ความหวังส่งท้ายปีของแพทย์อาชีวเวชศาสตร์

สิ่งที่ "ดีที่สุด" สำหรับผู้ป่วย คือ การวินิจฉัยโดยแพทย์ว่าเป็นโรคจากการทำงาน เพื่อจะได้สามารถเบิกจ่ายเงินทดแทน และค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทนได้ และถ้าหากแพทย์ทำการรายงานโรคที่พบไปยังกองทุนเงินทดแทน และสำนักระบาดวิทยา ก็จะเป็นประโยชน์ต่อการสำรวจหากลุ่มเสี่ยงที่รอจะเป็นโรคนี้ โดยเฉพาะเพื่อนร่วมงานของผู้ตายหรือผู้ป่วย เพื่อทำการป้องกันการเจ็บป่วยจากการทำงานได้ทันเวลา

บทความอาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ฉบับเดือนพฤศจิกายนได้กล่าวถึง "ลุงปรีชา" ผู้ป่วยโรคซิลิโคสิส (silicosis) ซึ่งแพทย์วินิจฉัยจากอาการหอบเหนื่อยมากขึ้นเรื่อยๆ (progressive dyspnea). ภาพถ่ายรังสีปอดที่เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยขององค์การแรงงานระหว่างประเทศ (ILO International Classification of Pneumoconiosis) และการมีประวัติทำงานสัมผัสฝุ่นหินจำนวนมากอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 2 ปีในเหมืองแร่เมื่อประมาณ 30 ปีก่อน และในเวลาใกล้เคียงกันนั้น ผู้เขียนได้ทราบถึงการเสียชีวิตของผู้ป่วยชายรายหนึ่ง ณ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ด้วยโรคซิลิโคสิสเช่นกัน โดยมีประวัติสัมผัสฝุ่นหินจากอาชีพแกะสลักหินเป็นระยะเวลานาน.

การเสียชีวิตและเจ็บป่วยของผู้ป่วยทั้ง 2 รายนี้ สะท้อนให้เห็นว่า ในระยะเวลาต่อจากนี้ไป แพทย์จะพบกับผู้ป่วยที่ป่วยจากการทำงานในลักษณะนี้มากขึ้นเรื่อยๆ เนื่องจากการทำงานสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในอดีต ถึงเวลาเหมาะสมที่จะก่อให้เกิดโรค และแพทย์จะไม่สามารถรักษาโรคเหล่านี้ให้หายขาดได้ ยกเว้นการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ (ถ้าทำได้). สิ่งที่ "ดีที่สุด" สำหรับผู้ป่วย คือ การวินิจฉัยโดยแพทย์ว่าเป็นโรคจากการทำงาน เพื่อจะได้สามารถเบิกจ่ายเงินทดแทนและค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทนได้ และถ้าหากแพทย์ทำการรายงานโรคที่พบไปยังกองทุนเงินทดแทนและสำนักระบาดวิทยา ก็จะเป็นประโยชน์ต่อการสำรวจหากลุ่มเสี่ยงที่รอจะเป็นโรคนี้ โดยเฉพาะเพื่อนร่วมงานของผู้ตายหรือผู้ป่วย เพื่อทำการป้องกันการเจ็บป่วยจากการทำงานได้ทันเวลา.

