวชระเบียนระบุไว้แน่ชัดว่าผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยากลุ่ม penicillins อย่างรุนแรงเมื่อ 1 ปีก่อน ท่านเป็นผู้สั่งการรักษา กระทำพลาดครั้งนี้ด้วยเลินเล่อมิได้ตรวจสอบประวัติดังกล่าว มีแนวทางปฏิบัติตนอย่างไร

1. บอกกับญาติผู้ป่วยว่า ที่อาการผู้ป่วยแย่ลงเพราะภาวะติดเชื้อในปอด.
2. ลบข้อมูลเรื่องผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยาในเวชระเบียนตามที่ผู้บังคับบัญชาแนะนำ.
3. ปรึกษาทนายและเตรียมพร้อมสู้คดี.
4. ขอโทษและบอกข้อผิดพลาดทั้งหมดกับญาติผู้ป่วยตามความเป็นจริง.

การขอโทษเมื่อกระทำผิดเป็นวิถีทางที่ดีที่สุดเดียวที่จะลดปัญหาการฟ้องร้อง แต่ในสถานการณ์จริง แพทย์ย่อมต้องมีความกล้าหาญอย่างมากในการที่จะยอมรับผิด ไม่ปิดบังซ่อนเร้น และรายงานผู้บังคับบัญชาและทีมบริหารความเสี่ยงโดยเร็วที่สุด เพื่อผ่อนหนักให้เป็นเบา บทบาทของสื่อมวลชนที่อาจทำให้ปัญหาลุกลามรวดเร็วเริ่มเห็นได้ชัดในหลายกรณี ความผิดพลาดในโรงพยาบาลเหล่านี้สมควรได้จัดให้มีการรายงานภายในแบบ routine (incident report) ทั้งนี้มิใช่เพื่อบันทึกความผิดของผู้กระทำแต่จุดประสงค์ เพื่อพัฒนาหาแนวทางป้องกันร่วมกัน ปิดช่องโหว่ และลดอุบัติการณ์ของ medical mistake ในอนาคตเพื่อประโยชน์สูงสุดสำหรับทุกฝ่ายต่อไป.

โจทย์ตัวอย่างข้อที่ 6
ท่านเป็นแพทย์เวรประจำหอผู้ป่วย ได้รับโทรศัพท์จากมารดาของผู้ป่วยรายหนึ่งซึ่งมีภาวะวิกฤต สอบถามถึงอาการของผู้ป่วย จะมีแนวทางการปฏิบัติตัวอย่างไร

1. ปฏิเสธที่จะให้ข้อมูลทางโทรศัพท์.
2. ให้ข้อมูลเบื้องต้นที่เร่งด่วน.
3. ขออนุญาตผู้ป่วยก่อน.
4. บอกข้อมูลทั้งหมดที่มารดาผู้ป่วยต้องการ.

มาตรการการรักษาความลับผู้ป่วย "patient confidentiality" ในเวชปฏิบัติไทยยังอยู่ในภาวะการนำมาใช้แบบครึ่งๆ กลางๆ และอาจก่อให้เกิดปัญหายุ่งยากได้ในอนาคต ในความเป็นจริงแล้วเราไม่สามารถทราบได้เลยว่าคู่สนทนาทางโทรศัพท์นั้นเป็นใคร การให้ข้อมูลผู้ป่วยทางโทรศัพท์จึงเป็นที่ยอมรับสากลว่าทำไม่ได้ แม้ในภาวะวิกฤต แพทย์อาจบอกได้เพียงว่าขณะนี้อาการไม่ดี ญาติควรมาที่โรงพยาบาลโดยเร็วที่สุดเท่านั้น.

อีกเช่นกันที่ลักษณะสังคมไทยนั้นต้องการความยืดหยุ่นสูง บางสถานการณ์แพทย์จำต้องโอนอ่อนผ่อนตาม และยอมรับความเสี่ยงที่อาจเกิดปัญหาการร้องเรียนภายหลัง น่าจะมีความจำเป็นต้องสร้างบรรทัดฐานร่วมกัน และเริ่มปฏิบัติใช้ให้เป็นไปในทิศทางเดียว อาจใช้หลักปฏิบัติตัวอย่างของ HIPAA, the Health Insurance Portability and Accountability Act ซึ่งแนะนำชัดเจนในเรื่องนี้.

ในทำนองเดียวกันแพทย์ต้องระมัดระวังเป็นอย่างมากกับการให้ข่าวแก่สื่อมวลชน ซึ่งสังเกตได้ชัดว่ามีการให้รายละเอียดมากในหลายกรณีและอาจถือได้ว่าแพทย์กำลังละเมิดสิทธิผู้ป่วย (break privacy) หากไม่ได้รับอนุญาตจากผู้ป่วยให้เปิดเผยได้เสียก่อน.