ขณะที่กำลัง "ลุ้น" ให้แพทย์ไทยสามารถทำ การวินิจฉัยโรคซิลิโคสิสอยู่นั้น หนังสือพิมพ์บางกอกโพสต์ ฉบับวันที่ 31 ตุลาคม 2550 ก็ได้ตีพิมพ์บทความเขียนโดยนักข่าวอเมริกัน (1) เกี่ยวกับโรคปอดจากการทำงานที่ได้รับการค้นพบไม่นานมานี้ ชื่อว่า "โรคปอดข้าวโพดคั่ว" (popcorn lung disease) โดยเนื้อหาบทความอธิบายความเป็นมาของโรคว่าเริ่มจากการเจ็บป่วยด้วยอาการหายใจลำบากของกลุ่มพนักงานโรงงานผลิตข้าวโพดคั่วถุงสำเร็จ ซึ่งต้องนำมาใส่เตาไมโครเวฟจึงจะรับประทานได้.¹ แต่เวลาผ่านมาเกือบ 10 ปีหลังจากพบผู้ป่วยรายแรก หน่วยงานของรัฐทั้งหลายก็ยังดำเนินการอย่าง "ชักช้า" ไม่สามารถ "ฟันธง" ได้ว่าโรคปอดดังกล่าวเกิดจากสารใดที่ใช้ในโรงงาน ที่สำคัญไม่มีมาตรการในเชิงป้องกันที่จะบังคับให้โรงงานป้องกันการเจ็บป่วยของพนักงาน และในที่สุดไม่นานมานี้ พบว่าผู้บริโภคข้าวโพดคั่วชนิดนี้ เกิดอาการป่วยแบบเดียวกับพนักงานในโรงงาน. ผู้เขียนจึงได้สรุปเป็นนัยว่า ถึงเวลาแล้วที่หน่วยงานของรัฐที่เกี่ยวข้องต้องทบทวนกันว่าสารเคมีใดเป็นต้นเหตุ และควรต้องมีมาตรการที่จริงจังมากขึ้น เพื่อทำให้ทั้งพนักงานและผู้บริโภคปลอดภัย.

บทความดังกล่าวสะท้อนให้เห็นว่า ประเทศที่พรั่งพร้อมไปด้วยนักวิชาการ ทุนวิจัย กฎหมาย และ หน่วยงานเฉพาะทางด้านอาชีวอนามัยเช่นสหรัฐอเมริกา ก็ยังพบปัญหาการไม่สามารถป้องกันโรคจากการทำงานได้ ซึ่งในมุมมองหนึ่งก็รู้สึกว่าถ้าอเมริกาทำไม่ได้ ประเทศไทยจะทำได้หรือไม่และอีกนานเท่าใด. แต่อีกมุมมองหนึ่ง ก็อยากลุ้นให้ประเทศไทย ซึ่งถือว่า มีความพร้อมน้อยกว่าอเมริกา สามารถจัดการให้เกิดการป้องกันโรคจากการทำงานได้ดีกว่า.

อาชีวเวชศาสตร์ฉบับนี้ จึงจะขอส่งท้ายปี มหามงคล 2550 นี้ ด้วยการเล่าเรื่องราวของ "โรคปอดข้าวโพดคั่ว" จากสหรัฐอเมริกา เป็นอุทาหรณ์ ให้บุคลากรสาธารณสุขไทยได้นำไปกระตุ้นเตือนตนเองให้สามารถดูแลสุขภาพประชาชนได้เหมาะสมมากขึ้น โดยเฉพาะประเด็นการเจ็บป่วยจากการทำงาน จะได้เป็นการ "ทำดีเพื่อพ่อ" อย่างเป็นรูปธรรม.

ข้าวโพดคั่วเจ้าปัญหา
ในเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2543 หน่วยงานวิชาการด้านอาชีวอนามัยและความปลอดภัยในสังกัดของกระทรวงสาธารณสุขสหรัฐอเมริกา (National Institute for Occupational Safety and Health-NIOSH) ได้รับคำร้องจากสำนักงานสาธารณสุขแห่งมลรัฐมิสซูรี่ (Missouri Department of Health and Senior Services) ให้ส่งผู้เชี่ยวชาญไปทำการสอบสวนเพื่อหาสาเหตุการเจ็บป่วยด้วยโรคปอดของพนักงานหลาย คนที่เคยทำงานในโรงงานผลิตข้าวโพดคั่วไมโครเวฟแห่งหนึ่งในเมือง Jasper มลรัฐมิสซูรี่ โดยที่พนักงานทุกคนมีอาการเข้าได้กับโรคท่อถุงลมตีบ (bronchiolitis obliterans) และคาดว่าสาเหตุมาจากการสัมผัสสารเคมีบางอย่างในกระบวนการผลิต.

ผู้เชี่ยวชาญจาก NIOSH ได้ทำการศึกษาวิจัยร่วมกับเจ้าของกิจการข้าวโพดคั่วไมโครเวฟอยู่ประมาณ 4 ปี ได้ข้อสรุปว่าสาเหตุของการเจ็บป่วยน่าจะเกิดจากการสูดดมสารเคมีชื่อ diacetyl ซึ่งเป็นสารเติมรส (flavoring) ชนิดหนึ่งทำให้ข้าวโพดคั่วอร่อยมากขึ้นด้วยกลิ่นและรสของเนยสด และได้ออกประกาศเตือนให้โรงงานและพนักงานป้องกันการ เจ็บป่วยจากสาเหตุดังกล่าว (2004 NIOSH Alert "Preventing Lung Disease in Workers Who Use or Make Flavorings") โดยย้ำเตือนว่าแม้จะยังมีอีกหลายประเด็นที่หาข้อสรุปไม่ได้ ณ เวลานั้น. แต่ความรุนแรงของโรคปอดที่อาจเกิดขึ้น ทำให้เจ้าของกิจการและพนักงานควรต้องใส่ใจ ดำเนินการปรับสภาพแวดล้อมการทำงานและวิธีทำงาน เพื่อ ลดการสัมผัสสารเคมีของพนักงานในสายการผลิต.

โรคปอดข้าวโพดคั่ว
ผู้ป่วยโรคปอดข้าวโพดคั่วมีอาการสำคัญเฉกเช่นผู้ป่วย bronchiolitis obliterans ทั่วไปคือ ไอไม่มีเสมหะและหายใจลำบากเวลาออกแรง (shortness of breath on exertion) โดยที่อาการเหล่านี้จะเริ่มเป็นอย่างช้าๆ แต่มีอาการรุนแรงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จนในที่สุดมีอาการหนักมากอย่างเฉียบพลัน ที่สำคัญอาการไม่หายไป แม้พนักงานกลับบ้านตอนเย็น ได้หยุดพักช่วงวันเสาร์-อาทิตย์ หรือหยุดพักร้อน. นอกจากอาการไอและหายใจลำบากแล้ว ผู้ป่วยบางคนมีไข้ เหงื่อออกมากตอนกลางคืนและน้ำหนักตัวลดลง เนื่องจากอาการที่กล่าวมาทั้งหมดคล้ายคลึงกับโรคปอด สาเหตุอื่นๆถ้าไปพบแพทย์ในระยะแรกๆของการเจ็บป่วย. แพทย์อาจวินิจฉัยว่าผู้ป่วยโรคนี้เป็นโรคหอบหืด หลอดลมอักเสบเรื้อรัง ถุงลมโป่งพอง ปอดบวมหรือแม้แต่สูบบุหรี่มากเกินไป จนถึงเวลาหนึ่งอาการและประวัติจะชี้ชัดว่าเป็นโรคนี้.

การตรวจเพิ่มเติมอาจพบหลักฐานสนับสนุนการวินิจฉัย² ดังต่อไปนี้
- การเป่าปอด พบความผิดปกติเข้าได้กับภาวะหลอดลมอุดกั้น (fixed airways obstruction) และไม่ดีขึ้นแม้จะได้รับยาแก้หอบหืด บางครั้งพบว่ามีภาวะปอดขยายตัวน้อยลง (restriction) ร่วมด้วย.
- การวัดปริมาตรปอด (lung volume) อาจพบว่ามีอากาศมากกว่าปกติ เนื่องจากมีอากาศขังในท่อหายใจ.
- การวัด diffusing capacity (DLCO) มักได้ผลปกติ โดยเฉพาะในระยะแรกของการเจ็บป่วย.
- ภาพถ่ายรังสีปอดปกติ แต่อาจพบมี hyperinflation.
- High resolution CT ของทรวงอกขณะที่หายใจออกเต็มที่ พบว่ามี air trapping รวมทั้งท่อหายใจมีผนังหนา.
- การตัดชิ้นเนื้อปอดไปตรวจ (lung biopsy) เข้าได้กับ bronchiolitis obliterans กล่าวคือ ท่อถุงลมตีบแคบมากหรือตีบตันไปแล้ว. ทั้งนี้ การตัดชิ้นเนื้อทาง thoracoscopy ช่วยการวินิจฉัยได้ดีกว่าการทำ transbronchial biopsy.

ถ้าพบผู้ป่วยที่ต้องสงสัย เนื่องจากมีประวัติสัมผัสชัดเจน มีอาการไอต่อเนื่อง (persistent cough) มีอาการหอบเหนื่อยหายใจลำบากต่อเนื่อง มีอาการระคายตา หู คอ จมูกหรือผิวหนังบ่อยๆ ตรวจพบสมรรถภาพปอดผิดปกติ หรือ สมรรถภาพปอดลดลงอย่างรวดเร็ว ควรส่งไปพบแพทย์เพื่อตรวจสอบยืนยันการวินิจฉัย. ทั้งนี้ แพทย์ควรพิจารณาให้คำแนะนำที่เหมาะสมเพื่อลดอันตรายต่อผู้ป่วย หากสามารถหยุดการสัมผัสได้ อาการไอจะลดลงอย่างช้าๆแต่อาการหอบเหนื่อยจะไม่หายไป และถ้ามีอาการรุนแรงมากจริงๆ ผู้ป่วยจะไม่ตอบสนองต่อการรักษาใดๆ นอกจากการผ่าตัดเปลี่ยนปอด.

สารเคมีต้นเหตุ
สารเติมรสมักเป็นสารผสมระหว่างสารธรรมชาติ และสารเคมีสังเคราะห์หลายชนิด โดยทั่วไปแล้วองค์การ อาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (Food and Drug Administration) ทำหน้าที่ตรวจสอบคุณสมบัติของสารเติมรสเหล่านี้ว่าเป็นสารที่ปลอดภัยเพียงพอที่จะบริโภคหรือไม่ และแม้สารเหล่านี้จะผ่านการตรวจสอบ และสามารถบริโภคได้ แต่ก็อาจจะทำให้พนักงานในโรงงานเจ็บป่วยได้ เนื่องจากต้องสูดหายใจสารเคมีในรูปแบบที่แตกต่างและปริมาณที่มากกว่าผู้บริโภคทั่วไป. กลุ่มอุตสาหกรรมผลิตสารเติมรสประมาณการณ์ว่ามีสารเติมรสกว่า 1,000 ชนิดที่ใช้ในปัจจุบันซึ่งอาจก่ออาการผิดปกติของระบบทางเดินหายใจได้ เนื่องจากระเหยได้ง่ายและมีคุณสมบัติระคายเยื่อบุ โดยเฉพาะกลุ่ม alpha, beta-unsaturated aldehydes and ketones, aliphatic aldehydes, aliphatic carboxylic acids, aliphatic amines และ aliphatic aromatic thiols and sulfides.

ในโรงงานผลิตข้าวโพดคั่วไมโครเวฟจำนวน 6 แห่งที่ NIOSH เข้าไปทำการสอบสวนโรคเมื่อปี พ.ศ. 2543 พบว่ามีการใช้สาร diacetyl เป็นปริมาณมากที่สุด และยังตรวจพบในตัวอย่างอากาศที่เก็บจากที่ทำงานมากกว่าสารเคมีอื่นๆที่ใช้ในขั้นตอนการเติมรส. สารเคมีชนิดนี้เป็นสารกลุ่ม ketone ที่ใช้เป็นตัวหลักในการเติมรสเนย มีชื่อเคมีอีกชื่อว่า 2,3-butanedione และมีรหัสเฉพาะ (Chemical Abstracts Service-CAS number) ว่า 431-03-08.

อย่างไรก็ตาม เนื่องจากสารเติมรสเป็นสารผสม แม้จะตรวจพบเป็นปริมาณมากกว่าสารชนิดอื่น แต่ก็ยังประเมินได้ยากมากว่า diacetyl เป็นสาเหตุการเจ็บป่วยมากกว่าสารเคมีอื่นๆ ผู้เชี่ยวชาญจึงต้องอาศัยหลักฐานเพิ่มเติมจากการศึกษาวิจัยทางระบาดวิทยาและการทดลองในสัตว์.

ผลการศึกษาทางระบาดวิทยาพบว่าการสัมผัสไอ (vapor) ของ diacetyl อย่างต่อเนื่อง (cumulative exposure) มีความสัมพันธ์กับการมีผลการตรวจ สมรรถภาพปอดผิดปกติ โดยเฉพาะถ้าสัมผัสในปริมาณมากหรือระยะเวลานานพอ3จะทำให้ค่า FEV1⁴ ลดลงชัดเจน ซึ่งค่า FEV1 นี้เป็นตัวชี้วัดสำคัญของการ ตีบของท่อถุงลม. นอกจากนั้นยังพบว่าพนักงานที่ทำหน้าที่ผสมสารเคมี (mixer) มีโอกาสสัมผัสไอของ diacetyl มากกว่าพนักงานที่ทำหน้าที่อื่นหรือในแผนกอื่น. ทั้งนี้ ถ้าพนักงานมีประวัติทำหน้าที่ดังกล่าวนานกว่า 1 ปีพบว่ามีอาการหายใจออกลำบากและผลการตรวจ FEV1 ลดลงมากกว่าพนักงานที่ทำหน้าที่น้อยกว่า 1 ปี ขณะที่การศึกษาพิษวิทยาในสัตว์ทดลอง พบว่า ถ้าทำให้สารเติมรสเนย ซึ่งประกอบด้วยสารหลายชนิด ร้อนมากจนเป็นไอ ไอที่เกิดขึ้นนั้น สามารถก่อความผิดปกติกับท่อหายใจของสัตว์ (Hubbs et al, 2002) และเมื่อใช้ diacetyl เพียงชนิดเดียวก็ทำให้เกิดอาการผิดปกติแบบเดียวกัน (Hubbs et al, 2004) และผลการศึกษาจากประเทศเนเธอร์แลนด์ซึ่งตีพิมพ์เมื่อต้นปี พ.ศ. 2550 นี้ (Van Rooy et al, 2007) ยืนยันว่าพนักงานในโรงงานผลิต diacetyl เกิดโรคปอดชนิดเดียวกับพนักงานโรงงานผลิตข้าวโพดคั่วไมโครเวฟ.

จากหลักฐานดังกล่าวทั้งหมดนี้ ผู้เชี่ยวชาญ NIOSH จึงสรุปว่า แม้จะไม่อาจแยกแยะได้ชัดเจนว่าสาร diacetyl เป็นต้นเหตุของสมรรถภาพปอดที่ลดลงในกลุ่มพนักงาน แต่ก็มีหลักฐานเพียงพอที่จะสรุปได้ว่าสาร diacetyl เป็นตัวชี้วัดที่สำคัญที่สุดของการสัมผัสสิ่งก่อโรคของพนักงานผลิตข้าวโพดคั่วไมโครเวฟ และแนะนำให้โรงงานทำการตรวจวัดระดับ diacetyl เพื่อเป็นการเฝ้าระวังสิ่งแวดล้อมการทำงานของพนักงาน หากพบมีปริมาณสูง ให้ดำเนินการลดการสัมผัสก่อนที่พนักงานจะสัมผัสมากจนเจ็บป่วยในเวลาต่อไป. สำหรับวิธีการลดการสัมผัส NIOSH แนะนำไว้ 6 ประการ คือ

- ใช้สารเคมีอื่นที่ปลอดภัยกว่า.
- ใช้วิธีทางวิศวกรรมเพื่อลดปริมาณไอของสารเติมรสในบริเวณที่ทำงาน เช่น ใช้ระบบปิด แยกออกจากบริเวณที่พนักงานต้องปฏิบัติงาน หรือจัดระบบระบายอากาศพิเศษ.
- จัดทำมาตรการเพื่อปรับกระบวนการทำงานไม่ให้สัมผัส รวมทั้งการใช้ จัดเก็บและทำความสะอาดสารเติมรสอย่างระมัดระวัง.
- ให้ความรู้แก่นายจ้างและพนักงาน เพื่อให้ตระหนักถึงอันตรายและความจำเป็นในการลดการสัมผัส.
- ให้พนักงานใส่หน้ากากป้องกัน เสริมกับมาตรการข้ออื่นๆข้างต้น.
- ทำการตรวจวัดปริมาณสารเติมรสในสภาพแวดล้อมการทำงาน ตรวจสุขภาพพนักงานที่สัมผัสเป็นระยะ ทำการสอบสวนสาเหตุการเจ็บป่วยที่ต้องสงสัย รวมทั้งรายงานการเจ็บป่วยที่ต้องสงสัยให้ NIOSH และสำนักงานสาธารณสุขแห่งมลรัฐ ได้ทราบ.

หลากหลายปฏิกิริยา
ถึงแม้ NIOSH จะชี้ให้เห็นอันตรายต่อสุขภาพพนักงานจากการทำงานเกี่ยวข้องกับสารเติมรสในโรงงานผลิตข้าวโพดคั่วไมโครเวฟดังกล่าวมาแล้ว แต่ผู้เกี่ยวข้องมีปฏิกิริยาที่ต่างกันไป (1) ดังต่อไปนี้

♦ NIOSH มีบทบาทในการให้ข้อมูลวิชาการ แต่ไม่มีอำนาจบังคับสถานประกอบการตามกฎหมาย จึงทำได้แต่หาข้อมูลสนับสนุนว่าเกิดการเจ็บป่วยจากการทำงาน และกำหนดแนวทางสำหรับตรวจวัดสิ่งแวดล้อมและตรวจสุขภาพพนักงานกลุ่มเสี่ยง.

♦ OSHA (Occupational Safety and Health Administration) เป็นหน่วยงานสังกัดกระทรวงแรงงานของสหรัฐอเมริกา ทำหน้าที่ออกและบังคับใช้กฎหมายด้านอาชีวอนามัยและความปลอดภัย แต่ผู้บริหารระดับสูงของ OSHA ได้ชี้แจงในรัฐสภาเมื่อเดือนมีนาคมที่ผ่านมาว่า "สาร diacetyl เป็นสารต้องสงสัย แต่ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะตัดสินว่าเป็นสารเคมีตัวการชนิดเดียวที่ก่อโรคปอดข้าวโพดคั่ว". อีกนัยหนึ่ง คือ ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่ OSHA จะทำการออกกฎหมายหรือมาตรการป้องกันเพื่อลดการสัมผัส diacetyl ซึ่งสอดคล้องกับแนวคิดของคณะรัฐมนตรีภายใต้การนำของประธานาธิบดีคนปัจจุบันและกลุ่มธุรกิจบางประเภท ยืนยันว่าไม่มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่เพียงพอต่อการออกมาตรการหรือข้อบังคับเร่งด่วนจากรัฐบาล.
♦ รัฐสภาสหรัฐอเมริกาได้รับการสนับสนุนจากกลุ่มอุตสาหกรรมผลิตสารเติมรส ให้หามาตรการในการลดการสัมผัสสารอันตรายนี้ในโรงงาน.
♦ โรงงานผลิตข้าวโพดคั่วไมโครเวฟขนาดใหญ่หลายแห่งในสหรัฐอเมริกา ประกาศเลิกใช้สาร diacetyl เพื่อความปลอดภัยของพนักงานและผู้บริโภค.
♦ แพทย์อาชีวเวชศาสตร์ยืนยันว่าพนักงานโรงงานผลิตข้าวโพดคั่วไมโครเวฟ เกิดการเจ็บป่วยด้วยโรคปอดข้าวโพดคั่วจากการสัมผัสสาร diacetyl.
♦ พนักงานที่เจ็บป่วย รู้สึกว่าคุณภาพชีวิตลดลง เนื่องจากอาการป่วยทำให้ไม่สามารถมีชีวิตตามปกติได้และเกิดขึ้นก่อนวัยอันควร หลายคนยื่นฟ้องโรงงาน เพื่อเรียกเงินค่าเสียหาย หลายคนชนะคดี แต่ต้องมีชีวิตอยู่อย่างลำบากต่อไป เนื่องจากป่วยเป็นโรคที่รักษาไม่ได้ และหลายคนเข้าคิวเพื่อรับการเปลี่ยนปอด.

ผู้เขียนได้แต่ภาวนาว่า พนักงานโรงงานผลิตอาหารที่มีการใช้สารเติมรส diacetyl หรือกลุ่มอื่นในประเทศไทย ที่อาจเกิดโรคปอดข้าวโพดคั่ว จะได้มีโอกาสมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าพนักงานในประเทศสหรัฐอเมริกา. จากบทเรียนราคาแพงบทนี้ น่าจะเป็นความหวังส่งท้ายปี--ที่เป็นได้จริงในปีใหม่ 2551-ของแพทย์อาชีวเวชศาสตร์.

เอกสารอ้างอิง
1. Sharon Cohen. Critics deplore tardy response to 'popcorn lung'. Bangkok Post 2007;October 31:5.
2. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Flavorings-Related Lung Disease. [cited 2007 October 30] Available from : URL : http://www.cdc.org/niosh<.
 
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพ
และสิ่งแวดล้อม, กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข
E-mail address : [email protected]<