โจทย์ตัวอย่างข้อที่ 7
ท่านเป็นแพทย์เวรฉุกเฉินที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง เกิดควบคุมอารมณ์ไม่อยู่เกิดทะเลาะวิวาทกับผู้ป่วยซึ่งมาขอรับยาโรคความดันโลหิตสูงเมื่อเวลา 2.00 น. BP 130/80 ผู้ป่วยร้องเรียนแพทยสภาและฝ่ายผู้อำนวยการแพทย์ในวันรุ่งขึ้นว่าแพทย์หยาบคายและไม่มีจริยธรรม ท่านจะมีแนวทางปฏิบัติตัว อย่างไร

1. ยืนกรานว่าผู้ป่วยไม่ฉุกเฉิน ไม่ควรมารับบริการที่ ER และเอาผิดผู้ป่วยฐานดูหมิ่นเจ้าพนักงาน.
2. ขอโทษตัดความรำคาญ.
3. ยอมรับว่าไม่ควรมีอารมณ์เช่นนั้น และระมัดระวังไม่ให้เกิดเรื่องอีก.
4. ไม่ใส่ใจกับผู้ป่วยประเภทนี้ ปฏิบัติงานตามหน้าที่ต่อไป.

สังคมมีความคาดหวังสูงกับแพทย์ แพทย์จึงต้องสามารถปฏิบัติงานภายใต้ความกดดัน และหลีกเลี่ยงการใช้อารมณ์ เพื่อรักษามาตรฐานวิชาชีพ ความเป็นมืออาชีพ และความเป็นแพทย์อย่างปฏิเสธไม่ได้ ตาม เกณฑ์มาตรฐานผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หมวด 3 การประกอบวิชาชีพเวชกรรม ข้อ 4. ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมต้องปฏิบัติต่อผู้ป่วยโดยสุภาพและปราศจากการบังคับขู่เข็ญ การตอบและปฏิบัติตามข้อเลือก 3 จึงถูกต้องที่สุด.

โจทย์ตัวอย่างข้อที่ 8
ท่านในฐานะ hepatologist ได้รับปรึกษาจากแพทย์ general medicine เรื่องผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 47 ปี ซึ่งตรวจพบว่าเป็น chronic hepatitis B, SGOT 340, SGPT 490 เพื่อพิจารณาเริ่มยา antivirus และดูแลต่อเนื่อง ผู้ป่วยมีภาวะเบาหวานควบคุมดี ดูแลรักษาโดยแพทย์ผู้ขอคำปรึกษามาต่อเนื่องตลอด 6 ปีหลัง ท่านมีแนวทางปฏิบัติตัวอย่างไร

1. ผู้ป่วยสมควรได้รับยาต้านไวรัสต่อเนื่อง จะได้ทำการดูแลรักษาผู้ป่วยรายนี้เองรวมถึงจะดูแลภาวะเบาหวานให้ต่อไปด้วย.
2. ดูแลรักษาเฉพาะเรื่องที่ได้รับปรึกษา และส่งผู้ป่วยกลับไปพบแพทย์ประจำตัว.
3. ให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตัดสินใจเลือกว่าจะรักษากับแพทย์ท่านใด.
4. ในเมืองไทยไม่มีระบบแพทย์ประจำตัว จะปฏิบัติอย่างไรก็ได้ กรณีนี้ไม่ใช่สถานการณ์น่าลำบากใจเลย.

มารยาทในการปฏิบัติต่อผู้ร่วมวิชาชีพ มีระบุไว้ชัดเจนในเกณฑ์มาตรฐานผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมในหมวด 4 ข้อ 3. ที่ว่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมต้องไม่ชักจูงผู้ป่วยของผู้อื่นมาเป็นของตน ดังนั้น คำตอบที่ถูกต้องที่สุดคือข้อ 2.

ในสหรัฐอเมริการะบบประกันสุขภาพบังคับทางอ้อมให้ประชาชนต้องผ่านการตรวจด่านแรกโดยแพทย์ ประจำตัว (primary doctor) ก่อนจึงจะสามารถได้รับการส่งตัวต่อไปยังแพทย์เฉพาะทางสาขาต่างๆ ได้ ซึ่งส่งเสริมให้การทำหน้าที่ของแพทย์ประจำตัว (family practice หรือ internist) เป็นลักษณะ case manager ให้มีบทบาทพิจารณาความเหมาะสม ว่าจะทำตามแพทย์ผู้รับปรึกษา (consultant) หรือไม่อย่างไร. ผลดีคือลดภาวะการใช้ยาซ้ำซ้อน และช่วยตรวจสอบ drug interaction ของยา หากผู้ป่วยต้องไปพบแพทย์หลายสาขา แม้ในประเทศไทยจะไม่มีระบบดังกล่าวชัดเจน แต่ก็เป็นที่ยอมรับค่อนข้างสากลในหลักข้อนี้ การสื่อสารกันระหว่างแพทย์ยังคงเป็นปัจจัยหลักที่จะรักษาน้ำใจซึ่งกันและกัน คงความสมานฉันท์ในวงการแพทย์ต่อไป.

เอกสารอ้างอิง
1. พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550
2. พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ. 2546
3. เกณฑ์มาตรฐานผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2545

เด่นหล้า ปาลเดชพงศ์ พ.บ.
สาขาการบริบาลผู้ป่วยนอก ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล